C-\T^l:T^:^nsMI: riiKHAi^KUTrQUR

Dans tous les ra?, il est bon de faire un enveloppemiint antiseptique de rexlrémilé de Ja verge et de changer assez fréquemmenl la sonde, pour éviter

Fio. Z^, — Sonde fie Fe//-er éUrée sur un mandrin; la parHr êvnsi'e est ainsi effacée, cl In 8tmde [jrtit tHre întroduile (."omine une sonde ordinaire.

ptSi

la suppuration du canal. On profile de ces chatigements de sonde pour faire de larges irrigations de l'urétlire, Entin, pendant tout le temps qu'une sonde

reste à demeure^ il est bon de faire quotidieritiement des lavages antiseptiques de la vessie.

En observant toutes ces précautions, on évite les divers accidents que quelques chirurgiens imputent à la sonde à demeure et Ton en retire des avantages dans un grand nombre de cas (in* lectioris d'origine vésico-uréthrale, hématurie prostatique et même vésicale, rétention nécessitant des cathétérismes très fréquents ou difficiles, fausses routes, etc,}.

1 \\ }fitfi''îith'f- éiasliqttf. *- Lorsque Ton veut

permetlre au malade dtî se promener avec une sonde à demeure, on iieut placer dan s Turèthrc une sonde rouge molle et la lixcr à Taidu d'une sorte de muselière élastique qu'il «st facile de fabriquer eïtemporanément *.

Il Buflit de prendre un drain ordinaire d'une longueur de 20 cent! mètres environ et d'un calibre i?uflisant pour laisser passer à frottement moyen une sonde ii°* 1i/, 20 ou "-li. Avec des ciseaux on le fend longitudinalcment en deux lanières égales, respectant les 3 ou 4 derniers centimètrt's du tulie.On écarte les deux lanières et Ton engage In sonde dans la partie non fendue du Uibe. On replie le bord du tube, formant ainsi

* EscAT iJ. , Noie îi«r b- driiiiKige (>r<ibjn|iL* de la vessie par les voicî^ nalurclle», AnniiUê des muladien (hn ortjuneh tjifiiîù-urinaires, l^iuiî^, i8g7, |î. 594*

FiG- a5. — Mu&eiière élastique.

CATIIÉTÉRISML MODIFICATEUR DES PAROIS DE l'URÈTHRE

un petit manchon élastique, sur la base duquel on fait deux petites boutonnières pour passer les deux lanières. Au-dessous d*un point qui correspond à la base du gland, ou* fait dans chaque lanière deux petites incisions longitudinales dans lesquelles on engage perpendiculairement une petite lanière de caoutchouc taillée dans un autre drain. En ramenant en avant les deux bouts de cette lanière transversale, on forme un collier qui encercle la verge au-dessous de la couronne du gland.

Fendant ensuite chaque lamère latérale jusqu'en un point qui correspond à peu près à la partie moyenne de la verge, on a quatre chefs élastiques, dont les deux supérieurs sont croisés sur la face dorsale, les deux inférieurs sur la face inférieure de la verge, la bandelette droite perforant chaque fois la gauche sur la ligne médiane. Il suffit alors de réunir de chaque côté de la verge les deux bandelettes élastiques pour terminer la

construction de la muselière élastique (fig. 35). On l'applique alors sur le gland et on la fixe aux poils du pubis après s'être assuré que la sonde est en bonne situation (fig. 86).

Fro. 30. — Mnselièro élastique en place.

§ 3. — Cathétérisme modificateur des parois de Turètlire.

Le cathétérisme peut mpdifier le canal de Turèthre de manières dilTérentes. Une sonde à demeure par exemple modifiera l'urèthre dans certains cas d'hypertrophie prostatique, en modelant le canal et en rendant non seulement possibles, mais même faciles, des passages de sonde à peu près impossibles auparavant. Ce n'est toutefois pas à la sonde à demeure que l'on pense en général lorsqu'on parle de cathétérisme modificateur, c'est au cathétérisme destiné à modifier les parois de l'urèthre rétréci, à guérir les rétrécissements.

Dans cette dilatation des rétrécissements, il ne faut pas chercher à agir mécaniquement en distendant la partie rétrécie. Bien qu'elle paraisse logique à priori, la dilatation forcée des rétrécissements est une méthode défectueuse :

CATHKTKinSMK TIIl-RAPEUTIQUE

elle expose à des déchirures du canal, à des abcès, à des infiltrations ; et alors même qu elle ne détermine pas d'accidents, elle n*amène qu'un bénéfice momentané, les ulcérations qu'elle cause étant suivies après leur cicatrisation de rétrécissements plus serrés.

Il faut donc éviter toute manœuvre de force et se contenter de cathétérismes agissant par contact.

Le simple contact d'un instrument suffit pour modifier le tissu pathologique

jJi.Ji'ii

FiG. 3;. — Bougie b extrémité olivaire.

des rétrécissements, pour le ramollir et Tassouplir. Il semble, nous dit Guyon, que « sous l'impression du contact de la sonde entrent enjeu les actes organiques nécessaires à la transformation du tissu pathologique ». Il suflit quelquefois de mettre au contact de l'entrée d'un rétrécissement l'extrémité d'une sonde pour qu'une coarctation primitivement infranchissable se laisse parcourir. C'est ce que Guyon a appelé le cathétérisme appuyé. Ces faits sont connus depuis longtemps, et c'est à eux que faisait allusion Dupuytren lorsqu'il décrivait une dilalalion vitale, par opposition à la dilalalion mécanique. Cette action modificatrice du simple contact est constamment utilisée dans la dilatation des rétrécissements très serrés, étroits et durs, ne se laissant franchir que difficilement. Il suflit de laisser, en pareil cas, pendant quelques jours, une bougie à demeure, pour voir se produire une dilatation bien plus considérable que l'aurait fait prévoir le calibre de la bougie introduite. Ces quelques données générales établies, nous I I pouvons poser les règles de la dilatation.

^ L'instrument de choix est la bougie engommeàex-

Irémité olivaire (Rg. 37,38, 31) et 40). Alors mômeque le rétrécissement est très étroit, il faut éviter les instruments coniques, leur pointe fait facilement fausse route et accroche la paroi uréthrale, tandis que la petite olive contourne les obstacles et pénètre. On doit chercher l'orifice avec légèreté, ne faisant jamais de pression. Quelle que soit l'étroitesse du rétrécissement, une bougie fine doit toujours s'y engager sans la moindre force. Si, engagée, la bougie est arrêtée un peu plus loin, on doit suspendre la séance et ne jamais chercher à pousser.

Ce qui empêche l'introduction des bougies fines, ce n'est pas l'étroitesse du rétrécissement, c'est la situation de sa lumière, qui, en général, est exccn-

FiG. 38, 39 cl 4o. — Bougie filiforme droite, lortillùe.

en baïonnette.

CATIIÉTKRISME MODIFICVTEUR DES PAROIS DE L IHÈTHRE

trique (fig. 41). Aussi a-t-on recours à l'emploi de bougies tortillées, de bougies en baïonnette qui, au lieu de suivre, comme la bougie droite, la paroi inférieure

Fig. 4i. — Rétrécissement à lumière excentrique. La bougie droite butte.

Fig. 42. — La bougie en baïonnette passe.

Fig. 43. — On passe de même en recourant au cathétérisme en faisceau.

de l'urèthre, peuvent être présentées successivement à tous les points de la .circonférence du canal (fig. 42).

Si Ton n'arrive pas à passer avec ces bougies en baïonnette, on peut recourir à un petit arlifice qui consiste à introduire dans l'urèthre une série de bougies les unes à côté des autres ; en essayant doucement de les pousser successivement, on arrive à engager Tune d'elles dans l'orifice du rétrécissement auquel elle répond ; c'est le procédé dit du cathétérisme en faisceau {ùg, 43).

Enfin, si toutes ces manœuvres échouent, avant de déclarer le rétrécissement infranchissable, on essaiera la cathétérisme appuyé. Prenant une bougie de cire, on l'introduira dans l'urèthre et on l'appuiera sans grande force contre l'entrée du rétrécissement. Le lendemain, soit qu'il y ait eu modelage du canal, soit qu'il y ait eu simple modification vitale du tissu du rétrécissement, on franchit avec facilité un rétrécissement qui, sans ces petites manœuvres, aurait été regardé à tort comme infranchissable *-.

Une fois la bougie filiforme introduite, si le rétrécissement est dur et serré, il faut la laisser à demeure pendant deux ou trois jours. Au bout de ce temps, on peut passer des bougies d'un calibre notablement plus grand, n°" 7 ou 8, et continuer la dilatation d'une manière régulière.

Cette dilatation doit être conduite de la manière suivante :

On introduit la dernière bougie passée dans la séance précédente, et l'on fait suivre son introduction de celle de la bougie correspondant à un numéro immédiatement supérieur ; ces bougies sont graduées par tiers de millimètre dans la filière Charrière (iig. 44). Il est inutile de les laisser à demeure plus de quelques minutes, leur simple passage est même généralement suffisant. Pour

* Nous ne parlerons pas de la pression hydraulique comme moyen de pénétrer des rétrécissements. Elle met en jeu la tension de la vessie et exfjose fi des nccidents ; c'est un procédé à rejeter.

io

CATHkiTKRISME TIIKRAPEUTIQUE

obtenir un bon résultat, il ne faut pas irriter le rétrécissement, ne jamais forcer, ne pas multiplier les introductions de bougies, se limiter à deux et espacer les séances de deux jours en deux jours.

FiG. 44- — Filière Charnière.

(Le n' 1 correspond à une bougie d'un tiers de millimètre de diamètre ; le n« 2, à une bougie de deux tiers de millimètre, etc.;.

Il arrive quelquefois qu'on dilate régulièrement un rétrécissement jusqu'aux n'^ 10 ou 11 de la filière Charrière, puis qu'on est arrêté. Ici encore il ne faut pas mettre de force, mais recourir aux bougies métalliques, dites bougies

FiG.

Boîte de béniqués.

Los bougies armées sont contenues dans un tube pourvu d'un bouchon avec godet de Irioxyméthylène. Les bougies sont ainsi désinfectées au formol. Quant aux béniqués qui sont en métal, on les fait Itouillir ou on les flambe au moment do s'en servir.

Béniquéy du nom de leur inventeur. Ces bougies métalliques ont une forme courbe qui répond à la courbe normale de la région périnéale de Turèthre ; elles sont graduées par sixième de millimètre. Pour en faciliter l'introduction,

CATHÉTÉRI8ME MODIFICATEUR DES PAROIS DE l'uRÈTHRE

Guyon leur a fait adapter un pas de vis qui leur permet d*être vissées sur rexlrémité d'une bougie conductrice (fig. 46); on fait ainsi le cathétérisme à

FiG. ffi. — Armature de la bougie sur laquelle on visse le béni^iuc^.

la suite. Les bougies métalliques de Guyon ont un calibre régulièrement cylindrique jusqu'à leur extrémité (fîg. 47), que Bazy a fait effiler pour éviter

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issm

Fir.. 47. — Béniqué de Guyon à extrémité cylindrique vissée sur une bougie armée.

les ressauts entre Tarmature de la bougie conductrice et l'extrémité de Finstrument métallique (fig. 48).

Pour introduire ces bougies métalliques, on procède de la manière suivante :

Après avoir engagé doucement et en tâtonnant, si l'on butte contre une saillie du rétrécissement, la bougie fine conductrice, on visse sur Tarmature de celle-ci l'extrémité du béniqué (fig. 49), puis, après 8*être assuré d'une part que Tarmature tient bien à la bougie, d'autre part que le pas de vis n'est pas usé et que l'instrument métallique tient solidement à la bougie armée, on commence l'introduction.

Placé à droite du malade, tenant la verge de la main gauche et l'inclinant vers l'aine droite, le chirurgien présente au méat l'extrémité du béniqué, dont la concavité regarde la cuisse droite. Avec la main droite, il le pousse doucement dans la partie pénienne, ramenant progressivement verge et instrument vers l'abdomen, de manière à être parallèle à la ligne médiane au moment où le béniqué plonge dans la région périnéale (fig. 50).

I^ main gauche, qui a doucement attiré la verge sur le béniqué pendant

Fig. ^|8. — Béniqué de Ba/.y se continuant par son extrémité conique avec l'annalure de la bougie.

catiii:tehisme thkrapeutiouk

toute cette évolution, tire alors fortement sur la verge amenée au-devant de Tabdomen (fig. î)!). Cest dans cette situation que doit commencer l'engagement du béniqué dans la région membraneuse; c'est seulement lorsque la main droite, qui tient le béniqué, a eu conscience de cette pénétration, qu'il faut commencer le mouvement d'abaissement.

FiG. Vj. — î-o cliirurfirien visse le l»éniciné sur la bouffie armée prén!)lemcnt introduite

(lîiiis lurèthre.

Lorsque ce mouvement commence, la main gauche abandonne la verge ; placée au niveau de la région hvpogastrique, elle abaisse fortement les tissus prépubiens et, par suite, la racine de la verge ; le béniqué, simplement maintenu avec la droite, pénètre de lui-même dans les régions profondes du canal ; la main droite, qui le tient mollement, sent cette pénétration et n'a plus qu'à pousser l'instrument sans mettre la moindre force pour pénétrer dans la vessie (ttg. 5:2^.

Comme la graduation des bougies métalliques est par sixième de millimètre

CATIIETERISME MODIFICATEUR DES PAROIS DE l'uRÈTHRE

et non par tiers, comme celle des bougies en gomme, on fait suivre l'introduction du dernier numéro introduit dans la séance précédente de celle des deux numéros au-dessus, se contentant de passer les instruments dans le canal sans les y laisser séjourner.

Pour dilater les rétrécissements limités à la région pénienne, on peut se

FiG. 7k>. — Avec la main gauche il ^am^ne progressivement la verge vers la ligne médiane, pendant que la droite pousse doucement la bougie.

contenter de bougies métalliques droites, que Ton introduit sans conducteur, suivant les mêmes règles que pour les béniqués courbes (fig. 53).

D'une manière générale, qu'il s'agisse d'une bougie en gomme ou d'une bougie métallique, dite béniqué, on se contente d'un simple passage de rinstrument.

La prolongation du séjour des bougies n'est indiquée que dans des cas spéciaux. Nous avons vu les avantages qu'on en pouvait retirer au début de la dilatation de rétrécissements serrés et durs ; nous n'y reviendrons pas. On

CATHETERISME THERAPEUTIQUE

peut de même y recourir en présence de certains rétrécissements durs qui ne se laissent pas dilater, ou de rétrécissements qui, après s'être laissés franchir, reviennent immédiatement à leur calibre initial ^ On retire alors des avantages du séjour même long et répété de la bougie, mais à une condition, sur laquelle insiste Guyon, celle de ne se servir que de bougies souples, de numéros qui

J^Jti^H*'

Fijf. 5i. — Ayant amont^ le l)/»ni(jué dans le plan mcMian du corps el l'ayanl insinué danfl la région périnéale, il maintient avec la main droite l'exlrémilé du béniijué appuyé contre la réj^ion membraneuse» pendant que la main gauche tire fortement la verge pour prov(M|uer la pénétration de l'instrument.

entrent sans le moindre effort, parce que toujours on doit obéir au môme principe : pour qu'un instrument dilate^ il faut qu'il soit toléré, qu'il ne détermine aucun accident, voire aucune gêne, ce qu'on n'obtient que si Ton n'emploie que des bougies suffisamment petites pour ne pas remplir la lumière du rétrécissement. Ici plus qu'ailleurs, la règle, qui veut qu'un cathétérisme ne soit

* Hartmann» De la dilatation des rétrécissements élasti(|ues. Ann. (Ira mal. de.^ organes (jénUo-urinairefi, Paris, iS85.

CATIIETERISME MODIFICATEtll I>ES PAHOIS DE L LKETHRE

jamais une manœuvre de force, que la dilatation ne soit pas mécanique, demande à être scrupuleusement observée.

Fig. 52. — Le béniqué s esl engagé dans la région membraneuse. La main droite rabaisse, pendant que la gauche, de son côté, abaisse fortement les tissus prépubiens et la racine de la verge.

C'est en utilisant le contact, et non pas les pressions, qu'on arrive à guérir les rétrécissements, notion que nous avons posée au début de ce chapitre

Fig. 53. — Béniqué droit.

de la dilatation de l'urèthre rétréci et que nous désirons rappeler en le terminant.