CHAPITRE VIII TRAITEMENT DES CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE

SOMMAIRE

Nature variable des corps étrangers. — Corps faciles à écraser. — Corps allongés et flexibles. — Corps allongés, durs et non friables. — Corps étrangers incrustés.

Les corps étrangers de la vessie sont de nature variable ; les causes de cette diversité sont les mêmes que celles que nous avons énumérées dans l'étude des corps étrangers de Turèthre. A côté des fragments de sonde ou de bougies, on peut trouver dans la vessie des haricots, des pois, des épingles à cheveux, des tuyaux de pipe, etc. Etant donnée cette extrême diversité dans la nature et dans la forme des corps étrangers, le mode d'extraction est variable. Si le corps étranger peut être facilement écrasé, on prend un lithotriteur, et l'on agit sur ce corps, un haricot par exemple, comme sur un calcul * .

Si le corps étranger est allongé, flexible, tel qu'une bougie molle, une lanière de cuir, on peut avoir recours pour son extraction à un instrument en forme de crochet à bottines. Le plus heureusement compris de ces instruments est celui de Guyon, construit par CoUin. C'est un crochet qui est plus fermé qu'un crochet à bottines : il se recourbe presque jusqu'à reprendre, par son extrémité libre, le contact avec la tige de l'instrument. Avec le crochet très fermé, on ne peut léser au retour le canal uréthral, parce que ce n'est pas la pointe même du crochet qui peut entrer en contact avec Turèlbre, mais sa partie convexe au point de sa courbe d'enroulement. En l'absence de ce crochet spécial, on peut utiliser plus simplement un petit lithotriteur àmors plats, qui

ramènera aisément, après Tavoir saisi, un corps étranger souple, flexible, capable de se plier.

Si le corps étranger est dur, long, et non friable, tel, par exemple, qu'un 1>out de sonde rigide, les difficultés d'extraction seront plus grandes. On ne peut extraire un tel corps avec un crochet ou un lithotriteur, on butterait sur le col vésical, contre lequel le corps étranger, incapable de se plier, serait transversalement arrêté. 11 faut saisir un tel corps, par une de ses extrémités, pour que, continuant en quelque sorte Taxe de l'instrument extracteur, il puisse s'engager dans le col de la vessie et passer le long de Turèthre. Une pareille prise est presque impossible avec un lithotriteur, à cause même de la position presque constante et peu favorable que prennent ces corps étrangers longs et rigides dans le réservoir vésical. Cette position a été précisée par les recherches d'Henriet. Elle correspond, pour les corps étrangers dont la longueur ne dépasse pas 7 à 8 centimètres, au diamètre transversal de la vessie, le seul qui ne varie pas avec les modifications physiologiques normales de ce réservoir. Lorsque le corps étranger est orienté suivant cet axe, les contrac-

FiG. 2o3. — Instrument de Collin pour rextraction des corps étrangers de la vessie.

tions de la vessie n*ont plus d'action sur lui ; elles l'y ramènent si par hasard il devenait vertical, antéro-postérieur ou oblique. Or, c'est là une position défavorable pour' une prise par le lithotriteur à mors plats, l'instrument saisissant fatalement le corps étranger rigide par sa partie moyenne.

Aussi, M. Collin s'est-il ingénié avec succès à construire un petit instrument qui permet de saisir de tels corps étrangers et de les amener, avant de

XnAtTEMENT DES CORPS ÉTRANGERS DE LA VESSIE

les extraire, et quelle que snit la prise primitive, dans une position telle que leur grand axe prolonge celui de Tinstrument. Uextrémilé vésicale de Finstrument a la forme d une gouttière peu profonde, dont une des lèvres, obliquement coupée, présente prés de son extrémité un relèvement, une saillie triangulaire. Llne tige mobile forme à son extrémité vésicale une autre gouttière supérieure, plus courte, qui glisse sur la gouttière inférieure. L'instrument, introduit dans la vessie, est ouvert, et le corps saisi entre les deux gouttières. En poussant la tige mobile, la gouttière supérieure repousse le corps étranger, un bout de bougie par exemple, jusqu à ce que le petit arrêt triangulaire de Tune des lèvres Tarréto; en continuant à pousser^ grâce àTobliquité des lèvres de la gouttière inférieure, le corps étranger déplace son axe, pivote, et tend à se parallélîser avec Taxe de rinstrument. Quand ce mouvement de bascule est elTectué et F instrument arrêté, il ne s'agit plus que de faire glisser le corps étranger, jusqu'à ce qu il ne soit plus saisi que par une de ses extrémités* Pour cela on fait manœuvrer une autre tige, qui vient faire saillie par une petite fourche au-dessous du corps étranger. Par de petits mouvements de vaet-vient cette fourche pique, pousse, puis repique le corps, et peu à peu le pousse ainsi jusqu'à ce qu'il ne soit plus tenu entre les gouttières que par un de ses bouts. A ce moment le corps étranger est dans l'axe du redresseur. On est averti que Faction de la petite fourche est terminée^ parce que, dès qu*elle ne mord plus, elle arrive à fond de course en heurtant la partie métallique de Fappareil, et l'on sent très nettement et même Fon entend ce heurt. C'est seulement alors que Fon retire le redresseur, qui ramène, fixé par une extrémité, le corps du délit.

Tels sont les diJTérents moyens que Fon peut employer pour extraire des corps étrangers vésicaux récemment introduits* Si le corps étranger a séjourné quelque temps dans la vessie » ce n*est pas sans y déterminer des phénomènes inflammatoires et de la suppuration, qui entraînent la formatiou de dépôts phosphatiques. On se trouve alors en face d'un corps étranger de la vessie incrusté de matières calcaires. Les moyens d extraction préconisés tout à Fheure ne suffisent plus : il faut, dans ce cas, broyer avec un lithotriteur les concrétions calcaires, puis, le corps étranger dépouillé de sa carapace pierreuse, Fextraire suivant les procédés préconisés. Si Fon n'est pas habitué à pratiquer des lîthotritîes, il est plus sage de recourir d'emblée à la taille hypo« gastrique, qui permet d'entrer dans la vessie et d'y pratiquer toutes les manœuvres voulues.

IriRlrumenlation

— Soins préopéra toiree. — Opération.

Cojiipliciitioii!*,

C'est en 1874 que Bottini, directeur de la clinique chirurgicale de Pavie, proposa de faire, par la voie endo-uréthrale, la section galvanocaustique de la prostate *.

Fir,, 504. — Sécateur k lame courante de Mercier. (Un mécaniRitio placé à Textrémilé exlerne permet, à volonté, de tirer la lame comme cela est flgiiré 8ur le dessin ^ ou de la faire t^aillir sur lé talon, ainsi que le repré^^enle le conlotir pointillé,)

L'instrument qu'il préconisa fut bientôt modifié par Freudenberg (de Berlin), dont rappareil est le plus généralement employé aujourd'hui-,

lostnimentatioii. — Uinviseur gairano-caufttique de Freudenberg a la

Son inciscur galvano-causLique rappelle Tincipeur de Mercier^ qui, dès ih2% avait proposé de combattre ta rétention des prostatiques par Tincision des valvules du col (Voir ilg. 2o4).

^ Desnos (tic Pariai et Young (de Baltimore] ont apporté à Tappareil de Freudenberg quelques petiles moddlcations. iDesnos, Sur lopération de Bottini, JV* session de FAssociaiion française d'uroiogie. Paris, 1901*^— Younc, Johns floptiins ftospHai Butkîifi^BQllimore» igoîi, p. 36, |

OPERATION DE BOTTINI

forme générale d'un lithotriteur et est pourvu d'une poignée cannelée Gr^ de forme cylindrique et pouvant être tenue solidement à pleine main. La branche mâle, dont l'extrémité PI forme le couteau, est en platine iridié ; elle se meut dans une gouttière formée par la branche femelle. Celle-ci contient en outre un appareil de réfrigération qui la parcourt dans toute son étendue et s'ouvre au niveau du manche par deux orifices K^ préservant ainsi Turèthre contre toute brûlure.

A l'extrémité périphérique se trouve un volant qui actionne une vis d'Archimède, et fait ainsi saillir le couteau hors de la rainure de la branche femelle. Une échelle Se, placée en dedans de la roue, sur la branche mâle, permet de déter« miner, à 1 millimètre près, la marche du couteau.

Le courant électrique arrive au couteau par une sorte de tourillon C, portant les deux pôles disposés concentrique- . ment et pénétrant dans un cylindre P, auquel aboutit le câble électrique L. Un contact CS^ placé sur ce cylindre, permet d'ouvrir ou de fermer le courant.

L'instrument, ne contenant, pour l'isolement et les soudures, qu'un ciment inattaquable par l'eau et la chaleur, peut être stérilisé non seulement par immersion dans les solutions antiseptiques usuelles, mais aussi par ébullition ^

Le glissement de la lame coupante doit être extrêmement doux, de manière que la main qui manœuvre le volant sente la moindre résistance à

\-ar

FiG. 2oG. — Accumulateur avec ampèremètre.

sa progression.

Source électrique. — On peut se servir comme source électrique d'un accumulateur ou du courant de la ville, à la condition d'employer un transformateur approprié. Quelle

* Freudenberg recommande de ne pas ajouter de soude à Teau, parce que, après évaporalion de Peau, la soude se déposerait sur l'instrument et gênerait en particulier le mouvement de la vis. Immédiatement après s'èlre servi de l'instrument, il faut le laver à l'eau, puis le plonger dans l'alcool absolu, ou, tout au moins, Tarroser largement d'alcool. L'alcool enlève l'humidilé, et, quand il est évaporé, l'instrument est sec.

FiG. 205.

Inciseur galvanocaustique de Freudenberg.

OPÉRATION 2o3

qae soit la source électrique à laquelle on a recours, il faut intercaler sur le courant un ampèremètre, de manière à être toujours en mesure de connaître l'intensité du courant employé et, par suite, le degré d'incandescence du couteau .

Soins préoi>ératoire8. — Avant d*opérer, on traitera les cystites graves, les poussées inflammatoires concomitantes, du côté de Tépididyme en particulier; enfm, on fera l'examen cystoscopique de manière à se rendre compte de la forme de la prostate et des saillies qu'elle peut présenter dans la vessie.

Oi>ération^ — Le malade est placé dans le décubitus dorsal, le siège légèrement élevé, les cuisses en abduction. L'anesthésie générale est rarement nécessaire (malade pusillanime, nécessité de faire des incisions longues et multiples). Il suffit généralement, après avoir lavé et vidé la vessie, d'injecter dans Turèthre postérieur, à l'aide d'une sonde, dont l'œil est placé immédiatement en arrière de la région membraneuse, une solution de cocaïne. Freudenberg injecte 30 grammes d'eau distillée contenant i gramme de cocaïne et i gramme d'eucalne B. La solution reflue dans la vessie et anesthésie ainsi la région prostatique de l'urèthre et la portion intra-vésicale de la prostate.

Pendant les 5 à 6 minutes nécessaires pour que l'anesthésique produise son effet, on vérifie le fonctionnement de l'instrument on s'assure que l'appareil de réfrigération fonctionne bien et que le courant d'eau passe librement, faisant, pendant que le courant d'eau passe, rougir le couteau et notant sur le galvanomètre le nombre d'ampères nécessaires pour le porter au rouge *.

Le cathéter, qui est resté dans la région prostatique, est alors enfoncé jusque dans la vessie, de manière à évacuer la solution auesthésique qui s'y trouve.

On remplit la vessie avec de l'air qu'on injecte avec une seringue ordinaire et qu'on filtre à travers du coton ^ Cette distension vésicale doit être modérée et ne déterminer ni ténesme, ni douleur. En plaçant le pavillon de la sonde une ou deux fois dans un verre rempli d'eau boriquée, on voit se dégager des bulles gazeuses, ce qui prouve que l'air a bien été injecté dans la vessie.

Aussitôt l'injection d'air terminée, la sonde, à laquelle la seringue est restée adaptée, est vivement retirée, pendant que la main gauche saisit et comprime le pénis pour empêcher l'air de sortir.

A La technique de cette opération est en grande partie empruntée à Freudenberg (Freudenberg, Samml, Min, Vortrûge, 1902).

* Dans les formes molles, qui saignent facilement, on peut ne porter le cautère qu'au rouge cerise, mais dans les dures il faut le porter au blanc intense.

^ Un tube de verre rempli d*ouate et interposé entre la seringue et la sonde suffit pour cet usage.

OPÉRATION DE BOTTINI

FiG. 207. — La pointe de l'inciseur mal placé déprime le trigone.

L'inciseur est alors introduit comme un explorateur métallique, puis tourné,

dans la vessie, d'un demi-cercle, de manière à amener en arrière son bec, qu'on applique ensuite sur la prostate.

Le câble électrique est appliqué au manche de Tinstrument.

L'un des ajutages de l'appareil réfrigérant est mis en rapport avec un récipient contenant de Teau glacée et pendu- assez haut, Tautre avec un tube conduisant Teau, qui en sort, dans un bassin.

Avant de faire passer le courant, ropérateur s'assilre que le bec de Tinstrument est bien en place. Introduisant l'index droit, recouvert d'un protecteur, dans le rectum, il va sentir la pointe du bec et s'assure qu'elle ne dépasse pas la prostate, qu'elle ne déprime pas le trigone vers le rectum, qu'elle n'accroche pas un bourrelet inter-urétéral hypertrophié.

La pointe du bec doit se trouver exactement au point où la prostate se termine. Si elle ne s'y trouve pas, il faut l'y amener, appuyant l'instrument contre la prostate par un double mouvement, attirant l'instrument à soi pendant qu'on presse avec lui de haut en bas. Quand on s'est assuré de sa bonne position, il faut, en retirant le doigt rectal, mesurer la longueur de la glande, depuis le bec de Tinstrument jusqu^à la jonction de la glande et de la région membraneuse. L'incision doit mesurer les quatre cinquièmes de cette longueur ^

FiG. 208. — Le bec de Tinciseur est bien au contact de la prostate, comme le constate le doigt rectal.

i Dans les prostates molles, la glande se laisse comprimer par Tinstrument et Ton pourrait, en procédant ainsi, faire une section trop longue. D'une manière générale il faut alors faire une incision notablement plus courte.

L'index étant retiré du rectum, on fait circuler Teau dans l'appareil réfrigérant, et Ton ferme le circuit électrique ^

On attend un instant, jusqu'à ce que l'aiguille du galvanomètre, d'abord oscillante, se soit mise au repos, moment où le couteau est uniformément incandescent.

Tenant fermement de la main gauche le manche de Tinstrumdnt, Topérateur tourne doucement, avec la droite, le volant, de manière à faire sortir le couteau de sa loge pour le faire pénétrer dans la prostate. Cette rotation doit être faite extrêmement lentement, une minute à une minute et quart par centimètre, le chirurgien surveillant constamment Tampèremètre, pour s'assurer qu'il passe toujours la même quantité d'électricité *, et l'échelle indicatrice de la progression du couteau, de manière à s'arrêter dès que l'incision aura atteint la longueur voulue.

La lame est alors ramenée en arrière, par un mouvement du volant en sens inverse, mouvement qu'on peut exécuter un peu plus rapidement que celui qui a produit la section.

Toutefois, au moment où le couteau va rentrer dans la gouttière de la branche femelle, il est bon de s'arrêter un instant, de manière à être sûr de ne pas entraîner dans cette gouttière des débris de tissus incomplètement brûlés.

La première incision terminée, on en fait une ou deux autres, si cela paraît nécessaire, dans d'autres directions et suivant une même technique, sans cependant recourir à la réintroduction du doigt dans le rectum, cette réintroduction ne fournissant pas d'indication précise pour ces incisions latérales.

La ou les sections de la prostate terminées, on éteint le cautère en ouvrant le courant, on arrête la circulation d'eau de l'appareil réfrigérateur et on retire l'instrument.

Une sonde est introduite et la vessie remplie d'une solution boriquée ou nitratée (à 1 p. 2.000). Freudenberg engage alors le malade à uriner, le faisant lever au besoin si le cathétérisme a été facile, s'il n'y a pas eu d'hémorragie importante, s'il n'existait pas antérieurement de cystite intense. Quand le malade évacue complètement le liquide injecté dans la vessie, il est inutile de placer une sonde à demeure. L'opération peut, dès ce moment, être considérée comme terminée.

Variétés des incisions. — La profondeur, la direction et le nombre des incisions ont une grande importance au point de vue du résultat de l'opération.

A Un assistant est chargé de surveiller lappareil à réfrigération et de constater que l'écoulement d'eau se fait régulièrement et d*une manière continue pendant toute la durée de l'opération.

* Il y a lieu d'augmenter le courant lorsque le couteau rencontre de la résistance à sa progression, ou lorsque Taiguille du galvanomètre rétrograde, ce qui indique un aflaiblissement dans l'incandescence de la lame.

OPÉRATION DE BOTTINI

D*iine manière générale on les dirige sur les points saillants de la tuméfaction prostatique ; comme crfle-ei fait le plus souvent trois saillies, il y a lieu, dans la majeure partie des cas, de faire nne incision en arrière, une à droite et une à gauche.

Bottini conseille cependant de tracer l'incision e«lM4wx bourrelets. Dans les cas de lobe médian plus ou moins pédicule, Hugh H. YoiMig, après avoir fait remarquer qu'une incision postérieure passe généralement rar le côté de ce lobe médian et est dès lors inutile, conseille de pratiquer, de chaqne eftié de ce lobe, deux incisions qu*on fait converger vers sa base. Le lobe bascule alors en arrière, cessant d*obstruer le canal, et s'atrophie rapidement par suite de la perte de la plus grande partie de son irrigation sanguine.

Fid. 209. — L'incision postérieure passe à côté du bloc médian sans 1 intéresser (YOUNG).

Fui. 210. — L'inciseur va sectionner obliquement le lobe médian (Young).

La longueur des incisions varie de 1 cm. 5 à 5 centimètres, suivant celle de la prostate.

Leur profondeur moyenne est de 1 cm. 2. Le couteau le plus utile est donc celui qui mesure cette longueur. Dans le cas où une profondeur plus grande de rincision semble nécessaire, on peut, tenant l'instrument fortement appuyé, parcourir une deuxième fois le môme sillon, ou encore se servir d'une lame plus grande. Dans ce but Young a fait construire un inciseur électro-caustique de la prostate à lames interchangeables ^

Traitement consécutif. — Après Topération, si le malade vide seul la

i Iludii II. YocNG, A new combined clectro-cautery incisor for the Botlini opération for prostalic obstruction. Johns Hopkins hospUal Bulletin^ Baltimore, i<j02, p. 30.