C. — Cystite tuberculeuse

La cystite tuberculeuse mérite une mention spéciale, car elle est exaspérée par les traitements qui agissent si efficacement dans les autres variétés de cystite, en particulier par le nitrate d'argent.

En sus du traitement général de la tuberculose et des quelques indications spéciales destinées à rendre les urines aussi peu irritantes que possible, il y a lieu d'instituer un traitement local.

Les instillations d'huile gaïacolée à 5 p. 100, de sublimé à 1 p. 5.000 ont été préconisées. Bazy se loue beaucoup de ce qu'il appelle le pansement de la vessie tuberculeuse.

4 Voir plus haut, p. 53.

* Hartmann, Cystites douloureuses et leur traitement. Paris, 1887.

TRAITEMENT DES CYSTITES 225

Après avoir vidé la vessie, il injecte avec une sonde rouge 10 à 30 grammes, suivant la tolérance vésicale, de la solution suivante :

lodolorme porphyrisé • • • 1 gramme.

Vaseline liquide stérilisée 20 —

recommandant au malade de se regarder uriner et de s'arrêter, dès qu'il voit apparaître Thuile. De cette manière, il évite de vider complètement la vessie, ce qui diminue la douleur accompagnant l'évacuation complète de la vessie et ce qui empêche l'expulsion des parcelles d'iodoforme porphyrisé qui, tombées au fond, constituent un topique précieux. Quelques malades gardent la vaseline trois, quatre, six et même quinze jours. Ils sont avertis de la disparition complète de la vaseline par la réapparition de la douleur. Il faut alors recommencer l'injection.

On a encore utilisé les instillations de XX à XXX gouttes des solutions suivantes :

lodoforme 1 gramme.

Gaîacol liquide. . ', 5 —

Huile de vaseline stérilisée 400 —

ou:

lodoforme 5 grammes.

Gaîacol liquide 5 ~

Huile de vaseline stérilisée 100 —

Ces dernières injections doivent être répétées presque tous les jours, au moins au début, quelquefois même deux fois par jour. Enfin, on peut donner à l'intérieur des pilules contenant :

lodoforme gr. 01

Créosote gr. 03

La cystite tuberculeuse n'étant le plus souvent qu'une lésion secondaire à une tuberculose rénale ou prostatique, il faut toujours rechercher ces lésions et, si l'on trouve une tuberculose rénale unilatérale, pratiquer la néphrectomie qui, supprimant une source de réinfection constante, permet souvent d'obtenir la guérison des lésions superficielles de la vessie.

Enfin, dans les lésions tuberculeuses rebelles et limitées à la vessie, on est intervenu opératoirement et par la taille on a fait l'ablation d'un ulcère tuberculeux ou l'excision complète de la muqueuse vésicale lorsqu'il existait des grains disséminés. Ces interventions sont le plus souvent suivies de récidives. Aussi est-il bon d'y joindre un traitement général, des pansements

HARTMANN. — MÉD* OPÉR*. l5

locaux et de terminer par une cystostomie qui, maintenant la vessie au repos, agit efficacement sur les hématuries et sur les symptdmes subjectifs (douleur et ténesme). Le curettage aveugle de la vessie fait par une boutonnière périnéale ne nous a jamais tenté.

§ 2. — Traitement des calculs de la vessie.

Les calculs de la vessie peuvent être extraits :

1® Par les voies naturelles ;

2° Par une voie artificielle.

L*évacuation par les voies naturelles est réalisée après le broiement du calcul ; c'est la lithotritie ; Tablation par une voie artificielle est faite par la taille qui, aujourd'hui, est toujours pratiquée par la voie hypogastrique.

Indications et contre-indications. — La lithotritie, moins grave que la taille chez le vieillard, plus simple et plus rapide dans ses suites, est Topération de choix; la taille est l'opération de nécessité. La question des indications, spéciale à Tune ou à l'autre de ces opérations, se réduit donc à la notion de la possibilité ou de l'impossibilité qu'il y a à broyer le calcul. Les indications de la taille correspondent aux contre-indications de la lithotritie. Ces contreindications sont tirées des calculs, de Tétat du canal et de celui de la vessie, enfin de l'état général.

i^ Calcul, — Il faut tenir compte à la fois du volume et de la dureté du calcul. Le volume seul est un caractère insuffisant : de gros calculs phosphatiques mous peuvent être facilement broyés, alors qu'un calcul urique de plus de 5 centimètres est diflicile à casser, et qu'un calcul d'oxalale de chaux de 5 centimètres est impossible à lithotritier. Cette dureté spéciale du calcul ne peut, du reste, souvent, être appréciée qu'avec le lithotriteur; il faut voir si le calcul résiste au coup de marteau. Dans un certain nombre de cas, il faut tout préparer pour les deux opérations, de manière à pratiquer séance tenante la taille, si la lithotritie est reconnue impossible.

La situation du calcul a son importance ; un calcul enchatonné ne peut être qu'effrité, il ne peut pas être saisi ; un calcul vésico-prostatique empêche la pénétration des instruments. Dans les deux cas il faut recourir à la taille.

T Etal du canal. — L'étroitesse et la rigidité du canal, que l'on ne peut dilater et que l'uréthrotomie interne no suffit pas à rendre souple et large, constituent une indication à la taille.

Enfin, chez les calculeux atteints d'hypertrophie prostatique, et que leur âge ou les mauvaises conditions de leur état général ne rendent pas incapables de supporter une prostatectomie, il y a lieu de faire, par la voie périnéale, l'ablation simultanée de la prostate et du calcul.

3® Elal de la vessie. — Une vessie intolérante ou très infectée, qa*un traitement rationnel n*a pu améliorer, constitue une contre-indication à la lithotritîc.

4® Elal général. — La fièvre, persistant malgré la sonde à demeure, indique de même la taille et, au besoin, la cystostomie.

§ 3. — Traitement des tumeurs de la vessie.

Le traitement des tumeurs de la vessie a fait de grands progrès pendant le dernier quart du siècle qui vient de finir. La possibilité de faire le diagnostic par Tétude raisonnée de Thématurie (Guyon), et celle de vérifier le diagnostic avec le cystoscope(Nitze) ont rendu les interventions beaucoup plus fréquentes. Aux opérations aveugles d'autrefois faites par la voie périnéale, on a substitué des opérations réglées faites sous le contrôle de la vue.

Uablalion des lumeurs par les voies nalurelles, décrite et pratiquée par Nitze S & l'avantage de pouvoir être faite à une époque où les symptômes sont si peu accentués que le malade se résoudrait difficilement à une intervention plus importante. Elle ne convient toutefois qu'aux tumeurs bénignes, et nécessite une très grande éducation spéciale de l'opérateur. C'est, croyonsnous, une méthode qui ne se généralisera pas[et qui est moins sûre que Yablaiion à ciel ouvert par la voie hypogaslrique *.

Celle-ci convient non seulement aux papillomes, mais aussi aux épithéliomas. Lorsque ceux-ci infiltrent la paroi, il faut recourir à la cysleclomie partielle ou même totale.

Dans les cas où Pablatiou totale est impossible et où la morphine combinée à la sonde à demeure n'arrive pas à calmer les accidents (hématuries, douleurs, fièvre), l'opération est encore utile. Lecurettage et la cautérisation des masses néoplasiques arrête pendant un temps quelquefois assez long les hémorragies, même après fermeture de la vessie.

Lorsque la réapparition des douleurs et des hémorragies empêche cette fermeture, on peut établir un méat hypogastrique définitif comme l'a conseillé Bazy dès 1883 et mettre ainsi la vessie au repos, ce qui fait cesser les accidents.

i Voir plus haut, p. 70.

s Voir plus haut, p. 164.

§ 4. — Traitement de rtncontinence d'urine.

Nous ne nous occuperons ici que de Yincontinence nocturne cTurine des enfants, incontinence qu'on a appelée essentielle.

L'incontinence des adultes et des vieillards n^est, le plus souvent, que la manifestation d'une rétention quelquefois ignorée, le résultat d'une miction par regorgement. Le traitement qui lui convient est celui de la rétention d'urine. Certains états inflammatoires de la vessie, en particulier des cystites tuberculeuses, amenant une rigidité spéciale de la paroi vésicale, peuvent aussi être une cause d'incontinence. Le plus souvent, il s'agit d'une fausse incontinence due à la fréquence et au caractère impérieux des besoins d'uriner.

L'incontinence vraie est assez rare. Lorsqu'elle survient à un âge un peu avancé, 7, 8, 10 ans ou plus, elle doit faire songer à l'épilepsie, au diabète ou à quelque malformation congénitale (phimosis, rétrécissement du méat). Le traitement est évidemment alors celui de la maladie causale.

L'incontinence nocturne vraie n'est pas autre chose que l'incontinence des nouveau-nés qui pissent au lit, avec cette particularité qu'il s'agit d'enfants ayant atteint un âge tel que cette incontinence nocturne ne doit plus exister.

Quelquefois il s'agit d*enfants qui pissent au lit par simple paresse, parce qu'ils ne veulent pas se déranger pour obéir aux besoins d'uriner. Quelques punitions corporelles, la menace d'une opération, un simple cathétérisme suffisent pour la faire cesser.

D'autres fois, il s'agit d'une véritable incontinence sous la dépendance de troubles nerveux, incontinence qui nous a semblé quelquefois associée à d'autres troubles nerveux, d*autres fois à un état de débilité générale. Dans ces cas, il faut instituer un traitement général et en même temps agir sur le

FiG. '2i3. — Série d'olives métalliques pouvant se visser à rcxtrémilé d'un conducteur métallique souple et entouré d'un vernis isolant.

sphincter membraneux, dont la faiblesse originelle serait la cause de l'incontinence, d'après Guyon. C'est alors qu'il y a lieu de faire tous les six à huit jours une séance d'électrisation.

Guyon pratique cette électrisation en se servant d'un appareil composé