TRAITEMENT DES FISTULES URINAIRES

l'abcès urineux, les phénomènes inflammatoires, pour être peu marqués, sans éclat, n'en sont pas moins certains. Il est donc prudent d'attendre ; ce n'est que lorsque Ton sera éloigné de l'épisode aigu que Ton entreprendra par les méthodes ordinaires le traitement de la lésion uréthrale.

Lors d'abcès urineux chroniques ou d'abcès chroniques venant de subir une poussée aiguë, on doit, au contraire, extirper la paroi de Tabcès. II existe, en effet, autour d*eux, une coque résistante, épaisse, atteignant de i à 3 centimètres ; quelquefois même il y a une infiltration de presque tout le périnée, formée par une masse fibroïde inflammatoire, qui serait une cause de suppuraration interminable, si on ne la supprimait pas entièrement.

Heurteloup, qui s*est spécialement occupé du traitement de ces abcès^ conseillait de cheminer en dehors de la coque de Tabcès, sans l'ouvrir, et de l'enlever en masse, comme une tumeur ou un kyste. Cette pratique est dangereuse ; Turèthre étant perdu dans la masse inflammatoire périnéale, elle expose à extirper avec la coque une portion de la paroi du canal. Aussi, quand on veut extirper un abcès urineux chronique, il est bon de commencer encore par faire Tincision médiane habituelle; ce n'est qu'après avoir vu les limites de Tabcès ouvert, découvert les diverticules, reconnu Turèthre, que Ton extirpe sans crainte, par morceaux, la coque de la poche.

Si l'urèthre est peu altéré, l'intervention est terminée. 11 ne pourrait être question que de dilatation ou d'uréthrotomie interne à faire dans l'avenir. Mais si l'urèthre est largement perforé, ou s'il est compris dans une virole fibreuse inextensible qui empêcherait toute dilatation progressive future, il y a avantage à faire une résection partielle de Turèthre, selon les règles opératoires tracées dans un chapitre précédente

(]. — Traitement des fistules urinaires

Les fistules urinaires réclament un traitement identique à celui des abcès urineux à marche chronique, (les fistules ne sont, au demeurant, que des abcès urineux chroniques, qui se seraient fistulisés.

Leur traitement nous est donc connu, et nous n'avons pas à noiis y arrêter.

* Voir plus haut, p. m.

SOMMAIRE

Traitement des cystites. — Traitement prophylactique et traitement curatif. — Traitement des cystites aiguës (général, local). ^ Traitement des cystites chroniques (général, local). — Traitement de la cystite tuberculeuse. — Traitement des calculs de la vessie. — Indications et contre-indications de la lithotritie. — Traitement des tumeurs de la vessie (ablation par les voies naturelles et par la voie hypogas trique ; traitement palliatif). — Traitement de Tincontincncc d'urine.

§ 1. — Traitement des cystites.

Le traitement des cystites doit être prophylactique et curatif.

10 Traitement prophylactique. — Il consiste uniquement dans Tasepsie du cathétérisme. C'est parce que des malades ont été sondés sans qu'on ait pris toutes les précautions nécessaires qu'ils ont contracté des cystites souvent rebelles. Ces cystites, déterminées par le cathétérisme, ne se développent pas avec une égale facilité chez tous les malades. Une infection vésicale légère est souvent sans conséquence, et les agents microbiens introduits dans la vessie sont éliminés, dans un grand nombre de cas, si Torgane n'est pas dans des conditions de réceptivité spéciale. Mais s'il y a un certain degré de rétention urinaire, si il existe antérieurement à l'arrivée de l'agent infectieux un état congestif (hématurie, colique néphrétique, etc.), la moindre infection se développera et sera suivie de phénomènes inflammatoires. A moins de nécessité, on ajournera les explorations dans les états congestifs de l'appareil urinaire et toujours on observera strictement les règles de l'asepsie la plus

TRAITEMENT DES CYSTITES

absolue. II faut enfin toujours rechercher ia cause de la cysfite (calcul, néoplasme vésical, rétrécissement de rarèthre, etc.)» et la traiter s'il y a lieu II faut en particulier penser au calcul et le chercher toutes les fois qu on se trouve en présence d*une cystite qui ne s'améliore pas chez un prostatique malgré le traitement.

S"* Traitement ouratif, — Il comprend deux ordres de moyens : les uns relevant d'une thérapeutique générale et médicamenteuse, les autres consistant en actions locales exercées directement sur la lésion vésicale.

L'importance de ces deux ordres de moyens varie suivant la variété de cystite en présence de laquelle on se trouve.

A. — Cystites aiguës

Traîteoaent général. — D'une manière générale, dans les cystites aiguës, le traitement général et médicamenteux joue un rôle capital.

Le repos, une alimentation légère, avec suppression de tout ce qui irrite la vessie (bière, alcool, café, thé, mets épicés, etc.), sont autant de points à surveiller dès le début.

On calmera la douleur et le ténesme par des applications chaudes sur le ventre et le périnée, par de grands bains lièdes, par des bains de siège chauds (répétés au besoin deux à troisfois par jour), par des lavements laudanisés (XII à XX gouttes), antipyrinés (1 gramme à 1 gr. 50), par des suppositoires morphines (un demi à 1 centigramme), morphines et belladones (chlorhydrate de morphine, I centigramme; extrait de belladone, 2 centigrammes).

Comme les urines acides ou trop fortement alcalines sont irritantes, on donnera des boissons délayantes, en particulier du lait, qui a de nombreux avantages : il est nourrissant, il n'irrite pas rappareil tirinaire, il réduit au minimum les fermentations intestinales et par là même la résorption de ptomaïnes que lappareîl urinaire doit ensuite éliminer. L'eau d'Evian, l'eau distillée, la tisane de chiendent et de graine de lin, la queue de cerise, le stigmate de mais, Teau lactosée (100 à 200 grammes de lactose par jour), peuvent remplacer le lait comme diurétique, mais ne le remplacent pas au point de vue nutritif.

Le salol à haute dose (2 à 4 grammes) et lebiborale de soude (3 à 6 grammes) rendent aussi des services, mais ne sont malheureusement pas tolérés par tous les estomacs.

Lorsque les symptômes aigus ont disparu ou lorsque la cystite, dès le début, présente une évolution subaiguô, on peut donner des balsamiques*, du santal ou delà térébenthine (1 gramme), du benzoate de soude,

' Guyon emploie diverses formules parmi lesquelles nous citerons :

Si les urines sont très alcalines, on remplace le benzoate de soude par Tacide benzoïque (Ogr. 50 par jour).

L'hexaméthylène tétramine ou urotropine peut être prescrite à des doses variant de i à 3 grammes, dissous dans de Teau simple ou gazeuse et pris au début des repas. Le bleu de méthylène (1 gramme par jour en cachet) est moins souvent prescrit. 11 aurait, d'après 0. Zuckerkandl, une action étonnante quand il y a beaucoup de bactéries dans Turine.

Tinftiimniit local. — A côté de ces moyens généraux, nous devons faire une large place dans les cystites aiguës intolérantes au traitement local, aux instillations, dans rurèlhre postérieur, de XV gouttes d'une solution de nitrate d'argent à i pour 50 répétées tous les deux jours. Ces instillations, dont Guyon a montré refficacité, font très rapidement disparaître la douleur et l'hématurie.

B. — Cystites chroniques

Dans les cystites chroniques, le premier point est de déterminer la cause et de la supprimer si c'est possible (calcul ou néoplasme vésical» rétrécissement de l'urèthre, obstacle prostatique). 11 faut en particulier rechercher si il y a de la rétention d'urine dans la vessie, de la stagnation urinaire. Faute d^avoir supprimé celle-ci on pourra inutilement traiter par tous les moyens une cystite qui guérira, au contraire rapidement, si l'on évacue régulièrement le résidu urinaire.

Traitement médicamenteux interne. — Il est à peu près le môme que celui des cystites aiguës; on recourt aux antiseptiques internes, en particulier à l'urotropine, et aux balsamiques dont on craignait l'emploi dans les périodes suraiguês des cystites .

Tisanes d'uva ursi (8 à 10 grammes en infusion dans 500 grammes d'eau), de lichen (30 grammes en décoction), de bourgeons de sapin, sucrées avec du sirop de térébenthine ou du sirop de tolu, additionnées ou non de benzoate de soude. Térébenthine, santal, terpine (de gr. 20 à 1 gramme). Acide camphorique (1 gr. 50 par 24 heures).

Térébcnlhino )

Lxlrail de quinquina [ Ai\ lo cenlit^ramnics. Magnésie calcinée ) Pour i pilule; 4 à 6 par jour.

Terpine

Poudre de réfçlissc [ Aî\ lo centij^nammes.

Sirop, q. s.

Pour 1 pilule; 6 à 8 par jour.

Goudron.

Benzoate de soude ^ âà o5 centigrammes Térébenthine Pour 1 pilule; lo à 12 par jour.

TRAITEMENT DES CYSTITES

Les eaux minérales naturelles, qui ne peuvent être employées qu'avec une extrt'me prudence dans les états aigus, sont, au contraire, d'utiles adjuvants dans le traitement des cystites chroniques (Kvian, Vittel, ContrexévtlK% Martigny, Capvern, en France j Wildungen, en Allemagne).

Traitement local' — Le iraiiemenl locale dont rimportaneo est capitale dans les cystites chroniques, varie suivant les cas :

Dans les cystites suppurantes, sans grande douleur, sans grande fréquence des mictions (ancien catarrhe de la vessie), le traitement consiste essentiellement en lavages K Jja vessie est d'abord lavée avec une solution liéde d'acide bort<Hie à 4 p. 100, à laquelle on ajoutera si elle est mid tolérée 5 à t> grammes de bihorate de soude par litre (Bazy). Ttiompson conseillait la solution suivante :

Bi borate de soudf 30 grammes.

Glycérine. . , , . . . tiO —

Eau 00 —

15 grammes de cette solution dans litj grammes d'eau.

Depuis les travaux de Mercier, le nitrate d'argent est un des agents les plus employés. Une fois que la vessie est débarrassée par un lavage borique des mucosités qn elle renferme, on y injecte, en deux ou trois fois, lÛOà 12l> grammes d'une solution de nitrate d*argent à 1 p. 2.000, qu'on laisse séjourner pendant quelques minutes dans la vessie. Si malgré sou titre peu élevé cette solution détermine un peu de cuisson, oo refait un petit lavage borique qui, à Tordinaire, sufïit pour calmer le malade. Lorsque la solution de nitrate est bien tolérée, on en augmente progressivement le titre, arrivant aux solutions à 1 p. 5tM) qu'il ne faut pas dépasser. Si Ton veut obtenir de ces solutions tout ce qu'elles peuvent donner, il faut les manier avec prudence, diminuant le titre de la solution à la moindre manifestation d'une sensibilité vésicale. Conlraircn>ent aux lavages boriques, 'qui peuvent être répétés deux ou trois fois par jour, les lavages au nitrate ne doivent être faits qu'à intervalles de deux ou trois jours. Dans tous les cas, il est bon de laver Turéthre postérieur en même temps que la vessie.

Tne série d'autres substances ont été employées, le permanganate de potasse (de 1 p. 5.01X) àl p. LOOO), le protargol (1 p. 5(M*)» le sublimé (i p. 2.000), Falun (5 p. I.OIM)), le sulfate de zinc, le sulfate de cuivre et le sulfate de plomb (2 p. 1(M>), etc. Leur action semble inférieure à celle des solutions boriquées ou nitratées. Frendenberg préconise dans les cystites ammoniacales les injections de glycérine îodoformées *.

* Voir plup haut, p. ')! Ja terhnifîue de ces lavages.

• Pour faire ces injerlions un preiiil, ilaii;=t une seriiijurue, 3 centimètres* i-uben *J(? frlycérine iocioroninVe mi dixième etcunrrnr ririjefliun de j^^lycériue pure serait douInurouKe, on ajoute :k» h ^ucentiinèlrrs cubes dcao bouillie. On agite le mélange dans la seriugue, puis on injecte dans la vessie.

Lorsque les envies d'uriner sont fréquentes, douloureuses, il faut s'abstenir de toute injection distendant le réservoir urinaire dont la capacité physiologique peut être des plus réduites, alors même que la capacité anatomique de Torgane n'est pas modifiée. La méthode des instillations est alors celle à laquelle on doit recourir ^ Le nitrate d'argent, en solution à i p. 50, déposé sous forme de gouttes (XX à XXX] dans l'urèthre postérieur et dans la vessie préalablement vidée de son contenu, constitue le meilleur modificateur actuellement connu.

Chez quelques malades ayant de la stagnation urinaire et des envies fréquentes d'uriner, la sonde à demeure, en assurant l'évacuation continue et le drainage de l'organe, améliore quelquefois presqu'immédiatement Tétat de la vessie. La sonde doit être laissée ouverte et de petits lavages boriques être fréquemment pratiqués. Dans quelques cas cependant où l'évacuation totale s'accompagne de contractions douloureuses, il vaut mieux tenir la sonde fermée, l'ouvrant fréquemment et pratiquant chaque fois, à petits coups, un lavage borique. Si l'irritation ne cesse pas, il faut pratiquer la cystotomie qui nous semble supérieure à la dilatation du col par une boutonnière périnéale. Cette cystotomie hypogastrique sera suivie de la cautérisation directe d'ulcérations, de Texcision de replis leucoplasiés, et, dans les cystites végétantes, d'un curettage qui devra s'étendre à Turèthre postérieur également malade. Ce curettage n'amène pas la guérison, mais il permet aux topiques d'avoir une action plus directe. L'intervention opératoire est spécialement indiquée dans les cas de cystites douloureuses rebelles, lorsqu'un traitement bien dirigé et l'emploi, à haute dose, des narcotiques n'arrivent pas à calmer les malades. Dans de pareils cas, la cystotomie suivie d'un drainage prolongé, en mettant la vessie au repos, en supprimant les contractions douloureuses de l'organe, permet quelquefois d'obtenir la guérison <.