C.s. :v.,^n;ro que les sondes ne sont

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% /..i.'.s les tubes : les j)remières v^ .;ue par de l'eau boriquêe.

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EXAMtN FONCTIONNE!. DU REIN

et il faïit avoir soin de laisser se vider cûmplèLenient de leur contenu boHqué les sondes du séparateur. G'e«t seulement quand on voit s'établir pythmîquement les jets d'urine par les SQndes, quand le liquide évacué commence à être teinté, que Ton place sous les sondes deux tubes pour recueillir les urines séparées.

Le manche de rinstrumcnl peut alors être fixé sur un support, et l'opération être livrée à elle-même (fi g. S^3}.

Il est facile de se rendre compte du mécanisme de révacualion de Turine, Aussitôt que quelques gouttes d'urine sortent de rurelère, elles gagnent la dépression en cul-de-sac formée sur le bas-fond vésical par la pression de rinstrument; elles s'y accumulent quelques instants et, aussitôt qu'elles sont en quantité suffisante pour atteindre le niveau des orifices des sondes^ elles sont évacuées* Les éjaculations rythmiques, quei*on voit au niveau de rorifice des sondes, ne sont pas la continuation immédiate de réjaculation urétérale, maïs en sont le contre-coup instanlané-

Au bout de 10 à 13 minutes on peut vider les tubes et les remplacer par d'autres pour faire une nouvelle prise de 10 à 15 minutes et même plus. Nous avons laissé plusieurs fois le séparateur en place pendant trois quarts d'heure à une heure. Oo recueille ainsi des quantités d'urine suffisantes pour faire non seulement Texamen du dépôt, mais encore l'analyse chîmique du produit de la sécrétion de chacun des deux reins. Si Ton a préalablement fait une injection sous-cutanée de 5 centigrammes de bleu de méthylène, on peut comparer la manière dont se fait réliminalion de l'un et de l'autre côté,

La séparation ainsi obtenue est parfaite, comme il est facile de s en assurer dans les cas de pyurie, dliématurie unilatérale ou chez les malades néphreciomisés.

DivrsEUR vÉsicAL GRADUÉ. — Ouplqucs chirurgions emploient pour pratiquer la

acparalion intra-vésicale des urines un appareil dû à M. Catheiin e1 connu si>us

le nom de diriunir iH^aical (jradiitK Cet appareil, construit postériptiromont à celui

de Luys, a rîjieon veulent d'être plus volumineux, plus compliqué, [tlus délicat de

maniement et plus coûteux rpie celui dont nous nous s'ïrvous, 11 peut rendre des

• Bcrvices dans des vessies de capacilé ex l reniement réduite (àO grammes et même

rîO grammes dans un cas) et dans des cas exceptionnels on l'on ne peut obtenir la

dépression de la paroi vésicale nécessaire au bon lonctîonnemenl du séparateur

Luys, ms observés cbez la femme (utérus gravide, llbrome ou cancer du col, elc*î.

Descriplion dcrinslrtiment, — Le diviseur vésical gradué de Cathelin se compose

d*un tube cylindrique correspondant au n" "Î'à de la lilière Charriére. Ce tube en

renferme trois autres :

I" Un tube médian, aplati latéralement, dans lequel se meut à frottement doux un mandrin gradué, la tige porte-membrane, à 1 extrémité de laquelle est fixé, par un mécanisme automatique, un ressort métallique entouré d'une membrane de eaoulrhouc tendue dans son plan 11 sullit de retirer le mandrin pour plisser ta membrane, aplatir le ressort et faire rentrer le tout à la manière d'uncvenlaiL Ce mandrin est gradué sur une de ses laces, de manière qu'on connaisse toujours

Après avoir lavé la vessie et mesuré sa capacité, on la vide complètement.

L'instrument monté et huilé est introduit comme un lithotriteur. Une fois Finstrument dans la vessie, on le tient horizontalement, on injecte par chacune des sondes un peu d*eau (la moitié d*une seringue à instillation), puis on les rabat jusqu'à ce que leur extrémité libre soit verticale. On tire un peu le cathéter à soi ; bientôt on butte, on est au col.

On pousse alors lentement le mandrin, lisant au fur et à mesure les chiffres de la graduation, s'arrétant au chiffre qui correspond à la capacité vésicale.

On fait reposer horizontalement Tinstrument sur son support, on accroche aux sondes les deux tubes collecteurs. A partir de ce mooient commence la récolte des urines.

Une fois cette récolte jugée suffisante, on ramène et on fixe les sondes au repos; on tire à soi le mandrin gradué qui centre la membrane et on retire Tappareil.

Le cloisonnement obtenu par Tencbâssement de la membrane dans la muqueuse vésicale est parfait ; cet appareil, comme celui de Luys, nous a toujours donné des résultats excellents.

§ 3. — Ponction du rein.

La ponction du rein n*est que rarement pratiquée. Pour éviter la lésion du péritoine, Israël conseille de la faire au milieu d*une ligne allant de Textrémité de la 12^ côte à un point placé à 6 centimètres en arrière de Tépine iliaque antérosupérieure sur la crête iliaque. Cette ponction précise quelquefois le diagnostic d'une uronéphrose, d*un néoplasme lorsque le trocart ramène des parcelles de tumeur dont on peut faire Texamen microscopique, etc.

A part des cas exceptionnels, c*est un moyen de diagnostic insuffisant et qui n*est pas sans danger, la pointe du trocart pouvant atteindre des vaisseaux importants de l'intestin. Personnellement, nous n*y avons jamais recours.

§ 3. — Incision exploratrice da rein.

Avant les méthodes actuelles qui permettent de se rendre un compte exact de la valeur fonctionnelle de chacun des deux reins, quelques chirurgiens conseillaient de recourir à la voie abdominale pour pratiquer la néphrectomie, de manière à s*assurer, dès le début de l'opération, de Texistence des deux reins et de ne procéder qu'ensuiteàTexérèse. Ces considérations n*ont plus leur raison d'être, Texamen de Turine recueillie séparément de chaque côté permettant d'apprécier la valeur fonctionnelle d'un rein^ mieux que ne saurait le faire un palper imparfait à travers la cavité abdominale. Il y a cependant quelques cas où il y a lieu d'examiner un rein de visu pour prendre, en connaissance de cause, telle ou telle détermination opératoire. Cette exploration directe du rein dénudé est toujours pratiquée par la voie lombaire.

Manuel opératoire. — Position du malade. — Le malade est couché sur le côté sain, le flanc est soulevé par un coussin de sable cylindrique, placé au niveau de l'espace costo-iliaque, l'épaule et la cuisse du côté sain reposent sur la table, ce qui incurve latéralement la colonne lombaire et élargit notablement l'espace compris entre la crête iliaque et la dernière côte du côté malade. La cuisse du côté sain, en contact avec la table opératoire, est fléchie sur le bassin, la jambe sur la cuisse; le membre du côté malade est, au contraire,

FiG. 226. — Position du malade pour pratiquer rincision exploratrice du rein (on voit en pointillé l'extrémité de la 12" côte et la crête iliaque).

placé en extension. Un aide soutient le bras du côté malade, de manière à Tempêcher de peser sur le thorax (fig. 226).

Points de repère. — Le malade étant en position, le chirurgien détermine la situation de trois saillies extérieures qui servent de points de repère : la 12* côte, la crête iliaque, le bord externe de la masse sacro-lombaire.

io La 12« côte est parfois visible, toujours palpable. Elle est mobile, sa longueur est très variable suivant les sujets; chez les uns, elle est longue, oblique en bas et en dehors ; chez d'autres, elle est courte, presque transversale, ressemblant plus à une apophyse transverse qu'à une côte. Si la côte est longue, elle recouvre le bord externe du rein ; si elle est courte, c'est le rein qui la déborde des trois quarts de sa face postérieure (fig. 227 et 228).

2^ La crête iliaque est, chez les sujets maigres, visible dans toutes on étendue ; chez les sujets gras, il faut déterminer sa situation, ce qui est toujours facile, par le palper avec rextrémité dos doigts recourbés en crochet, en partant de l'épine iliaque antéro-supérieure, toujours facile à sentir, et en suivant, d'avant en arrière, le relief convexe en haut que constitue la crête iliaque toujours facile à reconnaître par une pression profonde.

3® Le bord externe de la masse sacro^lombaire^ visible quelquefois «ous forme d'une dépression verticale étendue de la crête iliaque aux côtes, est

toujours sensible avec rextrémité des doigts qui, allant du rachis en dehors, tombent brusquement dans une dépression, immédiatement en dehors de ce bord, à 8 centimètres environ de la crête épinière.

FiG. 227. — Rapports de la face postérieure du rein (d'après Faradeuf).

La 12* côte longue a son extrémité à 10 centimètres de la ligne médiane, à 5 cm. 5 de la ligne horizontale passant au-dessus des deux crêtes iliaques.

Du côté gauche, on voit la masse sacro-lombaire teintée en gris, débordée en bas par le muscle carré-lombaire.

Du cdté droit, la masse sacro-lombaire a été enlevée, on voit les insertions de Faponévrose moyenne du transverse^ naissant de chaque apophyse transverse par un faisceau en éventail. Les faisceaux, nés des deux premières apophyses transverses lombaires, constituent le ligament lomtHhcoslal qui va s'attacher au bord inférieur de la la* côte jusque près de son sommet.

Incision. — L'incision que nous pratiquons est oblique, légèrement courbe. Elle commence supérieurement, au niveau de la 12* côte, dans Tangle qu'elle fait avec le bord externe de la masse sacro-lombaire, et descend obliquement en bas et en dehors pour se recourber encore plus en avant lorsqu'elle arrive à un travers de doigt de la crête iliaque, cheminant à partir de ce moment audessus et parallèlement à cette crête.

EXAMEN rilimilTII DU REIN

Après incision de la peau et da tissu cellulair» aMiFCutaiié on tombe sur un premier plan musculaire, formé par le grand dorsal tft k grand oblique, entre lesquels se trouve en bas un petit espace triangulaire è base inférieure répondant à la crête iliaque (triangle de J.-L. Petit, fig. 229).

Ce premier plan musculaire sectionné ou dissocié, on trouve au-deaaaiaa le

Fig. 228. — Rapports de la face postérieure du rein (d'après Farabeuf).

La 12' côte courte n'a que 5 cm. 5 de lon^. Le ligament lombo-costal^ détaché toujours des deux premières apophyses transverses lombaires, va s'attacher au bord inférieur de la ii" cdte, qui a conser\'é sa longueur.

petit dentelé inférieur occupant la partie inférieure de la plaie et dans la partie inféro-externe le petit oblique qui se dirige en haut et en avant vers l'extrémité de la 12' côte. L'espace intermédiaire à ces muscles est rempli par l'aponévrose du transverse, sous laquelle on voit, parallèle à la direction générale de rincision, le nerf abdomino-génital, qu'on récline vers la lèvre inférieure de la plaie. Au moment de Tincision de cette aponévrose, il faut palpera nouveau la . masse sacro-lombaire et enfoncer le bistouri un peu en avant d'elle, le diri-. géant obliquement, comme si Ton voulait passer en avant de cette masse. Une

incision dirigée trop en arrière ouvrirait la gaine de la masse sacro-lombaire ; trop antérieure, elle risquerait d'ouvrir le péritoine.

FiG. 229. — Plans musculaires qu*on trouve après incision de la peau et du tissu ce!-

lulo-graisseux.

Entre le bord postérieur du grand obUque,et le bord externe du grand dorsal on voit le triangle de J.-L. Petit, dont le fond est occupé par le peUt oblique.

FiG. a3o. — Le grand dorsal est sectionné.

Entre les lèvres de Fincision aponévro tique apparaît alors la graisse jaune de l'atmosphère périrénale.

Les variations dans la longueur de la 12* côte ne s'accompagnent pas de modifications dans l'étendue du champ respiratoire^ celui-ci étant limité supérieurement par le ligament cintré du diaphragme, dont le bord inférieur occupe toujours le même niveau. Parti de Tapophyse transverse de la 2« lombaire, il se dirige en dehors, se fixant à la face interne de la 12* côte, si elle est longue, la dépassant et allant jusqu'à la 11*, si la iV côte est courte.

Lorsque le champ opératoire semble insuffisant pour les manœuvres à pratiquer sur le rein, on peut se donner du jour.

FiG. 23i. — L'aponévrose du trans verse est sectionnée.

1* En haut et en arriére, en coupant le ligament cosio-lombaire et même en réséquant la 12* côte. 11 ne faut pas oublier à ce moment la que plèvre s'enfonce à la face interne de la 12* côte et du ligament cintré formant à ce niveau un cul-de-sac dont la direction générale est transversale, cul-de-sac doublé d*un petit paquet graisseux qui en facilite le décollement.

Avant de sectionner le ligament costo-lombaire ou de réséquer la 12* côte, on commence par décoller cette petite masse graisseuse et par la refouler en haut avec le cul-de-sac qu'elle double. L*index gauche, introduit sous la côte, et maintenant refoulées en haut les parties sous-jacentes, on sectionne fibre par fibre le ligament arciforme jusqu'à ce qu'on atteigne le bord inférieur de la 12* côte. Deux pinces sont placées sur les bouts de la dernière intercostale sectionnée.

Le refoulement du cul-de-sac pleural doit être porté encore plus loin lors-

qu'on veut réséquer la 12" côte. Cette résection, pratiquée par Schede, Morris et d' Antona toutes les fois que le rein est développé sous la voûte diaphragmatique, permet d'énucléer, avec la plus grande facilité et sous le contrôle de la vue, le pôle supérieur du rein. 11 faut, pour cette résection, décoller avec grand soin le périoste de la côte et ne pas perdre le contact de Tos.

FiG. 23-2. — Rapports du diaphragme ci de la plèvre avec les reins (d'après Faradeuf).

On voit le ligament cintré du diaphragme et, en dedans de lui, l'arcade du psoas. La plèvre descend à un fort centimètre au-desssous de la 13" côte dans l'angle costo-vertébral (presque jusqu'à la première apophyse transverse lombaire). A 5 centimètres de la ligne médiane elle passe devant la 13* côte. Son point le plus déclive est au niveau du bord inférieur de la 11' côlc.

Du côté droit la plèvre a été un peu relevée pour montrer que le point où elle croise la 12* côte n'est pas absolument invariable.

^ En bas et en avant, prolongeant l'incision oblique aussi loin qu'on voudra et élargissant à volonté la voie d'accès .

L'atmosphère graisseuse du rein, qu'on a sous les yeux à ce moment, n'est pas également répandue autour de la glande ; sur la face antérieure elle est presque réduite à néant ; mais sur sa face postérieure elle est très manifeste,

BARTMAN!«. — MÉD* OPÉR*. l^

surtout exagérée au niveau des extrémités du rein ; elle se continue en nappe inférieure jusqu'à la crête iliaque. Cette description, classique il y a quelques années, ne l'est plus aujourd'hui ; les chirurgiens opérant par la voie postérieure ont eu Toccasion de constater que, dans l'épaisseur de cette couche graisseuse rétro-rénale, ils rencontraient parfois un feuillet lisse transparent rappelant l'aspect du péritoine. De là des hésitations ; l'opérateur se demandait s'il était en présence du péritoine, d'autant que celui-ci, surtout dans les cas

FiG. 233. — Coupe transversale passant au niveau du rein (d'après Gerota). On voil très nettement sur celle coupe le fascia rétro-rénal, marqué par une ligne noire et situé entre deux nappes graisseuses. Ce fascia rétro-rénal n'est que le feuillet postérieur de Tappareil suspenseur du rein.

de rein mobile, s'avance quelquefois en cul-de-sac en arrière du bord externe du rein. On apprit ainsi l'existence, dans l'épaisseur même de l'atmosphère graisseuse, d'un feuillet aponévrotique recouvrant la face postérieure du rein, fascia rétro-rénal (fig. 233) K

La loge rénale largement ouverte, on commence le dégagement de l'organe par sa face postérieure, enfonçant les index en arrière de lui, en avant du bord arrondi du carré lombaire.

Le rein étant repoussé en avant, on dissocie sa capsule adipeuse au niveau

A Ce fascia rétro-rénal a été étudié par Zuckerkandl, Géhota, GLANTENAYel Gosset, qui ont montré qu'il existait tout autour du rein, constituant pour cet organe un appareil suspenseur. Il se détache de la partie inférieure du diaphragme, se dédouble au-dessus du rein en deux lames, dont l'une passe en arrière de la glande — c'est celle qu'on rencontre par la voie lombaire — dont l'autre s'étale en avant. Cet appareil suspenseur est noyé dans du tissu cellulo-graisseux.

de sa face postérieure, couche par couche, saisissant chaque fois les lèvres de la partie sectionnée avec des pinces à pression.

L*opérateur, travaillant avec l'extrémité de ses index, creuse facilement une tranchée, en séparant les lobules graisseux jusqu'à ce qu'il sente la résistance de la face postérieure du rein*. Silefascia rétro-rénal est très développé, il rincise au passage. Le rein mis à nu en un point, il est facile d'isoler ses deux faces et ses pôles, attirant Torgane avec une main dans un sens pendant que Tindex de l'autre main va isoler l'extrémité opposée.

Rien de plus simple que d'extérioriser ce rein isolé et de l'examiner, de voir sa couleur, essuyant doucement sa surface avec des tampons de gaze stérilisée, d'apprécier sa forme et sa consistance en le prenant entre les doigts, etc.

Le soulevant légèrement avec la main gauche, l'opérateur peut insinuer l'index droit derrière le hile, palper le bassinet, l'origine de l'uretère, premier conduit qu'il rencontre, lorsqu'il remonte le long du bord interne du rein, pendant que l'aide l'attire doucement en haut et en dehors et le fait pivoter autour de son pédicule.

Quelques chirurgiens ont conseillé de faire l'acupuncture de l'organe ainsi extériorisé. C'est là une exploration inutile, car négative elle ne permet pas d'afCrmer l'absence de calcul, qui ne peut être établie qu'après incision même du rein, comme nous le verrons lorsque nous étudierons la néphrolithotomie.

i Si l'on ne senl pas le rein avec le doigt, il faut se porter en haut et en dedans, cherchant la résistance du rein contre la face interne des côtes.