CHAPITRE II IVÉPHREGTOMIE

SOMxMAIRE

Néphrectomic abdominale (notions anatomiques, manuel opératoire). — Voie parapéritonéale. — Néphrectomic lombaire (traitement du pédicule). — Néphrectomie pour néoplasmes, pour lésions suppurées (opération sous-capsulaire, opération par morcellement , pour fistule rénale. —Néphrectomies partielles. — Accidents et résultats de la néphrectomie.

Les reins étant situés sur les côtés de la colonne vertébrale, au niveau des parties latérales des deux dernières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires, on peut les atteindre par une incision antérieure, traversant la cavité abdominale, ou par une incision postérieure, lombaire. De là deux modes opératoires de néphrectomie :

1® La néphrectomie abdominale ;

2** La néphrectomie lombaire.

§ 1. — iVéphrectomie abdominale.

Notions anatomiqaes — Le point important est de se rappeler que le rein est un organe rétro-péritonéal qui affecte des rapports avec le côlon.

Le côlon ascendant recouvre seulement l'extrémité inférieure du rein droit. Au contraire, le côlon descendant va plus loin en dehors et borde la partie externe du rein gauche (fig. 235). Ces rapports doivent constamment être pré-

NÉPIIRECTOMIE ABDOMINALE 261

scnls à l'esprit. Les côlons reçoivent leurs vaisseaux nourriciers de la ligne médiane. Dès lors, si Ton pénètre aveuglément vers le rein en cheminant en dedans d'eux, on coupe les vaisseaux coliques ; on provoque de l'hémorragie, et l'on expose le gros intestin, peu ou point nourri, à du sphacèle, d'où une péritonite mortelle ou tout au moins la production d'une fistule pyostercorale.

FiG. 234. — Reins découverts par la voie antérieure.

De là une déduction opératoire importante, la nécessité de toujours aborder les reins en passant en dehors des côlons.

Les autres rapports anatomiques sont de moindre importance. En avant, à droite, on trouve le foie qui cache en partie la face antérieure du rein ; le duodénum qui couvre une partie de son bord interne ; enfm un gros vaisseau, la

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veine cave, qui monte en dedans de lui. A gauche, le rein présente des rapports avec la rate, Testomac ; mais ces organes intrapéritonéaux se laissant aisément écarter et ne sont pas la source de difficultés opératoires (fig. 236).

FiG. 235. — Rapports de la face antérieure des reins avec le côlon.

Manuel opératoire. — Posiiion du malade. — Le malade est couché à plat sur le dos, le chirurgien se place du côté malade, Taide en face de lui.

Tracé de Vincision. — L'incision est faite, soit sur la ligne médiane, soit au niveau du bord externe du grand droit, en un point où le péritoine adhère intimement aux plans aponévrotiques de la paroi, dans cette zone que les anatomistes anglais décrivent sous le nom d*espace semi-lunaire. Elle commence au niveau de l'extrémité antérieure de la 10® côte et s'arrête plus ou moins bas au-dessous du niveau de Tombilic, suivant le développement de la tumeur. A ce niveau tous les plans aponévrotiques de la paroi et le péritoine sont fusionnés, et Tincision, faite en dédolaut, ouvre immédiatement la cavité abdominale. Celle-ci ouverte en un point, l'orifice est agrandi par en haut et par en bas d'un coup de ciseaux, suivant la pratique habituelle des cœliotomies sous- ombilicales médianes, si communément pratiquées par les gynécologistes.

La combinaison d'une incision transversale avec l'incision verticale nous a semblé faciliter les divers temps de Topération dans l'ablation des grosses tumeurs du rein (fig. 237).

Incision du péritoine postérieur. — Dès que le ventre est ouvert et que les lèvres du péritoine pariétal sont repérées avec quatre pinces à pression, on place des écarteurs et Ton détermine la situation du côlon par rapport à la tumeur. Il faut, comme nous l'avons indiqué plus haut, passer en dehors de ce gros intestin. C'est le plus souvent possible et môme facile, car la tumeur rénale en se développant tend à refouler le côlon vers la ligne médiane, surtout du

NÉPHRECTOMIE ABDOMINALE

cdté droit. A gauche, ce peut être un peu plus difficile à cause des rapports plus intimes qu'affecte Tangle splénique du côlon avec le rein. Il faut alors circonscrire par une incision courbe, à concavité inféro-interne, cet angle

FiG. 236. — Rapports de la face antérieure du rein (d'après Farabeuf).

Le rein droit, coifTé de la capsule surrénale, est loge dans la concavité du foie qui le déborde en dehors ; au-dessus le côlon ascendant, dont l'angle est indique en pointillé sur l'extrémité inférieure du rein ; en dehors du côlon, le péritoine. Entre le foie et la colonne vertébrale, la veine cave, en noir. E, l'estomac, dont la petite courbure presque verticale est flgurée par une Ugnepoin- Ullée qui passe au-devant de la colonne vertébrale, allant du côté gauche de la onzième dorsale au côté droit de la première lombaire. Ace niveau se trouverait le pylore, puis la première portion du duodénum, masquée par le hiledurein. La deuxième portion du duodénum descend verticalement devant la face antérieure du rein droit. On voit la courbe qui la rattache à la troisième portion, DD. Croisant ensuite la colonne vertébrale en remontant, le duodénum, DD,va se continuer avec le jéjunum sur le côté gauche de la deuxième lombaire, en dedans de l'extrémité infcrieuredu rein gauche. Devant le rein gauche on voit en pointillé l'angle du côlon et les vaisseaux spléniques.— m, artère colique gauche ; «, vaisseaux spermatiques. En haut, et en dehors du rein gauche, la rate ; en bas et en dehors le côlon descendant.

splénique, décoller l'intestin et le refouler en dedans, de manière à découvrir le rein (fig. 238).

Libération du rein. — Après avoir limité le champ opératoire, comme dans

NÉPHRECTOMIE

toutes les interventions intrapéritonéales, avec des compresses de toile stérilisée S on incise le péritoine postérieur. Cette incision du péritoine postérieur doit toujours être faite à une certaine distance du côlon, 3 à 4 centimètres, en dehors et parallèlement à lui. Il faut couper non seulement le péritoine, mais aussi le fascia transversalis et la graisse, allant jusqu^à la tumeur pour trouver le bon plan de clivage.

FiG. 287. — Sur le côté droit du sujet, incision dite de Langenbuch, passant immédiatement en dehors du muscle grand droit antérieur de Tabdomen. A cette incision nous combinons souvent une incision transversale, comme on le voit sur le côté gauche.

Le décollement doit être commencé par la lèvre interne de Tincision, dans la direction du hile, de manière à ce qu'on puisse placer immédiatement une pince sur Tartère et la veine rénale, si une hémorragie venait à se

*■ ViLLARD et PoNCET Ont conscillé de suturer les lèvres de Tincision du péritoine postérieur avec celles de Tantérieur dès le début de Topération. La limitation du champ opératoire avec des compresses nous a toujours semblé suffisante. Nous ne serions guère tenté de faire cette marsupialisation d'emblée que dans des cas de lésions suppurées.

NÉPHRECTOMIE ABDOMINALE

produire. S'il existe dans la tumeur des parties liquides, il ne faut pas se hâter de les ponctionner, la tension de la masse facilitant son isolement en donnant un point d'appui au doigt. La libération est terminée par la partie supérieure, la plus difficile à énucléer.

Une fois le décollement de la tumeur rénale terminé, et la masse amenée audehors, on lie isolément chaque partie du pédicule (uretère, artère, veine), ce

Fig. 238.

Incision du péritoine postérieur en dehors du côlon pour éviter la lésion des vaisseaux nourriciers de l'intestin.

qui est en général facile, le pédicule étant bien exposé par la voie abdominale ; on enlève la tumeur et on fait soigneusement Thémostase de la cavité cruentée résultant de Ténucléation.

On termine en marsupialisant la poche, appliquant, avec Terrier et Kûster, à Tablation des tumeurs du rein la méthode générale d'ablation des tumeurs incluses entre deux feuillets péritonéaux. On rétrécit par un surjet au catgut Torifice de la vaste poche rétro-péritonéale résultant de Topera tion, et Ton suture le pourtour de cet orifice ainsi rétréci avec la partie correspondante de rincision péritonéale antérieure. Le moignon urétéral est fixé à une des lèvres de la plaie abdominale, de manière que, s'il contient des germes septiques, ces germes soient déversés à l'extérieur et non au fond de la plaie.

NÉPHRECTOMIE

Un drain placé dans Torifice assure récoulement à rexiérieor des sécrétions

de la poche *.

Voie parapéritonéale. — Krônlein, d'Antona et Trélat pratiquèrent vers la même époque, 4885, et indépendamment les uns des autres, la néphrectomie dite parapéritonéale. L'incision de la paroi, verticale et un peu en dehors du bord

FiG. 239. — Incision un peu en dehors du muscle droit, en un point où le péritoine est décollable (voie parapéritonéale).

externe du grand droit, tombe sur une zone décollable de péritoine {ûg. Lorsque le chirurgien, après section des divers plans musculo-aponévrotiques de la paroi, est arrivé sur le tissu cellulaire sous-péritonéal, il refoule vers la ligne médiane, en les décollant, péritoine et côlon, découvrant du même coup la face antérieure de la tumeur rénale.

4 Le drainage par une contre-ouverture postérieure, que conseille encore Morris, n'est gut^re pratiqué en France.

NEPHRECTOMIE LOMBAIRE

§ 2. — Nêphrectomie lombaire.

La mise à nu du rein est effectuée suivant les règles que nous avons posées

FiG. 240. — Tracé de rincision communément employée.

FiG. 241. — A gauche, incision de Simon ^ verticale, au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, empiétant en haut sur la i2« c6te, en bas sur la crête iliaque. A droite, incision de Guyon verticale, légèrement oblique, se recourbant en bas parallèlement et un peu au-dessus de la crête iliaque.

FiG. 242. — Incisions de Bardenheuer ; 1" A gauche, incision commençant au sommet de la 11® côle, descendant verticale jusqu'à la crête iliaque et de là marchant en arrière, parallèle à cette dernière ; 2» A droite, 3 incisions.

Tune parallèle à la i2« côte, Tautre parallèle à la croie iliaque, la troisième verticale, réunissant le milieu des deux premières.

lorsque nous avons étudié Tincision exploratrice^ et en utilisant des incisions diverses.

* Voir plus haut, p. 261 .

NÉPHRECTOMIE

Fie. 243. — A gauche, incision de Clément LucaSf qui branche sur une incision verticale une incision oblique parallèle

; au bord inférieur de la 12» côte ; à droite, incision de Polaillon^ qui branche sur rincision verticale une incision horizontale, parallèle à la crôte iliaque.

FiG. 244. — Incision de Bergmann {i883), qui branche sur la partie moyenne d'une incision verticale une incision horizontale un peu oblique, perpendiculaire à la première, taillant ainsi deux lambeaux, un supérieur, un inférieur.

Fi(î. 245. — Incision de Kûster, commençant entre la 12' côlc et la crête iliaque, se dirigeant presque transversalement en avant.

FiG. 24G. — Incision de honig en L à branche horizontale très longue, ouvrant en avant le péritoine et permettant Tcxploration intra-abdominale de la tumeur.

NEPHRECTOMIE LOMBAIRE

FiG. 247. — Incision de Péan^ horizontale, du bord externe du muscle droit à la masse sacro-lombaire, à la hauteur de Fombilic.

FiG. 248. — Incision de Bergmann (1874), commençant au niveau de la ii« côte sur le bord externe du bord externe du grand dorsal, descendant en avant et en bas, en prolongeant la direction de la côte jusqu^au-dessus de Tarcade de Fallopc.

FiG. 249. — Incision de Mayo liobson, parallèle aux fibres du grand oblique, suivie de la dissociation en étoile des muscles de la paroi.

FiG. 25o. — Incision de Lécène^ en volet, permettant la résection facile^de la i2« côte.

NEPHRECTOMIE

Traitement du pédicule. — Lorsque Torgane est libéré et amené à Texterieur il ne faut pas se hâter, comme on le faisait autrefois, de lier en masse, le pédicule.

L*uretère doit être isolé jusqu'à l'angle inférieur de la plaie. C*est généralement facile. Il suffit pour le trouver de relever le pôle inférieur du rein. L'uretère est le premier cordon que Ton sent sous le péritoine, cordon qui remonte le long du bord interne du rein.

Fii-i. aTii. — Large ê car leur rénal.

On le pince, on le lie isolément et on fixe son moignon à une des lèvres de la plaie, de manière h éviter, s'il a un contenu septique, qu'il le déverse dans

Tui. ■.•>.»..- l.t* roinpeul ùtre anuMi<^ dans la plaie, on fait la ligature isolée de ruretère. la profondeur. Basculant le rein en avant, on dénude la face postérieure du

t>u. ^vi Ou liiiU ou^uilc la ligature isolée des vaisi^eaux.

x^KwV \*v*s'*^^W^ ^u*^u'*u Jolà du bord interne du bassinet; le basculant

NKPHRECTOMIE LOMBAIRE

ensuite ea arrière, on refoule peu à peu le péritoine, maintenant les parties écartées avec un large écarteur (fig. 251) de manière à bien exposer, sous les yeux, le bile dénudé.

L'idéal est de lier isolément les vaisseaux et Turetère (Kg. 252 et 253) ; si on

Fig. 254. — Aiguille mousse.

ne peut le faire par suite d'une infiltration des parties, on commence par placer un clamp courbe sur le pédicule, en dedans du bassinet relevé (fig. 255) ; puis, les parties sectionnées, on applique au niveau de la tranche quelques ligatures sur les vaisseaux. Quand on ne peut rien distinguer, on dédouble le pédicule avec une sonde cannelée, faisant attention de ne pas crever de veines, puis avec une aiguille mousse (fig. 254) on ramène un fort catgut double, et Ton place une solide ligature en X. Il y a enfin des cas où le pédicule, très court et très épais, est recouvert par

Fig. 255. — Le rein ne peut être amené à rextérieur ; on place un clamp sur le bile-

le rein et où Ton ne peut appliquer sur lui une ligature. On place alors de forts clamps sur le tissu rénal au voisinage du pédicule, on coupe celui-ci, on enlève la tumeur, puis on lie le pédicule devenu accessible, suivant les règles habituelles.

Cette ligature peut, même alors, être impossible dans quelques cas exceptionnels. Il faut alors se contenter de la pose d'une ligature sur du tissu rénal, laissant un peu de parenchyme en arrière de la ligature, pratique qui ne semble pas avoir d'inconvénients.

Néphrectomie pour néoplasmes. — Dans les néphrectomies pour néoplasmes, il faut, après avoir enlevé la tumeur par énucléation, extirper soigneu-

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sèment tous les débris de la capsule adipeuse qui restent, les recherches d'Israël, en Allemagne, de notre interne Lecène, en France, ayant montré que cette capsule adipeuse contient fréquemment des noyaux néoplasiques ^.

Il serait évidemment plus satisfaisant d'enlever en bloc le rein et la capsule adipeuse, mais on s'exposerait ainsi à léser les organes voisins (péritoine, gros vaisseaux, côlon), et l'on aggraverait considérablement le pronostic opératoire immédiat en perdant le bénéfice de la technique ordinaire, qui repose sur la possibilité de trouver un plan de clivage entre le rein et la capsule adipeuse, qui protège les organes voisins.

On enlèvera aussi secondairement les ganglions dégénérés voisins du pédicule, pourvu toutefois qu'ils ne soient pas trop adhérents.

Enfm, on termine en asséchant le mieux possible la loge rénale et l'on suture la plaie à trois étages (deux plans musculo-aponévrotiques au catgut*, un plan cutané aux crins), laissant un orifice pour un gros drain.

Néphrectomie pour lésions suppurées. — Dans les néphrectomies pour lésions suppurées du rein, il est bon, croyons-nous, de ne pas chercher à réunir complètement la plaie et de se contenter d'en rétrécir les angles, la laissant largement ouverte, parce que Tinfection des sutures fait le plus souvent manquer la réunion.

L'épaississement, la transformation scléreuse de l'atmosphère adipeuse, son adhérence à la capsule propre du rein font, du reste, que quelquefois il est impossible d'isoler le rein de son atmosphère adipeuse. Il faut alors passer entre la capsule propre et le tissu rénal, faisant ce qu'on appelle une néphrectomie sous'capsulaire. L'isolement des vaisseaux au niveau du hile présente de réelles difficultés et, dans de pareils cas, on peut être obligé de revenir à l'ancienne ligature en masse du pédicule avec deux gros catguts entre-croisés en X.

Néphrectomie par morcellement. — Exceptionnellement, la néphrectomie sous-capsulaire elle-même est impossible, rinflamniation scléro-adipeuse s'étant propagée, le long du bassinet et des calices, jusque dans le rein lui-même et ayant abouti à la transformation scléro-adipcusc plus ou moins étendue du parenchyme rénal. Des manœuvres aveugles exposeraient à des hémorragies par lésions vasculaires graves, il faut appliquer ici la méthode du morcellement de Péan, enlever le rein morceau par morceau et arriver au bile à travers la masse même de la tumeur, qui sert de guide.

Quelques chirurgiens ont voulu régulariser les manteuvres de ce morcellement. Le Dentu fend le rein d'arrière en avant; il pratique tout d'abord une héminéphrectomie postérieure et arrive ainsi au hile, sans le moindre risque de léser les organes situés en avant du rein (duodénum, côlon, etc.). Tuffier fait le morcellement de la manière suivante : 11 commence par attaquer la corne infé-

* Lecène, in Hartmann, Travaux de chirurgie analomo-clinique ^ Paris, t. II, 1908. 8 11 faut veiller à ne pas prendre le nerf abdomino-génital dans une anse de fll.

NÉPHnECTOMlE LOMBAIRE 278

Heure du rein, partie la plus facile à isoler; il lattire, place sur elle un clamp courbe, à mors solides, sectionne les parties immédiatement au-dessous et enlève ainsi la corne inférieure. 11 conduit alors avec la main gauche un clamp courbe sur le pédicule devenu accessible et le pince. Abaissant doucement le rein pour amener son tiers moyen dans la plaie, il place à la partie supérieure de la portion accessible un clamp solide qu'il serre au maximum. Au-dessous de lui, il coupe en plein parenchyme pour isoler le tiers moyen du tiers supérieur du rein. Dès qu*il a assez de jour, il insinue un clamp courbe, le bec en bas, pinçant la partie supérieure du bile qui, quelquefois, n*a pu être étreinte par le premier clamp. A partir de ce moment, on peut enlever ce qui rcsle de rein, morceaux par morceaux ; il n'y a, pour ainsi dire, pas d'hémorragie puisque le bile est pincé en totalité.

Quand tout est enlevé, il est le plus souvent impossible de lier le pédicule; les pinces-clamps sont laissées à demeure deux ou trois jours ; la plaie est drainée et tamponnée.

Néphrectomie pour rein suppuré fistuleuz. — Chez un malade qui a subi antérieurement une néphrectomie, il existe une fistule qui constitue le centre d'adhérences entre la paroi et le rein. Si Ton incise sur le trajet fistuleux lui-même, on tombe dans une masse informe au milieu de laquelle on ne distingue rien. Il faut, en pareil cas, pincer d'abord rorificc de la fistule, ce qui i'empéchede déverser des produits septiques dans la plaie opératoire; Tencercler par une incision qui se continue au-dessus et au-dessous, cheminant en tissus souples et se dédoublant au niveau de la fistule.

On se sert du trajet fistuleux comme d'un cordon conducteur qui mène sûrement au rein. Arrivé sur celui-ci, on opère diiïéremment, suivant (|ue son atmosphère graisseuse est souple, cas où l'un pratique la néphrectomie typique^ ou qu'elle est enflammée, indurée, adhérente, cas où l'on est obligé de recourir à l'opération sous-capsulaire.

§ 3. — Néphrectomie partielle.

Les recherches expérimentales de Tuffier*, puis de Wolf* ayant montré que les plaies de résection rénale se cicatrisent et f^uérissent rapidement, que, de plus, il se fait dans le rein réséqué une hypertrophie compensatrice avec persistance des fonctions uropoiétiques, on comprend que des tentatives de chirurgie conservatrice aient été f lites dans les cas de lésions limitées à une portion de l'organe.

Ces néphrectomies partielles ont été pratiquées dans des cas de suppuration, de traumatismes, de fistules, de tumeurs, de kystes, de tuberculose.

«• TuFFiBR, Études expérimentales sur la chirurgie, Pajàa, — Consulter encore Gervais DE RouviLLE, Des néphrectomies partielles, Th. de Paris, i894-g5, p. 44.

* WoLF (M.), Die Nierenresection und ihre Folgen, Berlin, 1900. — G. de Rouvilleet P. SouBEYRAN, Arch, provinc de chir., Paris, 1902, t. XI, p. 669 et 608. — Moyxiiian, Partial nephrectoroy. Brit. med. J., London, 1902, t. I, p. 263.

BARTMAlflf. — MéO* OPÉR*. |8

274 NÉPHRECTOMIE

Albarran a fait la résection orthopédique du rein, réséquant tout le segment de poche sous-jacent à Fabouchement de Turetère. Bioch et d'autres après lui ont fait la résection de petits fragments dans un but de diagnostic ^

Pour pratiquer ces néphrcctomies partielles, on énuciée le rein, on Textériorise, on comprime temporairement le hile'; puis on fait la résection, restant autant que possible au voisinage du bord convexe, dirigeant les incisions parallèlement à lui, et ménageant autant que possible la capsule propre qu'on décortique, car elle fournit un point dappui aux fils de suture.

De l'ensemble des faits publiés, on peut conclure que la résection partielle du rein, suivie de réunion par première intention, est une bonne opération, mais dont les indications semblent devoir être restreintes à lablation de certaines tumeurs bénignes (kystes simples et hydatiques), de foyers infectieux limités, de parties d'organes privées de leurs connexions vasculaires ou urétérales, après un traumatisme, enfin dans la cure de fistules rénales. Dans la tuberculose, malgré les quelques guérisons publiées, lablation totale de l'organe nous semble le traitement de choix.

§ i. — Accidents et résultats de la néphrectomie.

Accidents de la néphrectomie. — Au cours des néphrectomies, on est exposé à une série d'accidents qu^il faut connaître pour les éviter, ou tout au moins les traiter, si malgré tout ils surviennent.

Br.EssuRE DE LA PLÈVRE. — Los lésîoQS de la plèvre peuvent se produire à deux moments diiïérents de l'opération : i^ au début, si Ton n*a pas bien refoulé le cul-de-sac pleural avant de sectionner le ligament lombo-costal ; ^ pendant le décollement du pôle supérieur du rein, si le rein adhère au diaphragme et si Ton déchire à la fois celui-ci et la plèvre qui le recouvre. 11 faut immédiatement oblitérer avec un tampon l'orifice pleural, puis en rapprocher les lèvres par un surjet au catgut fin.

Blessure du péritolne. — La conduite à tenir est identique. Ici, nul repère anatomique ne peut guider pour éviter un accident. Aussi la blessure du péritoine au cours d'une néphrectomie lombaire n'est-eile pas très rare. Il est vrai que l'importance de cette ouverture est moins grande que celle de la cavité pleurale. Quelquefois même on ouvre systématiquement le péritoine, comme le fait Kônig, pour se rendre uq compte exact de l'extension des lésions.

Blessure de l'intestin. — La portion d'intestin le[plus souvent lésée est le

1 Bloch, Revue de chirurgie^ Paris, 1898, p. 481.

* Voir plus loin la technique de la néphrolitholomie, p. «jy.