CHAPITRE 111 NÉPHROTOMIE

SOMMAIRE Néphrolithotomie (opération, résultats). — Néphrostomie (opération, résultats).

La néphrotomie est rincision du rein. Elle peut être pratiquée dans des conditions diverses :

1^ Dans certaines néphralgies avec quelques hématuries, un peu d'albumine, des cylindres, Israël, Harrison, Le Dentu, etc., ont fait le débridemeni de la capsule. Edebohls y a joint la décoriicalion du rein dans le traitement des néphrites.

2^ Dans les calculs du rein sans infection secondaire, on pratique Fincision du rein sain pour enlever le calcul, et Ton fait immédiatement la suture: c^est la néphrolilhotomie,

3^ Dans les rétentions rénales, en particulier dans les rétentions rénales infectées, on fait l'incision de la poche : c'est ce qui constitue la néphrotomie proprement dite.

La mise à nu du rein ne présente rien de particulier et est faite suivant les règles habituelles ^

La suite de Topération diffère suivant que Ton veut pratiquer Tablation d'un calcul dans un rein sain, ou simplement ouvrir une poche de rétention rénale.

* Voir plus haut, p. 261,

NËPHROLITHOTOMIE

§ 1. — Néphrollthotomle.

Il est important, avant de commencer une néphrolithotomie, d'avoir un diagnostic ferme. Il ne faut pas compter pour confirmer le diagnostic sur Texploration du rein mis à nu. Le palper et Tacupuncture peuvent très bien laisser inaperçu un calcul existant. On ne peut affirmer son absence qu'après avoir pratiqué une large néphrotomie. Ce sont les renseignements recueillis avant l'opération et non les résultats de l'exploration immédiate qui font conclure à la nécessité de cette néphrotomie.

Opération Libération ei extériorisation du rein. — Suivant les principes indiqués, on est arrivé sur l'atmosphère cellulo-graisseuse. Comme le

FiG. 256. — Le rein est amené dans la plaie ; son pédicule est comprimé entre les doigts d*un aide.

rein sous-jacent est peu ou point enflammé, son décollement s'effectue avec une grande facilité, et l'on isole rapidement toute la périphérie. Après l'avoir libéré entièrement, profitant d'une certaine extensibilité du pédicule, on le sort complètement de la plaie. Cette manœuvre est indispensable.

Hémostase temporaire du rein. — Quand le rein est ainsi extériorisé, avant de l'inciser, il faut comprimer le hile. L'application d'une pince à mors élastiques sur le pédicule n'est pas toujours possible, car il peut exister une

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petite portion de calcul qui s'engage dans Torigine de Turetère et qui, pincée entre les mors, empêche la pression de s'exercer sur le pédicule vasculaire. Dans ce cas, on est obligé de recourir aux doigts d'un aide. Celui-ci peut comprimer le pédicule entre le pouce et Tindex (fig. 256). Si la saillie que fait la main gêne Topérateur, l'aide peut saisir le pédicule en introduisant les deux mains,

Fig. 257. — Celle figure montre la grande vascularité de la face antérieure du rein

(d'après BrOdel).

paumes en Tair, chacune sous un pôle du rein, dans l'axe de la plaie. Le pédicule est comprimé entre Tindex et le médius de chaque main qui chevauchent au niveau de leurs extrémités ; le pouce rabattu sur la racine de l'index augmente la compression. Dans cette situation, les faces dorsales des mains reposent sur les angles de la plaie et les mains s'effacent à peu près complètement.

Incision du rein. — Le pédicule comprimé, on peut inciser le rein. Où doiton faire l'incision ? Cela dépend des cas. Si à l'examen du rein extériorisé on constate l'existence d'une petite bosselure, ou si le rein semble aminci au-

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dessus d'un calcul, il va de soi que Ton incisé en ce point. Mais le plus souvent on ne devine, ni ne sent le calcul. L'incision doit dès lors porter logiquement au point le moins vasculaire de la glande. En France, on pratiqué généralement la coupe médiane frontale du rein, celle qu'on fait dans les autopsies ; elle n'intéresse que peu de vaisseaux, comme l'a montré Gerdy. Cette section médiane a encore l'avantage d'être à peu près parallèle aux conduits urinifères. Comme toute section d'un canal urinifère entraîne

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FiG. 258. — Cette flgure montre la disposition des vaisseaux du rein sur une coupe transversale de la glande (d'après Brôoel).

FiG. 259.

Incision du rein (d*après Kelly).

l'atrophie du segment excréteur situé en avant, cette incision est la plus économe des systèmes urinifères. Israël, en Allemagne et Kelly^ en Amérique, lui préfèrent cependant une incision faite à 6 millimètres en arrière du bord convexe, cette section passant exactement entre le système vasculaire antérieur plus développé et le postérieur (Gg. 257, 258 et 259) ^

En général, on ne coupe pas au bistouri le rein dans toute son épaisseur. Après i ou 2 centimètres de section, on prend une sonde cannelée, et Ton dissocie avec elle le rein jusqu'au bassinet.

Recherche du calcul. — Arrivé dans celui-ci, on recherche le calcul. Plu-

1 Comme le montrent les travaux récents de BrOdel [John Hopkins HospUal Bullelin, Baltimore, janv. 1901, T. XII, p. 10) et de Zondek (Die Topographie der Niere, Berlin, 1903).

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sieurs cas peuvent se présenter ; Le calcul est- il petit, libre, régulier, rien de plus simple que de le saisir entre les mors de tcnelles spéciales, de même modèle mais plus réduites que les lenettes vésicales, et de Texlraire. D'autres fois, le calcul est adhérent ; il est engagé et enclavé dans les calices ; une spatule, une curette spéciale (Le Dentu en a fait construire de diverses formes) peuvent arriver à le déloger et à l'enlever.

Enfin le calcul peut être rameux, poussant des prolongements dans les calices et être solidement enclavé dans le bassinet Dans ces cas, il faut prolonger rincision rénale dans la direction du prolongement calculeux, ou bien il faut pratiquer la fragmenlatiori à la pince, C^tte dernière pratique ne nous semble pas bonne, parce qu'elle expose h laisser dans le bassinet ou dans un calice un fragment du calcul brisé, et que de plus elle contusionne le tissu

"Rltfierfille E.

FiG. a6o. — Passage des sutures superflu ciellcâ et profondes (Tuffier).

Fn;, '.ïfïi. - Les deux valve** sont su-

Ittréçs^ l;i eirrulfilion est rtH4*lilie, le iKirenehyme e&l Uirgide ; âe là les bo^,seture>* formées entre les fils (TuFFiiiit).

rénal par suite de la multiplicité des manœuvres de broiement et d'extraction. Nous lui préférons la section franche du rein, la mise a nu de la totalité du calcul et Sun extraction en masse.

Après lextraction du calcul on explore la cavité du bassinet et celle des calices, particnlïèrement les calices supérieur et inférieur, pour y rechercher les concrétions qui pourraient y rester. Parfois, il arrive que le calcul est dans

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HQ calice dilaté et qu'on ne peut l'aborder que par un goulot étroit à travers lequel on sent sa pointe. On examine aussi le calcul enlevé ; s'il présente à sa surface une ou plusieurs facettes lisses, c'est qu'il était en» contact avec d'autres calculs, et l'on doit trouver ces pierres avant de se déclarer satisfait de l'exploration. On examine enfin l'origine deTuretère pour s'assurer qu'elle ne contient pas de concrétion pierreuse. On fera, dans ce but, le cathétérisme rétrograde de l'uretère avec une bougie en gomme n« 14 ou 15. Pour faciliter l'introduction de cette bougie, il est bon d'attirer l'extrémité inférieure du rein au dehors, de manière à effacer, dans la mesure du possible, l'angle uretéro-rénal. La bougie traverse facilement l'uretère, ou bien elle est arrêtée, elle donne une sensation de frottement rugueux, elle franchit un ressaut, etc.

C'est seulement après avoir pris toutes ces précautions qu'on est autorisé à refermer le rein.

Suture du rein. — Cette suture est facile k pratiquer. Une série de gros

FiG. 262. — Sur cette flgure on voit les trois plans de sutures (Kelly).

catguts sont passés à travers le tissu rénal, à une certaine profondeur, et noués sans être très serrés. A ces points profonds d'adossement, distancés d'un centimètre environ, on ajoute quelques points superficiels (fig. 260). Lorsque tous ces points sont noués, on cesse la compression du pédicule au niveau du hile : le rein se gonfle sous l'irruption du sang ; il forme des bosselures entre les fils d'affrontement (fig. 261) ; mais il ne saigne pas, ou si, par hasard, il s'écoule un peu de sang au niveau de la ligne de section, une légère compression l'arrête aisément. Kelly, pour refermer le rein, faittroisplansdesutures(fig.262): un premier au catgut fin est placé entre les calices, comprenant la graisse et

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les tissus fibreax sans traverser la muqueuse. Le bassinet est ainsi refermé; un deuxième plan de sutures, le plus important, est formé de sutures en capiton qui traversent de part en part le tissu du rein. Ces fils, passés avec une longue aiguille mousse, réalisent parfaitement Thémostase (fig. 263). Enfin, une suture continue au catgut affronte la capsule.

V^s^, mV*. hi*|H>*iUo« ^lo* |H)i«U ilo suture en capiton, passés avec une aiguille

mousse (Kklly).

(«"x^vUUvu k\^ Ih (Mirtn abdominale est suturée à son tour, à Texception de ^^yitf^ \u«wur vu\ ou Ui«M»o pondant 18 heures un petit drain.

ll<t.ujftt.\t "^ 1'^ r^uUai^ de la néphrolitliotomie sont, en général, bons. iSéiMWk ^^ ^ V^uMi^ M »iali»tiqu6 totale de 42 opérations, n'a eu qu'un décès. y^jj^ , v^^yy^l^ ^\^ <^^l^udAUl» à la nt^phrotomie a dû s^adjoindrc une incision •jM H ^iliàWlV V^^^i ï* coiuplique et Taggrave. Cette incision, conseillée et ttidil>l!»l f^fc '^^^V'^^ '^^ t^iUi^tiona sur le rein, à une époque où Ton redoutait

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rhémorragie et où l'on évitait la section du parenchyme rénal, est aujourd'hui abandonnée.

En réalité, Tincision exclusive du bassinet donne peu de jour et ne permet pas l^xploration complète des calices, lablation des calculs ramifiés. De plus, elle expose à des fistules urinaires, si la suture n*est pas absolument étanche et la plaie parfaitement aseptique. Sur les 42 néphrotomies de sa statistique, Morris a eu 2 fistules urinaires précisément dans les cas où il avait incisé le bassinet. Cependant en présence d*un calcul très gros ou rameux, que les tenettes ne peuvent saisir, qu'une spatule ne peut ébranler, on est autorisé à faire une incision de débridement sur le bassinet pour extraire la pierre ; on réunit ensuite la plaie de ce bassinet par une suture en surjet à deux étages, le premier hémostatique, total et perforant, le second d'enfouissement.

Dans le cas exceptionnel où Ton fait l'incision du bassinet, il faut éviter de le sectionner jusqu'au parenchyme rénal, la suture serait alors difficile ; il faut de plus avoir soin de débarrasser complètement sa face externe de la masse scléro-adipeuse qui la recouvre, ce qui présente quelquefois des difficultés, car elle a souvent une épaisseur considérable et une dureté très grande.

§ 2. — Néphrostomle.

Le terme néphrotomie est généralement appliqué aux opérations dans lesquels on fend le rein pour évacuer son contenu. Comme cette opération est presque toujours suivie du drainage plus ou moins prolongé de la cavité da bassinet, qu'elle consiste, en somme, dans la création d'un orifice le plus souvent temporaire, quelquefois définitif au niveau du rein, Guyon et Albarran ont proposé de lui substituer, pour le plus grand nombre des cas, celui de néphrosiomie.

L'opération est quelquefois des plus simples :

Dans le cas d'anurie calculeuse^ par exemple, elle se réduit à la mise à nu du rein le plus récemment obstrué, à son incision et au placement d*un drain pénétrant jusque dans le bassinet. C'est, en somme, une néphrolithotomie sans ablation de calcul et sans suture consécutive. Deux mèches de gaze. Tune audessus, l'autre au-dessous de l'orifice rénal du drain, limitent le foyer.

Dans Yuronéphrose, Topération est déjà un peu plus complexe ; l'ouverture de la poche est suivie de la fixation des lèvres de l'incision rénale à celles de la plaie faite à la paroi abdominale postérieure.

L'opération ne mérite toutefois une description spéciale que lorsqu'elle est appliquée aux pyonéphroses.

Opération. — Dans les opérations pour pyonéphroses, le contenu du rein

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est seplique, la poche a une forme irrégulière, elle est cloîsoniiée et elle contient quelquefois des oorps étrangers {ûg. 26i). Il en résulte que, pour obtenir de la népliroslomie tout ce qu elle peut donnep, il faut :

1» Bien limiter, au cours de Tin terven lion, le champ opératoire, de manière h empêcher Finfection du tissu cellulaire et à éviter ainsi les collections puru* lentes secondaires, pérîrénalesj sous-diaphragmaliques, ou développées entre le rein et la capsule surrénale ; ^ Simplifier le foyer opératoire, en enlevant les débris calculeux qui peuvent se trouver dans le rein, particulièrement au niveau de ses cornes, et en détruisant les cloisons qui segmentent sa cavité et empêchent d'établir un bon drainage. On y arrive en opérant de la manière suivante. Avant d'ouvrir le rein mis à nu, on fixe les bords de la capsule adipeuse incisée aux lèvres de la plaie roua* culo-aponévrotique de la paroi.

Dans le cas où> antérieurement à Topération, s'côl développée une inilammalion chronique de latmosphère graisseuse, qui a provoqué des adhérences, une fusion du rein, de la graisse et de la paroi, on n'a pas a faire cette fixation qui existe déjà. Mais si les tissus péri-rénaux sont lâches, prêts pour des décollements, il faut pratiquer celte limitation, faire un canal par où le pus s*écoulera directement au dehors.

Le bord convexe du rein est rois à nu ; la surface dénudée est limitée par des adhérences inflammaloires on créées extemporanément par une double ligue de suture* Avant d'ouvrir loreio, on le palpe, ce qui permet quelquefois d*y sentir nettement de la fluctuation. On peut alors Touvrir franchement. D^autres fois, la fluctuation manque, il faut alors enfoncer un petit trocart ou une sonde cannelée au niveau de ce qui parait être le rein. Si Ton est en bonne voie, le pus s*écoule par le trocart ou par la rainure de la sonde ; on ii*a plus qu'à ouvrir largement sur le conducteur. Cette incision doit être très longue, aller d'an bout à rautre du rein.

Pour remplir la seconde indication thérapeutique, simpUlier le foyer, on se rappellera que les débris calculeux siègent souvent d^ns les cornes des reins tnfectés, ei Ton ira systématiquement explorer, avec le doigt, ces cornes rénales et y chercher les calculs. Pour déchirer, en outre, les cloisons qui traversent rînlérieur du rein, le doigt suffit ; il faut seulement, avant de les rompre, s'assurer, par le palper, qu'elles ne renferment pas de gros vais* seaux battant sous le doigt. Si Ton sent des battements, on doit y porter une ligature avant de les couper. On continue à supprimer les cloisons jusqu'i 06 que Ton ait obtenu une grande cavité, unique, à parois régulières el

Fi<M '-îG4. - r,tiijpe du ne l»\oiu^phrtisc. On voit les l'ioîstinn (|iii se^^iiieiilent \i\ ravilé rt, iitm» les cornes, des liébris calculeux.

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lisses. Enfin il est bon d'introduire un doigt dans le rein et d'appliquer Tautre main sur le flanc pour chercher s'il ne reste pas, entre les deux, des parties plus épaisses, correspondant à des loges mal vidées.

C'est seulement après ces diverses explorations qu*on fixera le rein à la paroi musculaire de Tincision (fig. 265), mettant au centre de la plaie un ou deux

Fio. 'iCh. — Fixation de la poche pyonéphrotique aux lèvres de rincision musculo-

aponévrolique de la paroi.

gros drains, qui pénètrent dans la cavité du bassinet, et aux deux extrémités deux petites mèches de gaze iodoformée (fig. 266). Il ne faut pas abuser de Tiodoforme, qui s'élimine assez difficilement chez ces malades, dont le fonctionnement rénal est plus ou moins altéré.

Dans les cas où la poche rénale n'est pas très infectée, où il s'agit d'une uronéphrose infectée plutôt que d'une pyonéphrose, Albarran conseille de chercher à faire le drainage par les voies naturelles. Il cathétérise, avant de commencer Topération, l'uretère de bas en haut, lovant directement l'obstacle si la sonde est arrêtée près du rein^ La sonde, introduite à l'aide du cystoscope, est nécessairement petite ; c'est une petite sonde à bout arrondi, n** 6.

* Le cathétérisme rétrograde par l'intérieur de la poche rénale ouverte est des plus difflciles, Toriflce étant le plus souvent caché par un pli de la paroi ; aussi est-il préférable de faire, comme nous Tindiquons, le cathétérisme de bas en haut.

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Une fois le rein otivert, elle perniet de ramener de haut en bas une sonde plus grosse, n" 10 ou 11, dont un bout sort par l'urétlire et dont rextrémilé rénale, arrêtée en bonne place, est maintenue en situation par un fil qui, sortant par Fincision lombaire, est ûxé à la peau.

Pour l'enlever, il suffit de couper le fil lombaire et de tirer par en bas son extrémité saillante au niveau du méat.

Th.. 20ii. — Un tlrain pénèli^c dans la poche, deux mèches de gaze FimUcDl en haut

et en lia** Je foyer.

Pour faciliter la rétraction delà cavité, on peut encore, dans de pareils « passer sur le segment sous-jacent à l*abouchement de Furetére une série Je" lib qui, serrés, suppriment celte partie de la pocbe, réalisant ainsi le capilonnage du hassinei qu'oni pratiqué Albarran cl Israël*, et qui aest évidemment applicable que dans les e-as où la poche rénale est assez mince pour pouvoir être plissée.

Résultais, — Les résultats de la néphrolomie, d'après Schmieden*, seraient

les suivants :

1 On peut aussi faire la résf ction orthoiî^dique de cette partie du rcLa, Voir plus * ik:i«iiiEDE.\, DtiiUcht ZtUêchr, f. Chir,, Leipzig, 190^ t. IJlII» p. 366,

NÉPHROSTOMIE 28';)

Dans les pyonéphroscs 202 néphrolomies, 46 raorts = 18,5 p. 100.

— uronéphroscs 88 — 15 -— 17,0 —

— la tuberculose 74 — 21 — 28,4 —

— kystes liydatiques 30 — —

Étant donné l'état général souvent grave des malades soumis à la néplirostomie, les résultais immédials peuvent être considérés comme satisfaisants. Les douleurs, la fièvre, les symptômes généraux graves, qui accompagnent les rétentions rénales infectées, cessent le plus souvent. Les résullals éloignés laissent, au contraire, souvent à désirer. Les fistules secondaires sont fréquentes. En 1887, sur 26 néphrotomies que nous avions relevées, nous trouvions 10 fistules ; Schmieden, en 1902, sur 153 néphrotomies relève 67 fistalcs*.

Il est certain qu'en évitant la contamination de l'atmosphère adipeuse au cours de l'intervention et en faisant des opérations complètes (ablation de tous les débris calculeux, régularisation de la poche, suppression des diverticules sous-jacents à Tabouchement de Turetère, etc.), on peut diminuer le nombre des fistules persistantes. Les lésions urétérales concomitantes empêchent souvent à tout jamais la fermeture de la plaie rénale sous peine de voir se reproduire les accidents de rétention, et les lésions do ce qui reste de parenchyme rénal sont souvent telles que la guérison est impossible. Aussi est-on amené, chez un certain nombre de malades, à faire la néphrectomie secondaire.

* La proportion des fistules généralement relevée par les auteurs est notablemenl moindre ; cela tient à ce qu'ils font leur pourcentage en comparant le nombre des fistules au total des cas opérés, alors qu'ils ne devraient le comparer qu'au total des cas guéris opératoiremenl, car il est évident que tous ceux qui sont morts pendant les premiers jours ne peuvent avoir eu de fistules, que, par suite, ils doivent être laissés de côté.

lIAIirUA» — MÉD« OPÉR».