CHAPITRE IV NÉPHROPEXIE

SOMMAIRE Manuel opératoire de la néphropexie. — Procédés divers. — RésultaUi.

La néphropexie, ou fixation du rein, pour être une bonne opération, doit fixer le rein dans une position à peu près normale. Nous disons à peu près normale, car le rein à néphropexier est notablement abaissé ; pour le fixer dans sa situation physiologique, il faudrait passer les fils suspensenrs à travers le diaphragme et la plèvre, ce qui n'irait pas sans danger. Aussi est-ce sealement dans une situation voisine de la normale que Ton peut le fixer. Ce qui importe dans la néphropexie, ce n'est pas tant de ramener exactement le rein dans sa loge anatomique, que de le fixer sur toute son étendue. Si on ne le fixe que par une portion limitée de sa masse, comme il est souvent flexible, par suite du ramollissement qu*ont provoqué des phénomènes d'uronéphrose, il peut se fléchir très facilement et continuer à être douloureux*.

L'opération doit de plus être bénigne, car elle s'adresse à une lésion qui est loin d'être mortelle.

Enfin, il faut chercher le plus possible à ne pas altérer la texture du rein.

Manuel opératoire. — La découverte du rein ne présente rien de particu-

1 Ce que Waltiier a observé à la suite d'une néphropexie où le rein n'avait pas été lixé sur toute son étendue. Le malade continuait à souffrir si vivement qu'une nouvelle opération s'imposa ; le rein fut trouvé, sa partie supérieure non (Ixéc, fléchir sur sa portion inférieure. Il suffit de suspendre cette partie mobile après son redressement pour voir la guérison se parfaire et se maintenir.

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lier. Comme l'organe sur lequel oq opère n'est pas à enlever, et n'est du reste pas ou peu augmenté de volume, une incision de dimension moyenne est suffisante. Lorsqu'on est arrivé sur l'atmosphère graisseuse, on la dissocie, ou mieux on l'excise sur une large étendue. C'est là une bonne pratique, l'adhér rence du rein à la paroi postérieure étant plus solide lorsqu'elle se fait directement que lorsqu'elle a lieu par l'intermédiaire d'une couche de graisse, tissu peu vivace et faisant pou de cellules. Le rein sera découvert sur toute sa hauteur et dans une étendue assez considérable de sa largeur. Ce temps

FiG. 2Ô7. — Fixation du rein aux plans musculo-aponévroliqucs de la peau.

présente quelquefois des difficultés. Le rein est parfois tellement mobile, qu'il s'échappe jusque dans la fosse iliaque et qu'on ne peut le trouver dans l'atmosphère graisseuse.Dans de pareils cas, il ne faut pas hésiter à remettre l'opéré sur le dos, à chercher le rein, à le réduire et à le ramener dans la fosse lombaire, le faisant maintenir au besoin par la pression du poing d'un aide placé en dedans et au-dessous de lui.

Le rein dénudé, on passe une série de catguts à travers son parenchyme pour le fixer. Ces fils sont passés à i centimètre et demi environ du bord convexe du rein, qu'ils traversent de part en part, et répartis au nombre de 4 ou 5 sur toute la longueur de ce bord connexe.

Les chefs de ces fils sont repassés à travers le carré des lombes en arrière, l'aponévrose du transverse en avant, puis noués sans être trop serrés, de manière à ne pas couper le tissu rénal (fig. 267).

NÉPHROPEXIE

La paroi musculaire postérieure de l'abdomen est reconstituée au-dessus de celte suture de fixation par un plan de sutures perdues au catgut. Enfin, la peau est réunie au crin, sans drainage.

Procédés divers. — Les procédés de népbropexle décrits sont innombrables :

FiG. 268. — Résection parlielle de la capsule. Deux gros catguls passent à travers le parenchyme au niveau des extrémités du rein ; d'autres p!us petits fixent la partie décollée de la capsule (Tuffier).

Dans le but d obtenir une adhérence plus intime du rein à la paroi postérieure, Lloyd. puis Tuffier, suivis par beaucoup d'autres, ont enlevé celle capsule propre sur une certaine étendue (fig. 268).

IVautres, craignant que la pression des fils ne coupe une certaine étendue de

Fici. i.69. — Procédé Guyon.

pnroiu liyme rénul, ont placé leurs fils d'une manière spéciale. Tel Guyon qui Husprnd, pour ainsi dire, le rein dans une sorte de hamac de catgut (fig. 269).

l*iM>< 1 1)1-: (iiîYoN. — (îuyon passe trois fils doubles, le première mi-hauteur du btnd rvlirne du rein, le second au quart supérieur, le lroisi('meau quart inférieur.

NEPIIROPEXIE

L aiguille pénètre à 1 centimètre et demi du bord rénal. Une petite pince à pression étant placée sur ce fll aux points où il ém2rge du rein, on noue sur la pince les deux fils Tun à l'autre. Le rein esl ainsi pris dans une sorte de hamac formé par ces trois fils doubles. Un fil de chaque chef supérieur est alors passé autour de la 12* côte dénudée sur une étendue de 2 centimètres, puis chacun est noué à son congénère après que le rein a été refoulé sous la côte. Les deux doubles fils inférieurs sont fixés à la musculature profonde, les chefs postérieurs aux bords du

Fi<;. 270. — Un gros rouleau est placé sous le ventre ; le rein mis à nu, est amené à rcxtèrieur et partiellement décortiqué ; les fils de suspension sont placés à la jonction de la partie décollée et de la partie adhérente de la capsule (Edebohls).

carré des lombes, les chefs antérieurs à Taponévrose du trans verse. Avec cette manière de procéder aucun fil ne serre le tissu rénal et ne risque de le couper.

Procédé d'Edebohls. — Pour mieux ménager encore le parenchyme rénal et en même temps aviver le rein, Edebohls décortique le rein et passe les fils à travers la portion de capsule décortiquée. Il opère de la manière suivante :

Par une incision rectiligne située le long de la masse sacro-lombaire, il attire le rein dans la plaie, dissèque et enlève l'atmosphère graisseuse, mettant à nu dans toute son étendue la capsule propre. Il fait alors une petite incision de celle-ci, juste au milieu du bord convexe du rein et insinue à son niveau une sonde cannelée sous la capsule propre qu'il incise dans toute la longueur du bord convexe du rein, allant jusqu*à découvrir la moitié de chacun des deux pôles, supérieur et inférieur. De chaque côté de cette incision, avec un instrument mousse il décortique la capsule jusque sur le milieu des faces et la renverse comme un revers d*habit (fig. 270).

Quatre anses de catgut sont alors passées à travers la portion libérée de la cap-

-Hi T'PEXIE

r^ LL=-'^z-r deux sur la face antérieure, deux sur la

,.-i. le. .lo* fibres musculaires dissociées, les fils i.i.> jd? encore noués ^Edebouls;.

^•«is. ta N-*«tonnière musculaire est rapprochée

j*c /•hnfe de CCS anses est alors repassé à travers ,H,. rf^îi. <>»cnTi dP? '^^"^'^ "

reiit aux points où ils se délacbont de la capsule propre. Us sont pour l'instant laisses flottanls et ne seront noués que plus tard (fig, 271).

It faut tout d'abord Jermer la plaie des muscles et du fascia, ce que i'on fera en euturant le grand dorsal et le fascia lombaire, qui conHlituent la lèvre externe

2ijCy NÉPIIROPEXIE

de TiDcisioD, au grand dorsal, à Faponévrose non ouverte du sacro- lombaire el à celle ouverte du carré des lombes.

Celte suture faite, ou serre les deux chefs de chaque anse fixatrice, et on les noue l'un à I autre (ûg. â7i).

Procédés destinés a éviter les fils perdus. — Les suppurations consécutives à l'infection des iilsont conduit quelques opérateurs à chercher la suppression des lîis perdus.

Procédé Vlillet. — Vuillet détache un tendon de la masse sacro-lombaire et s'en sert pour fixer le rein (lîg. 273).

Procédé Jonesco. — Après avoir décortiqué le rein sur toute l'étendue de son bord et replié les deux lèvres de l'incision capsulairc sur les faces antérieure et postérieure du rein, Jonesco prend une aiguille d'Emmet armée d une soie double, traverse successivement la peau, les muscles, l'aponévrose profonde, la portion repliée de la capsule, le parenchyme rénal et ressort suivant un trajet symétrique. Trois lils sont ainsi placés, le supérieur chargeant le périoste de la 12* côte.

(Chaque anse de fil étant coupée, deux rouleaux de gaze stérilisée, longs de 8 à 10 centimètres, sont placés entre les extrémités des lils doubles, qui sont noués de façon que le nœud soit sur les rouleaux. Il ne faut pas trop serrer les fils, pour éviter autant que possible la section du tissu rénal, car il ne faut leur demander que de servir connue de simples sangles de suspension (fig. 274).

^>uelques points séparés au crin de Florence, ou mieux une suture intradermique avec du catgut lin, affrontent les lèvres cutanées.

Vers le 10^ jour les fils transrénaux sont enlevés en coupant les fils d'un côté et tirant sur les chefs opposés. Ultérieurement Jonesco a remplacé ses fils profonds |Hir des anses de iil d'argent.

Résultats. — Les résultats de la néphropcxie doivent être envisagés au point de vue opératoire et au point de vue curaiif.

Au point de vue opératoire, la mortalité est à peu près nulle et la fixation généralement bonne. Au point de vue curatif, les résultats ne sont pas toujours aussi parfaits, et les fixations les mieux réussies peuvent ne pas déterminer la cessation des accidents. Cela tient à ce que les lésions sont souvent complexes et que les symptômes dont se plaint le malade ne sont pas toujours atlribuables au fait seul de Tectopie rénale. Nous verrons plus loin, en étudiant les indications thérapeutiques du rein mobile, que nous sommes loin de la formule : rein mobile = néphropexie, et qu'il faut faire un choix entre les malades si Ton veut avoir des guérisous réelles.

En n'appliquant la néphropexie qu'aux cas où elle est réellement indiquée, on aura des succès, les uns immédiats, les autres à plus longue échéance, ramélioration nette et définitive ne se produisant quelquefois qu'au bout de semaines ou môme de mois, ce que l'on peut expliquer par ce fait que le déplacement rénal avait produit sur les organes voisins des lésions chroniques, dont la disparition n'a pu se faire que progressivement.