CHAPITRE PREMIER TRAITEMENT DE L'ÉPISPADIAS ET DE L'HYPOSPADIAS

SOMMAIRE

Nécessité d'opérer par temps successifs, cl de commencer par le redressement de la verge. — Procédé de Thiersch. — Procédé de Duplay. — Procédé de Beck. — Procédé de Nové-Josserand. — Indications générales du traitement.

De nombreux procédés ont été préconisés pour la cure de Tépispadias et de rhypospadias. Quel que soit celui auquel on ait recours, la réparation, lorsqu'elle est étendue, doit toujours être faite j^ar temps successifs.

De pluSy avant de commencer l'anaplastie, il faut redresser la verge, qui est souvent incurvée.

Dans Tépispadias, on fait, au voisinage du pubis, des sections simples ou multiples qui pénètrent plus ou moins profondément dans les corps caverneux.

Dans rhypospadias, où par le fait d'une bride fibreuse située à la face inférieure des corps caverneux, la verge est quelquefois si incurvée que, pendant l'érection, le gland s'enfonce dans la fente scrotale (pseudo-hermaphrodite.

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fig. 353), on devra comme Fa indiqué Duplay, inciser largement. Il faut sec-

Fir.. 353 — Hypospadias avec incurvation de la verge par suite de Texislence d*une bride fibreuse à la face inférieure.

Fig. 354. — Plaie losangiquc résultant de la section de la bride inférieure.

Fig. 355. — La plaie losangiquc est réunie. On voit, en même temps, le gland refait autour d'un bout de sonde.

tionner la peau, l'enveloppe fibreuse des corps caverneux et même, si c'est nécessaire, la cloison qui les sépare.

La verge relevée, il en résulte une plaie losangiquc (fig. 354) qu'on réunit

M ICI" H O D F S O P J : Jl \TO I B E S

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par quelques points de suture afin de diminuer autant que possible l'étendue du tissu cicatriciel {i\^. 354). Si la réunion est imparfaite, on surveille la cicatrisation pour qu*elle soit régulière et qu'il n'y ait pas de rétraction consécutÎYe, exerçant des tractions sur la verge, qu'on lixesur le ventre à l'aide de bandelettes agglutinatives.

§ 1. — Héthotles^ opératoires.

Procédé de Tiiiersch

Le procédé de Thiersch, applicable à la cure de Tépispadias, est un procédé à lambeaux;

Temp5 PREPARATOIRE. — Création d*un méat périnéal temporaire, ce qui évite la rétenlion et l inOUration d'urine qui provenait parfois du rétrécissement du canal résultant du gonOement après la suture des lambeaux.

PuEMiERTKMps.^ Réfectîon du gland — De chaque côté de la gouttière, au niveau du gland, on fait deux incisions qui pénètrent en profondeur jusqu*à la moitié de lorganc et qui sont dirigées de telle sorte que, prolongées, elles se rejoindraient à angle aigu (tig, 350). Ainsi se trouve isolé au fond de la

Fio, 356. -^ Ctïupc ci 'un i^Umd épiïîpade. Trafé des inr'i-

Fui. 357. — Coupe <Ju ^tand après ta Buture.

gouttière un segment qu*on déprime et au-dessus duquel on fait glisser les parties latérales de la gouttière qui viennent s'adosser Tune à Tautre par leur partie avivée et sont suturées au-dessus d'un bout de sonde (flg. 3a7),

DicxiÈME TEMPS, — TranBformatioo de la gouttière pénienne en caaaL — On y arrive en taillant deux lambeaux oblongs, dontlun a sa base sur le bord gauche de la gouttière pénienne. dontlautre un peu plus large a sa base sur le bord externe du pénis (fig, 358). Le lambeau gauche doit être rabattu, de ma-

TRAITEMENT DE LÏJPI^iPADUS ET DE L HYPOffPADUS

Diére que sa face cutanée regarde la gouttière pénienoe; le droit est attiré pardessus le gauche rabattu, si bien que les faces cruentées des deux lambeaux sont en contact (fi^. 359).

Fi#i. 3ri8. — Trnr^ de»* In ni beaux fJ^MlInért h rautoi>l;iHtir |iénii^nne.

F m. 3r»<). — l.« lambeau droit est 0ÏAHé par-dessus la face rruenléc du lambeau gauche rabattu «ur Turèthre.

THowikMK TEMPS. — Fermetupe de rorifice qui sépare la portion glandaire d« U portion pénienne et reconstitution dun prépuce. — Le tablier préputial

Fiu 'JH'mk ^ Le tablirr préputial est incisé au niveau de sa partie moyenne.

exubérant est incisé transversalement au niveau de sa partie moyenne itiif/MU)), Pur l'oriUce ainsi créé, on fait passer le gland, on dédouble les deux

MÉTHODES OPÉRATOIRES

Le rapprochemeot des lambeaux externes rabat les deux petits lambeaux internes sur la sonde, si bien que la face cutanée de ces petits lambeaux constitue la paroi inférieure dti nouvel urèthre pendant que leur face cruentée s'applique à Ja surface cruentée des lambeaux externes (fig, 368).

D'une manière p^énérale, les petits lambeaux sont trop courts pour recouvrir la sonde en totalité et dans leur intervalle la face cruentée des lambeaux externes forme la paroi du canaL Gela n'a pas d'importance, cette surface cruentée linéaire se cicatrisant rapidement par épîthélialisation progressive.

Pour réunir les lambeaux, Duplay recourt à la suture enchevillée ; il place des fils d'argent très fins à un demi-centimètre de dîjstance et les enfile dans des trous éclietonnés sur des tubes de pplomb, dits tubes de Galli. Les deux tubes sont appliqués et serrés à droite et à gauche de la ligne de suture. Les fils d'argent sont maintenus par Técrasement sur eux d*un plomb fendu {Cig, 367),

Avec cette suture on a un contact exact et assez solide pour résister aux érections. Si les surfaces adossées laissent un peu d'écartement à rextérieur, la réunion peut être complétée par quelques points superficiels.

3* En même temps que l'on restaure l'urèthre pénien, on avive la partie postérieure du gland dans les points correspondant aux bords des lambeaux, et Ton ferme du même coup l'orifice qui, sans cela, existerait entre le gland et la portion pénienne*.

Troisième: temps. — Fermeture de la fistule postérieure. — L'orifice postérieur est avivé dans une étendue de près de 1 centimètre, puis est fermé par une suture enchevillée.

Une sonde est placée à demeure et laissée ouverte ; il faut la surveiller avec soin et y faire fréquemment des injections antiseptiques tièdes pour la déboucher. Au bout de deux à trois jours, on l'enlève et on laisse le malade uriner saul en se plaçant sur les coudes et les genoux.

Les résultats obtenus par Duplay avec ce procédé, tant pour la cure de l'epispadias que pour celui de Thypospadias, sont excellents non seulement au point de vue esthétique, mais aussi au point de vue fonctionnel (miction, coït).

Procédé de Beck.

coupe,

Le procédé de Beck, applicable à Fhypospadlas, met à profit Télasticité de Furèthre, que le chirurgien mobilise et attire jusqu'à rextrémité du gland*

1 SU s'agit d'un épispadias, Dupîay faît^ comme Thiersch, passer le prépuce au-dessus du gland, le dédouble et l'élale sur la Tace dorsîilc de la verge.

JtARTltAN», — MÉD* OPÉA'. Sb

TRAITEMENT DE l'ÉPISPADIAS ET DE l'hYPOSPÀDIAS

Premier temps. — Isolement de la partie antérieure de Inréthre. — Une incision circonscrit lorifice uréthral et se continue à droite et à gauche par une incision libératrice (fig. 369).

Sur cette incision circonférencielle se branche une deuxième incision longitudinale, située sur la ligne médiane inférieure de la verge, et longue de quelques centimètres.Ces incisions permettent de disséquer le canal uréthral ; il suffit de relever de chaque côté de Tincision longitudinale les deux petits lambeaux ainsi taillés. Dans la dissection de la face supérieure de Furèthre, il faut avoir soin de ne pas faire pénétrer le bistouri trop profondément, de

Fig. ^. — Tracé des incisions destinées à isoler l'urèChre.

Fig. 370. — Dissection des lambeaux qui libèrent l'urèthre.

manière à ne pas ouvrir les corps caverneux, qui pourraient être le point de départ d'une hémorragie gênante (fig. 370).

Cet isolement de l'urèthre peut être réalisé sans crainte de sphacôle ultérieur, la riche vascularisation du canal assurant sa vitalité.

Deuxième temps. — Mobilisation puis fixation de l'urèthre disséqué à Textrémité du gland. — L'urèthre ayant été isolé dans une étendue assez grande pour pouvoir être mobilisé sans tension jusqu'à lextrémité du gland, on fait dans le sillon de la face uréthrale de Thypospade une incision assez profonde de laquelle partent deux incisions latérales qui circonscrivent deux lambeaux de tissu balanique (fig. 371).

On amène dans la tranchée ainsi creusée Turèthre disséqué et Ton fixe son extrémité au sommet du gland à l'aide de quelques points séparés. Les deux lambeaux du gland sont réunis également par des points séparés, qui doivent charger au passage les parties les plus superficielles de Turèthre L'opéra-

MÉTHODES OPÉRATOIRES

tion est termiaée par la suture du prépuce, que l'on fixe près du nouvel orifice uréthral.

FiG. 371. — Tranchée taillée dans le gland.

FiG. 372. — Tunnellisation du gland.

Une modification de ce procédé initial consiste à lunnelliser le gland soit avec

FiG. 373. — Autre manière de tunnelliser le gland.

FiG. 374. — L'urèthre disséqué et mobilisé est attiré dans le tunnel du gland.

un trocart (Bardenheuer), soit avec un bistouri à lame étroite (Beck, fig. 37^ et 373), et à attirer avec une pince, à travers ce tunnel ainsi creusé, l'urèthre disséqué (fig. 374), que l'on fixe à l'extrémité du gland par quatre points

TRAITEMENT DE l'ÉPISPADUS ET DE l'hYPOSPADIAS

séparés. Cette fixation faite, il est bon de placer quelques points perdus de catgut au niveau de Torifice urétUraV C/est là une précaution que recommandent Bardenheuer et de Quervain ; on assure ainsi un meilleur maintien de

FiG. 375. — Aspect des parties une fois la suture terminée et l'urèthre fixé dans une tranchée.

FiG. 376. — Aspect des parties une fois la suture terminée et l'urèthre fixé dans le gland tunnellisé.

l'urèthre dans sa nouvelle situation et Ton décharge les points placés à Textrémité du gland. L^opération est terminée par la suture de la peau (fig. 375 et 376).

FiG. 377.— Taille du lambeau qui va servir à refaire un canal.

Fig. 378. — Un canal est refait. Taille du lambeau scrotal.

Fig. 379. — Le lambeau scrotal, tordu, est ramené sur le nouvel urèthre.

Dans les cas d'hypospadias siégeant à la racine de la vpri?o, la mohîHfiatîon de

MÉTHODES OPÉRATOIRES

l'urôthre nest pas possible. Beck lait alors, de chaque côté de la gouttière uréthrale et parallèlement à Taxe de la verge, une longue incision assez profonde, allant de la pointe du gland à l'orifice uréthral. La verge étant relevée, 11 réunit en haut ces deux incisions par une troisième, transversale, et forme ainsi un large lambeau qu'il sépare du pénis par dissection (fig. 377).

En repliant ce lambeau sur lui-même autour d'une sonde en gomme et suturant ses bords Tun à Tautre, Beck constitue un canal (fig. 378) qu'il fixe dans le gland suivant sa méthode et qu'il recouvre avec un lambeau scrotal en forme de langue à base supérieure, lambeau qu'il relève et fixe après torsion, face cruentée sur Turèthre néoformé (fig. 379).

Procédé de Nové-Josserand.

Reprenant une pratique de Wcller van ilook, la tunnellisation de la verge depuis la terminaison de l'urèthre hypospade jusqu'à l'extrémité du gland et y ajoutant une grefle du canal ainsi creusé, Nové-Josserand décrivit le procédé suivant :

On fait, immédiatement au-devant du méat anormal situé dans l'angle péno- •crotal, une boutonnière transversale, qui ouvre la loge sous-cutanée. Un instrument mousse, introduit par cette incision, décolle le tissu sous-cutané jusqu'à la

Fig. 38o. — Décollement du tissu sous -cutané avec un instrument mousse introduit à travers une boutonnière.

Fig. 38i. — Greffe dermo-épidermique enroulée sur une sonde.

FiG. 382. — La sonde habillée de la greffe est fixée dans le nouveau canal.

racine du gland (fig. 380). Arrivé à la base de celui-ci, l'instrument mousse est remplacé par un gros trocart qui perfore le gland et achève la percée du nouveau canal.

SgO TRAITEMENT DE l'ÉPISPADIAS ET DE l'hYPOSPADIAS

Ce nouveau canal est alors tapissé d'épiderme de la manière suivante : Une greffe dermo-épidermique taillée sur la cuisse, de longueur et de largeur convenables, est fixée sur une sonde, de telle manière que sa face cruentée regarde en dehors (fig. 381). La sonde ainsi habillée est insinuée dans le nouveau canal et fixée (fig. 382).

Au bout de 8 jours, on peut Tenlever, la greffe a pris et le nouveau canal est tapissé par une muqueuse rosée. 11 faut, pour maintenir son calibre, y faire pendant un temps assez long des cathétérismes quotidiens.

§ 2. — Indications.

Dans les cas de malformation étendue, le procédé de Duplay semble actuellement le meilleur; on peut toutefois lui préférer, comme l'indique Pozzi, la méthode à lambeaux de Thiersch lorsque la verge est atrophiée, Tétoffe insuffisante.

Boui sson conseillait pour opérer d^attendre la puberté. Duplay veut qu'on refasse la partie antérieure dès le jeune âge : le redressement précoce de la verge favoriserait son développement. Il procède de la manière suivante : 1® Redressement de la verge dès les premières années ; 2* Réfection du nouveau canal entre cinq et six ans ; 3*^ Fermeture de la fistule après la puberté, de manière à pouvoir compter, pour l'évacuation de Turine, sur le concours intelligent de Topéré.

Le procédé de Beck convient spécialement aux hypospadias balaniques. L'opération est simple et, dans de pareils cas, nous a donné de pleins succès.

Au contraire, certains cas sont inopérables, ceux où avec un orifice périnéal étendu coexiste une imperforation de Turèthre sur une grande longueur.