CHAPITRE II TRAITEMENT DE L EXSTROPHIE VÉSICALE

SOMMAIRE

Méthodes autoplaetiques à lambeaux cutanés (procédés de Jean Roux, de Wood, de Le Fort\ à lambeaux muqueux (procédés de Poggi et Tizzoni, de Rutkowski, de Czerny, de Segond). — Réunion des bords de la vessie (procédés de Gerdy, de Demme, 'de Passavant, de Trendelenburg, de Berg, de KOnig, de Schlange). — Procédés de dérivation des urines, intestinale (Simon, Lloyd, Johnson, Holmes, GlQck et Zeller, Bardenheuer, Tuffler, Morestin, Novaro, Boari ; procédé de Maydl, de iSoubotine); uréthrale (procédé de Sonnenburg). — Résultats et indications.

Pendant longtemps, en présence d'une exstrophie vésicale, on s'est borné à la recherche d'appareils capables de recueillir .l'urine et de protéger la muqueuse vésicale constamment irritée par son contact avec Textérieur; il faut arriver au milieu du siècle dernier pour voir les premières tentatives opératoires destinées à pallier les accidents que cause Texstrophie. Ces diverses tentatives opératoires peuvent être groupées sous trois chefs ^ :

1^ Reconstitution autoplastique de la paroi vésicale ;

%• Réunion des bords de la vessie ;

3* Dérivation du cours des urines.

. ^ Ces diverses méthodes ont été bien étudiées dans une thèse récente, celle de Katz, Traitement chirurgical de Pexstrophie de la vessie. Thèse de Paris, 1902-1903, n» 535, G. Steinheil, éditeur, à laquelle nous avons fait de larges emprunts pour la rédaction de ce chapitre, dont les figures appartiennent, du reste, presque toutes à M. Katz, que nous remercions de son amabilité.

TBAITEMENT DE l'eXSTROPHIE VÉSICALE

§ 1. — Méthodes antoplastlques.

Procédé de Roux. — L'opération qui a été le point de départ des méthodes autoplastiques est celle de Jean Roux, de Toulon.

Pratiquée en 1852, elle consista dans la taille d'un grand lambeau périnéo-scrolal

FiG. 383. — Procédé de Jean Rcux, do Toulon.

ACR, tracé du grand hiinbeaii périnéo-scrotal ; i, 2, 4^ ?, tracé du petit lambeau abdominal (Katz).

que Roux releva, renversant sa face épidermique sur la vessie et le pénis. La face cruentée du lambeau fut recouverte par un petit lambeau supérieur.

Roux décrit l'opération de la manière suivante :

« Une incision demi-circulaire à concavité supérieure, intéressant la peau, le dartos et le sphincter externe fut pratiquée sur les bourses, de manière aies comprendre en totalité.

« Cette incision, commencée immédiatement au-dessus de la gouttière inguinale gauche, à 2 centimètres environ du pli de la vessie, fut dirigée directement en bas, puis ramenée à i centimètre au-devant de l'anus et vint finir en remontant, au-dessous de la gouttière inguinale droite. Le vaste lambeau qui en résulta fut rapidement disséqué, de bas en haut, jusqu'au-dessous de la verge. Je fis alors à l'abdomen, à ^ centimètres au-dessus de la tumeur vésicale un incision demi circulaire à con-

METHODES AUTOPLASTIQUES

cavité inférieure, commençant au-dessus de la gouttière inguinale gauche, se terminant au-dessus de la droite et laissant intacte la peau de ces gouttières (fig. 383). Je disséquais en forme de lambeau la lèvre supérieure de cette incision. Quand la plaie eut été abstergée, le lambeau scrotal fut rabattu de bas en haut, la face épidermique contre la verge et la vessie, la face saignante en avant. Des sutures enchevillées fixèrent la circonférence de ce lambeau dans la plaie abdominale» dont la lèvre supérieure, disséquée sous forme de petit lambeau, était attirée sur le lambeau scrotal lui-môme » (fig. 3^1).

Fig. 38/,. — Procédé de Roux.

Lo lambeau périoéo-scrolal, rabattu en haut sur la vessie, est recouvert, à sa partie supérieure, par le petit lambeau abdominal ; — S, surface cruentée résultant de la dissection du lambeau périnéo-scrotal (Katz).

Malheureusement, le lambeau scrotal se mortifia et il n*en resta qu'une corde étroite, transversalement étendue sur la partie inférieure de la vessie et^suiTla verge. Désireux de retirer quelque chose du « naufrage de cette opération », Roux libéra la verge à travers une incision faite à la base du lambeau périnéo-scrotal : puis il ponctionna le prépuce à sa racine et le ramena par-dessus la verge, utilisant ainsi le prépuce suivant un procédé que bon nombre d auteurs attribuent à tort à Le Fort.

Depuis l'opération de Roux, de nombreux procédés autoplastiques ont été préconisés. Ou peut les classer de la manière suivante :

MÉTHODES AUTOPLASTIQUES

vessie exstrophiée en le renversant sur sa base, de manière que sa face épidermique réponde à la vessie. Pour recouvrir ce lambeau et fermer latéralement la fente que laisse de chaque côté cette sorte de tablier, il dissèque dans chaque région inf^iinale un lambeau qu'il ne laisse adhérent que du côté de Taine (fig. 385). Ces lambeaux sont attirés Tun vers l'autre par glissement et réunis sur la ligne médiane au-dessus du lambeau supérieur rabattu (fig. 386). Pour assurer le contact intime des deux plans de lambeaux, Wood a soin de charger au passage le lambeau profond avec les fils qui réunissent les lambeaux latéraux. Enfin, les plaies résultant de la taille des lambeaux sont rétrécies, autant que possible, par des sutures.

Le résultat immédiat est excellent, mais par suite de la rétraction progressive de la cicatrice résultant de Tablation des lambeaux, Torifice inférieur s'agrandit et le port d'un urinai devient impossible.

Procédé de Le Fort. — Le Fort remédia à ce grave inconvénient du pro-

FiG. 387. — Procédé de Le Fort.

Le prépuce, perforé et traversé par le glaDd, esl suluré au lambeau supérieur rabattu, ce qui empêche sa rétraction en haut

cédé de Wood en fixant le lambeau pré-vésical au prépuce ramené par-dessus la verge. Il procéda par temps successifs:

i^ Dissection du prépuce et des téguments situés à la partie inférieure de

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la verge. Passage du gland à travers une boutonnière faite à la base ainsi obtenu ;

2<» Taille d'un lambeau au-dessus de la vessie exstrophiée. Renversement de ce lambeau, face épidermique en dessous et fixation entre les deux couches du prépuce dédoublé ;

3° Fermeture des fentes latérales par deux lambeaux latéraux, qu'on taille suivant le procédé de Wood, et qu'on glisse sur le lambeau abdomino-préputiai avivé.

Chez la femme on peut arriver à un résultat identique en utilisant, au lieu du prépuce, la peau des petites lèvres, ainsi que Ta fait Richelot.

Dans une série d'autres procédés on obtient la suppression de Texstrophie vésicale en taillant des lambeaux muqueiix.

!• Lambeaux empruntés à la muqueuse inieslinale.

Procédé de Poggi et Tizzoni. — Après avoir fail l'exclusion bilatérale d'une anse d'intestin grêle, ces expérimenta tours abouchèrent Jes deux uretères dans l'anse isolée, ils obtinrent ainsi chez les chiens des réservoirs formés par la muqueuse intestinale et fonctionnant comms de véritables vessies.

Procédé de Rutkowaki. — Uulkowski isole une anse d'intestin, l'incise le long du bord opposé à l'insertion raisenlérique et recouvre la vessie exstrophiée avec le lambeau de muqueuse intestinale ainsi obtenu. Ce procédé a été employé aussi par Mikulicz.

2** Lambeaux empruntés à la muqueuse vésicale exstrophiée.

Procédé de Gzemy. — Czerny libère la vessie des parties avoisinantes et réunit ensuite les deux côtés disséqués par une suture longitudinale à points non perforants. Il obtient ainsi une cavité tapissée partout par de la muqueuse et rabat par-dessus un lambeau cutané.

Procédé de Segond. — Segond dissèque la vessie jusqu'au niveau de l'abouchement des uretères, puis la rabat sur la portion pénienne et étale sur elle le prépuce perforé à sa base pour laisser passer le gland.

Premier temps. — Disséquer la vessie et la rétrécir par excision de ses bords, afin qu'elle ait les dimensions voulues pour s'adapter à la gouttière pénienne, sur les bords de laquelle elle va être rabattue et suturée (fîg. 388).

La dissection de la vessie n'offre aucune difficulté ; en disséquant avec un peu d'attention et en tournant toujours le tranchant du bistouri vers la vessie, sans craindre de mordre parfois sur sa couche musculaire superficielle, on est

METHODES AUTOPLASTIQUES

sûr de ne pas pénétrer dans le péritoine. La seule précaution capitale à prendre, c'est de bien surveiller sa lame lorsqu'elle approche des uretères. Ceux-ci, généralement dilatés et gorgés d'urine, se laisseraient aisément blesser. II faut donc redoubler d'attention lorsqu'on les voit apparaître et, du reste, c'est à

MihHhDLT

FiG. 388. — Procédé de Second.

La paroi vésicale postérieure repoussée en avant sera disséquée, puis rétrécie suivant les lignes poinlilléeSf avant d'être rabattue sur la gouttière pénienne.

ce moment là qu'il convient d'arrêter la dissection du lambeau vésical. Celuici, pour être rabattu sur le pénis, doit être en effet plié au niveau de l'abouchement des uretères.

L'excision des bords latéraux du lambeau vésical réclame une certaine attention. Il importe de conserver au pourtour de chaque orifice urétéral le maximum possible de tissu vésical, sans quoi on s'expose à rencontrer les plus sérieuses difficultés lorsqu'on veut fermer la vessie de chaque côté des uretères.

TRAITEMENT DE l'eKSTROPHIE VÉSIG\LE

L'étoffe manquant, la striction du fil en question tiraille Torifice urétéral et ferme sa lumière. Aussitôt Turetôre correspondant devient turgescent, et la suture, impossible dans ces conditions, doit être remise à plus tard. On conçoit, du reste, qu'il soit très simple d'éviter cet écueil et de donner cependant au

FiG. 389. — Procédé de Second.

L'a vivement des bords de la gouttière pénienne et de la peau adjacente est fait. La vessie rétrécie est rabattue sur la gouttière, et les deux premiers (ils (1 et 1') sont placés de chaque côté. Une large ponction transverriale a sectionné le bord adhérent du prépuce, et celui-ci, dédoublé, est étalé par un écarteur pour monirer l'étendue de la surface cruentée que Ton va ramener par dessus le lambeau vésical cruenté.

lambeau vésical le degré d*étroitesse que réclame son adaptation aux bords de la gouttière pénienne. Il suffit d'être prévenu, et les deux lignes pointillées de la figure 388 montrent bien quels doivent être le siège et l'étendue de l'excision. Deu^uème temps. — Aviver les bords de la gouttière pénienne, rabattre la vessie disséquée sur cette gouttière et fixer les bords du lambeau vésical rabattu aux lèvres avivées de la gouttière pénienne par quatre sutures au fil d'argent (2 de chaque côté).

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L'avivement, dont la largeur varie nécessairement avec les dimensions du pénis, doit comprendre à peu près toute l'épaisseur des lèvres de la gouttière pénienne et s'étendre jusqu'à la peau adjacente.

Quant aux sutures (Rg. 389), il faut les placer à ce moment de l'opération, afin de fixer d'ores et déjà le lambeau vésical en bonne position.

Dans ses premières opérations, Segond, après avoir tordu les fils, leur laissait une certaine longueur pour les passer ultérieurement au travers de la peau préputiale ; depuis, il a simplifié cette technique et il fixe le lambeau vésical par quelques points de catgut fin. Habituellement, deux points de chaque côté suffisent. Poncet, préoccupé de la rétraction possible du lambeau vésical, conseille de multiplier et de rapprocher les sutures, afin qu'elles s'opposent à la rétraction de la vessie. Si une partie du rebord vésical se rétractait entre deux points de suture, le lambeau autoplastique susjacent pourrait, en effet, venir au contact de Turine et créer ainsi un milieu favorable à la production des calculs.

Troisième temps. — Inciser le feuillet cutané antérieur du prépuce sur tout le pourtour sous-pénien, ponctionner en travers son feuillet cutané postérieur, dans une étendue suffisante pour que la boutonnière ainsi pratiquée laisse passer le gland ; relever tout le capuchon préputial par-dessus la verge, l'étaler sur la surface cruentée du lambeau vésical rabattu et le fixer dans cette position par des sutures appropriées.

Lorsque le capuchon préputial a été remonté au-dessus de la verge et étalé sur la surface cruentée du lambeau vésical rabattu, les trois fils % 2' et 2 doivent être placés tout d'abord, de manière à bien ajuster le pourtour du méat (fig. 390). Cela fait, les extrémités tortillées des fils 1 et i' seront passées au travers de la peau préputiale, puis on termine par la mise en place des deux fils 3. En procédant aux sutures dans cet ordre, l'opération est simple et la coaptation des lambeaux aussi parfaite que possible.

Si le prépuce n'a pas une ampleur suffisante pour couvrir la vessie, on peut utiliser la peau de la partie inférieure de la verge, ou celle du scrotum.

Quatrième temps. — Terminer les sutures et combler la plaie qui succède À la dissection de la vessie. Ce dernier temps ne doit pas être soumis à des règles trop absolues. L'application des fils 4 et 4 (fig. 390) peut être facile ou impossible, suivant que l'étoffe vésicale, limitant en dehors l'abouchement des uretères, est plus ou moins ample. Cette occlusion définitive des bords de la vessie pliée au niveau des uretères peut donc être, à Toccasion, nécessaire à retarder. De son côté, la brèche que laisse la dissection vésicale se présente dans des conditions variables. Elle est plus ou moins vaste, les tissus qui la limitent sont plus ou moins souples et favorables à la taille des lambeaux. Bref, il est impossible de dire que, chez tous les exstrophiés, il convient d'achever la réparation autoplastique en une seule séance opératoire.

Si la chose est possible dans certains cas, et si la brèche à combler s'y