EXPLORATION DE L URETERE» DE LA PROSTATE ET DE LA VESSIE

signe à un carcinome de la vessie, diagnostic vérifié par la suite, le malade ayant expulsé dans l'urine un débris dont l'examen microscopique fui démonstratif et iit pratiquer l'intervention. Le palper est donc un mode d'investigation qui mérite d*ètre conservé et qui est un pou trop négligé par les spécialistes.

Le loucher rectal est d'un emploi constant pour déterminer Tétat de la prostate et des vésicules séminales ; nous n'avons pas à y insister*

§ 2. — CathélériÉ^me.

Mais c'est surtout le cathétérisme qui nous sera utile. // faid avant tout qu'il n'entraîne aucune conséquence nuisible : qud n infecte pas le malade (nous savons maintenant faire une intervention aseptique), et qu'il ne traumaiise pas furet hre. Cette dernière condition est importante à réaliser, non seulement pour le malade, mais encore, serions«nous tenté de dire, pour le praticien ; il est incontestable qu'un client préférera» entre deux médecins, celui qui laura cathétérisé avec le plus de dextérité et le minimum de douleur.

Pour bien faire le cathétérisme, il faut se rappeler quelques particularités de l'anatomie de Turèthre ; dans une première portion, qui comprend Turèthre pénien^ scrolal, périnéal, la muqueuse est doublée d'une paroi de tissu érectile. Immédiatement après, sur une petite étenduc/rurèthre est entouré de libres musculaires épaisses et résistantes : c est le sphincter de la région membraneuse. Au delà se trouve la portion prostatique de Turèthre (iig» 13). L'urèthre se compose donc de deux portions, Tune antérieure et l'autre postérieure, séparées par un sphincter. Cette division anatomique, importante pour la pathologie. Test aussi pour le cathétérisme : le isphincter membraneux est en effet l'obstacle el le point de repère important dans toute manœuvre intra-uréthrale. C^est là une notion fondamentale au point de vue du cathétérisme, A côté d'elle il est quelques points secondaires nécessaires à connaître^ le cathéter pouvant rencontrer pendant la traversée uréthrale une série d'obstacles.

Ceux-ci n'existent pour ainsi dire pas sur la paroi supérieure du canal, qui ne présente qu'un petit repli, concave en avant, la valvule de Guérin, à peu de distance du méat; à partir de cet endroit, ta paroi supérieure de l'urèthre décrit une courbe régulière sans aucun accident ; c'est elle que doivent suivre les instruments, aussi mérite-t-elle le nom de paroi chirurgicale. Sur la paroi inférieure, au contraire, nous trouvons une série d'obstacles ; c'est tout d'abord la fosse naviculaire, presque immédiatement en arrière du méat ; plus profondément, en avant de rurèthrc membraneux, le cul-de-sac du bulbe, obstacle dVutantplus important qu'immédialement en arrière de lui le sphincter ferme l'urèthre membraneux, quelquefois spasniodiquement. Si, à ce moment, ou

CATHÉTÉRISME

pousse la sonde, on la coiffe du cul-de-sac du bulbe et, pour peu qu'on y mette de la force, on perfore la paroi du canal et l'on fait une fausse route. Supposons l'urèthre membraneux franchi, la sonde chez un sujet jeune pénètre facilement dans la vessie, Turèthre prostatique ne présentant pas d'irrégularité ; il n*enest pas de même chez le vieillard, où l'hypertrophie du

FiG. i3. •— Coupe schématique de l'urèthre.

On y voit les divers obstacles normaux ou pathologiques que rencontre le cathélérisme. Sur la paroi supérieure, un peu en arrière du méat, la valvule de Guérin. Sur la paroi inférieure : le cul-de-sac du bulbe (B), d'autant plus dangereux qu'immédiatement en arrière de lui l'urèthre est souvent fermé par la contraction du sphincter membraneux (SM) ; plus profondément, la saillie; d'uQ lobe médian de la prostate (P) ; — U, canal uréthral ; —CV, corps caverneux; —V, vessie ; — R, rectum

lobe moyen de la prostate peut former, sur la paroi inférieure du canal, un obstacle à la base duquel sera arrêtée l'extrémité de la sonde ; si Ton pousse alors la sonde avec brutalité, on fait, comme au niveau du bulbe, une fausse route, prostatique cette fois.

Toutes ces difficultés, inhérentes à l'état normal ou pathologique de Turèthre, se présentent fréquemment à l'opérateur ; elles sont quelquefois augmentées par un praticien malhabile qui a déjà produit des fausses routes, presque constamment, pour ne pas dire constamment, situées sur la paroi inférieure du canal déjà, comme nous venons de le voir, le siège des obstacles normaux ou pathologiques .

l6 EXPLORATION DE l'iRÊTHHE, DE LA PROSTATE ET DE LA VESSIE

Afin de surmonter ces obstacles^ de faire facilement le cathétérisme, il faut se pénétrer de quelques principes que le professeur Guyon, qui a fait sur ce point des études très méthodiques, classe sous trois chefs :

1° // faut que le calhélérisme soil un toucher. Il faut qu'avec l'instrument le chirurgien se rende compte de toutes les parties qu'il traverse ; l'explorateur doit être un prolongement du doigt ; ce doit être un toucher prolongé. De là une nouvelle raison de pratiquer le cathétérisme sans violence, de manière à recueillir au passage toutes les sensations. Quand on pratique un toucher vaginal, on introduit les doigts avec douceur, de façon à explorer les régions que Ton parcourt; il faut faire de même pour Purèthre : non seulement Texamen sera ainsi plus fructueux, mais on ne risquera pas de blesser les parois du canal.

2<* // faut, pendant le cathétérisme, savoir toujours en quelle région se trouve r extrémité de F instrument. Aussi doit-on toujours bien déterminer le moment où l'on traverse la région membraneuse, ce dont on est averti, du reste, par la plus grande résistance éprouvée au passage de l'instrument et aussi par la sensibilité qu*accuse le malade. La plupart du temps, les médecins et même les chirurgiens se contentent d'évaluer en centimètres la distance du méat à l'obstacle dont ils veulent préciser le siège. Ce procédé est détestable, car cette longueur varie suivant la façon dont on la mesure ; suivant qu'on tire plus ou moins la verge, on a des écarts de 2, 3, 4, 6 centimètres. II vaut mieux se rendre compte de la situation de l'extrémité de l'instrument par le palper, pénien, scrotal, périnéal et par le toucher rectal.

3* // faut faire le cathétérisme avec les deux mains. C est là un principe qui au premier abord peut sembler un peu bizarre, mais qui, dans la pratique, a la plus grande utilité. La main gauche ne doit pas rester inactive : c'est elle qui fera bâiller le méat, facilitera l'introduction de l'instrument et, point capital, qui tirera sur l'urèthre pour le tendre, rendre ses parois absolument régulières, en particulier l'inférieure, si facilement dépressible, et éviter un plissement de la muqueuse qu'on pourrait prendre pour un rétrécissement. Elle facilite l'introduction de Tinstrument non seulement en tendant la paroi uréthrale, mais encore en présentant la verge dans une attitude convenable. Elle doit venir en aide à tout moment et être constamment solidaire de la main droite.

Quand l'instrument a franchi l'urèthre périnéal, elle peut encore se rendre utile en abaissant les parties prépubiennes, le ligament suspenseur de la verge, de façon à diminuer la courbure sous-pubienne de la portion fixe de l'urèthre, ce qui est important dans les cas où cette courbe est augmentée par suite de l'existence d'une grosse prostate.

Ces données générales sur le cathétérisme établies, nous allons aborder successivement la technique des divers modes de cathétérisme.

CATHKTERISME EXPLORATEUR DE L URETHRE I7

§ 3. — Gathétérisme explorateur de Turèthre.

Pour le cathétérisme explorateur do Turèthre, on se sert dun instrument eo gomme, dit explorateur à boule (fig. ii). Cette boule est en forme d'olive, à talon arrondi pour ne pas accrocher la muqueuse. Sur sa grosse extrémité s'implante la tige, qui doit être assez mince pour ne pas entrer en contact avec la

Fig. 14. — Explorateur à boule.

paroi uréthralc, les sensations recueillies par Texplorateur devant être fournies par la boule seule ; la tige ne sert qu'aies transmettre, il faut pour cela qu'elle ne soit pas trop molle, de manière à pouvoir effectuer cette transmission, et cependant il faut quelle soit flexible, pour se modeler sur les courbures du canal.

Dans un urèthre sain, on doit franchir toute la portion pénienne sans douleur à condition qu'on tire sur la verge pour déplisser la muqueuse; c'est tout au plus si, chez certains sujets, on a une légère sensation de resserrement lorsqu'on franchit la racine de la verge, la portion scrotale. Arrivée à la région membraneuse, la boule rencontre une certaine résistance qui cesse après un peu d'insistance. Avant de franchir cette région, il est bon, pour éviter tou sursaut, de prévenir le malade qu'on va passer en une région sensible ; on lui recommande de respirer largement, de se laisser aller ; l'explorateur passe, le malade a quelquefois un léger tressaillement, éprouve une envie d'uriner pendant la traversée prostatique, puis le chirurgien a une sensation de liberté plus grande de l'instrument ; il est entré dans la vessie et peut pousser son explorateur jusqu'à sa paroi postérieure, dont le contact est à Tétat normal insensible pour le malade.

Il y a des cas où le spasme de la région membraneuse, malgré la pression de la boule, ne peut être vaincu. Il ne faut pas alors presser outre mesure ; il faut rester au contact de la portion fermée ; elle cède souvent au bout de quelques instants. Si elle ne s'ouvre pas, on fait passer une bougie filiforme sur laquelle on visse un cathéter Béniqué, ou même on prend un cathéter Béniqué seul. Les spasmes cèdent, en effet, souvent à un instrument métallique ; il suffit de laisser l'extrémité du béniqué au contact du spasme, sans pousser ; le sphincter s'ouvre, l'instrument est pour ainsi dire aspiré dans la vessie, et le diagnostic de spasme est vérifié.

L'explorateur à boule permet de juger de Vétat des sécrétions de l'urèthre antérieur et de l'urèthre postérieur. Pour faire cet examen, il faut prendre un explorateur à boule de grosses dimensions, n^ 20, le faire progresser

MÉD» OPÉR». — HARTMANN. a

l8 EXPLORATION DE l'uRÈTHRE, DE LA PROSTATE ET DE LA VESSIE

doucement jusqu^à ce qu'il rencontre la résistance de Turèthre membraneux ; chemin faisant, on note Tétat de la paroi uréthrale, souple ou indurée, puis, après avoir fait pivoter l'explorateur sur lui-même de manière à ramoner avec la boule le cul-de-sac bulbaire, on ramène l'explorateur et on regarde la sécrétion ramenée sur le talon de la boule. Après lavage de Turèthre antérieur, on recommence l'exploration ; franchissant la région membraneuse, on ramone la région prostatique, on retire l'instrument et on examine de nouveau la sécrétion recueillie. On peut ainsi diagnostiquer une uréthrite antérieure, une uréthrite postérieure.

L'exploration des rétrécissements se fait de la môme façon. Les rétrécissements, exception faite des traumatiques, sont le plus souvent multiples, l'inflammation qui les précède étant diffuse ; ils sont de plus en plus serrés à mesure qu'on se rapproche de la région bulbaire, cette région étant le lieu d'élection des inflammations chroniques.

Aussi faut-il prendre, pour cette exploration, une boule un peu grosse, un n" 20, une boule petite pouvant franchir, sans les sentir au passage, des rétrécissements antérieurs peu serrés, les méconnaître et faire croire à Texistence unique d'un rétrécissement profond, alors qu'il existe un chapelet de rétrécissements successifs. Une olive un peu grosse est arrêtée dans la région pénienne. Chez le même malade, une boule plus petite, n° 15, va jusqu'à la région scrotale. Une petite boule enfin, le n^ 8, n'est arrêtée que dans la région périnéale. On peut ainsi, avec l'explorateur, déterminer le siège, le calibre et les dimensions des rétrécissements. C'est lorsqu'on ramène Tinstrument qu'on précise tous ces points, les rétrécissements donnant au retour une série de ressauts lorsque le talon de la boule les accroche. Quelquefois il existe une série d'anneaux juxtaposés, donnant la sensation d'une râpe, ce sont les rétrécissements cylindriques de Guyon qui gênent la miction alors même que le calibre est suffisant.

L'explo'rateur à boule donne encore des renseignements sur les modifica" lions de Vurèlhre prostatique ^^\ fréquentes chez les vieillards. Suivant la paroi inférieure de Turèthre, il est arrêté par les saillies de cette paroi inférieure, celle d'un lobe moyen par exemple ; si cette saillie n'est pas très considérable et si le col de l'olive est souple, l'explorateur peut contourner l'obstacle ou passer par-dessus ; il permet aussi d'apprécier la longueur de l'urèthre prostatique.

Enfin, dans les cas de lacune prostatique, la boule s'y engage et peut être sentie par le toucher rectal se mouvant dans une cavité sans issue.

L'explorateur à boule est enfin l'instrument de choix pour le diagnostic des calculs urélhraux^ soit qu'il donne une sensation de choc en heurtant le calcul, soit que, passant à côté de lui, il donne une sensation de frottement un peu rude et râpeux, tout spécial.

CATllETERISME EXPLOHATEUR DE LA VESSIE

§ 4. — Cathétérisme explorateur de la vessie.

h' explorateur à houle rend moins de services i>our Y exploration de la vessie que pour celle de rurèthre,il peut cependant donner quelques renseignement*?. En le poussant jusqu'à ce qu'il butte, on arrive contre la face postérieure de la vessie ; si ce contact provoque de la douleur, c'est que la vessie est enflammée; à Tétat normal, la sensation de contact ne doit pas être douloureuse. L'explorateur à boule permet aussi quelquefois de constater la présence d'un calcul, soit qu'il donne au chirurgien une sensation de choc, soit qu'il donne une sensation de frôlement.

La sensation de choc peut se produire une seule fois et manquer ensuite, le calcul étant déplacé ; il s'agit alors d'un calcul de petites dimensions et mobile ; si le calcul est, au contraire, volumineux et fixe, on peut à chaque propulsion de l'explorateur retrouver un choc. On recueille, déplus, une sensation de frôlement qu'il est impossible de définir, mais qu'on n'oublie plus quand on l'a constatée une fois. Ce moyen d'exploration est cependant insuflisant pour un examen complet de la vessie. Pour celui-ci, il faut avoir recours à Vexploraleur métallique en argent (fig. 15). Cet instrument est constitué par

Fig. i5. — Explorateur de Guyon à lige pleine.

une tige pleine avec bec coudé à angle obtus et présentant un manche arrondi formant tambour de résonance. La tige doit être moins volumineuse que le bec ; il ne faut pas que l'urèthre la serre ; le bec renflé, mousse, est arrondi

Fig. iG. — Explorateurs de Guyon (grandeur naturelle).

et un peu aplati. Les dimensions de ces explorateurs sont variables ; on en fait de cinq numéros (fig. J6)^

* Les quatre becs d'explorateurs représentés sur la figure 16 correspondent aux modèles employés chez l'adulte. ExcepUonnellenient et pour l'exploration de la vessie de l'enfant on se sert d'un instrument beaucoup plus petit.