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cours inaugural, une question de vie ou de mort pour la France.
Les efforts tentés jusqu'à ce jour pour augmenter dans chaque famille la fréquence volontaire des naïssances, sont du domaine de la morale.
Pour nous, médecins, il est un moyen, entre autres, d'apporter un appréciable remède à la dépopulation, à notre trop faible natalité : empêchons qu'un trop grand nombre de gestations ne soient involontairement interrompues du fait d'états pathologiques curables.
Les deux plus grandes causes de mortalité fœtale sont :
1° L’avortement criminel.
2° La syphilis.
C'est peut-être moins à nous, médecins, qu'aux juristes et aux sociologues, à apporter des remèdes possibles à la première cause. Mais, au contraire, nous devons apporter tous nos efforts pour empêcher qu'un grand nombre d'embryons, de fœtus, de nourrissons et d'adultes même, tués par la syphilis, ne meurent prématurément. La syphilis, en effet, à elle seule, contribue à ces morts précoces dans des proportions énormes.
La syphilis : grande cause de dépopulation et de dégénérescence.
Le Professeur Fournier, dans une de ses leçons sur la syphilis étudiée particulièrement chez la femme, démontrait l'influence désastreuse exercée par la vérole
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sur la grossesse et ses statistiques permettent de juger ce que doit être le contingent fourni à la somme totale des avortements par une maladie aussi commune, aussi répandue dans toutes les classes de la société, que l’est de nos jours, la syphilis. Le Professeur Fournier pouvait dire qu'il y avait un cas d'accouchement prématuré ou d’avortement sur moins de trois naissances, dû le plus souvent à la syphiis:
De même, au Congrès abolitionniste international de 1913, le Docteur Queyrat estimait que, dans les causes de la diminution de la natalité, la syphilis devait prendre place immédiatement après l'alcoolisme.
Faut-il rappeler que chaque jour le Professeur Pinard, dans son enseignement quotidien, jetait le même cri d'alarme. |
Je n'insisterai pas sur les deux modes de transmission héréditaire de la syphilis.
Si la mère est contaminée après la conception, la transmission de la maladie au fœlus se fait suivant des lois de pathologie générale bien établies; une femme gravide qui prend la syphilis, infecte son fœtus par la voie placentaire : c’est la syphilis héréditaire post-conceptionnelle.
La syphilis transmise par hérédité conceptionnelle, ou syphilis héréditaire germinative (ovulaire ou spermatique ou les deux ensembles) est celle reçue des parents en état de syphilis au moment de la procréation.
Dans le premier mode, l'enfant est presque condamné à mort, Il en est presque de même quand, dans le
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deuxième mode, la syphilis date de moins d'un an; le pronostic de viabilité de l'enfant est moins sombre quand la grossesse est éloignée de l'accident primitif. Plus la grossesse est éloignée du début de la syphilis, plus le fœtus a de chances de vivre. Mais en moyenne :
Quand les deux géniteurs sont syphilitiques, le fœtus meurt dans 68,5 pour 100 des cas et naît hérédo-syphilitique dans 92 p. 100. |
Quand la mère est seule infectée, le fœtus meurt dans 60 p. 100 des cas;
Quand le père est seul infecté, dans 28 p. 100.
On voit donc que trop souvent l’enfant meurt précocement ou naît hérédo-syphilitique.
Bien plus, on ne doit pas seulement considérer ces manifestations d'ordres spécifiques : avortements, accouchements avant terme avec fœtus macérés, dystrophies donnant des monstres; la syphilis agit en tant que maladie générale, en amenant une perturbation profonde dans l'organisme et ces influences d’un ordre non spécifique se traduisent par telles ou telles manifestations morbides, qui, pour être issues de la syphilis, n’ont cependant plus rien de la syphilis comme nature.
Dépopulation, dégénérescence : voilà les deux grands troubles sociaux de la syphilis héréditaire.
Il est donc absolument nécessaire d’établir un traitement pendant la gestation pour préserver le produit de conception dès que la syphilis est diagnostiquée chez l’un ou chez l’autre des procréateurs. Il faut agir vite pour que l'enfant, qui est menacé très sérieusement, soit dans la mesure de nos pouvoirs thérapeutiques,
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préservé de toutes les conséquences funestes qui le menacent.
Et ce n'est là encore qu'un pis aller, c'est avant la procréation que doit être institué le traitement prophylactique de l’hérédo-syphilis. Il est inutile d’insister sur la nécessité de cette thérapeutique réclamée par les syphiligraphes et les accoucheurs.
ORGANISATION D'UNE CONSULTATION ET D'UN TRAITEMENT DE LA SYPHILIS HÉRÉDITAIRE À LA CLINIQUE BAUDELOCQUE
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En Février 1919, dès son retour des armées, le Professeur Couvelaire institua dans son service de consultations externes une consultation-dispensaire spécialisée pour le traitement de la syphilis, d'une part chez les femmes en état de gestation, d’autre part chez les mères nourrices et leurs nourrissons, et enfin chez les femmes qui veulent avant la procréation suivre le traitement prophylactique nécessaire. Il confia le soin de diriger cette consultation -dispensaire au Docteur Marcel Pinard, Médecin des Hôpitaux.
Nécessité d'un traitement ambulant.
I fallait établir un traitement ambulant; en effet, d'une part, il aurait été impossible de conserver à la clinique d'accouchements toute cette catégorie de femmes pour
quelles puissent y subir un traitement énergique et efficace, le nombre des lits disponibles étant insuffisant.
D'autre part, nous nous adressons surtout à quantité d'ouvrières, à nombre de pauvres ménagères syphilisées, qui ont un intérieur, un mari, quelquefois des enfants à qui elles sont nécessaires à chaque instant: elles ne peuvent rester facilement dans un hôpital plusieurs mois pour y subir un traitement; nous aurions d'autant plus de peine à les y décider, qu'il est très difficile et souvent impossible de leur faire comprendre quelles conséquences funestes peut amener une maladie qui, d'apparence, semble si anodine; beaucoup de ces femmes ignoraient même qu'elles étaient malades.
Au contraire, presque toutes consentent à venir chaque semaine un après-midi, pendant quelques heures, à l'hôpital, pour s'y faire soigner.
Les neuf dixièmes de ces malades n’ont besoin que de la consultation externe pour se soigner; il n’est pas nécessaire de les conserver à l'hôpital, mais il faut leur assurer un traitement actif.
[1 fallait traiter ces malades sans les hospitaliser, du moins dans les premiers mois de la gestation, l’hospitalisation n’intervenant que pour des cas spéciaux ou à la fin de la gestation.
Il fallait créer un lien entre ces malades et la consultation de Baudelocque pour qu'après leur accouchement elles continuent à venir facilement sy faire soiener, elles et leurs enfants, sous la même direction.
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Mode de traitement.
Dans le cas particulier que nous envisageons, le traitement de la syphilis doit être actif au maximum sans nuire à la mère ni à l'enfant, sans être trop exigeant visà-vis de la malade pour ne pas la rebuter. Le traitement par l'arsénobenzol ou par le novarsénobenzol semble remplir le mieux ces conditions.
Le traitement mercuriel paraît actuellement nettement insuffisant pour préserver la vie du fœtus. Le Docteur Sauvage a résumé les statistiques intégrales de MM. Pinard, Champetier de Ribes, Boissard, Potocki, Hudelo, Jeanselme, etc., et il écrit:
« Chez 133 femmes, soit 6 p. 100 des cas, le traitement mercuriel pendant la gestation a été incapable de faire disparaître des lésions de syphilis en activité et qui étaient encore en pleine évolution au moment de l’expulsion du produit de conception. Le produit de conception a été expulsé mort ou est mort rapidement après la naissance dans 73, 64 p. 100 des cas. Resté vivant pendant la durée habituellement très courte du contrôle obstétrical, il a eu des accidents de syphilis dans 10, 18 p. 100 des cas ».
Pour 163 femmes sans accidents pendant la gestation et soumises au traitement mercuriel, Sauvage note 66,25 p. 100 d'enfants vivants sans accidents pendant les premiers jours de la vie, 14, 72 p. 100 d'enfants hérédo-syphilitiques, 19 p. 100 de macérés, d’avortements (non explicables par une autre cause que la syphilis) et d'enfants venus au monde pour mourir.
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Le traitement par les arsenicaux que nous avons cités paraît incontestablement supérieur dans le cas qui nous intéresse; leurs effets sont rapides, plus actifs dans la lutte contre le tréponème et ses méfaits, que ceux que peut produire le traitement mercuriel.
De plus, tous les médecins qui ont soigné des syphihtiques avec l’arsenic ont remarqué que ces malades üraient au point de vue général un grand profit d’un traitement arsenical contre une affection qui est excessivement anémiante. Il est probable que le fœlus en tire les mêmes bienfaits.
A quel composé arsenical allait-on donner la préférence pour pratiquer ces traitements ambulants?
Le médicament qui semble devoir être employé de préférence dans le traitement de la syphilis, c'est l’arsénobenzol, « le 606 ».
Le Docteur Quevrat, le Docteur Marcel Pinard et d’autres ont la conviction appuyée sur une longue expérience et un examen scientifique comparatif des malades traités à l’arsénobenzol el des malades traités au novarsénobenzol, que le premier est incontestablement plus aclif. À l’apparilion du novarsénobenzo), on avait prétendu à une toxicité moins grande de ce médicament; mais il semble qu'au contraire ce soit l’arsénobenzol qui soit moins toxique.
Cependant, jusqu à présent dans le but de simplifier les conditions techniques de fonctionnement d’une Consullation qui n'a pas encore reçu de l’Assistance publique la consécration budgétaire qui lui permettrait de fonctionner comme il serait désirable, le D' Marcel
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Pinard à son grand regret. a dû adopter le traitement plus simple par le novarsénobenzol.
Local.
La consultation et le traitement ambulant ont lieu le Mercredi, de 15 heures à 17 heures, dans une grande salle située dans le Pavillon de la Clinique Baudelocque.
Un vaste couloir, chauffé en hiver, garni de bancs, permet aux intéressées d'attendre tranquillement leur tour de consultation.
La consultalion et le traitement se font dans une pièce dont la porte d'entrée donne au milieu de ce couloir; pièce grande, bien éclairée, bien chauffée quand c'est nécessaire, divisée par des paravents en toile en deux parties sensiblement égales : l’une située de chaque côté de la porte d'entrée, où les malades peuvent laisser les vêtements inutiles ou gênants, et libèrent leurs bras avant qu'on ne les appelle pour la piqire: l'autre partie, très bien éclairée par trois larges fenêtres est destinée à l'examen et au traitement; elle est ainsi organisée :
A droite, un hit d'examen.
Au milieu, une vaste table.
A gauche, une petite table où sont posés des réactifs : au-dessus de cette Lable est appliquée contre le mur une planchette pour poser un réchaud,
Enfin, un lavabo muni d’un robinet à eau froide et d’un robinet à eau chaude pour le lavage des mains.
A cetle grande pièce en est adjointe une plus petite
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où se trouvent un lit d'hôpital, et une chaise-longue,
pour y faire reposer les malades qui, momentanément, seraient faliguées.
La Consultation.
Une infirmière prépare avant l’arrivée des malades et des médecins tout ce qui est nécessaire à l'examen et au traitement de ces malades.
A une extrémité de la table, près du lit d'examen, elle met le cartonnier contenant, rangées par ordre alphabétique, les observations des femmes étant déjà venues consuller, traitées ou en traitement; les registres où sont consignés, chaque mercredi, les procès-verbaux de la séance : nom des malades traitées, le numéro de SDIqUre etoile"; lasétie- de hiqres xl, 28 relte.: enfin la quantité de novarsénobenzol qui lui est injectée ; quand la malade a présenté lors de sa piqûre une réaction un peu anormalement forte, on le note en regard des indications précédentes pour en être prévenu le mercredi suivant, avant de pratiquer une nouvelle injeclion et modifier la dose si c'est nécessaire.
On note également les prises de sang; le résultat de la réaclion de Wassermann ou de Hecht est ajouté le mercredi qui suit la prise de sang.
A l'autre extrémité de la table, l'infirmière prépare tout ce qui est nécessaire pour faire des prises de sang : lubes stérilisés fermés par un tampon d’ouate ou une compresse stérile, aiguilles à ailette de gros calibre à biseau court, compresses, tubes en caoutchouc
pour servir de lien, alcool; le nécessaire pour faire des injections de novarsénobenzol : ampoules de 914 de doses différentes : 19 centigr., 30, 45, 60, 75 centigr.; un ballon d'eau bi-distillée stérilisée, des verres gradués stérilisés, des seringues de 20 centimètres ‘cubes, des aiguilles de nickel analogues à celles employées pour des injections intra-musculaires mais à biseau moyen ou court, le tout stérilisé; enfin un flacon d’une solution d’adrénaline au 1/1000° avec un compte-goutte.
A 15 heures, malades, médecins et étudiants sont là. Un des médecins s’installe à l'extrémité de la table où sont placés les fiches, et les registres ; deux autres s'installent à l’autre extrémité : l’un fait les prises de sang, l’autre pratique les injections de novarsénobenzol.
L'infirmière fait entrer quelques malades; chacune d'elles, du moins quand elle vient pour la première fois donne les renseignements que le médecin inscrit sur une fiche.
Les femmes en cours de gestation, suspectes de syphilis, nous sont envoyées par les médecins ou les sages-femmes de la consultation des femmes enceintes, qui a lieu chaque jour de 8 heures à 18 heures à la Clinique Baudelocque. Les femmes accouchées à la Clinique avec leurs enfants, lorsque ceux-ci n'ont pas succombé in utero, sont envoyées par le service interne.
Le dépistage de la syphilis est fait par l'interrogatoire, la recherche des signes objectifs et l'interrogatoire sur les grossesses antérieures (avortements, accouchements d'enfants morts et macérés, hydramnios, dis-
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proportion entre le poids du placenta et le poids de l'enfant qui doivent être normalement dans le rapport de 1 à 6) nous sera déjà un guide précieux surtout si la grossesse actuelle est du même père que les grossesses précédentes.
Si la femme est une primipare, outre les accidents communs de la syphilis, il faut rechercher avec soin, l'hydramnios, la pigmentation du cou, etc.
IL ne faut pas s'attendre à ce que la malade accuse avoir eu la syphilis; au contraire, devant des signes évidents qui auront été découverts, la malade, le plus sincèrement du monde, pourra nier avoir eu cette maladie. En effet, beaucoup de ces femmes ont eu une syphilis ignorée ; l'accident primitif est passé inaperçu, caché au fond d’un repli ou sur le col de l'utérus; les accidents secondaires auront été légers et la malade quelque peu négligente dans ses soins de toilette, n'aura Jamais rien remarqué sur sa peau, ni ailleurs qui lui sembla anormal.
N'oublions pas également que la cause des accidents pour lesquels la malade est venue consulter peut être la syphilis héréditaire. Cette question d'accidents dus à la syphilis héréditaire est loin d’être complètement étudiée, et 1l arrivera peut-être bientôt un moment où cette question paraîtra encore beaucoup plus importante qu'elle ne l’est de nos jours.
Recherchons en donc tous les signes sur les futures mères : rachilisme précoce et prononcé, nez en lorgnette, grosse clavicule, altérations dentaires, absence | d’appendice xyphoïde, etc... après la triade d'Hutchin-
