III. — Thérapeutique hémostatique en chirurgie

« Sous l’influence de la guerre, le sang a été probablement le milieu organique le mieux étudié au cours de ces dernières années. Les Américains, utilisant des méthodes physiques perfectionnées, ont cherché avec acharnement, dans le but de préserver la vie de leurs blessés, à fractionner le plasma en ses divers éléments constituants.» L'étude des protéines plasmatiques a abouti à une connaissance plus approfondie des différents facteurs de la coagulation sanguine. Ces diverses recherches nous rapprochent davantage de la solution idéale du problème de l’hémostase en chirurgie ; tous les opérateurs se tournent de plus en plus vers une technique hémostatique, essentiellement physiologique.

Si, comme le remarque Léger, la vertu hémostatique des mèches est indéniable, si les services rendus sont incontestables, nous avons vu tous les inconvénients dont est grevé leur emploi. C’est pour se mettre à l’abri de ces divers inconvénients que les chercheurs se sont penchés sur les agents hémostatiques biologiques. La coagulation résulte de la transformation du fibrinogène en un gel, la fibrine, sous l’action de la thrombine. Celle-ci est ellemême le fruit de l'interaction de la prothrombine et de la thromboplastine en présence de Ca.

Avant les travaux d’Astrup et Darling, de Crut, les expérimentateurs tentaient d’agir en modifiant l’un quelconque de ces éléments. Mais la thrombine, représentant la somme des activités de la prothrombine, de la thromboplastine et des sels de Ca, réalise le facteur majeur ; combinée au fibrinogène, presque toujours en quantité suffisante dans le sang, elle représente le facteur idéal sur lequel il est possible désormais d'intervenir.

La thrombine d’origine bovine est la plus employée ; elle présente le grand intérêt de ne provoquer aucun accident anaphylactique. Elle se présente sous la forme de poudre ou de granulés. Elle se redissout extemporanément au moment de son utilisation dans du sérum physiologique. Quant à son mode d’emploi, elle peut être utilisée en application locale soit en solution, soit en poudre. Mais

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son emploi sous cette forme était très impratique, car il ne permettait guère un contact intime du produit biologique avec les foyers hémorragiques. D’où les premières recherches de Cushing pour trouver un vecteur à la thrombine de façon à simplifier ses applications chirurgicales. De nombreux supports ont été proposés ; parmi eux, certains se sont montrés comme étant déjà euxmêmes des hémostatiques plus ou moins puissants ; en outre, ils ont révélé qu’en dehors de leurs propriétés hémostatiques, ils possédaient des qualités permettant leur emploi à d’autres fins en chirurgie.

La fibrine

C’est en 1944 que Ingraham et Bailey remettent en valeur la fibrine ; ils l’étudient sous l’angle d’un moule absorbable, spongieux et poreux, qu’ils appellent mousse de fibrine. La texture en maille de ce matériel hémostatique favorise grandement la formation du caillot. Imbibée de thrombine, elle réalise un tampon hémostatique très efficace, offrant l’avantage de pouvoir être abandonné localement et de se résorber en une à quatre semaines. Enfin, elle ne provoque aucune réaction tissulaire à son contact.

La fibrine est utilisée également sous forme de pellicule ou film, de consistance molle, élastique, facile à stériliser. Leur emploi est le même que celui de la mousse.

Young et Tavata ont montré qu’il était possible de réaliser des sutures en utilisant des colles à la fibrine où des mélanges de plasma et de thrombine : il suffit de tenir rapprochées les deux lèvres de l’incision pendant deux minutes après application du produit. L'emploi de la fibrine est malheureusement extrêmement limité, car elle est obtenue à partir du sang humain, c’est dire les difficultés de sa production.

La cellulose

Elle fut d’abord recommandée par Franck sous forme de cellulose soluble, pour être bien vite abandonnée, car sa résorption n’était pas toujours parfaite. Aussi Kenyon,

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Uruh et Yackel envisagèrent le vecteur : « cellulose OXYdée». L'action du «nitrogen dioxyde» transforme la cellulose en un acide organique, rendu soluble par l’alcalinité que présentent les foyers hémorragiques. Mais Leegers et Doub montrèrent que la thrombine et la pénicilline, mises au contact de l’oxycellulose, étaient rapidement détruites. Ces deux produits sont instables dans les solutions dont le P, correspond à celui que produit l’oxycellulose (P, 4). Il suffit donc de neutraliser cette acidité, en trempant la compresse d’oxycellulose dans une solution de bicarbonate à 1 %, pour rendre toutes ses propriétés à ce matériel.

La résorption de l’oxycellulose est complète après uné semaine au plus ; au bout de 4 jours et demi aucune fibre cellulosique ne peut plus être mise en évidence. Cette résorption ne s'accompagne d’aucun effet réaction- ‘nel. La cellulose oxydée se présente non seulement comme un transporteur de thrombine, mais également comme un merveilleux tampon absorbable.

Eponges à l'amidon

Ces éponges étaient réellement absorbantes sans être irritantes ; mais leur texture très friable rendait leur emploi chirurgical irréalisable.

Les éponges de gélatine

Leur fabrication fut présentée par Correl et Wise qui, dans une publication, annonçaient la naissance d’un nouveau tampon absorbable, « matrice », ressemblant à une éponge et dérivée de la gélatine. Ces éponges furent utilisées dans un but hémostatique, en 1945, par Light et Prentice ; Jenkins et Clarke, à la même époque, se livrerent à toute une expérimentation faite sur le chien pour préciser toute l'efficacité de ce nouvel agent.

Le premier intérêt de ce vecteur est la facilité de sa production. La gélatine est une protéine, mais, caractère particulier, c’est une protéine «universelle >», pauvre en acides aminés et en radicaux aromatiques ; par conséquent, elle ne donne lieu à aucun accident anaphylactique.

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L'éponge assure la formation rapide du caillot en un minimum de temps ; elle permet le comblement plus parfait de la cavité. Elle favorise ainsi l'étape première de la coagulation, permettant l’accolement des lèvres de la plaie, par une mince couche de fibrine. Dans un deuxième temps, lors de l’envahissement du caïillot par les fibroblastes et les néovaisseaux, l’éponge sert de tuteur avant d'être digérée (Goudaert).

Ces éponges peuvent se couper facilement à la demande des dimensions du champ opératoire. Elles peuvent absorber jusqu’à 45 fois leur poids. Pour les utiliser, il suffit de les tremper dans une solution de thrombine (100 unités par C#). Puis, après les avoir essorées, on les applique sous pression pendant quelques instants sur la plaie. Le caillot se forme dans le tissu même de l'éponge. Abandonnées in situ, leur résorption est progressive et s'achève au bout de quatre semaines environ, sans provoquer de réactions locales tissulaires ; bien mieux, Jenkins a montré que ces éponges favorisaient la cicatrisation en guidant la prolifération conjonctive. Enfin, dans les foyers infectieux, ces vecteurs permettent l'emploi concomitant de solutions de sulfamides ou d’antibiotiques, pénicilline et streptomycine.

Ces éponges représentent un très grand progrès thérapeutique dans l’art chirurgical ; pour s’en convaincre, il suffit de lire les appréciations que nous confie L. Léger : « Nous avons utilisé ces éponges chaque fois qu'il était indiqué de recourir à un tamponnement hémostatique ou pour combler une cavité résorbable après une exérèse tumorale, en fermant hermétiquement paroi et téguments. Asepsie certaine, tolérance parfaite sans manifestation anaphylactique, résorption assurée, telles sont les garanties offertes par les éponges de gélatine. »

Procédés physiques, agents d’hémostase

Les moyens hémostatiques ne se résument pas seulement aux procédés biologiques. Les agents mécaniques et chimiques sont de peu d'intérêt, surtout lorsqu'il s’agit de suintements en nappe. Par contre, les agents physiques

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sont d’un concours très appréciable. Parmi eux nous citerons l’électrocoagulation. Elle est réalisée avec un appareil d’électrocoagulation à éclateur, excellent matériel d’'hémostase, par opposition à l’appareil à lampe, matériel pour la coupe. La technique en est très simple : elle consiste à coaguler par passage du courant sur une Kocher, qui pince le vaisseau.

Le point important est de savoir limiter cette technique à l’hémostase des petits vaisseaux ; de plus, il faut se garder d’user de ce matériel dans les champs opératoires touchant la vessie, le rectum ou l’uretère : risques d’escarres secondaires.

Dans les procédés physiques, notons enfin l’aspira-

teur : il permet de faire une toilette complète du fond du pelvis, d’assécher le fond du Douglas, d’évacuer par ponction une poche purulente, permettant son exérèse dans de bonnes conditions d’asepsie. L'aspirateur moderne est l’heureux complément de tous nos agents hémostatiques.