POUVOIR D'EXSUDATION PLASTIQUE

Au même titre que toutes les séreuses, le péritoine sécrète un liquide ayant de nombreuses analogies avec le sérum sanguin.

Il existe deux formes d’exsudation : l’exsudation séreuse, sans grand intérêt, et l’'exsudation plastique qui représente l’un des principaux moyens de défense de la séreuse.

Buxton et Torrey, par injection endopéritonéale d’encre de Chine et d’émulsion de bacille d’Eberth, étudièrent ce phénomène : dans une première phase se produit une vaso-dilatation qui facilite la dilution des produits toxiques en même temps qu'apparaît la sécrétion d’exsudat fibrineux. À cette phase succède la seconde, caractérisée par une leucocytose intense. Cet exsudat se dispose au niveau des anses intestinales et des divers organes, créant des adhérences ; ces barrières vitales limitent et localisent les foyers septiques, empêchant leur diffusion.

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Mais cette sécrétion plastique et fibrineuse serait en partie assurée par l’épiploon, qui posséderait ce rôle, en plus des fonctions de mobilité et de balayage qu’on lui reconnaissait déjà.

Toute cette étude nous montre combien le péritoine est doté de moyens de défense efficaces ; nous avons vu qu'il était primordial de ne pas léser la séreuse si l’on voulait lui conserver toutes ses propriétés.

Ces remarques paraissent légitimer l’opinion des chirurgiens, qui font confiance aux facultés de défense du péritoine. Ces mêmes constatations nous montrent tout l'intérêt de la péritonisation, dont nous étudierons tous les avantages dans le chapitre suivant.

II — La péritonisation

« Les avantages de la reconstitution du péritoine après l’exérèse d’organes abdominaux ne sont’ plus à démontrer. Cette pratique a constitué un progrès tellement important de la chirurgie gynécologique qu'il est indispensable de retracer brièvement ses étapes historiques.» (Mocquot).

Au cours de nombreuses opérations pelviennes la séreuse doit subir des modifications anatomiques sur une surface plus ou moins étendue ; elle se trouve ainsi amputée de ses fonctions physiologiques, dont nous avons rappelé toute l'importance.

Tout au début, les chirurgiens, se fiant à la nature, ne se préoccupérent guère de ces délabrements péritonéaux ; mais points d'appel à l'infection et origine d’hémorragies, ces lambeaux de la séreuse, abandonnés dans le pelvis, aboutissaient à une mortalité opératoire très élevée. Le drainage tubulaire, mais surtout l'isolement et le tamponnement par mèches furent les premiers procédés correcteurs utilisés.

Chrobak, en 1891, pour isoler de la cavité péritonéale le moignon septique du col eut l’idée de réaliser l’enfouis-

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sement sous-séreux du moignon. La péritonisation était née.

En 1896, Delbet étend cette technique aux salpingectomies. Mais à cette méthode de restauration locale allait se substituer la méthode par autoplastie. En 1894, Bardenhauer conseilla le premier d'utiliser la séreuse du rectum et le mesosigmoiïde.

Cet artifice, introduit par Chapert en France, fut surtout répandu par Quénu (rapport au xt Congrès

Français de Chirurgie) : < Nous cherchons le plus possi-

ble, disait-il, à ne laisser que des surfaces péritonisées, soit en mobilisant par glissement des lambeaux péritonéaux, soit lorsqu'en arrière il ne reste plus rien, en suturant le lambeau antérieur à la couche séreuse du rectum, de l'anse sigmoïde... »

Sneguiref, professeur de gynécologie de Moscou, concluant sur le résultat de 1.000 laparotomies, s'exprimait en ces termes : « L'autoplastie est le seul mode d'action en lequel j'ai une confiance absolue et qui est capable très souvent de prévenir et de protéger de la péritonite septique et des autres conséquences nocives. »

Depuis ces exposés fondamentaux, la cause a été entendue ; seuls des artifices de technique sont venus émailler cette question.

Modalités de la péritonisation

Après les interventions d'exérèse, il existe deux techniques principales pour péritoniser le petit bassin : soit l'emploi des restes de la séreuse, soit les autoplasties.

a) C'est le procédé employé après les castrations, les salpingectomies, les hystérectomies fundiques. Il suffit d'adosser les deux feuillets subsistants des ligaments larges ; cette technique permet l’enfouissement des pédicules tubo-ovariens. des moignons tubaires et du moignon cervical.

b) La péritonisation par autoplastie est un artifice, né des difficultés et de l'impossibilité d'utiliser les restes du revêtement péritonéal normal de lappareil génital.

Les autoplasties par glissement, recommandées par certains, sont tombées dans l'oubli: le décollement de lambeaux péritonéaux pariétaux est difficile, source d’hémorragies et de complications, telles que la blessure des uretères.

La greffe épiploïque libre, suturée à la périphérie de la brèche péritonéale, est une technique d’un emploi plus rationnel ; déjà Judet, dans sa thèse inspirée par Quénu, avait recommandé cet artifice, au cas où le cloisonnement haut du pelvis était irréalisable du fait des adhérences ou de l’altération des tuniques de l’anse sigmoïde.

Mais c’est l'avènement de ce cloisonnement haut du pelvis ‘qui apporta le grand progrès ; après les interventions d’exérèse le péritoine pelvien antérieur, peu délabré, est facile à retrouver : d’où l’idée de réunir au côlon pelvien le lambeau péritonéal antérieur, constitué du feuillet antérieur du ligament large et du péritoine vésical. Par ce principe le champ opératoire est complètement isolé de la grande cavité péritonéale.

D’autres techniques, plus ou moins ingénieuses, se sont attachées à réaliser ce cloisonnement du pelvis.

À. Gosset et Funck-Brentano attribuent au cloisonnement colo-vésical ou procédé de Wiart quelques inconvénients : « La cavité créée par: ce cloisonnement est trop vaste et permet la rétention de liquides en abondance excessive. En outre, il n’est pas toujours sans danger de fixer l’anse sigmoïde, anse normalement mobile. Un tel artifice peut être à l’origine de sub-occlusion. > Aussi ces auteurs lui préferent-ils le cloisonnement recto-vésical. Le péritoine vésical se laisse facilement attirer en arrière, la traction exercée sur le péritoine latéro-rectal est faible.

Déjà Chaput, en 1894, avait réalisé le cloisonnement par suture du péritoine vésical à la paroi pelvienne postéro-latérale.

D’autres procédés, plus ou moins différents, ont été adoptés, se proposant le même but :

—— Procédé de Pestalozza : décollement du péritoine

vésical de la vessie et suture au péritoine postérieur ;

— Suture du péritoine pariétal antérieur :

— à l’anse sigmoïde (X. Delore) ; — au péritoine pariétal postérieur ; — au péritoine entourant le dôme vaginal ;

— au péritoine de la face postérieure de l’utérus, disséqué et conservé.

Dans deux études successives (Péritonisation et extrapéritonisation après les opérations pelviennes — Péritonisation et drainage après hystérectomie), Huard opte pour une technique assez particulière ; il pratique «une double exclusion du paramètre, vaginale et abdominale ». Après hystérectomie, l’opérateur réalise une extrapéritonisation et un drainage de sécurité de la façon suivante : il fixe le péritoine pariétal antérieur (lèvre supérieure de la section transversale) soit au recto-côlon et au péritoine parié-

tal postérieur — si les lésions imposent l'exclusion du Douglas et d’une grande partie du pelvis — soit au péritoine qui recouvre la partie postérieure du vagin — si

l'on désire seulement exclure le paramètre. Un surjet, entre la tranche de section du péritoine utéro-cervicovésical et celle de la lèvre inférieure de l’incision transversale du péritoine pariétal antérieur, suffit à fermer complètement la cavité péritonéale. Enfin, la partie supérieure de la mèche vaginale est tassée dans le paramètre. Par-dessus elle, on dispose une petite mèche qui va ressortir à travers l’incision pariétale sus-pubienne. Fermeture de la paroi ad libitum ; ablation de la mèche vaginale du 4 ou 6° jour ; ablation de la mèche abdominale au &°. De cette façon, expose Huard, notre technique de sécurité est caractérisée par une extrapéritonisation, à la demande, du champ opératoire, une fermeture hermétique de la cavité péritonéale et un drainage à la fois abdominal et vaginal du tissu cellulaire pelvien, impliquant l’ablation systématique du col utérin.

Quelle que soit la technique adoptée, la péritonisation doit se plier à certains principes fondamentaux, que nous

empruntons à Mocquot :

« — Elle doit faire disparaître toutes les surfaces

cruentées, source de suintement sanguin, d'infection, point d'appel pour les adhérences ultérieures.

«< — Elle doit enfouir tous les moignons vasculaires ou autres : pédicules tubo-ovariens, moignons tubaires, pédicules utérins, moignon cervical...

& — La continuité péritonéale ainsi constituée doit être parfaite et la suture hermétique.

« — Ces trois conditions supposent un soin extrême de la technique : que l’on péritonise en surjet ou à points séparés, avec du fil non résorbable ou avec du catgut, à l'aiguille de Reverdin, à l'aiguille à pédale ou à l’aiguille courbe de couturière, tenue au porte-aiguille, on devra toujours s'attacher à prendre légèrement les lèvres péritonéales en s’efforçant de les adosser, et non de Îles affronter bord à bord ; on évitera de blesser ou d’attirer des organes dangereux (uretère)… les lèvres péritonéales doi- . vent être seulement nor et pouvoir s’appliquer sur le fond du pelvis. »

Avantages de la péritonisation

— La péritonisation, avons-nous dit, a pour but d'isoler de la cavité abdominale les lambeaux de séreuse altérée ; elle lui susbtitue une surface de péritoine sain, par conséquent susceptible de se défendre.

— Elle permet d’éviter la formation d’adhérences, source de complications post-opératoires ; en effet, comme le fait remarquer Judet, la production d’adhérences est sous la dépendance de conditions anatomiques bien connues : pour que deux surfaces séreuses contractent des adhérences, il faut qu’elles soient privées de leur endothélium, condition réalisée dans la majorité des exérèses opératoires par suite des délabrements péritonéaux.

— La péritonisation a un certain rôle hémostatique à condition qu’il s'agisse d’un suintement sanguin d’origine capillaire. En effet, le fait d'appliquer sur une surface suintante et dénudée un fragment de péritoine a pour résultat de tarir toute exsudation à ce niveau.

— La péritonisation s’oppose à la propagation de l’élément infectieux et lutte contre elle. Nous avons vu, dans l'étude de la physiologie du péritoine, qu’il était nécessaire de restaurer la séreuse, de facon à rendre efficaces tous ses moyens de défense ; les surfaces, pourvues d’une séreuse malade, réalisent un lieu de moindre résistance où l'élément infectieux peut se développer, alors qu’il aurait été jugulé dans une séreuse saine.

La péritonisation, quoique offrant une technique riche d'avantages substantiels, n’a pas été à l’abri des critiques ; Cotte et Mathieu, dans une étude sur les indications du Mickuliez en gynécologie, l’accusent de provoquer «la formation d’adhérences qui entraînent secondairement la bascule en arrière de l’utérus et les annexes respectées sont fatalement enrobées par des adhérences qui compromettent l’avenir et sont responsables de phénomènes douloureux ». Ces remarques ont d’ailleurs été développées dans la thèse de Roman.

Malgré tous les avantages consentis à la péritonisation, il est des cas où, techniquement, elle est irréalisable, même en faisant appel à tous les artifices que nous avons énumérés. Dans ces cas faut-il, comme certains, utiliser le Mickuliez pour exclure le foyer opératoire ?

Babcock, dans l’extirpation en un seul temps pour le cancer du rectum avec conservation des fonctions de

l’anus, laisse «le petit bassin dénudé — sans péritonisation — un diaphragme pelvien péritonéal n’est pas néces-

saire, ainsi donc la vessie n’est pas déplacée. Autant que possible le grand épiploon est étalé sur ses replis intestinaux.… les couches plus profondes de l'abdomen sont alors fermées en plans séparés un drain aspirateur de 8 à 10 mm. de diamètre est amené tout au fond du pelvis et ressort dans l’angle inférieur de l’incision… l'abdomen étant fermé le malade est placé dans la position de la taille...» (Surgery Gynecol. and obst., juillet 1947, n° 1 volume 85).

Les statistiques rapportées par lauteur sont très concluantes et semblent Jégitimer une technique qui pourrait paraître audacieuse.