V. — Anesthésie-réanimation

Comme toutes les autres branches de la chirurgie, la chirurgie gynécologique a hautement bénéficié de la perfection technique à laquelle est parvenue .l’anesthésieréanimation.

La prévention de la maladie post-opératoire, dans laquelle le rôle capital de l’anoxie a été souligné au 41° Congrès de l’Association française de Chirurgie, nécessite, pour chaque sujet, l’établissement de tout un bilan pré- Gpératoire dont nous allons donner un aperçu ; cette étude du sujet avant l’intervention comporte des examens cliniques et des examens complémentaires fournis par le laboratoire.

Examens cliniques.

C'est la classique visite de santé pour savoir si la future opérée est en excellent «état de santé physiologique ». Mais au cours de cet examen, il est primordial d'apprécier l’état du système nerveux et circulatoire ; pendant longtemps les auteurs ont donné la préférence au réflexe oculo-cardiaque. Depuis quelques années, le test de Crampton paraît être l’un de nos moyens d’appréciation les plus sûrs ; Goinard et Tardieu ont précisé d’ailleurs qu’il est d’excellent pronostic s’il est favorable, mais que l’inverse n’est pas exact. Le test de Crampton consiste à enregistrer les variations que présentent la tension artérielle et la fréquence du pouls lors du passage du clinostatisme à l’orthostatisme. La réaction normale ne révèle, après deux minutes, qu’une élévation de la pression diastolique sans réaction ou tout au moins avec une élévation

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très légère de la pression systolique de l’ordre de 1 em. de mercure ; le rythme reste indifférent ou s'accélère sensiblement. Cette épreuve a le grand mérite de nous renseigner sur les facultés de réponse et de sensibilité de la régulation extracardiaque. On complète ce premier test par l’étude du comportement à l'effort du cœur ; de cette façon, il est possible d’être renseigné sur la qualité du myocarde ; à cet effet, il suffit de faire marcher rapidement le sujet pendant deux minutes, puis de lui prendre tension et pouls. Si, comme l’expose Lian, le cœur est bien adapté à l'effort, la tension ne doit marquer aucune variation. Larget, Guilleminot et Grigant conseillent d’étudier également la mesure du temps de retour à la normale de la tension et de la fréquence du pouls, comme cela est pratiqué en médecine sportive.

Il est évident que l'examen pré-opératoire doit également établir le bilan clinique de chaque appareil : pulmonaire, rénal, hépatique, endocrinien.…

Examens de laboratoire.

C’est le complément indispensable de toute appréciation clinique : analyse sommaire d’urines, urée sanguine, glycémie, numération globulaire avec formule leucocytaire, enfin épreuves destinées à détecter un trouble de la crase sanguine : temps de saignement, de coagulation, taux de thrombine, protéinémie : ce sont là des données importantes pour la préparation de notre opérée ; M. Roux et Bucaille ont particulièrement insisté sur les états d’hypoprotéinémie, qui comportent un danger pour la «prise » des sutures et représentent l’une des causes principales des longs délais de cicatrisation. Ces états d’hypoprotéinémie peuvent être corrigés par des injections de plasma ou l'absorption d’hydrolysats de caséine. Il existe une donnée assez récente, qui déjà a pris rang dans la prévention des accidents hémorragiques, nous voulons parler de la vitamine P, facteur de fragilité vasculaire, connu en France sous le nom d’Escosyl : ce facteur exercerait une action anti-hémorragique au cours des interventions faites sous anesthésie générale même chez les

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malades à crase sanguine normale (Tardieu), d’où l’intérêt de son administration systématique pré-opératoire.

Si l’examen clinique a permis de soupçonner une déficience organique quelconque, des examens de labo- “atoire correspondants devront en préciser le degré.

Ces investigations pré-opératoires conduites systématiquement permettront de corriger chez lopérée les divers troubles qui auront été révélés, par conséquent de placer ces dernières dans les meilleures conditions pour affronter l'intervention.

Période per-opératoire

Elle comporte la réalisation d’une anesthésie-réanimaüon appropriée, l'adoption d’une technique chirurgicale atraumatique exsangue.

Quelle que soit la drogue anesthésique employée, la chirurgie gynécologique gagne toujours à être menée sous curarisation profonde, proche de l’arrêt respiratoire avec installation d'emblée de la respiration assistée. Avec une telle technique et en installant, dès le début d’une intervention qui sera longue, une perfusion de sang, les courbes de la tension artérielle et du pouls, enregistrées au cours de l'opération, restent sensiblement parallèles. Ce fait n’est probablement pas dû à une action « antichoc » du curare, mais bien au fait que sous curarisation profonde laisance opératoire est telle qu’elle supprime tout geste brutal comme le refoulement des anses sous une valve avec 3 ou 4 «tétras»> dans l'abdomen. C’est qu’en effet le petit bassin, zone essentiellement réflexogène, réclame des manœuvres opératoires d’une, douceur extrème, donc lentes. Certaines techniques d’un autre âge (pose de valve sus-pubienne suspendant la femme à son pubis - mise brutale de la malade en Trendelenburg) doivent disparaître de la chirurgie pelvienne. Contre les traumatismes, il existe deux moyens de lutte :

€ Tout d’abord éviter ceux qui sont inutiles : traction modérée sur les pédicules, réintroduction des segments intestinaux dans l'abdomen au fur et à mesure des possibilités, ligatures d'emblée des paquets vasculaires sans

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forci-pressure préalable, changements de l’opérée lents et peu prononcés.

En second lieu, couper les réflexes ayant pour origine les points où le traumatisme est inévitable : infiltrations novocaïiniques non seulement des pédicules nerveux, mais encore infiltrer tous les points où doit avoir lieu un traumatisme important comme par exemple l’épaisseur de la paroi où prendra point d'appui la valve de Doyen au cours d’une hystérectomie. »

Le parfait relâchement musculaire, maintenu aussi longtemps que nécessaire, le silence abdominal que donne la respiration assistée, permettent de nfanœuvrer aisément dans le bassin sans artifices désuets.

Cette anesthésie-réanimation per-opératoire permet au chirurgien de prendre toutes ses précautions pour opérer avec une asepsie irréprochable, pour réduire les temps septiques des interventions (artifices de technique, aspiration lente et minutieuse de toutes les sérosités, changement de gants et de matériel doivent être faits avec minutie, le facteur « durée de l'intervention » n’intervenant plus). Ces nouveaux éléments permettent de faire une exérèse anatomique lente mais complète, d’assurer une hémostase irréprochable, de pratiquer enfin une péritonisation parfaite.

Période post-opératoire

Après l'intervention, la malade doit être l’objet de précautions multiples : surveillance du réveil, emploi des calmants, des antibiotiques-oxygénothérapie. Il faut également lui assurer tous ses besoins en eau, sels, calories, vitamine (surtout C).

Toutes ces dispositions réclament des centres équipés, acquis à ces nouvelles techniques. Mais c’est la condition, nécessaire et suffisante, si lon veut s'engager dans la voie de la chirurgie idéale.

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