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cette congestion attire l'attention. Les vaisseaux sont dilatés et de grandes étendues de tissu sont infiltrées de sang en nappes diffuses remplissant et distendant les alvéoles, et dissociant les travées pariétales du parenchyme.

Dans la zone hépatisée, la congestion paraît moins intense, les alvéoles sont remplies par un exsudat fibrino-leucocytaire avec apparence uniforme du tissu, rappelant l'hépatisation lobaire de l’adulte. La fibrine se présente en réseau de fibrilles fines, mais ne forme pas de blocs massifs, de moules ‘alvéolaires compacts, elle constitue une sorte de filet dont les mailles contiennent des leucocytes. De place en place quelques mastzellen. Les épithéliums alvéolaires sont, par endroit, desquamés, quelques cellules se voient encore accolées aux parois des alvéoles bombées, turgescentes et très altérées. Des effusions hémorragiques, une dilatation considérable des bronchioles, une transformation notable du sang épanché dans les portions hémorragiques et, sur des coupes colorées au Gram, des pneumocoques typiques apparaissent dans l'exsudat alvéolaire et dans les vaisseaux sanguins dilatés.

Cette pneumonie fœtale se spécialise donc surtout, dit M. MÉNÉTRIER, par l’intensité même de ce processus hémorragique périphérique et par l'abondance des diapédèses leucocytaires dans la constitution de l’exsudat alvéolaire.

Il nous paraît intéressant de noter cette localisation du pneumocoque sur un poumon qui n a pas respiré, alors que les autres organes ne sont pas touchés.

On peut se demander si les substances pneumococciques élaborées au cours de la pneumonie ‘de la mère ne sont pas capables, transmises par la circulation dans l'organisme du fœtus, de déterminer des modifications nerveuses ou circulatoires créant un lieu de moindre résistance dans l'organe similaire.

Pneumonies et broncho-pneumonies infantiles.

Tous les auteurs qui s'occupent de pathologie infantile insistent sur la grande fréquence des infections pulmonaires, et l’on sait combien les maladies du poumon jouent un rôle important dans la morbidité et la mortalité des enfants.

I ne nous appartient pas de parler ici des broncho-pneumonies si couramment observées pendant la convalescence de certaines fièvres éruptives ou de la coqueluche.

Les septicémies chez lesnourrissonssont aujourd'huimieux connues depuis les recherches de M. le P' Hurinec et de ses élèves CLaisse, LABBÉ, LESNÉ, Karuinskt, Escuerien, etc. Les déterminations pulmonaires sont loin d'être rares au cours de ces dernières, quel qu’ensoit le point de départ. Il est cependant rare de pouvoir apporter la preuve manifeste de l’origine sanguine des pneumonies infantiles.

Le pneumocoque paraît, chez l'enfant comme chezle vieillard, jouer un rôle primordial dans la produetion des affections pulmonaires, et l'on ne saurait songer à s'en étonner quand on se rappelle qu'aux deux âges extrêmes de la vie la résistance organique est singulièrement affaiblie.

M. VarioT, après une étude complète et détaillée sur les signes cliniques et les diagnostics de la pneumonie chez l’enfant, conclut à la fréquence des infections sanguines. Il cite des cas pour lesquels il est facile d’invoquer l’origine hématogène. Une petite fille atteinte d'otite à pneumocoque présente brusquement des symptômes évidents de méningite cérébro-spinale. Quelques jours après, de la matité au-dessous de la clavicule droite et l'apparition de râles crépitants et d'un souffle tubaire font porter le diagnostic de pneumonie du sommet.

Dans une autre observation, un enfant de quatorze mois présente pendant huit jours une température à 40° et, au bout de ce temps, un foyer d’hépatisation pulmonaire se montre au sommet.

TirarD cite également deux cas de pneumonies infantiles dans lesquelles l'apparition des lésions du parenchyme fut précédée par une longue phase septicémique qui avait fait porter le diagnostic de fièvre typhoïde.

TayLor dans une discussion récente sur ce sujet au congrès de la British Medical Association, signale trois péritonites primitives à pneumocoque qui furent suivies secondairement de pneumonie classique.

Orrva chez un enfant de huit ans, voit se développer une

MéAer

arthrite purulente à pneumocoque, et ce n'estqu'au cours de la convalescence que survint un foyer d’hépatisation.

CavE rapporte le fait suivant : un enfant de quatre ans est atteint de polysérite de nature pneumococcique et celle-ci était déjà guériedepuis quelques jours, lorsqu'une pneumonie lobaire franche aiguë fit son apparition.

GENTA a observé une épidémie de grippe chez l'enfant pendant laquelle tous les patients présentaient d’abord de l’angine. Les localisations les plus diverses du pneumocoque furent remarquées, et dans un nombre restreint de cas des lésions pulmonaires.

M. LesaGe nous a dit constater d'une manière courante dansson service les septicémies les plus diverses avec des localisations pulmonaires nettement secondaires. Il attache une importance capitale à la température dans ces cas et chaque fois qu'on se trouve en face d’une température en plateau à 40° durant quelques jours, il conclut de façon formelle à la septicémie pneumococcique.

Le plus souvent, d’ailleurs, il y a de la pneumonie concomilante ou celle-ci est sur le point de se montrer.

Mais ici encore, la bactériémie peut ne pas s'accompagner d'une température aussi élevée et rester pour ainsi dire latente pendant plus ou moins longtemps. Les broncho-pneumonies consécutives aux gastro-entérites infantiles, de tous temps connues, sont évidemment sous la dépendance de l'infection du sang préalable, par les différents microbes venus de l'intestin.

On peut rapprocher de ces cas les processus pulmonaires constatés chez l'enfant après l'appendicite. Deux faits sont à ce point de vue des plus importants à mettre en lumière. Le siège du point de côté abdominal dans la pneumonie de l'enfant prouve que souvent la séreuse péritonéale est, avant le poumon, touchée par le pneumocoque. D'autre part, on peut voir des appendicites se compliquer secondairement d’affections pulmonaires. Nous avons observé ce fait chez

l'adulte; MM. Guizcemor et CLuNET ont observé un cas de broncho-pneumonie survenue chez un enfant de douze ans el consécutive à une appendicite.

L'hémoculture avait permis de déceler la présence dans le sang de germes anaérobies.

À l’autopsie — le petit malade ayant rapidement succombé à l'affection pulmonaire — on trouvait de la broncho-pneumonie et un abcès du foie. Sur une coupe que nous reproduisons, on aperçoit, à l'intérieur des vaisseaux, une multitude des mêmes microbes dont on avait constaté la présence dans le sang et faciles à retrouver dans l’abcès du foie.

Depuis longtemps les poussées inflammatoires du parenchyme pulmonaire ont été constatées au cours de la dyspepsie aiguë dite infectieuse. La fièvre monte à 40° comme dans la scarlatine, 1l y a des vomissements et une altération de l’état général, puis éclatent les phénomènes pulmonaires.

Le plus souvent il s'agit de broncho-pneumonie ou de pneumonie, HÉnoca a décrit des accès d'asthme dyspeptique que SILBERMANN a retrouvés chez le nourrisson. Ce dernier auteur a signalé des cas d’œdème pulmonaire, invoquantpour l'expliquer l’action des toxines sur le pneumogastrique.

M. LESAGE a trouvé au niveau des lésions le bacterium coli commune.

M. RenaRD dans sa thèse montre dans quelles conditions habituelles se présente cette broncho-pneumonie infectieuse d’origine intestinale. L'enfant est atteint d'une diarrhée très fétide jaune ou verte ; le ventre se ballonne, le teint est pâle, les pupilles se dilatent, lefoiese tuméfie. Au bout de quelques jours éclate la fièvre, puis les phénomènes pulmonaires font leur apparition sans se distinguer sensiblement de ceux de la broncho-pneumonie ordinaire. La marche est seulement très irrégulière et l'intensité de la maladie est très variable. Dans quelques cas, ces phénomènes sont très graves et la mort arrive vers le dixième ou onzième jour,

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quelquefois plus tôt, dans les formes suraiguës terminées par asphyxie, mais habituellement, lorsque la mort survient, elle se produit par collapsus. Cètte variété de broncho-pneumonie offre un pronostic àssez grave chez les enfants au-dessous de deux ans, et paraît contagieuse.

Cette description correspond bien à celle d’une septicémie à point de départ intestinal dont la broncho-pneumonie ne traduit que la localisation pulmonaire.

D'ailleurs M. SEvESTRE avait déjà été amené à montrer, qu'au cours des dyspepsies etdiarrhées Imfantiles, les complications pulmonaires sont d'ordre secondaire et relèvent de l’entérite infectieuse. « À la suite d'une alimentation vicieuse apparaît une diarrhée infectieuse, dit M. LesaGe, dont les manifestations pulmonaires ne sont que la conséquence.

« Les signes d'infection générale existent assez fréquemment dans le cours des diarrhées aiguës alors même qu'il n'existe aucune localisation viscérale secondaire de cette infection. C’est dans les diarrhées bacillaires que les complications sont surtout fréquentes. »

On ne pouvait savoir encore à cette époque si l’on devait attribuer aux ptomaïnes ou à l'infection les phénomènes observés, puisque l’on ne recherchait pas systématiquement les micro-organismes dans le sang. Les manifestations pulmonaires d'ordre infectieux sont cliniquement identiques aux broncho-pneumonies cachectiques que l’on rencontre dans les entérites chroniques et qu'asignalées Rocer.

Cependant déjà M. LEesace émettait l'hypothèse de leur nature infectieuse et septicémique « à l'époque de la dentition pendant l'allaitement, si la nourriture est insuffisante, trop abondante où mauvaise, les digestions s'altèrent, la diarrhée survient d'abord peu intense el apyrétique puis plus forte, continue, fébrile. » La septicémieest constituée. Dans le cours des diarrhées chroniques, si l'on observe des phénomènes analogues, c'est que fréquemment il se produit des poussées aiguës fébriles, traduisant la bactériémie passagère. Ainsi

comprise, la broncho-pneumonie infantile, au cours des entérites, nous apparaît comme l’un des meilleurs exemples de pneumopathie hématogène.

D'autre part, lorsqu'on sait la fréquence chez l'enfant de troubles intestinaux et de phénomènes infectieux passagers, il est logique de penser qu'un grand nombre d'affections pulmonaires sont sous leur dépendance.

serait important de multiplier ces recherches, et de pratiquer chez les enfants atteints de gastro-entérites avec phénomènes pulmonaires des ensemencements de sang sur milieux aérobies et anaérobies.

Pneumonies du vieillard.

La notion de l'insidiosité de la pneumonie des vieillards est de date ancienne, et ce caractère si particulier tient non seulement à l'atténuation des symptômes, mais encore à ce que la septicémie pneumococcique latenteest fréquente à cet âge de la vie.

Chez les vieillards que nous avons pu observer à l’hospice de Bicêtre, le pneumocoque est dans la bouche à l’état constant, et notre attention a été attirée sur le nombre considérable d'accidents qu'il cause. On peut dire que ses diverses localisations, et surtout les pneumonies et les broncho-pneumonies, sont dans 80 p. 100 des cas, la cause de la mort du vieillard.

La tuberculose pulmonaire, au contraire, est beaucoup plus rare, ce qui tient sans doute à ce fait que les tuberculeux parviennent rarement à un âge aussi avancé.

L'urémie avec son cortège habituel chez l'adulte, l'albuminurie considérable et les grands œdèmes s’observent exceptionnellement, et le plus souvent on met sur le compte de l'insuffisance rénale seule, des symptômes qui ne sont que la traduction d’une infection, atténuée dans ses effets.

Voici deux cas des plus typiques à cet égard, observés

PERSO dans le service de M. Pierre MARIE à l'hospice de Bicêtre.

Ossenvarion X. — Un homme de soixante-huit ans vient à l’infirmerie parceque, depuis unedizainede jours environ, il éprouve de la gêne respiratoire etdes vertiges. Lorsqu'on l’examine, on se rend aisément compte qu’il s’agit avanttout d’un brightique. On le soumet à la théobromine etaurégime déchloruré, les signes aussitôt s’amendent. Il n’y a à l’auscultation de la poitrine que quelques râles sibilants et ronflants. On se disposait à faire rentrer le malade dans sa division, lorsqu'il se plaignit d’une douleur précordiale, et l’on put découvrir bientôt un frottement péricardique des plus intenses. Les jours suivants et sans grande élévation de température, le frottement disparaît, la matité précordiale augmente considérablement, les bruits du cœur s’atténuent au point de devenir imperceptibles, et malgré l’absence de symptômes généraux, on porte le diagnostic de péricardite purulente. Aucun signe n’attire l’attention du côté du poumon, mais un ensemencement de sang permet de découvrir le pneumocoque à l’état de pureté. Le malade meurt quelques jours après. On retrouve un léger épanchement péricardique et le poumon présente deux ou trois foyers de broncho-pneumonie de nature pneumococcique.

Ogservarion XI. — X..., âgé de 65 ans, entré à l’infirmerie pour vertiges et éblouissements, était depuis deux mois considéré comme un lacunaire possible et ne présentait aucun signe pulmonaire. L’examen attentif du cœur, qui les jours précédents ne paraissait atteint d'aucune lésion, nous permit de suivre pas à pas l’organisation d'une endocardite. Le diagnostic restait cependant hésitant quant à la nature de cette dernière ; la température était normale et le malade conservait un excellent état général.

On assista au développement du processus lésionnel et l’ensemencement du sang pratiqué révélait la présence du pneumocoque, sans que l’on puisse découvrir dans les poumons aucun foyer d'hépatisation. Le malade conserva longtemps du pneumocoque dans son sang, et son état général était tellement satisfaisant qu’il demanda à rentrer dans sa division. La guérison est actuellement complète.

La recherche des réactions humorales nous montrera d'autre part la présence fréquente des anticorps pneumoniques.

Lorsque la pneumonie se déclare, nous n'avons pas constaté qu'elle soit sensiblement différente de celle de l'adulte.

Ces faits nous paraissent plaider, ici encore, en faveur de

l’origine sanguine. |

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Différentes formes cliniques.