INTRODUCTION

La pathologie a singulièrement bénéficié, en ces dernières années, de l'application systématique de l'hémoculture aux maladies infectieuses.

A la lumière des données fournies par ce procédé moderne d'investigation, la notion de la fréquence des septicémies fut définitivement établie, tandis qu’à la conception ancienne des infections locales se substituait peu à peu celle des mala- dies générales.

De multiples constats de l'invasion microbienne du sang ont éclairé la pathogénie des diverses complications survenues, loin du foyer originel, au cours des infections.

C’est ainsi que la fièvre typhoïde était considérée il y a quelques années encore comme le type le plus achevé des infections intestinales. Si pendant longtemps les observateurs furent impuissants à déceler le bacille dans le sang, lorsque la technique se modifia, le nombre des recherches couronnées de succès s’accrut notablement.

On peut même considérer à l'heure actuelle la présence du bacille d'Eberth dans le sang au cours de la typhoïde

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comme la règle, non seulement à la période d'état, mais encore à la période d'incubation.

Ainsi cette affection qui nous apparaissait comme un type d'affection locale, représente actuellement la septicémie humaine par excellence. k |

Il serait facile. de multiplier les exemples et de citer les septicémies streptococciques, gonococciques, tuberculeuses, staphylococciques, méningococciques, pesteuses, charbonneuses, dysentériques, mycosiques, etc. On tend à en élargir sans cesse le cadre et, dans la plupart des infections, non seulement la voie sanguine nous apparaît actuellement comme la plus logique, mais de jour en jour on la voit en outre se révéler comme la plus commune.

La présence de gonocoques dans le sang, dans l’endocarde, et dans les articulations atteintes de rhumatisme blennorragique, montre la fréquence des septicémies gonococciques. Aux anciennes discussions sur la pathogénie des accidents s’est peu à peu substituée la notion plus logique et plus simple de gonococcémie.

Les septicémies anaérobies, assez fréquentes au cours d'infections buccales, cutanées ou utérines, sont souvent méconnues, mais se montrent plus fréquentes depuis qu’on songe à les rechercher d'une manière systématique. C’est ainsi que des abcès du cerveau, des foyers de gangrène pulmonaire, des pleurésies putrides, reconnaissent comme origine une véritable embolie microbienne anaérobique.

Les anciennes distinctions qu’on avait tenté d'établir entre les maladies microbiennes et parasitaires disparaissent de plus en plus. De récents travaux sont venus démontrer la fréquence des lésions produites par des champignons ou des levures pathogènes, comme les saccharomyces, l'actinomycose, la sporothricose, les oosporoses, les aspergilloses, etc. Ces différentes mycoses se comportent comme de véritables maladies infectieuses, dont elles affectent d’ailleurs toutes les allures cliniques.

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Ainsi donc, les septicémies nous sont aujourd’hui bien connues ; il convient seulement de définir exactement ce mot et de comprendre sous ce terme général, non seulement la reproduction dans le sang circulant des agents pathogènes, fait d’ailleurs difficile à déterminer, mais encore le simple passage de microbes dans le sang.

La clinique nous apprend à établir entre ces divers cas une distinction capitale. Tantôt la septicémie s'accompagne d’un cortège symptomatique imposant de signes physiques, fonctionnels et surtout généraux. Tantôt, au contraire, — cest un point que nous chercherons à démontrer en en multipliant les exemples, — tout se passe silencieusement, la phase septicémique reste inaperçue et c’est par la constatation d'une lésion locale qu'on est appelé à reconnaître une septicémie qui est restée plus ou moins longtemps latente sans déterminer aucun syndrome clinique.

Cette notion de septicémie latente s'impose, comme nos recherches tendent à le démontrer ; on en connaît déjà des exemples.

Le gonocoque, pour déterminer le rhumatisme blennorragique, passe par la voie sanguine, sans qu'aucun symptôme ne révèle sa présence

C'est ce qui se passe également dans certaines maladies parasitaires. On sait, par exemple, que la maladie du sommeil, qui est surtout une lepto-méningite, n'est que l'aboutissant de l'infection sanguine trypanosomiasique, qui chez certains sujets se traduit par une fièvre irrégulière (fièvre de Gambie) et qui, chez d’autres, en particulier les nègres, peut rester latente pendant des années. C'est même une opinion courante sur la côte occidentale d'Afrique, qu'un nègre venu des régions infectées peut avoir de la trypanosomiase latente et l'on doit attendre au moins sept ans avant d'acquérir la certitude qu'il n’est pas atteint de maladie du sommeil.

Le paludisme est un type de septicémie latente chronique.

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Le parasite, dans l'intervalle des manifestations fébriles, continue à vivre dans le sang et dans les organes hématopoiétiques, et chaque phase aiguë de la maladie correspond à une phase de reproduction du parasite...

Dans la filariose, les embryons de filaires apparaissent dans la circulation, soit le jour (Filaria diurna) soit la nuit (Filaria nocturna), soit même d’une façon constante (Filaria perstans). Le malade qui en est atteint peut ne présenter aucun symptôme, comme, à un autre moment, la chylurie, une ascite chyleuse, des varices lymphatiques traduiront l'obstruction des voies de la lymphe par les filaires adultes ou les embryons de filaires. Un tel malade reste constamment dans un état septicémique et, fait important au point de vue de la contagion, est susceptible d'infecter un sujet sain.

On connaît d'ailleurs, depuis quelques années, le rôle joué par les « porteurs de bacilles ».

Il nous serait aisé de multiplier les exemples du même genre, et l’on concevra sans peine le nombre de septicémies insoupçonnées.

Le passage des microbes est souvent, en effet, de très courte durée. Le sang est, pour un grand nombre d'agents pathogènes, un mauvais milieu. Pendant de longues années même on a insisté, avec quelque exagération d’ailleurs, sur les propriétés bactéricides du sérum.

Enfin, notre organisme possède des immunités, en quelque sorte, naturelles, locales ou générales, pour un certain nombre de microbes. z

Lorsque ceux-ci pénètrent dans le sang, ils sont souvent détruits ou perdent leurs propriétés biologiques essentielles de reproduction, grâce à la présence de certains anticorps. Is peuvent, dans d’autres cas, être éliminés rapidement par les reins, et il est alors possible de les retrouver dans les urines. Mais le plus fréquemment ils quittent rapidement un milieu qui leur est peu favorable et vont se cantonner dans les tissus.

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Ainsi, lorsque les symptômes physiques traduisant l'énvahissement d’un organe déterminé viennent à se montrer, il est déjà trop tard pour saisir la phase septicémique. Les microbes ont disparu du sang et l’ensemencement reste stérile.

Il convient d’insister sur ces faits. Quelque fréquentes que puissent être les septicémies humaines, elles le sont plus encore que nos moyens d'investigation scientifique ne nous permettent de le démontrer.

Lorsque parurent les premiers travaux sur les infections microbiennes généralisées, qui sont encore de date récente, c'est à peine si l'on soupçonnait les septicémies animales. Les lésions locales, se traduisant toujours par un syndrome clinique, attirèrent d’abord l'attention ; la présence d'un microbe dans le sang paraissait moins importante. Ainsi s'établit pour la plupart des infections la théorie si longtemps classique et aujourd’hui encore admise par un grand nombre d'auteurs : la septicémie qui apparaît au cours d'une affecion déterminée n'est qu'une complication.

Les tendances pathogéniques actuelles sont dirigées dans un autre sens : elles considèrent les lésions multiples provoquées par un même agent microbien dans les tissus les plus divers, comme étant sous la dépendance de la septicémie initiale, que celle-ci se soit ou non traduite par des symptômes cliniques évidents.

Ainsi s'oppose actuellement à l’idée de septicémie secondaire, la notion plus importante à connaître de septicémie primitive.

Il est une affection en particulier dont l'histoire naturelle nous est maintenant bien connue et qui peut constituer un remarquable exemple pour mieux faire comprendre cette conception générale. Il s’agit de la syphilis. Son agent pathogène, le tréponème pâle, n’est plus actuellement mis en doute et sa spécificité est universellement reconnue. Les divers stades parcourus par l'infection sont ici des plus faciles à

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observer, puisqu'ils setraduisent par des symptômes particuliersetcaractéristiques. Le chancre d'inoculation, pendant les premiers jours, contient des tréponèmes en abondance; puis ceux-ci gagnent rapidement les voies lymphatiques, où 1l est facile de les retrouver sur des coupes dès l'apparition du chancre. Ils subissent habituellement un temps d'arrêt dans le ganglion et, pour certains auteurs, y colonisent. Le processus ne s'arrête guère à cette étape, ce qui fait comprendre les insuccès des méthodes de traitement basées sur l’extirpation d'un foyer dont les limites sont déjà franchies. L'agent pathogène pénètre dans la circulation sanguine, et si les méthodes actuelles ne permettent pas de saisir son passage, cette étape septicémique se traduit cliniquement par l'apparition des phénomènes secondaires, Dans les macules de la roséole, dans les syphilides, comme dans les plaques muqueuses, on retrouve une quantité de tréponèmes.

Puis survient alors cette longue phase de silence qui constitue le plus bel exemple de microbisme latentet pendant laquelle lentement s'organisent les processus de sclérose, les lésions organiques artérielles et nerveuses. La syphilis demeure donc une tréponémose à rechutes. Enfin se montrent des accidents multiples du tertiarisme : les uns doivent être mis directement sur le compte de l'agent pathogène, récemment décelé d’ailleurs dans les gommes précoces; les autres représentent les ultimes conséquences des lésions organiques constituées.

Les réactions de fixation ont permis enfin de reconnaître dans le serum des syphylitiques des anticorps spécifiques.

Les inoculations de la plupart des grandes septicémies humaines se font en des points déterminés qui paraissent toujours les mêmes. Ce sont les cavités naturelles, principalement les premières voies digestives et la peau, qui sont en effet les plus septiques, les plus exposées aux traumas divers, souvent aussi les plus faiblement défendues contre la pénétration des germes pathogènes dans la profondeur des tissus.

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Il est remarquable de noter qu'il existe normalement, et d'une manière constante, dans notre bucco-pharynx, les microbes habituels des septicémies les plus communes. Le staphylocoque, la bacille de Koch, et de nombreux anaérobies se retrouvent fréquemment dans la salive des individus Sains.

Il suffit de certaines conditions étiologiques ou épidémiologiques déterminées, pour y voir apparaître des agents pathogènes plus rares, comme par exemple le méningocoque. Ils vivent sans doute en saprophytes, mais peuvent conserver toute leur virulence — le fait est démontré en particulier pour un microbe dont nous aurons spécialement à nous occuper : le pneumocoque. La salive qui en contient détermine chez la souris inoculée une septicémie rapidement mortelle.

La structure anatomique de l'appareil réticulé lymphoïde de celte région explique aisément que la barrière opposée à l'invasion microbienne à ce niveau soit singulièrement faible. Les processus inflammatoires sont fréquents ; le passage de microbes dans le sang, au cours des angines, n'est pas rare.

La peau, exposée à tous les grands facteurs étiologiques des maladies infectieuses, aux intempéries, et au traumatisme en particulier, offre par sa structure anatomique, sa vascularisation et sa surface, un vaste champ d’inoculation.

Il n’est pas rare de voir une blessure, parfois même imsignifiante, réaliser d'une manière presque expérimentale toutes les phases d’un tableau général d'infection avec le point d'inoculation, l'étape lymphatique et l'étape sanguine. Ces phases peuvent même être très rapprochées et leur évolution très rapide ; l'exemple le plus net en est fourni par la piqûre anatomique, qui peut si souvent brûler les étapes et aboutir à la mort.

Le tube digestif dans tout son trajet, et en raison même de la toxicité et de la septicité constante de son contenu, est

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un organe qui, logiquement, pouvait être considéré comme une des portes d'entrée les plus fréquentes. Les dernières expériences entreprises sur ce sujet permettent de conclure qu'il faut des circonstances bien particulières pour que les microbes contenus dans l'estomac ou l'intestin passent à travers les parois particulièrement résistantes.

Les fosses nasales, également septiques d’une manière constante, peuvent bien constituer le point de départ d’infections. Mais déjà l'appareil de défense est mieux organisé, les processus inflammatoires les plus intenses ne peuvent guère détruire complètement les cellules à cils vibratiles qui tapissent l’épithélium. Si l’envahissement de proche en proche peut tout d'abord paraître séduisant pour expliquer la production de certaines inflammations méningitiques, cette voie d'apport est loin d'être démontrée. Les auteurs modernes acceptent plus volontiers la pensée d’une septicémie qui, secondairement, se localise sur une des cavités séreuses les plus sensibles de l’économie, l'espace sousarachnoïdo-piemérien.

Le vagin et surtout la cavité utérine sont, chez la femme, une des voies d'entrée les plus communes des septicémies.

Reste enfin l'appareil respiraloire, considéré pendant si longtemps comme une voie ordinaire de contamination. Nous sommes persuadé, pour notre part, que cette théorie est le plus souvent inexacte et que ses lésions, comme nous espérons le démontrer, sont elles-mêmes secondaires à des septicémies. C'est ce point particulier qui constiluera, au moins en parte, le sujet de ce travail.

Le microbe en circulation dans le sang va se localiser dans les tissus les plus divers, et c’est alors qu'intervient une des questions les plus passionnantes, mais les plus obscures de la pathologie générale : celle du déterminisme microbien.

Il est relativement facile d'en citer, en pathologie courante, de nombreux exemples. Le gonocoque affecte l'articulation,

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le bacille d'Eberth l'appareil lymphoïde de l'intestin grêle, la dysenterie le côlon, le méningocoque les méninges, le sporotrichum le revêtement cutané, etc.

C'est une notion bien acquise, que toute cause susceptible de déterminer une meïopragie passagère de tel ou tel organe peut entraîner la localisation sur celui-ci d'un processus infectieux jusque-là resté silencieux.

Il est depuis longtemps avéré que le froid, par exemple, est une des causes favorisantes les plus importantes des maladies infectieuses.

La conclusion qui s'impose à la suite de tous ces faits, c'est que la notion de bacillémie domine toute l’histoire de la plupart des infeclions.

En résumé, trois concepts nous apparaissent ainsi comme logiques et démontrés :

1° Les bacillémies peuvent évoluer d'une façon latente.

% Les causes autrefois considérées comme favorisant le développement local d’une infection doivent être plutôt tenues pour modificatrices des propriétés humorales de défense et de résistance aux agents microbiens.

Une conception nouvelle et rationnelle de leur rôle les doit faire envisager comme avant tout provocatrices de la bacillémie initiale.

3 La plupart des lésions de nature infectieuse, cliniquement constatées dans les principaur organes et que l'on serait tenté de considérer tout d'abord comme primilives, revétent de plus en plus le caractère de manifestations secondaires de ces septicémies, lelle localisation correspondant le plus ordinairement à telle variété de bacillémie.

Nous espérons pouvoir démontrer que cette interprétation des faits est susceptible de s'appliquer à un grand nombre d’affections locales. L'origine ascendante des infections d'organes comme le rein, le foie, le pancréas, la parotide, et la plupart des organes glandulaires, est actuellement abandonnée ou tout au moins limitée à certains cas exceptionnels.

Les examens anatomo-pathologiques liés aux analyses bactériologiques des urines et aux nouveaux procédés d’exploration du rein, montrèrent que, dans les conditions normales, un microbe ne peut remonter le cours de l'urine pour aller coloniser dans le rein. Pour réaliser la pyélonéphrite par cette voie, les expérimentateurs devaient se mettre en dehors des conditions normales de l'infection.

Il en fut bientôt de même pour toutes les infections canaliculaires ; les parotidites sont le plus souvent d’origine sanguine, comme dans les oreillons, dontl'agent pathogène peut frapper simultanément deux glandes très éloignées comme la parotide, d’une part, le testicule ou l'ovaire, d'autre part.

Enfin, dernièrement, de très intéressantes recherches entreprises par MM. Lemierre et Abrami sur les infections des voies biliaires vinrent encore à l'appui de cette nouvelle doctrine générale. Il ne s’agit pas dans les angiocholécystites, comme on le croyait, il y a quelques années, de lésions produites par les microbes venus du duodénum septique, ayant remonté le cours de la bile dans les canaux biliaires pour aller infecter la vésicule, mais il s’agit en réalité de septicémies avec apport local des germes par la voie sanguine.

Nous chercherons à faire, au cours de ce travail, la preuve de la fréquence de la septicémie latente et l'application de cette notion de bacillémie primitive aux affections pleuropulmonaires. C'est précisément dans le domaine de l'appareil respiratoire qu'apparaîtra le plus manifestement l'opposition entre cette manière de voir et les théories jusqu'ici admises sur la pathogénie de ces affections. Nous sommes convaincu qu'il ne saurait exister de meilleure preuve de leur origine sanguine. Il faut bien reconnaître, d'ailleurs, que si ce mode d'interprétation paraît parfaitement légitime pour expliquer les lésions d'organes qui ne sont en relations avec le milieu infecté que par l'intermédiaire de l'appareil circulatoire, il n'en est pas de même pour certains tissus tel que le paren-

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chyme pulmonaire en communication directe avec le milieu extérieur.

Il est évident, par exemple, que la théorie de l'origine aérienne des diverses inflammations du poumon apparaît à priori comme la plus logique. Elle est d’ailleurs la plus séduisante, parce qu'elle est la plus simple.

Les raisons qui militent en faveur de cette origine aérienne peuvent se grouper sous divers chefs.

La disposition anatomique de l'arbre bronchique qui permet la communication permanente entre les alvéoles et l’air extérieur, et la déclivité du tube laryngo-trachéal, constituent les raisons anatomiques. La septicité constante des fosses nasales et du rhino-pharynx, la fréquence des processus inflammatoires du larynx et de la trachée amenant la desquamation épithéliale et provoquant la disparition des moyens mécaniques de défense, sont d'autres arguments qui devaient faire concevoir les voies respiratoires supérieures, comme une des plus fréquentes portes d'entrée d'infection. L'expérimentation elle-même avait permis à de nombreux auteurs de réaliser par cette voie des inflammations spécifiques du parenchyme pulmonaire et ne faisait que confirmer cette notion pathogénique. Nous pensons, cependant, pouvoir démontrer qu'elle est l'exception, et l'étude que nous poursuivons depuis quelques années des manifestations pleuropulmonaires au cours des septicémies, ne nous a jamais permis de vérifier l'exactitude de l’origine aérienne des lésions constatées.

Les lésions pleuro-pulmonaires sont des plus fréquentes au cours des grandes septicémies, et il est facile de fournir à ce sujet un certain nombre de faits probants pour éliminer en outre l’objection que l’on pourrait-faire de la co-existence possible, au cours d'infections généralisées, de lésions pulmonaires locales, c'est-à-dire d'une sorte de processus, d'origine aérienne, superposé. On peut en trouver de nombreux exemples. Dans la fièvre typhoïde, outre la fréquence des signes

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de bronchite généralisée au cours de l'affection, il existe des pleurésies et des pneumonies dues manifestement à Ja localisation sur la plèvre ou le poumon du bacille d'Eberth.

Il n'existe pas de fait plus démonstratif à cet égard que ceux qu'on peut puiser dans l'histoire clinique de deux septicémies déjà plus rares : la morve et la peste.

L'on ne peut provoquer expérimentalement la forme de morve dite tuberculeuse pulmonaire, qu'en faisant ingérer le bacille de la morve. |

Dans certaines épidémies de peste, on trouve les poumons presque exclusivement atteints, et il existe une forme pneumonique que l’on peut, comme nous le verrons, reproduire expérimentalement par l'introduction dans les veines de bacilles de Yersin.

On voit ainsi, non seulement combien les déterminations pleuro-pulmonaires et bronchiques sont fréquentes au cours de septicémies, mais encore on conçoit qu'un grand nombre de pneumopathies soient d’origine hématogène certaine. Nous comptons apporter de nombreux faits en faveur de cette thèse qui fait l’objet de ce travail.

Il nous a été donné d'observer des faits que nous exposerons, prouvant de façon indiscutable l’origine sanguine de la pneumonie.

Nous avons observé des malades ayant présenté tous les caractères d’un état septicémique avant l'apparition des symptômes révélant l'atteinte pneumonique du parenchyme ‘pulmonaire.

La succession des phénomènes qui se sont déroulés chez nos malades nous semble difficilement acceptable si l’on adopte la pathogénie classique de la pneumonie. L'hémoculture ayant montré l'existence de cette septicémie, bien avant l'apparition d'un foyer de pneumonie lobaire, il nous paraît rationnel de considérer la détermination pulmonaire comme une conséquence de la pneumococcémie préalable. Mais il est difficile, croyons-nous, de regarder ces observations

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comme des faits particuliers, et d'admettre, pour des pneumonies à symptomatologie classique, une pathogénie différente. Nous montrerons, en effet, qu'aucune constatation précise n'a jamais démontré chez l'homme la pénétration du pneumocoque par voie aérienne. Au contraire, l'infection du poumon par voie circulatoire peut rendre compte de toutes les particularités anatomo-pathologiques et cliniques de cette maladie.

Cette théorie paraît d’ailleurs avoir été admise par un certain nombre d'auteurs à la suite d’un premier travail publié par nous avec MM. LemiErRe et ABnami sur cette question.

Nous ne saurions mieux faire que de reproduire le passage de l'article récent de MM. Lanpouzx et Grirron sur la pneumonie dans lenouveau Trailé de médecine de MM.GiLBErr et THoinor :

« Les moyens de défense naturelle de l'organisme, les revêtements épithéliaux, la phagocytose suffisent, en temps de paix, à la police des cavilés aériennes quinormalement se trouvent dépourvues de tout microorganisme. Vienne un élément perturbateur dans la qualité et la quantité des moyens de défense, et l'équilibre sera rompu ; le pneumocoque émigrera des voies aériennes supérieures, dont il est l'hôte habituel, descendra dans le parenchyme pulmonaire, et prenant possession de la place, trouvant des conditions favorables de développement, le diplocoque allumera le foyer d’hépatisation pneumonique. Telle est la conception pathogénique classique. Tout récemment, LEmIERRE, ABRAuI et JOLTRAIN en ont proposé une toute différente. Pour ces auteurs, l'infection du poumon, loin dese faire par la voie descendante trachéo-bronchique, résullerait d’un apport par la voie sanguine. La pneumonie franche aiguë, analogue en cela à d’autres pathies pulmonaires, typhoïdique, pesteuse, gangreneuse, etc., ne serait que la détermination sur le poumon d’une infection sanguine préalable. La pneumopathie apparaîtrait ainsi, de toutes pièces, fonction de la septicémie diplococcique ; la pneumonie sortant définilivement du cadre des affections locales pour rentrer dans celui des maladies générales.

« Pour séduisante que paraisse la conception précédente, elle n'en resterait pas moins hypothétique, si des faits, dont certains ont la valeur d’une expérience, ne luiapportaient un réel appoint. La pratique systématique de l'hémoculture montre souvent chez le pneumonique, le pneumocoque en circulation dans le sang ;.… d’autre part, la clinique humaine, nous

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permet de voir réaliser des pneumonies lobaires à pneumocoque qui, bien qu'évidemment d’origine sanguine, ne diffèrent en rien des pneumonies supposées d’origine aérienne. C'est ainsi, qu'au cours de la transmission intra-utérine de la pneumococcie de la mère au fœtus, ce dernier peut présenter des foyers de pneumonie lobaire typique, tantôt isolée, tantôt associée à d’autres localisations de la pneumococcémie.….

« Envisagée de la sorte, la pneumonie franche aiguë nous apparaît comme la localisation métastatique par excellence de la septicémie preumo-

coccique. »

Après avoir passé en revue les faits entièrement connus qui justifient déjà notre conception, nous chercherons, dans les faits cliniques qu'il nous a été donné d'observer, des arguments susceptibles de lui apporter, croyons-nous, un appoint décisif.

Nous étudierons, tout d'abord, la pneumonie d’origine sanguine chez l'adulte, chez l'enfant et chez le vieillard. Nous rapporteronsdes faits intéressants de pneumonie fœtale, dont l’origine ne saurait être mise en doute. Nous verrons les arguments cliniques que l’on peut tirer en faveur de cette opinion de l'étude systématique des pneumonies traumatiques et post-opératoires. Nous rapprocherons enfin, de ces diverses observations, toutes les déterminations pulmonaires à pneumocoque et principalement les broncho-pneumonies qui se montrent au cours d'états septicémiques avérés.

L'anatomie pathologique des divers cas dont nous rapporterons les observations, nous permettront, en outre, de donner de nouveaux arguments à cette thèse.

L'étude méthodique des réactions humorales que nous avons entreprise chez un grand nombre de malades atteints de pneumopathies aiguës estégalement des plus intéressante à ce point de vue. Elle nous semble en particulier démontrer la fréquence des septicémies latentes qui nous permettront d'établir un essai de pathogénie générale.

Cette conception nouvelle doit en effet, à notre avis, présenter non seulement un intérêt au point de vue de la pathologie générale, mais encore possède une réelle valeur