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huit jours auparavant, de frissons, de douleurs abdominales très vives, de vomissements et de diarrhée.

Elle éprouve également depuis ce jour une sensation de fatigue générale intense, en même temps que des courbatures dans les membres et dans la région lombaire.

À son entrée à l'hôpital, la malade donne absolument l'impression d’une typhique. Le faciès est prostré, les narines pulvérulentes, la langue fortement saburrale. On constate au niveau de la lèvre inférieure une grosse vésicule d’herpès. L'abdomen est douloureux à la palpation; la diarrhée persiste depuis le premier jour. La rate est nettement percutable sur trois travers de doigt. La température est à 390,5. Les urines contiennent un peu d’albumine.

L'examen du poumon ne révèle aucun symptôme anormal; la malade n'a jamais présenté ni point de côté, ni toux, ni dyspnée, ni expectoration. É

L’ensemencement du sang est pratiqué dès l’entrée : au bout de vingtquatre heures on trouve dans le ballon une culture abondante et pure de pneumocoque, Le 23 et le 24 avril, l’état général reste stationnaire. La température se maintient aux environs de 400.

Le 24 avril, à la contre-visite du soir, la malade se plaint d’avoir éprouvé pendant l’après-midi un violent point de côté à droite. On constate à ce moment une zone de submatité légère à la partie moyenne du poumon droit en arrière. À ce niveau l'auscultation ne révèle aucun signe surajouté : le murmure vésiculaire est toutefois considérablement affaibli. Par contre, l’auscultation permet d'entendre dans l’aisselle droite quelques râles crépitants,.

Le 25 avril, au matin, la température est à 40°. La malade présente le même aspect typhoïde : les pommettes sont rouges. Les signes pulmonaires sont devenus très nets. On note 40 respirations par minute; la toux est fréquente, fatigante et n'aboutit qu'à l'expulsion de quelques inucosités aérées, où l'examen microscopique décèle de nombreux pheumocoques.

L'examen du poumon montre les symptômes suivants : en arrière et à droite, à la hauteur du lobe moyen du poumon existe une zone de matité qui se prolonge en tournant vers l’aisselle. À ce niveau, les vibrations locales sont légèrement augmentées, l’auscultation dénote la présence d’un souffle inspiratoire à timbre tubaire que l’on perçoit surtout vers le tiers externe de la fosse sous-épineuse. Dans le reste de la région mate, on constate de nombreux râles crépitants, fins et superficiels.

L'auscultation du creux axillaire droit ne permet plus de retrouver les râles perçus la veille; par contre, on y entend un souffle tubaire inspiratoire.

Le reste du poumon est sain. Il en est de même pour le poumon gauche.

Les urines sont toujours peu abondantes et renferment de faibles quantités d'albumine ; la diazo-réaction d’Ehrlich est négative.

L'ensemencement du sang, effectué de nouveau dans l’après-midi, ne donne plus de culture.

Les jours suivants, l'état de la malade demeure stationnaire; la température se maintient très élevée, oscillant entre 390,5 et 40° ; le pouls est rapide, battant entre 110 et 120, mais régulier et bien frappé. L'asthénie et les signes d'intoxication persistent; le faciès est toujours abattu, la langue sèche, saburrale, la soif vive. Cependant la malade ne délire pas et répond parfaitement à toutes les questions.

Les symptômes thoraciques ne subissent pas de modifications importantes ; la dyspnée reste vive, la respiration reste aux: environs de 45; la toux, toujours fréquente, n’aboutit pas à l'expectoration caractéristique. Localement, le foyer hépatisé évolue normalement : les 26, 27, 28, 29 avril, les symptômes physiques restent identiques ; le 30 avril, on perçoit au centre de la zone mate quelques râles sous-crépilants.

Le 1er mai, la température est toujours à 400; les phénomènes thoraciques sont aussi accusés ; toujours pas d’expectoration. La matité s’est légèrement étendue en hauteur, et l’on perçoit, dans le lobe inférieur droit, quelques ràles crépitants. Dans les jours qui suivent, la guérison de la pneumonie s'affirme de plus en plus : le 2 mai, la température s’abaisse à 370,8 ; la malade se sent moins abattue, moins dyspnéique, et l'examen du poumon montre les râles sous-crépitants plus nombreux et plus gros.

Le 5 mai, température 31°,4 ; les urines augmentent de quantité. A partir de cette date, la terminaison de la pneumonie est rapide ; le 7 mai, l’apyrexie est complète. Parallèlement, on note la résolution progressive des lésions pulmonaires; les râles sous-crépitants disparaissent, puis le souffle et la restlitutio ad integrum est complète, le 12 mai.

Cependant, tandis que l’évolution locale de la pneumonie s’accomplissait ainsi de façon régulière, nous avons assisté, chez cette femme, à l'apparition d'accidents nerveux particuliers, survenus au décours de sa maladie. Le 1er mai, la veille de la défervescence, la malade présente subitement de l’incontinence des urines et des matières fécales ; en même temps, on constate une abolition complète des réflexes achilléens et rotuliens, et un état parétique des deux membres inférieurs prédominant sur les muscles de la loge antéro-externe de la jambe. Ce syndrome ne s’accompagnenide douleurs, subjectives ou objectives, nide troubles dela sensibilité cutanée, ni de signe de Babinski. La ponction lombaire, pratiquée immédiatement, ne montre aucune modificalion du liquide céphalo-rachidien.

Ces symptômes, qu'’ilfaut vraisemblablement attribuer à des lésions de myélite légère, persistent pendant plusieurs jours ; l'apparition d’un signe de Kernig intense incite à pratiquer le 9 mai une seconde ponction lombaire: celle-ci révèle l'existence d’une réaction méningée évidente, de type lÿmphocytique. Après une durée de quatorze jours, les phénomènes nerveux rétrocèdent très rapidement: le 14 mai, l’incontinence des urines et des matières n'apparaît plus que de façon intermittente ; les réflexes commencent à reparaitre, de même que la motilité. ù

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Le 16 mai, une troisième ponction lombaire donne issue à un liquide clair et dépourvu d'éléments. Et le 26 mai, la malade peut quitter l'hôpital, encore affaiblie, mais ne présentant plus aucun vestige de ses troubles médullaires.

Nous avons observé dans le service de M. le D' CAUSSADE, à l'hôpital Tenon, un cas de pneumonie franche nettement secondaire à une septicémie pneumococcique, qui mérite d'être rapproché du précédent. Voici le résumé de cette observation

Ogservarion II. — Un homme âgé de trente-quatre ans entre à l'hôpital pour une affection ayant débuté insidieusement, quatre jours auparavant, par dela céphalée, avec rachialgie intense et courbature généralisée. Dès le premier jour il est obligé d'interrompre son travail et de prendre le lit; le lendemain, il tousse un peu mais n’éprouve ni point de côté, ni frissons ; il a de la diarrhée et entre à l'hôpital avec le diagnostic de fièvre typhoïde, A l'entrée, la température est à 390,6 et monte le soirmême à 40°. Le pouls bat à 110 avec dicrotisme marqué. Le malade est très abattu et le faciès est légèrement vultueux. Cependant il présente, au niveau de la lèvre supérieure, une vésicule d’herpès qui fait soupçonner la pneumonie. À part quelques râles sibilants disséminés dans toute la poitrine, il n'y a pas de foyer pulmonaire, pas de submatité;les vibrations sont normales ; aucun râle crépitant ne se montre. L’abdomen est météorisé et douloureux à la pression, la diarrhée est abondante, les taches rosées et le gargouillement dans la fosse iliaque manquent, la rate est sensible. On pense à la possibilité d’une fièvre typhoïde ou d’une grippe, à cause de l'épidémie régnant à cette époque et dont nous discuterons d’ailleurs l’origine et la nature.

Le séro-diagnostic de Wipar est négatif et un ensemencement du sang pratiqué le premier jour décèle, au boutde vingt-quatre heures, la présence d'un diplocoque encapsulé qui ne peut être que du pneumocoque. L'état se maintient identique pendant quelques jours; la toux est fréquente, l’expectoration muqueuse est assez abondante, mais on ne trouve toujours à l’auscultation que des râles sibilants. C’est une dizaine de jours seulement après le début de l'affection, comme dans le cas précédent, que le malade se plaintde son côté droit, et l’on note à la base du poumon de la submatité et quelques râles de congestion. Cet état persiste pendant trois jours et le foyer de pneumonie nettement s’accuse. La matité est absolue à la base, les vibrations sont augmentées, les râles crépitants nombreux, le souffle tubaire intense, presque caverneux. L'expectoration elle-même se modifie et des crachats rouillés, contenant en abondance du pneumocoque, font leur apparition. La pneumonie, à partir de cette période, évolue normalement; il y a même une crise polyurique, la température tombe définitivement et le malade guéritavec une convalescence assez longue.

L'histoire de la première malade peut se résumer de la façon suivante : elle a présenté des symptômes de septicémie rappelant à s'y méprendre une fièvre typhoïde et dont l'examen bactériologique a montré la nature pneumococcique. Ce n'est qu’au bout de dix jours de cette affection générale, sans localisation, qu'apparurent des symptômes évoluant sous l'aspect habituel et dans les délais classiques de la pneumonie franche aiguë.

L'absence complète, pendant la première période de la maladie, de tous signes fonctionnels ou physiques du côté des organes respiratoires rend bien invraisemblable l'hypothèse d’une pneumonie centrale latente pendant dix Jours. Nous aurons, d’ailleurs, ultérieurement, à discuter cette question des plus importantes de la pneumonie centrale.

Dans la deuxième observation, c’est encore par des phénomènes généraux rappelant la fièvre typhoïde et s'accompagnant de diarrhée, que la maladie s’est traduite tout d’abord. Cette première période à duré aussi une dizaine de jours, et dès le début l'ensemencement du sang donnait du pneumocoque. Au bout de ce laps de temps seulement des signes de pneumonie se sont montrés à la base droite et la défervescence est survenue plus tardivement. L'analogie est donc frappante avec le cas précédent. On note à peine de légères différences : une apparition moins brutale de la pneumonie, et dès les premiers jours quelques râles de bronchite. Un catarrhe aussi atténué, que l’on retrouve au cours d'une seplicémie comme la fièvre typhoïde, ne peut être la cause des phénomènes généraux présentés dès lé début et de l'infection sanguine.

Le tableau clinique qui s'est reproduit de façon analogue chez nos malades nous semble difficilement explicable si l'on accepte la pathogénie classique de la pneumonie. La théorie généralement admise veut que le pneumocoque descende de la bouche et du pharynx le long de l'arbre bronchique et pénètre jusqu'à l’alvéole pulmonaire dont il

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détermine l'inflammation. L'invasion brutale des symptômes thoraciques semble bien faite, en clinique journalière, pour corroborer cette opinion. Pourtant ce mode de début n'est pas un fait constant. Lorsqu'on parcourt les observations complètes qui figurent dans la littérature médicale, il n’est pas rare de voir les signes pulmonaires précédés pendant plusieurs jours d’un état infectieux sans détermination précise. Voici, par exemple, quelques cas bien démonstratifs à cet égard.

Ogservariox [IT (Résumé). — Un homme âgéde trente-cinq ans entre dans le service de M. Quéxu, à l'hôpital Cochin, pour des douleurs lombaires consécutives à une chute faite deux jours auparavant. Il aurait eu, le soir même de l'accident, des frissons et de la fièvre. Le premier symptôme qui frappe l'attention dès qu'on aborde le malade, le lendemain de son entrée, estunictère très intense. La décoloration des matières fécales est complète, donnant ainsi l'aspect d’un ictère par rétention. L'état général est relativement conservé; à part quelques râles sibilants, on ne trouve rien de particulier dans les poumons et le malade ne tousse ni n’expectore. Pendant quelques jours l’état reste stationnaire, mais avecanurie complète; un ensemencement de sang pendant cette période révèle la pneumococcémie. Les examens de sang, pratiqués. tous les jours, montrent une forte leucocytose et une réaction myéloïde des plus marquée, formule réalisée, comme on le sait, par Dominici dans l'infection expérimentale, Le malade se plaignant de douleurs dans l'abdomen sans localisation précise, et bien que la palpation méthodique ne décèle qu'une très légère douleur au niveau du point cystique, sans défense de la paroi ni météorisme, la présence de l'ictère intense et la formule leucocytaire nous font penser à la cholécystite. L'opération pratiquée par M. Prerre Duvaz permet de retirer de la vésicule un pus jaune verdâtre dans lequel on trouve le pneumocoque à l’état pur. L’anurie est toujours complète. L'état général finit par s’altérer, l’azotémie est considérable. La mort survient après une ou deux crises convulsives au neuvième jour de l'affection.

Cette observation, qui a fait le sujet d’une étude complète que nous avons entreprise avec M. Quéxu, est intéressante à plus d'un titre et en particulier par la localisation sur les voies biliaires de la septicémie pneumococcique, ce qui vient à l'appui de la théorie soutenue par MM. LEMIERRE et Agrami de l'origine hématogène de l'infection des voies

biliaires.

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Mais ce qui fut le plus remarquable à notre point de vue dans l’histoire clinique de ce malade, c'est que le sixième jour de l'affection, en pleine période d'état de la septicémie pneumococcique, alors que l'examen aftentif du poumon n'avait jusqu’à cette date révélé aucune lésion, l'attention était attirée du côté du thorax par de la dyspnée et une expectoration légèrement rouillée. L’auscultation montrait le Jour même un foyer de râles crépitants et, dès le lendemain, une respiration soufflante, une exagération des vibrations et une matité qui ne laissaient aucun doute sur le diagnostic à porter. La température, pendant presque toute la durée de la maladie, s'est maintenue au-dessous de 37° et, malgré la présence du foyer pulmonaire, s'abaissa même aux environs de 39°.

L’autopsie pratiquée quelques jours après venait confirmer le diagnostic porté. Les deux feuillets de la plèvre interlobaire étaient agglutinés par un exsudat fibrineux, le poumon droit distendu, le parenchyme nettement hépatisé, indiquant le bloc pneumonique. Un liquide rougeâtre se détachait au râclage, et un examen immédiat des frottis révélait une grande quantité de pneumocoques encapsulés à l’état de pureté.

Chez deux malades observés dans le service de M. le D' CaussaDE, nous avons vu survenir des accidents pulmonaires après quelques jours d’un état infectieux qu'il est difficile de ne pas rattacher à une septicémie, bien que nous n’ayons pas eu malheureusement le contrôle bactério-

logique.

OgsenvarioN IV. — Seplicémie pneumococcique, pneumonie massive, pleurésie purulente, endocardite.

Tr..., chaudronnier, âgé de trente-deux ans, entre à la salle Trousseau le 24 janvier 1909, dans le service de M. le D' Caussape, parce qu’il avait été pris subitement, le matin, d’un frisson intense avec point de côté siégeant à la base gauche du thorax et dyspnée assez violente pour l'avoir décidé à entrer à l'hôpital. Dès qu'on l’aborde, en effet, la fréquence de ses mouvements respiratoires (40 par minute) et la gène qu'il éprouve, continue,

violente et paroxystique, attire l'attention. Le tableau clinique est celui d'une pneumonie classique avec tous ses signes physiques, caractéristiques (matité,souffle tubaire,räle crépitant). Mais le malade est très abattu ; la température est à 40°, le pouls est fréquent etlprésente de l’arythmie. Les urines sont rares, à peine 300 grammes en vingt-quatre heures, hautes en couleur, contenant des flots d’albumine et de l'urobiline. L'examen du cœur montre un assourdissement du deuxième bruit à la pointeet un souffle d'insuffisance mitrale assez net propagé à l’aisselle. L'état reste ainsi stationnaire pendant deux jours, et le 29 janvier, l'examen des poumons révèle la présence de foyers disséminés qui semblent augmenter denombreet d’étendue et font porter le diagnostic de broncho-pneumonie. L’expectoration, abondante, prend assez rapidement l'aspect noirâtre de jus de pruneau. Elle contient une culture pure de pneumocoque. L'état du cœur paraît s’aggraver, Les souffles y sont plus intenses et plus rudes, et il est remarquable de noter quelorsqu'on interroge le malade sur ses antécédents, on trouve que depuis une quinzaine de jours déjà, il est souffrant, courbaturé ; il tousse et le diagnostic de grippe a été porté par le premier médecin qu'il a vu. Il ne se rappelle pas avoir jamais eu d'attaques de rhumatisme articulaire aigu, il n’a jamais été malade, à part une légère fièvre typhoïde contractée il y a quatre ans. Les jours suivants, il se forme un véritable épanchement pleural à pneumocoque et le malade meurt le 3 février. À l’autopsie, on trouve une pleurésie purulente, à droite ; le poumon de ce côté présente à la coupe une infiltration Lotale avec hépatisation grise. Le poumon gauche présente deux ou trois noyaux de bronchopneumonie. Le cœur est volumineux. L’orifice mitral montre des lésions très nettes d’endocardite infectieuse. Les reins sont blancs, augmentés de volume, légèrement granuleux, offrant à la coupe une augmentation considérable de la zone corticale. Le poumon et les végélations endocarditiques contiennent des pneumocoques en abondance.

Cette observation est surtout intéressante parce qu'il s’agit certainement d'une septicémie à pneumocoques, comme le prouventles diverses localisations sur la plèvre, le poumon et

l'endocarde. Il s’agit seulement de déterminer l’ordre chro-

nologique des faits, et il est curieux de voir les phénomènes pulmonaires survenir avec cette brusquerie et les signes classiques d’une pneumonie, alors que le malade était déjà, depuis assez longtemps, atteint de divers troubles mis sur le compte de la grippe et qu'avaient eu le temps de s'ébaucher pendant cette période des lésions d’endocardite constatées à l’autopsie.

OgsEenvarion V. — Septicémie preumococcique.

C..., palefrenier, âgé de trente-trois ans, entre à l'hôpitalle 2#février 1909, dans le service de M. le D' Caussane, parce que depuis une quinzaine de joursilressent une courbature généralisée avec de la céphalée, des frissons, des épistaxis, troubles qui l'empèchent de vaquer à ses occupations et qui sont apparus à la suite d'une angine légère-sur laquelle le malade ne peut nous donner que peu de renseignements. À son entrée à l'hôpital, l'abattement dans lequel il se trouve est marqué ; son faciès est celui d’un typhique, la langue est saburrale au centre et rouge sur les bords, la palpation de l'abdomen détermine de la douleur dans la fosse iliaque, la rate est légèrement hypertrophiée, la température est à 40° et le pouls dicrote bat à 110. Malgré l'absence de taches rosées, on pense immédiatement à la possibilité d’une fièvre typhoïde. L'examen du poumon à cette époque ne révèle que quelques râles de bronchite disséminés, mais les jours suivants, les phénomènes pulmonaires prennent le premier plan. Les premiers symptômes observés sont: la présence d’une respiration soufflante au sommet du poumon droit, avec submatité très nette à la percussion de ce côlé, mais sans aucun bruit surajouté et sans modification des vibrations et de la voix. Le malade se plaint en outre d'un point de côté siégeant derrière l’omoplate, et, deux jours après, l'examen physique révèle la présence d’un foyer pneumonique des plus nets avec matité absolue, exagération des vibrations, présence d’un souffle et de quelques ràles crépitants. L’expectoration devient abondante et rapidement purulente. En présence de ces phénomènes, la fièvre typhoïde ayant été écartée, on pense à la grippe ou à la granulie. Le malade meurt rapidement et l’on constate à l’autopsie une pneumonie massive, en état d’hépatisation grise occupant les deux tiers supérieurs du poumon gauche. Il n’y a aucune trace de tuberculose, et l’on ne note rien de particulier du côté de l'intestin; les autres organes ne présentent pas de lésions bien nettes.

Bien que, dans ce cas, l’ensemencement de sang n'ait pas été pratiqué, il paraît évident qu'il s'agissait d'une septicémie à pneumocoque, et le fait intéressant à noter est précisément l'apparition des phénomènes pulmonaires au cours d’un état septicémique nettement consécutif à une angine et durant déjà depuis près de vingt jours.

Il en est de même dans une observation prise dans le service de M. CLaisse.

OgservarioN VI. — Angine et otile ; congestion pleuro-pulmonaire à droite; pleurésie purulente; endocardile végétante; méningite cérébrospinale.

KR... Germain, âgé de soixante-deux ans, marchand ambulant, entre le 6 juin 1907, salle Trousseau, à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. le D' Craisse, avec un délire aigu ressemblant au délirium tremens.

L'examen de la gorge décèle la présence, sur l’'amygdale droite, d'une ulcération recouverte d’une fausse membrane grisâtre et putrilagineuse. De plus, le voile du palais, le pharynx sont le siège d’une rougeur diffuse, et l'on aperçoit, sur la paroi postérieure du pharynx, des ulcérations analogues d’allure gangreneuse. à

L'examen du poumon révèle un foyer de râles crépitants à la base droite et des râles sibilants et ronflants disséminés dans toute la poitrine. Le lendemain, le délire a cédé au traitement, le malade nous donne quelques renseignements sur le début des accidents actuels. Son affection date de huit jours environ, et le premier symptôme dont il eut à se plaindre fut précisément une dysphagie particulière accompagnée de tous les symptômes habituels au cours des angines aiguës. Depuis trois jours, il éprouve, en outre, des douleurs extrêmement violentes dans l'oreille droite qui suppure. Il se plaint d'une céphalée très intense, dans la région occipitale.

Le foie est augmenté de volume; la rale nettement percutable, Les urines contiennent une légère quantité d'albumine. Mais les phénomènes se sont déjà modifiés depuis la veille du côté de son pharynx et de son poumon. Les fausses membranes ont disparu, et l'examen bactériologique pratiqué a montré sur les frotltis la présence de très nombreux germes, au premier rang desquels apparait le pneumocoque.

Au poumon, la matité remonte jusqu'à l’épine de l'omoplate. Les vibrations sont amoindries ; le murmure vésiculaire est affaibli à la partie la plus déclive du thorax; il n’y a cependant ni égophonie, ni pectoriloquie aphone. On entend un souffle léger le long de la colonne vertébrale à droite. Une ponction exploratrice reste négalive, mais l'examen du sang retiré du poumon décèle du pneumocoque en abondance.

Un ensemencement de sang pratiqué donne également du pneumocoque.

Les jours suivants, du 7 au 20 juin, l’état parait s'améliorer, mais les signes stélhascopiques restent lesmêmes. La température s’est légèrement abaissée et reste aux abords de 38°. Le pouls est fréquent, mais bien frappé; l'écoulement otitique est entièrement tari. Brusquement, le’ 24 juin, le malade est pris de raideur de la nuque, le signe de Kernig est positif, il y a de l'inégalité pupillaire. Il ne répond plus à aucune question qu'on lui pose. Une ponction lombaire pratiquée révèleun liquide en hypertension louche etcontenant des polynucléaires en grande abondance avec quelques pneumocoques.

Il meurt dans le coma, deux jours après.

A l’autopsie on couslate la présence d'une pleurésie purulente enkystée à la partie postéro-inférieure du poumon droit. À la coupe du poumon, œædème pulmonaire et hépatisation, à droite ; le poumon gauche parait sain.

Un léger épanchement purulent dans le péricarde. Le cœur est gros, mou, et à la coupe, on trouve une endocardite végétante. La lésiou la plus caractéristique est au niveau de la valvule sigmoïde de l'aorte.

Enfin, il y a une méningite cérébro-spinale des plus nettes.

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Il s’agit donc bien, dans ce cas, d'une septicémie à pneumocoques dont le point de départ paraît être l’angine.

Dans un cas observé récemment par, MM. Caussape et Corot, à l’obligeance desquels nous devons cette observation, une phase de septicémie pneumococcique démontrée par l’hémoceulture précéda de quelques jours l'apparition de symptômes physiques traduisant la pneumonie.

OservarTioN VII. — Pneumococcémie. — M..., âgé de vingt-trois ans, garçon de salle, arrivé depuis quelques jours à Paris, vient à l'hôpital dans le service de M. le Dr Caussape parce que, depuis lavant-veille, il éprouve une céphalée intense avec malaise général et incapacité absolue de faire le moindre effort.

A son entrée à l'hôpital, l'attention est attirée par son mauvais état général. Le faciès est pâle, presque blafard, les pommettes roses; la dyspnée est intense (48 respirations par minule); une toux quinteuse provoque des douleurs violentes dans toute la poitrine et ne donne lieu qu’à une très faible expectoration faite de crachats mucopurulents. Le ventre est un peu ballonné, la palpation dans la fosse iliaque droite révèle de la douleur etdu gargouillement. Lalangue est sèche, rouge à la pointe etsur les bords. La rate est sensible à la percussion. Les urines, en quantité normale, sont de coloration foncée, contenant quelques pigments et une légère quantité d’albumine. L'examen du thorax ne décèle que des râles disséminés ; le tableau clinique présenté fait penser à la fièvre typhoïde. Les jours suivants, l’état général paraît s'aggraver: le pouls à 140 devient arythmique, la température reste aux abords de 39, des sueurs profuses couvrent le corps du malade et, malgré une euphorie remarquable, l’adynamie est extrême. On assiste alors à la production d’un foyer pneumonique des plus nets à la base droite, caractérisé par tous les signes stéthoscopiques habituels (matité, râles crépitants, souffle tubaire, bronchophonie).

L'ensemencement du sang montre un pneumocoque à l'état de pureté.

L'état général s'améliore rapidement, les phénomènes pulmonaires paraissent se généraliser. En arrière et à gauche, dans presque toute la hauteur du poumon, on entend des bruits caractérisés par des frottements égaux, perceptibles aux deux temps, mais surtout nombreux pendant l'inspiration. Au sommet, l'inspiration est rude et l'expiration soufflante. Le malade actuellement est convalescent, mais il persiste encore de nombreux frottements pleuraux,

[lestévidemment exceptionnel de pouvoir mettre enlumière une bactériémie souvent latente et qui dans la majorité des

cas à déjà disparu lorsque les patients viennent nous consulter.

Nous verrons, à propos des pneumonies infantiles, la fréquence du début péritonéal. L'observation de Lop relative à une pneumococcie aiguë généralisée survenue chez une Jeune femme de vingt-huit ans, trente-six heures après l'accouchement, est, pour ainsi dire, la reproduction des cas schématiques que nous avons relatés.

Ogservarion VIII (Résumé). — Le lendemain qui suivit la délivrance, la malade se plaint de fatigue générale, la température est à 390,9. Les pertes sont normales et sans odeur, l'abdomen est douloureux et l'hypogastre est ballonné. Les jours suivants, le faciès est grippé, pâle, les douleurs se font plus violentes avec paroxysme à la palpation et légères défenses de la paroi. Une soif ardente, un hoquet persistant, des vomissements poracés, de la dysurie douloureuse achèvent le tableau de la péritonite. Les culs-de-sac et l'utérus sont intacts, l’auscultation la plus minutieuse du poumon ne fait rien découvrir tant à droite qu’à gauche; il en est ainsi jusqu’au début de la convalescence du syndrome péritonéal. Les phénomènes abdominaux s’amendent en effet rapidement, mais l’élat général resle si précaire pendant une période de quatre à cinq jours qu'on soutient la malade avec de l’huile camphrée et des injections de sérum. Dix jours après le début des accidents, la malade se plaint d’avoir souffert toule la nuit du poignet gauche, et l’on assiste au développement d’une arthrite purulente qu'on est obligé d’inciser. L'examen du pus montre du pneumocoque À la suite de l'opération, la température tombe, les phénomènes locaux disparaissent. Quatre jours se passent, et une nouvelle élévation de la température, des frissons et l’apparition de douleurs au niveau de l'angle externe de la mâchoire, attirent l'attention sur la parotide, qui est le siège d'un empâtement diffus et de douleurs très vives à la pression. La résolution se fait lentement sans qu'on ait besoin de recourir à une intervention. Cinq jours après cette nouvelle compliçation, alors que la convalescence paraissait définitive, la malade, un soir, ressent un point de côté violent à la base gauche et est prise d'un grand frisson et d'une géne respiratoire considérable. On constate bientôf les signes classiques d’une pneumonie franche aiguë et l’on trouve dans les crachats rouillés typiques, qui constituent l’expectoration, du pneumocoque en abondance et à l’état de pureté.

Cette observation, des plus intéressante, comporte plusieurs enseignements. Il ne paraît pas douteux, en effet, bien que l'hémoculture n'ait pas été pratiquée, qu'il se soit agi d'une pneumococcémie. Le pneumocoque a primitivement

frappé le péritoine — contrairement à ce que l'on observe chez l'enfant et peut-être en raison même de la défense plus grande de l'organisme et de l’énergique phagocytose in silu ; — et la péritonite est restée purement $éreuse.

L'auteur de cette observation admet que c'était à la faveur de l'infection péritonéale que s’est faite l'infection totale de l'économie dont les étapes successives ont été le poignet, - la parotide et en dernier lieu le poumon. L'on pourrait, il nous semble, encore admettre un autre point de départ à la septicémie pneumococcique initiale, dont les divers accidents présentés ne seraient que des manifestations différentes.

La pneumonie n’a eu lieu que comme dernière localisation d'un pneumocoque en circulation dans le sang au moment même où l'absence de température et l'amélioration considérable de l’état général ne permettaient certes plus cliniquement de suspecter la bactériémie.

Quelle que soit la théorie invoquée pour expliquer ces faits — et nous aurons à discuter à ce point de vue les arguments fournis par la recherche des réactions humorales et l'étude expérimentale, — il est intéressant que la clinique vienne nous apporter cette première démonstration évidente de la septicémie latente.

GaLLiARD, en 1902, a rapporté l'histoire d’un homme âgé de soixante-trois ans, depuis six mois en proie à des palpitations, de la dyspnée et des œdèmes, et qui, à son entrée à l'hôpital, a l'aspect d'un cardiaque grave en état d’asystolie. Il est rapidement amélioré par la digitale, mais quelques jours après, sans qu'aucun symplôme, se soit présenté du côté du poumon, il se plaint de douleurs vives dans l'articulation du genou droit, qu'un examen rapide montre le siège d’un épanchement assez considérable. On retire par ponction un liquide franchement purulent qui contient du pneumocoque en abondance, et l’on est obligé de pratiquer d’abord une ponction au bistouri, puis une arthrotomie. Ce n'est que quelques jours après — c'est-à-dire près d'un mois après le début des

premiers accidents — que, la température remontant brus quement à 40°, de la dyspnée et des douleurs dans la région thoracique, fontexaminerle poumon. On découvre de la matité et un foyer de râles crépitants à une base pulmonaire. Des crachats rouillés et collants contenant du pneumocoque en abondance et des signes stéthoscopiques plus nets permettent d'affirmer la pneumonie. Le malade finit d'ailleurs par mourir avec une pleurésie purulente et une pneumonie typique sans infarclus.

On peut ainsi voir des manifestations d'ordre incontestablement septicémique et considérées habituellement comme des complications de la pneumonie, en devancer de plusieurs Jours l'apparition. Témoin encore ce cas rapporté par M. Bourrocue et qui rappelle le précédent, dans lequel des arthropathies et des myosites à pneumocoque se montrèrent cinq Jours avant le foyer de pneumonie.

MM. Durcoco et LE Damaxy ont rapporté le cas suivant:

Un homme de cinquante et un ans entre à l'hôpital parce que, depuis quinze jours, il souffre d’une courbature générale et d’une céphalée continuelle. On note des épistaxis légères mais répétées, l'appétit a disparu, la soif est vive. Dès son entrée à l'hôpital on remarque une teinte ictérique. Le foie est augmenté de volume. Il n’y a ni toux, ni point de côté, ni dyspnée. L'examen minutieux du thorax ne révèle en aucun point de modification de la sonorité ou du murmure vésiculaire. La fièvre est à 40°. Le malade présente du délire loquace; les bruits du cœur sont normaux mais rapides, le pouls bat à 116. Le lendemain de l'entrée, l’ensemencement du sang montre du pneumocoque et, trois jours après, l'hémoculture de nouveau pratiquée reste négative.

Ce n’est que huit jours après l’entrée du malade que l’on constate un foyer de râles sous-crépitants au sommet droit, et les jours suivants, on assiste au tableau classique d’une pneumonie qui se termine par une crise polyurique et par la guérison.

Cette observation n’est en somme qu une reproduction de celle que nous avons signalée au début de ce travail. Mais les auteurs, en relatant ce cas, ne pouvant s'abstraire des théories en cours, invoquent une pneumonie centrale pour expliquer le retard constaté dans l'apparition des signes.

Certains faits cliniques paraissent nettement démontrer que l'hémoculture restant négative, ne constitue pas une preuve suffisante de l'absence de pneumocoques dans le sang. Se

C'est ainsi que ZuBer, dans sa thèse, cite de nombreux cas où des piqüres de caféine, chez des pneumoniques déterminèrent la production d'abcès dont le pus contenait du pneumocoque en abondance.

M. Launois (1) nous a rapporté, à ce sujet, un cas des plus démonstratifs : il s'agissait d'un malade porteur, depuis de longues années, d’un mal perforant plantaire cicatrisé qui eut, au cours d’une pneumonie classique, une poussée inflammatoire de son mal perforant. Le pus de l’abcès développé en cet endroit contenait du pneumocoque. La pneumonie évolua normalement avec guérison rapide.

MM. Lecrerc et FAURE ont relaté à la Société médicale des hôpitaux de Lyon, au mois d'août 1910, le cas d'une femme qui, de la même manière, eut, au cours d'une pneumonie une arthrite aiguë d'un coude qui avait été le siège d’un traumatisme récent. Le pus contenait du pneumocoque.

MM. Leruzce et LECcONTE ont présenté à la Société médicale des hôpitaux, en juin 1910, une observation analogue. En outre de l'arthrite purulente il y avait un grand nombre d'abcès à pneumocoques.

MM. Pic et Bonwamour ont retrouvé du pneumocoque dans des abcès de fixation pratiqués à titre thérapeutique, dans des pneumonies et broncho-pneumonies.

On ne saurait, 1l nous semble, fournir de preuves plus convaincantes de la fréquence de la septicémie pneumococcique.

Plus récemment encore, MM. Caaurrarp et LaArocHE ont signalé un œdème aigu pneumococcique du larynx avec pneumonie et septicémie consécutives.

OBsEnvATION (Résumé). — Le malade était entré à l'hôpital dans un état

(1) Communication orale,

ge pr d

de dyspnée si grave qu’une trachéotomie d'urgence fut jugée nécessaire. Il avait été pris insidieusement de fièvre deux jours auparavant, sans frisson ni point de côté. Ce n’est que six jours après le début de l'affection qui paraît avoir bien évolué tout d’abord, à la manière d'une seplicémie, que l'on constata un foyer d’hépatisation pulmonaire à la base du poumon gauche. Une hémoculture pratiquée démontrait la réalité | de cette hypothèse. Le malade eut d’ailleurs, dans la suite, une périarthrite de l'épaule droite et un abcès phlegmoneux de la cuisse dans le pus duquel le pneumocoque était présent.

Après avoir discuté la pathogéniedes accidents, MM. Cxaur- FARD et Larocue concluent que la notion de l’origine sanguine est la seule qui donne une explication complète de tous les phénomènes observés. Ils nous ont fait l'honneur de se fonder sur nos deux cas pour invoquer chez leur malade le même déterminisme des lésions pulmonaires.

On pourrait aisément, en analysant toutes les observations de pneumococcies, découvrir de nombreux faits analogues.