MÉMOIRE

Sur un nouveau moyen employé dans la Ligature des

A rtères ;

Par Sev. Caussé.

A mesure que les sciences anatomîeo-chirurgicales ont fait des progrès, de nouvelles opérations ont été pratiquées, des procédés nouveaux ont été imaginés, et les vieilles méthodes ont fait place à d autres plus ingénieuses et basées sur la connaissance -intime de l’organisation. Le système artériel a été mieux étudié, ses anastomoses mieux connues, et le pouvoir de la nature pour entretenir la circulation du sang mis hors de doute. Dès-lors des chirurgiens courageux et guides par une phjlantrophie digne des plus grands éloges, ont entrepris de sauver des malades dont la perte était autrefois assurée. La ligature des principales artères a été faite , les iliaques primitives, les sous-clavières, l'innommée ,

1 aorte meme . ont été circonscrites par des li¬

gatures; des succès quelquefois inattendus sont venus confirmer cette pratique. Naguères un chirurgien très- distingué de la Grande-Bretagne a résolu de faire la ligature du tronc brachio-céphaiiqne pour un anévrysme de la sous-clavière , et le succès a surpassé son attente ; le malade est sorti de 1 hôpital parfaitement guéri , vingt-quatre jours après, 1828. Mécanique et Instrumens. x 1

-Si je suis bien informé, M. le professeur Ricberand a lié dernièrement l’iliaque externe pour un anévrysme de la crurale. J’ai vu moi-même le malade à l’hôpital Saint-Louis, dix jours après l’opération, et tout semble assurer une heureuse réussite. Yoilà sans doute des cas qui doivent enhardir les chirurgiens timorés. Cependant, il faut l’avouer, avec toutes les connaissances positives sur l’oblitération des vaisseaux par la ligature , il manque encore un instrument pour porter le fil autour de l’artère , et souvent la longueur et la difficulté d’une opération ont dépendu de cette cause. La plupart de ceux qui existent ont de graves inconvéniens ou sont d’une complication qui

les fera toujours rejeter. Tant que les chirurgiens n’ont pratiqué des opérations que sur des artères superficielles, tous les instrumens qu’ils avaient inventés ont suffi ; mais quand on a conçu l’idée d’aller lier des artères profondément situées, on a senti le vide qui existait du côté des instrumens. Les. anciens se servaient d’aiguilles courbes acérées et pratiquaient la liijature médiate , les modernes ont rejete depuis long-temps cette méthode vicieuse. Sabatier avoue que dans un cas d’anévrysme de l'artere fémorale il eut beaucoup de peine à placer avec ses aiguilles le lien qui devait servir à. faire la ligature : cette partie de l’opération, dit-il , fut extrêmerhent difficile. Un de ses élèves qui était présent imagina , à cette occasion , une aiguille montée sur un manche fort courbe à son extrémité seulement, non dans le sens de sa longueur, mais de côté. On voit que cette aiguille a la plus grande analogie avec celle de Deschamps. Les éditeurs de l’ouvrage de Sabatier prétendent que la

première idée en est due à M. Caza , major de la place.

Plus tard l’illustre Desault imagina une espèce de ressort renfermé dans une gaine aplatie , d’où on le faisait sortir par la pression. Cette aiguille portait son chas près de la pointe. M. Veiss imagina encore un instrument plus compliqué. Voilà les instrumens dont on s’est servi dans le temps; leur complication les a fait rejeter de la pratique. L'aiguille de Deschamps est la seule qui pourrait être quelquefois utile : toutefois son volume , l’espace qu’il faut pour quelle puisse agir, sa courbure plus que demi-circulaire qui expose à blesser le vaisseau , si le chirurgien tourne le manche avant que le bout de l’aiguille soit au côté opposé de l’autre, ont restreint son emploi. Depuis lors presque tous les chirurgiens modernes ont adopté la sonde cannelée et le stylet aiguillé. Ces

instrumens , qui peuvent être fort utiles pour lier des artères superficielles, présentent les mêmes inconveniens que les autres instrumens pour lier les artères situées profondément. En effet , la sonde doit être courbe dans ces derniers cas, et si l’on parvient à faire passer le bout sous l’artère , il faut de plus le ramener sur le bord opposé de la plaie, de sorte que 1 artère, suspendue en quelque sorte au milieu de la solution de côntinuité , sera tiraillée et éminemment tendue. Ce n est pas tout : il laut encore faire passer le stylet, et ce n’est pas toujours chose facile; dans les manœuvres qu on est obligé de faire on s’expose à intéresser le vaisseau. Plusieurs chirurgiens qui ont aperçu ce degré de tension de l’artère n’ont pas osé faite la ligature tant qu’elle était sur la sonde, de

peur que la membrane celluleuse ne fût pas assez forte pour soutenir un pareil effort après la section des tuniques internes. Un autre inconvénient, c’est de faire perdre à l’artère ses rapports avec les parties voisines , on déchire alors les vasa vasorum qui sont nécessaires pour l’oblitération du vaisseau ; bien plus, on ne peut suivre le conseil du docteur Jones qui engage à faire le nœud aussi près que possible de la partie de l’artère qui n’a point été séparée des parties voisines. Agit-on ainsi en se servant de la sonde? Je ne le pense pas. Au contraire , on fait la ligature en tant qu’on laisse la sonde sur la partie la plus dénudée de l’artère.

Je ne suis pas peu étonné de trouver dans un livre élémentaire de chirurgie, qu’en courbant, plus ou moins ^ la sonde cannelée et le stylet, on peut lier toutes les artères sans éprouver de grandes difficultés : malgré cette assertion , que nous voudrions trouver véritable , nous sqmmes forcés de croire le contraire. En effet, si l’on consulte la pratique des chirurgiens anglais, on verra qu’ils sont encore à trouver un instrument convenable pour passer la ligature autour des artères profondes : tantôt ils se sont servis de la sonde cannelée , tantôt d’une sonde à yeux recourbée, et leur attente n’a pas été remplie. Tous font observer que l’opération aurait été plus prompte s’ils n’avaient été arrêtés par cette difficulté. Ainsi, dans la ligature de l’iliaque primitive la courbure insuffisante de l’aiguille apporta quelques entraves à l’application de la ligature; aussi, pour éviter cela, par la suite, M. Atkinson recommanda de se •servir, pour passer la ligature autour de l’artère , d’uft

instrument en forme de cathéter, dont le mandrin aurait un petit anneau à son extrémité et pourrait être poussé au-delà du tube qui le renfermerait. Cet instrument a, comme on le voit, beaucoup d’analogie avec celui de Desault.

M. Chamberlaine , de Kingston, pratiqua la ligature de l’axillaire au-dessous de la clavicule, et il était persuadé, dit-il, que l’opération eût été faite avec plus de facilite si! avait eu à sa disposition les instrumens propres à passer la ligature autour de l’artère et décrits dans l’ouvrage de Ramsdem. (Nous verrons plus bas quel est cet instrument. ) Sur les cadavres , dit M. Samuel Cooper, lorsqu’il ne s’élève aucune tumeur au devant de la clavicule, on pratique assez facilement cette opération ; mais sur le vivant la difficulté est beaucoup accrue par le développement énorme de la tumeur anévrysmale, d’où il résulte que la clavicule est si élevée et l’artère enfoncée si profondément, qu’il est impossible de passer une ligature au dessous'de cette dernière sans le secours d’une aiguille faite exprès : c’est ainsi , dit-il , que j’ai vu dans un cas où l’on se proposait de lier la sousclavière , lier un des nerfs du plexus brachial que soulevaient les battemens de l’artère et qu’on prit pour l’artère elle-même.... La tumeur anévrysmale se rompit et donna lieu à une hémorrhagie funeste ba principale difficulté consiste donc à passer la ligature derrière l’artère, et à ce sujet M. Cooper propose de se servir de l’aiguille de Ramsden , qui est ûasee sur les mêmes principes que celle de Desault. Cette aiguille, avons-nous dit, a les mêmes inconvéu.ens que celle du célèbre chirurgien français. On 1828. Méenvie/ue et Instrumens.

n’est peut-être jamais aussi exposé à léser les \ aisseaux qu’avec celte aiguille.

Ramsden voulant pratiquer la ligature de l’artère axillairh au dessus de la clavicule , s’exprime en ces termes : « Ici se présenta une difficulté qui, bien que je m’y fusse préparé , surpassa cependant mon atteste. J’avais reconnu, en répétant, quelques années avant, celle opération sur le cadavre, qu’il était impossible de passer une ligature autour de l’artère axillaire avec l’aiguille à anévrysme ordinaire. Je m’étais donc pourvu d’instrumens de formes et de courbures différentes dans le but de surmontei|cette difficulté. Chacun de ces inslrumens me paraissait

très-propre à passer une ligature autour des vaisseaux, cependant je ne pus les employer, car étant tous inflexibles et fixés sur des manches, je ne pouvais donner à leurs extrémités une courbure aussi petite que l’exigeait l’étroitesse de 1 espace compris entre la première côte et la clavicule.... Enfin, apies avoir essayé de diverses maniérés, on me donna une sonde que j’introduisis sous 1 artère et do.nt je saisis

le bout avec des pinces. »

Je pense que ces cas suffisent pour prouver qu il n’existe pas encore d’instrument spécial adopte pai les chirurgiens et qui puisse servir dans tous les cas. M. le professeur Dupuytren s’est servi de 1 aiguille de Deschamps pour lier la sous-clavière. Je ne sa's si ce chirurgien aurait p(o l’employer dans le cas rapporté par Rarasdeu.

Le docteur Mott , qui a pratiqué la ligature de V artère innommée, s’exprime ainsi : Les chirurgiens se plaignent de la difficulté de lier les artères volu-

mineuses au fond d’une plaie étroite. Pour obvier à cet inconvénient , ce chirurgien conseille d’employer pour cette opération les instrumens inventés à Philadelphie par les docteurs Paris, Hartshon et Hcwsons. Ces instrumens consistent, i°. en quelques aiguilles à pointes mousses, d’une grandeur et d’une figure variables, ayant un œil à chacune de leur extrémité , et disposées de telle sorte qu’on puisse les fixer solidement sur un manche ; 20. deux forts ins¬

trumens montés sur des manches, perforés à l’une de leur extrémité , et d’une forme semblable à celle des pinces dont on se sert pour l’extirpation des amygdales; 5°. un scalpel à pointe arrondie; /j°. un petit crochet monté sur un manche. (Parish, Eclccüc.

ReP'f lome 111 » Page 229.) Yoici la manière de s’en servir. On introduit la ligature dans l’œil d’une de ces aiguilles; après avoir fixé cette aiguille sur le manche, on cherche à la faire passer sous l’artère ; des que la pointe paraît, on passe Je crochet dont il a été question dans le second œil de l’aiguille, on visse le manche et on tire à soi l'aiguille. La complication de ces instrumens est si grande, que je do utque les chirurgiens sien servent jamais.

Telle, est l’énumération des principaux instrumens qaon a proposés jusqu’à ce jour pour pratiquer la ligature des vaisseaux dans leur continuité. Leur nombre est la preuve la plus manifeste de leur insxif. ^sance. Je cherchais depuis quelque temps à trouver Un instrument convenable pour passer la ligature auour des vaisseaux profonds ; j'imaginai d’abord une aigui e en écaillé, aplatie-, convexe-, ayant un œil à l une de ses extrémités , et terminée à l’autre par un

bord mousse et arrondi. Cette aiguille , qui avait quelque ressemblance avec celle de Scarpa , m’a parfaitement réussi pour passer une ligature autour des artères superficielles, comme la brachiale, la radiale, la cubitale, etc.; mais elle n’agissait pas aussi bien quand il fallait passer la ligature autour des artères profondément situées. Je pensai que cela provenait de ce que l’aiguille était trop flexible; j’en fis faire de plus fortes , et je suis porté à croire quelles pourront être employées avec avantage dans certains •cas. Cependant , mécontent en quelque sorte de ce premier essai, je tâchai de trouver un autre instrument qui remplît mieux les conditions que je désirais. Je voulais d’abord , 1°. qu’il fût portatif et pût faire partie de la trousse du chirurgien ; 2°. qu’on pût l’introduire avec facilité au fond des plaies ; 5°. qu il fût formé d'un métal assez ferme , mais aussi qui reçût les modifications qu’on croirait convenable de faire à sa courbure, et je donnai la preference à 1 aident; 4®. enfin , que la ligature passât sous 1 artère en même temps que l’instrument , pour éviter les longueurs d’une opération toujours pénible pour le malade ; telles étaient les conditions principales que j’exigeais. Je fis construire dans ce but un instrument dont le manche, concave sur son dos, porte une aiguille d’argent , aplatie d’avant en arrière , terminée par une pointe mousse et arrondie qui porte près de son extrémité l’œil pour recevoir le fil; cette lame est recourbée en sens inverse du manche , ce qui donne à l’instrument la forme d’une S. L’aiguille est fixée au manche par un ressort à crochet. Cet instrument est , comme on voit, bien simple, et cependant

il a des avantages très-marqués : voici la manière de s’en servir , telle que je l’ai expérimentée sur le cadavre :On fait d’abord avec un bistouri convexe sur son tranchant une incision assez étendue sur le trajet de l’artère qu’on veut lier. (11 vaut toujours mieux que l’incision soit plus grande que trop petite , de cette manière on a plus d’espace pour agir et on risque moins de piquer les vaisseaux, parce que l’on voit ce que l’on fait.) On déchire avec ses ongles ou l’on incise avec le bistouri les divers fascia et le tissu cellulaire qui enveloppent les artères ; lorsqu’on commence à apercevoir l’artère , si l’on ne peut passer l’aiguille avec facilité à cause du tissu cellulaire qui unit encore les vaisseaux entr’eux , on cherche à en séparer les mailles en promenant la pointe mousse de l’instrument sur les côtés et parallèlement à l’axe du vaisseau ; on introduit alors la pointe , en ayant soin d’enfoncer le doigt indicateur de la maiu gauche au fond de la plaie pour servir de point d’appui au vaisseau et pour faciliter la marche de l’instrument. Une fois que le crochet est sous l’artère , on le sou- * lève un peu avec la main droite qui lient le manche , et le doigt indicateur de la main gauche sert à reconnaître si le corps qui est sur le crochet offre des battemens : s’il en est ainsi, c’est évidemment l’artère, et on fait la ligature sar-le-champ ; si le corps ne présente au contraire aucun battement, et qu’on ait lieu de croire que ce n’est pas l’artère, on peut recommencer l’opération ; tout s’est fait jusqu’ici sans travailler le vaisseau. Nous avons oublié de dire qu’il fallait avoir passé le fil dans l’œil de l’aiguille avant de commencer l’opération ; ou bien , si on le

préfère, on ne le passe qu’après que la pointe est sortie du côté opposé du vaisseau. Si une fois que l’instrument est sous le vaisseau, on ne peut saisir la ligature avec facilité, on peut soulever l’artère légèrement , et la difficulté est vaincue : on attire à soi un des côtés de la ligature, et on retire l’instrument en lui faisant suivre le même chemin qu’il a parcouru primitivement. En agissant ainsi , l’opérateur voit lui-même tout ce qui se passe au fond de la plaie, n’y ayant que son doigt indicateur de la main gauche et le crochet de son instrument, et il est moins exposé à blesser les vaisseaux ; enfin , il passe la ligature sans faire perdre à l’artère ses principaux rapports. Tel est le moyen simple que je propose aux chirurgiens (1) , mais surtout à ceux qui , à la tête de grands hôpitaux, peuvent trouver une infinité d’occasions de l’employer. C’est là que son utilité pourra être évidemment constatée; j’espère tout de leur justice, et de cette bonté qui leur fait accueillir avec bienveillance tous les efforts qu’on fait pour l’avancement de la science.

Au moment de livrer mon mémoire à l’impression , j’ai appris par des étudians en médecine anglais, que les chirurgiens de cette nation se servaient maintenant, pour la ligature cîes vaisseaux, d’un instrument qui a assez de ressemblance avec celui que je propose. J’ai demandé à le voir : il consiste en une espèce de crochet assez recourbé et fixé sur un

(1) M. Charrière, fabricant d'instrumens de chirurgie, dans l’enclos Saint-Jean de Latran . numéros 3/( et 55 , a exécuté cct instrument et a parfaitement rempli nos désirs.

manche droit. Cet instrument a plusieurs défauts : i°. l’aiguille ou le crochet n’est pas assez long; 2°. it est en acier trempé, et ne peut changer de courbure; 3°. il est fixé sur le manche, et ne peut être mis dans une trousse ; 4°. enfin , la courbiire est trop prononcée.

Nouveau procédé pour pratiquer la perforation de la membrane du tympan dans le cas de surdité ,*

Par M. Fabbizzi.

Pour obtenir une ouverture permanente , il faut (ce que la chirurgie ne possédait point encore jusqu’ici) un instrument qui , en emportant une portion de la membrane du tympan , assure la permanence de l’ouverture; qui supplée, par sa propre structure, au point d’appui qui manque derrière la membrane ; qui ne produise pas la distension dè cette dérniere , et ne permette pas de léser les parties contenues dans la caisse du tympan; qui soit d’une prompte application , afin que les mouvemens involontaires du malade ne fassent pas perdre le point choisi pour opérer; toutes conditions qui manquent dans lés instrumens précédemment imaginés, et que nous semble réunir l’instrument de M. Fabrizzi.

11 est composé de deux pièces. L’une consiste en une canule métallique, cylindrique, longue de neuf centimètres , qui , dans un espace de deux centimètres, à environ trois millimètres de diamètre, èt

dans le reste de sa longueur un millimètre et demi. A la partie supérieure , où le diamètre est le plus grand , existe à l’intérieur un pas de vis en écrou ; 1 autre portion de la canule, qui a un plus petit diamètre, se termine par un bord circulaire très-tranchant.

L autre piece est une tige d’acier montée sur un manche d’os, long de six centimètres et d’une figure à-peu-près fusiforme. La tige métallique est longue de neuf centimètres et un millimètre et demi. A partir du point qui s implante dans le manche, elle a, dans un espace de deux centimètres, un diamètre égai a celui de la cavité de la canule "clans sa portion la plus large, et présente un pas de vis en relief, destiné à correspondre à l’écrou de la canule et à mettre les deux pièces en contact immédiat. L’autre portion de la tige a dans toute son étendue un diamètre d’un millimétré et demi, correspondant à celui de la portion plus étroite de la canule, dans laquelle elle s’introduit en la remplissant exactement. Jusqu’à deux millimètres de son extrémité , cette lige a une forme cylindrique et lisse; mais, arrivée à ce point, elle se change en une spirale de même diamètre, formée par un fil métallique de la grosseur d’un demi-millimètre , tournant, autour d’un axe d’un demi-millimètre. Celte spirale fait un tour et demi dans l’espace d’un millimètre et demi, et se termine par une pointe très-aiguë placée dans la direction de l’axe de la tige.

La canule se monte sur la lige de manière que son extrémité la plus évasée vienne toucher le manche La tige se trouve alors complètement couverte , ex-

cepté la spirale , qui dépasse la canule de toute sa longueur.

La construction de cet instrument exige plusieurs précautions. Le manche doit porter, dans le point où la tige s’implante , un signe correspondant à la direction de la pointe de l’instrument, pour faire connaître au chirurgien , lorsqu’il opère , le nombre de tours circulaires qu’il a déjà exécutés.

11 faut que l’espace qui sépare les tours de la spirale soit un peu plus large que l’épaisseur ordinaire de la membrane. La révolution de la spirale doit avoir une petite inclinaison, de manière que se trouvant plus directement opposée à l’action de la canule , elle y trouve une résistance. Il faut en outre qu elle ait une direction de droite à gauche , si c’est dans ce sens que 1 on tourne la canule pour la monter, en sorte que, lorsque dans l’opération on fait descendre celte dernière, le mouvement de rotation qu on lui imprime soit en opposition avec la direction de la spirale, et oppose ainsi l’une à l’autre action des deux pièces.

L instrument ainsi décrit et monté suffit seul pour pratiquer 1 operation. Pour les soins consécutifs il faut une tige semblable à la première sous le rapport des dimensions, mais qui, restant cylindrique dans toute son étendue, diffère de l’autre en ce quelle ne présente dans ses deux derniers millimètres qu’une simple cavité, disposée en spirale accomplissant des tours circulaires. Pour s’en servir on la monte dans la canule, comme la précédente.

Je choisis, dit 1 auteur, pour l’opération le lieu indiqué par Cooper, parce que là je puis emporter

une portion de la membrane , de letendue de deux millimètres et plus , entre la circonférence de la membrane et l’insertion du marteau , sans craindre de léser ce dernier, puisqu’il s’insère au centre et que la membrane a un diamètre de six millimètres environ. Je puis pénétrer trois millimètres à-peu-près au-delà de la membrane, sans-crainte de blesser ni la corde du tympan , ni aucun des osselets , surtout si je tiens la pointe de l’instrument un peu inclinée. L’opération , pratiquée dans ce lieu et dans ces limites précises, présente une entière sûreté.

Après avoir lavé l’oreille qui doit être opérée, on place le malade sur un siège élevé , la tète appuyée contre la poitrine d’un aide qui d’une main soutient Je menton et de l’autre tire le pavillon de l'oreille d’avant en arrière et de bas en haut. La tête doit être inclinée en arrière, la face tournée vers l’épaule opposée à l’oreille malade, en sorte que, autant que possible, la membrane du tympan, qui est naturellement inclinée de haut en bas et d avant en arriéré , vienne se présenter horizontalement à 1 operateur. Celui-ci se place du côté où il doit opérer et cherche à voir la membrane dans toute son étendue; à cet effet il peut se servir d’un spéculum à 1 aide duquel il dirige un rayon de lumière par le méat auditif externe, et explore légèrement les parties avec un petit stylet pour s’assurer du point où il doit operer. Cela fait, et le point d’élection bien détermine, il prend avec la main droite , comme une plume à écrire, 1 instrument monté ainsi qu’il a été dit plus haut, de telle sorte que l'index, le pouce et le médius correspondent à la portion supérieure de la canule, et que la

pointe de la spirale soit dirigée en bas. 1! porte ainsi l’instrument contre la membrane, et lorsqu’il sent qu’il est arrivé à la partie antérieure et inférieure de cette dernière , il pousse légèrement l’instrument , jusqu’à ce que la résistance opposée aux anneaux de la spirale par la membrane elle-même l’ait averti que cette dernière a été traversée par la pointe. Alors, portant l’index et le médius en haut et le ponce en bas , en supposant que la spirale se dirige de droite à gauche , il imprime à l’instrument un mouvement de rotation sur son axe, au moyen duquel les tours de la spirale passent de l’autre côlé de la membrane. Lorsque le chirurgien est averti par le signe qui est placé sur le manche, qu’il lui a fait exécuter un tour et demi , il porte la main gauche sur ce dernier pour le tenir immobile , tandis qu’avec les doigts, de la main droite il imprime à la canule un mouvement de rotation en sens inverse du précédent , de sorte qu’en tournant sur la tige le pas de vis dont elle est munie , il la force à se porter en avant. Le chirurgien jugera de combien la canule est avancée , par son degré d eloignement du manche , et saura par-là si son tranchant est arrivé à la hauteur de la pointe de la spirale.

La membrane du tympan, traversée et maintenue par les anneaux de la spirale, oppose à l’avance rirent1 de la canule un obstacle que surmonte facilement 1 extrémité tranchante de cette dernière. Le contact immédiat de la spirale et de la canule ne permettant pas à la membrane de s’insinuer entre elles, il doit nécessairement rester dans l’instrument une portioncirculaire de celle-ci , d’un diamètre égal à celui de

l’instrument. Si l’opérateur exécute toutes les manœuvres avec fermeté, il ne peut en résulter aucun tiraillement de la membrane , et l’ablation complète du disque membraneux doit amener la guérison certaine du malade.

On fera ensuite, si la maladie l’exige, des injections poussées modérément par l’ouverture artificielle , avec une petite seringue dont la canule devra avoir" un diamètre moindre que celui de l’ouverture , afin de ne pas comprimer l’air contenu dans l’oreille interne, surtout si la trompe d’Eustacke est oblitérée. On placera une petite pelote de coton dans le méat auditif interne , pour garantir l’oreille du contact de l’air et de l’introduction des corps étrangers. Lorsqu’il se développera des symptômes inflammatoires, on employera les sangsues et les dérivatifs. On visitera l’oreille tous les jours, et si l’on voyait dés ckairs fongueuses ou calleuses s’élever sur les bords de l’ouverture, de manière à faire craindre qu’elle ne vînt à se refermer, on se servirait de l’autre lige en l’introduisant, comme la première, dans l’ouverture, et en recisant avec la canule les portions charnues qui se trouveraient dans la cavité de la tige, de manière à conserver toujours à l’ouverture son même diamètre.

Cet instrument paraît satisfaire à toutes les conditions du problème. En effet, aussitôt qu’il est appliqué , on est sûr de ne pas perdre le lieu d élection , quand même le malade ferait des mouvemens. En réunissant en lui-même la puissance qui doit opérer l’ouverture elle point d’appui nécessaires, il évité les tiraillemens de la membrane qui pourraient avoir lieu en opérant autrement. Le seul point qui agisse en

comprimant est la pointe de la spirale , et le passage d’une simple pointe ne peut amener de tiraillement notable. Les dimensions indiquées ne permettent de blesser aucune des parties de la caisse du tambour , qui doivent être respectées. La forme en tire-bouchon paraît à l’auteur la seule qui permette de porter un corps d’un certain volume au-delà de la membrane , par une ouverture très-étroite.

La manière d’agir de la canule pourrait être susceptible de quelque perfectionnement, en la faisant agir au moyen d’un ressort qui rendrait plus commode pour le chirurgien l’exécution de l’opération; mais, dans le procédé indiqué , l’action est plus certaine , puisque la canule agit en sciant, ce qui est un avantage dans tous les instrumens destinés à inciser.

Lorsque la membrane du tympan est passée à l’état d’endurcissement par suite d’une inflammation, elle perd son élasticité, devient roide et incapable de transmettre le mouvement que l’air lui communique. Ses attaches circulaires à l’os temporal , qui , dans l'état physiologique , sont destinées à modérer ses mouvemens , les empêchent alors complètement. Dans ce cas, l’opération, en enlevant un lambeau de la membrane , la soustrait pour ainsi dire à ses attaches osseuses, et lui rend la possibilité des mouvemens. Le succès sera donc d’autant plus assuré, que l’état organique de la membrane sera plus susceptible de reprendre un certain degré d’élasticité.

Notice sur lu Lilhotrilie. ou Broiement de la pierre

dans la vessie ;

Lite à l’Académie royale des Sciences par M. Cleve:i.

À peine la découverte de la lilhotrilie fut-elle annoncée, que l’attention générale , séduite par d’heureuses promesses , se porta avec un désir curieux sur les résultats qui allaient assurer le triomphe de la nouvelle méthode. En effet, quelle chose méritait plus de fixer les regards des savans et même de gens du monde? Comment ne pas s’intéresser de primeabord à une des découvertes les plus précieuses pour l’humanité puisqu’elle la délivre d’un de ses maux lqsjalus terribles?

Toutefois une complaisance d’autant plus condamnable qu’elle se rattache aux intérêts les plus chers, n’aurait jamais trouvé place en mon cœur, et en proclamant aujourd’hui la supériorité de la litholritie, je ae cède qu’à une intime conviction.

Dans le principe je n’en fus point partisan ; je le dis, afin de mieux persuader de toute la véracité qui m’anime : trop de crédulité pour des bruits mensongers m’avait effrayé sur ses prétendus périls ; d’ailleurs m’étant occupé moi-même de recherches sur la cystotomie , j’étais parvenu à un procédé trèssimplifié que j’avais fait connaître déjà aux membres du conseil de santé des armées, et je n’attendais que l’occasion favorable pour le mettre tout-à-fait au jour.

On tient sans doute beaucoup à son travail , un

jeune chirurgien surtout n’est que trop disposé à ne rien voir au-dessus de ses premières œuvres ; cependant le vrai motif qui m’a guidé dans cette partie de l’art de guérir , m’oblige à déclarer que la méthode lithotritique l’emporte sur toutes les autres, et je suis tellement pénétré de cette vérité, que je ne crains pas d’ajouter : que dorénavant un chirurgien doit se faire un cas de conscience de tailler un calculeux, s’il ne rencontre pas un volume excessif de la pierre, son chatonnement , une irritabilité extrême ou une maladie très-ancienne , qui aurait profondément altéré la vessie.

Indépendamment de ces circonstances , d’autres obstacles , je ne le nie pas , peuvent se présenter comme contre-indications au broiement ; mais ils sont si rares, que je ne les expose ici que pour ne rien omettre d’une énumération rigoureuse. De ce nombre sont : les exostoses de l’arcade des pubis et des ischions , certains hypospadias ou épispadias, quelques conformations vicieuses de la vessie , des noyaux de pierre , tels qu’une balle d’acier ou de plomb, une tige métallique, un morceau d’os, de corne, d’ivoire, de baleine, et enfin chez les femmes un état de grossesse fort avancée.

En France , où les novateurs se laissant générale-^ ment trop emporter à la fougue de leur imagination , publient très-souvent avec une imprudente assurance les fruits avortés de leur esprit inventif; en France, dis-je, plus qu’en aucun pays, une découverte, quelle que soit l’évidence de son utilité , trouvera constamment ù son origine de nombreux détracteurs. A part donc les menées secrètes, il n’est pas étonnant

d’entendre encore maintenant révoquer en doute les services qu a, rendus la hthotntie. Certainement il était sage de se prémunir d’une juste défiance pour cette nouvelle méthode , mais cette défiance devait être mesurée ; au moins fallait-il voir , avant de juger et de répandre en tous lieux une opinion désavantageuse. La meilleure manière d’établir une théorie sur des bases inattaquables, c’est de faire parler les faits pratiques qui militent victorieusement en sa faveur; c’est avec de telles armes qu’on détruit aisément les efforts honteux de la malveillance et de la mauvaise foi. Un grahd nombre de cures, dont plusieurs de nos plus habiles médecins ont été témoins, attestent l’importance de la lithotritie; je me contenterai d’en rappeler quelques-unes, parmi lesquelles je citerai ma propre guérison.

J’ai vingt-six ans : à un âge aussi peu avancé j’ai été atteint sept fois d’une affection calculeuse. En 1806 je fus taillé à Lunéville; le calcul qu’on me retira fut brisé pendant son extraction , et l’année suivante , après des souffrances continues , pour la seconde fois je supportai la taille : on me retira deux pierres assez grosses. Un long espace de temps s’écoula sans que j’éprouvasse de rechute; par reprises seulement, j’avais une forte ardeur dans la vessie, et mes urines , très-sédimenteuses , étaient surchargées de mucosités.

Je n’ai jamais ressenti aucune douleur néphrétique.

En 1818 je fus taillé de nouveau à Nancy; l’opération , qui fut très-laborieuse , dura plus d’une demiheure et amena de très-grands accidens. L’inflain-

mation de la vessie devint des plus violentes et se communiqua promptement au bas-ventre ; le troisième jour après l’opération , j’eus une hémorrhagie très-abondante par une des artères , qui avait été coupée. Cette perte de sang, si considérable qu’elle avait fait craindre pour ma vie , calma momentanément les symptômes inflammatoires, qui ne tardèrent pas à se réveiller avec plus de force. L’estomac , le cerveau y participèrent bientôt, je tombai dans le délire et ce ne fut qu’après un copieux vomissement de sang que je commençai à recouvrer la santé , bien qu’alors j’eusse été condamné par mon médecin , qui n’avait plus conservé le moindre espoir.

Celte terrible opération, dont l’issue a failli m’être si funeste , m’a retenu plus de deux mois sur mon lit , et ce ne fut que long-temps après que ma convalescence se consolida.

En 1820, j’ai élé opéré à Strasbourg, on me retira une petite pierre ; je me rétablis assez vile.

En 1823, je fus encore opéré; le calcul était de moyenne grosseur, je fus peu de temps alité.

En 1824, je me débarrassai moi-même d’une concrétion calculeuse du volume d’une noix.

Après avoir pratiqué l’ouverture nécessaire à sa sortie , je fus la chercher avec mes doigts et la ramenai au-dehors; elle était logée près du col de la vessie , dans une cavité formée par l’orifice interne de la dernière incision , qui ne s’était point entièrement cicatrisée à l’intérieur.

Trois semaines environ suffirent pour compléter mon rétablissement.

1828. Mécanique et Instrunîens. i5

Toutes ces manœuvres opératoires, exercées sur «les parties incessamment enflammées , en se joignant à l'extrême irritabilité nerveuse dont je suis doué , ont. renouvelé fréquemment chez moi des souffrances très-vives.

Enfin cette année, pour la septième fois, j’ai senti les étreintes déchirantes de cette malheureuse affection dont j avais essuyé déjà tant de tourmens, et les souvenirs de mes épreuves passées aurait plus qu e— branlé mon courage , si je n’avais eu espoir dans les secours de la lithotritie.

Les rapports contradictoires qui me parvinrent à son sujet diminuèrent soudain ma confiance : le port de salut’que je m’étais promis disparaissait à mes yeux ; néanmoins la juste frayeur que m’inspire la cystotomie ne me laissa pas dans l’hésitation ; je ne voulus pas me soumettre de suite à un procédé que je connaissais si imparfaitement; mais loin de le rejeter, je résolus de l’étudier pour ne prendre conseil

que de mon propre jugement.

Je suivis donc la pratique du docteur Civiale , je le vis opérer , et l’expérience me convainquit des précieux avantages de sa méthode , dont les heureux résultats me décidèrent facilement.

J’ai vu soigner successivement :

M. Juillard , homme plus que septuagénaire ; il avait la pierre depuis long-temps et ses souflrances l’avaient réduit à un grand état de marasme. Dans l’espace d’un mois il fut opéré et guéri.

M. Boyer, à-peu-près du même âge que le precedent et d’une très-grande irritabilité; de date fort

ancienne il portait plusieurs calculs dans la vessie ; ils ont été broyés et extraits dans huit opérations faites à quatre jours d’intervalle entr’elles.

M. Davaux, âgé de soixante-huit ans et d’une faible constitution , avait la pierre depuis deux ans ; ses souffrances étaient grandes et les altérations de la vessie paraissaient graves.

En six séances, à trois jours de distance l’une de l’autre , plusieurs calculs très-durs ont été broyés et extraits. Ce malade, qui n’éprouvait qu’un sentiment de gêne pendant qu’on l’opérait, est en voie de guérison. (Il est entièrement guéri actuellement.)

Un cas qui a fixé plus particulièrement mon attention est celui de M. Gervais.

Dans l’espace de quinze mois il avait été taillé deux fois , et cependant il avait de nouveau la pierre. Sa mémoire , encore toute fraîche de l’opération qu’il avait endurée récemment, lui faisait repousser avec effroi la cystotomie; il se mit entre les mains de M. Civiale, et après trois séances d’environ cinq minutes chacune et à quatre jours d’intervalle ce malade fut guéri.

M. Soissons , de Saint-Germain-en-Laye , plus que sexagénaire, avait la pierre depuis plusieurs années, il était presque dans un état de marasme. Déjà en 1826, au mois daoût, il avait eu recours à la cystotomie ; on avait extrait une pierre du volume d’une noix , formée d’acide urique et recouverte d’une couche de phosphate calcaire. Après cette opération la maladie ne tarda pas à se reproduire, et M. Soissons consulta alors M. Civiale ; le docteur s’assura par une exploration minutieuse que le calcul était vo-

lumineux et friable; mais la vessie tStai L malade ; les urines, purulentes, étaient rendues fréquemment et avec beaucoup de douleur, la prostate était engorgée ; la cicatrisation de la plaie résultant de la cysto- Lomie ayant été incomplète , le col de la vessie se trouvait dilaté et avait éprouvé des altérations profondes par l’effet du nouveau calcul. À ces circonstances défavorables se joignaient un état fébrile continuel et une irritation extrême ; cependant M. Civiale crut pouvoir l’opérer d’après sa méthode, et cinq séances, faites dans l’espace de vingt jours, ont suffi pour le broiement et l’extraction de la pierre ; le malade est rétabli.

Certes il n’en fallait pas tant pour subjuguer tous les raisonnemens d’un pauvre souffreteux qui ne compte presque ses années que par les cruelles époques de ses maux. Les cures dont j’étais témoin pendant la durée môme de mon traitement me rassuraient sur ce que je devais attendre pour moi, et mes espérances n’ont pas été vaines.

Le 21 avril dernier eut lieu le premier essai. On introduisit dans ma vessie un instrument de deux lignes et demi de diamètre; la pierre lut bientôt saisie, elle était friable et peu volumineuse , elle fut écrasée sur-le-champ. M. Civiale en retira quelques fragmens et j’en rendis plusieurs autres en minant. Celte séance dura moins de cinq minutes.

Un pareil début ne fit qu’accroître ma confiance, mes douleurs n’avaient pas même été ce que j avais présumé; je ne redoutais plus rien, et mon avenir, quel qu’il doive être , ne m’inquiète plus puisque j’ai pour la suite des moyens si simples de m al-

franchir de ces fâcheuses reproductions litbiques.

Le 32, l’opération fut renouvelée : le même instrument fut introduit ; un des fragraens de la pierre qui restaient fut saisi sans difficulté et écrasé de même.

Plusieurs morceaux furent extraits avec la pierre , d’autres furent expulsés par l’urine.

Le 27 , les douleurs causées par la présence de corps étrangers dans la vessie continuaient toujours; elles étaient devenues plus vives. M. Civiale s’assura par une exploration qu’il y avait encore quelques fragtnens de calcul ; l’un d’eux fut saisi, écrasé et extrait en quelques instans ; l’instrument fut ensuite réintroduit et on relira d’autres morceaux.

Le 28, une simple exploration fut faite, l’extrême sensibilité de la vessie ne permit pas de continuer.

Le 1er. mai , je souffrais encore beaucoup en urinant, je priai M. Civiale d’essayer d’autres recherches; il était resté plusieurs morceaux qui furent retirés. Dès-lors ont cessé les divers symptômes qui indiquaient l’existence de la pierre.

La cystotomie est assez connue pour que je puisse me dispenser d en parler ; cependant personne , je pense , n étant mieux à même que moi d’établir une comparaison entre cette opération et la lilholritie, j ai essayé d’en tracer le parallèle.

Aussi long-temps qu’une déplorable nécessité réduisit l’art aux chances si. précaires de la taille , dévoiler ouvertement les malheurs qui l’accompagnent eût etc d une cruauté révoltante ; l’épouvantable perspective réservée aux calculeux, le désir louable d’arracher des malades a d horribles crises qui les Irai-.

liaient à la mort par tous les degrés de l’épuisement, nous imposait la loi de ne découvrir la vérité qu’à travers des lueurs d’espoir et de consolation.

Nul ne disconviendra des obligations dont l’humanité est redevable envers les praticiens anciens et modernes qui par leurs veilles , leurs travaux assidus , ont jeté sur cette branche de- la chirurgie les lumières très-variées d’une perfection admirable. Quel être assez insensé leur attribuerait des disgrâces inhérentes aux graves inconvéniens qui ne dépendaient pas d’eux? Loin de moi une pareille injustice , et dans cet aperçu je' me plais à joindre mon faible hommage à tous ceux dus à leur haut talent. Mais , assuré que l’on pourra aujourd’hui soustraire la grande majorité et par la suite la presque totalité des calculeux à l’opération de la taille , je relèverai exactement ses mécomptes.

Les seuls apprêts de la cystotomie sont effrayans , ils jettent la terreur dans l’esprit des malades : cette fâcheuse disposition mentale , lorsqu elle n a pas eu la plus triste fin , a provoqué maintes fois de graves accidens. Celui qu’on va tailler se voit garotter sans pitié ; pieds et poings liés on l’assujetit dans une des plus incommodes positions, et 1 impuissance ou il se trouve alors d’espérer la moindre condescendance à ses cris , en mettant le comble a sa frayeur, lui piesage, par une pénible. suffocation, les tortures qu on lui prépare. Car, bien qu’on ait soin de soustiaiieà sa vue l’appareil instrumental, il sait qu on doit 1 inciser profondément, il sait qu’on ne pénétrera dans sa vessie qu’à travers une large plaie dont la crainte lui exagère encore les nombreux dangeis.

Dans la lithotritie, au contraire, tout concourt à rassurer le malade; on lui laisse l’instrument sous les yeux, on lui démontre aisément l’innocuité de son mode’ d’action; l’idée d’une prompte délivrance relève son courage abattu , et c est avec une entière tranquillité qu’il se place lui-même sur son lit de la manière qu’on lui indique, satisfait d être libie de. ses mouvemens et d’avoir la faculté de suspendre à la simple prière la gêne qu’il éprouvera.

Dans la cystotomie , la durée de 1 operation peut être fort longue: malgré le talent dun operateur habile , il arrive que des parties essentielles à la vie sont lésées, l’introduction des doigts nus ou armes des divers instrumens indispensables a 1 extraction de la pierre occasione les plus vives douleurs. La vessie , dans un état de vacuité , se contracte sur le calcul, parfois elle l’embrasse si complètement qui! se dérobe au toucher; enfin, dans presque tous les cas, de grands obstacles s’opposent à ce qu on la saisisse aussi convenablement qu’on le souhaite ; et lorsqu’il est d’un fort volume , qu’il n’y a point de proportion entre sa grosseur et la grandeur de 1 incision, quels déchiremens musculaires ne surviennent pas (î) I

(i) Dans ses observations iatrocbimrgiques , Covillard raconte un fait qui retrace dans son auteur un aveuglement poussé , l’on peut le dire , jusqu’il la féi’ocilé. Il assistait à une opération où l’ouverture périnéale n’était pas proportionnée au volume de la pierre , celle-ci s’échappa souvent de plusieurs tencltcs qui furent faus. ées par l opérateur et d’autres chirurgiens , qui se fatiguèrent inutilement pour arracher le calcul ; il ne passa point, quoiqu’on ail encore agrandi l’incision. Les cris du malheureux qui suppliait qu’on le laissât, les instances des spectateurs , le témoignage invoqué des meilleurs prali-

Et s’il y a grand nombre de pierres , combien l’exécution opératoire n’est-elle pas fatigante pour le chirurgien , et à plus forte raison accablante pour

opéré !

La lithotritie règle ses instans de recherche au gré des vœux du malade et s’ajourne à volonté. Il est vrai qu’elle ne s’effectue pas sans souffrances pour celui qui s’y soumet; mais qu’elles sont minimes auprès de ces dilacérations atroces qu’on ressent sous le tranchant du cystotome! qu’elles sont infiniment faibles auprès des angoisses mortelles qu’éprouve le malheureux patient , sous les efforts destructeurs, des mains ensanglantées qui le travaillent! 11 est inutile de défendre la méthode lithotritique contre les reproches qu’on lui adresse à tort; l’examen approfondi de ses instrumens, leur application répétée en ma présence , m’ont fourni la conviction qu’elle est exempte de toute conséquence nuisible.

Il n’en est pas de même de la taille , tant s’en faut. Ici surviennent, malgré les plus grandes précautions , des hémorrhagies plus ou moins périlleuses , l’inflam-

ciens , qui, dans ces extrémités désespérantes, s’empressent d adhérer aux prières du malade, furent de values admonitions ; on courut prendre des instrumens chez tous les médecins de la ville ; les plus fortes tenettes ne résistèrent pas, Enfin , après deux heures du sacrifice le plus barbare , la vie du malade allant s échapper avec le reste du sang , on le délia et on le remit dans son lit , où il ne tarda pas à expirer.

La pierre q,*on relira dans l’autopsie pesait quatorze onces et demie.

11 existe des exemples où plusieurs tenettes ont été cassées malgré l’allongement de 1 incision , la mort fut toujours le complément de cesgraves désordres.

mation de la vessie, qui , selon un de nos professeurs très-expérimenté (M. le baron Boyer), enlève les trois quarts de ceux qui meurent ayant été taillés ; les pblegmasies rénales, dans lesquelles fréquemment la médecine n’est pas assez puissante; les infiltrations et les dépôts du périnée ; dans la taille hypogastrique , la blessure du péritoine , très-redoutable, (a La perte » du malade est ordinairement si prompte , que l’on » na pas le temps de se reconnaître. » Deschamps, tom. IV, pag. i3o.)

Des malades ont ete obligés de garder leur pierre , qu’il a été impossible de leur ôter par l’opération ; d autres ont péri a la suite de vaines tentatives.

Il est arrive qu au lieu de pénétrer dans la vessie on a incisé à côté ; l’incision ayant même été bien laite, on a encore vu les tenettes s’égarer entre la prostate et le rectum, ou dans les parties voisines. Les convulsions ne sont pas fréquentes heureusement , car on ne se souvient pas de les. avoir rencontrées sans la perte prochaine de ceux qui les avaient eues.

Il est reconnu que dans les. situations les plus favorables la mortalité moissonne un individu sur quatre ou cinq opérés, terme moyen (1) ; et ceux qui survivent aux troubles dangereux que les ravages inflammatoires suscitent dans l’économie , languissent souvent dans une longue convalescence; tandis que

(0 D apres la médecine opératoire de Sabatier, dont on vient db publier une nouvelle édition sous les yeux de M. le baron Oupuytcen ,

° Pr°tcss(-‘ur lücherand dit que plus de la moitié, des opérés succombent.

d’autres, beaucoup plus à plaindre , ont à gémir pour le reste de leurs jours sur des infirmités d’autant plus affligeantes qu’elles placent leurs victimes entre le dégoût personnel de soi-même et la crainte de l’inspirer à quiconque les approche.

On prétendait, pour combattre la Iithotritie, quelle est impraticable chez les enfans ; le perfectionnement achevé de l’appareil lithotriteur avait donné des présomptions rationnelles sur la possibilité de son exercice chez cette classe intéressante de malades, et 1 expérience les a confirmées depuis.

Il est évident qu’il n’est plus permis de refuser une sanction définitive à la méthode française, et nos annales se glorifieront de transmettre au monde entier que l’opération de la pierre est désormais une des cures où la chirurgie se montrera la plus brillante de succès.

Il envoyons aux siècles passés ce triste adage qui s’appliquait à la cystotomie : « L homme qu on opéré a » un pied dans la fosse. » Ne disons plus avec nos devanciers, qu’il ne faut se décider au moyen opératoire que lorsque l’existence n’est plus qu’un fardeau insupportable (1).

Quelques personnes ont voulu ravir à leur pays l’honneur d’avoir reculé les bornes de nos ressources chirurgicales, pour en gratifier les allemands ; il ne sera pas hors de propos de les instruire que leurs pre

(0 Bcsckamps rapport. tpte. m.Ipé tort « y,'oo . ooprimo »or îc r.'MMl, s constantes do la taille cl.ca le. rtullanb , 1 ■

quelle est chei eus presque toujours mortelle.

tentions, pour nous déshériter d’un titre justement acquis, sont erronées.

Les élémens de la lithotritie remontent aux temps les plus éloignés, c’est au sein de l’Egypte, cet antique berceau des arts et des sciences , qu’en sont écloses les idées fondamentales.

Les Égyptiens n’ignoraient pas la structure de l’urèthre ; ils ont reconnu son diamètre et étudié sa dilatabilité ; la preuve en est dans leur manière d’extraire les calculs (qu’ils morcelaient avec leurs ciseaux lithotomiques, quand leur volume était trop considérable pour en obtenir l’expulsion d’après leur pratique habituelle ). Les longs chalumeaux de bois , ou d’ivoire , qu’ils employaient pour leurs insuflations d’air dans la vessie , ne sont-ils pas les générateurs de nos sondes droites , qu’Albucasis , médecin arabe , connaissait parfaitement, puisqu’il en fait mention dans son ouvrage, qui en contient même le dessin?

De plus, les musées qui nous ont conservé les restes de l’industrie des premiers âges, possèdent quelquesunes de ces sondes, et n’avons-nous pas appris qu’on en a aussi retiré des échantillons dans les fouilles d’Herculanum? Plusieurs praticiens, dans le siècle dernier , ont proclamé de même les avantages des sondes droites sur les sondes courbes , notamment un chirurgien (1) de Montpellier, qui, dans son opuscule , renferme tout ce qu’on dit aujourd’hui sur la direction rectiligne de l’urèthre et sur l’utilité des sondes droites.

(i) Rameau, Riiflcxions anatomiques en forme de lettres-, ou analyse de la dissertation de M. Morand sur la taille au haut appareil. Amsterdam, 1729, in-12, loin. I , pag. G et 7.

Lieutaucl (i) , f| ui par les connaissances qu'il avait acquises sur le canal excréteur de l’urine (dans sou état sain ou malade ) détournait de pratiquer la ponction de la vessie en affirmant qu’il n’y a aucun cas où l’on ne puisse parcourir avec une sonde droite les trois portions uréthrales, si ce n’est lorsqu’il y a un calcul qui est engagé j l’italien Santorelü, qui, dans une monographie sur le cathétérisme simplifié, conseille l’usage de ces sondes ; et bien avant que le docteur Gruithuisen n’ait songé à consigner dans la gazette médicale de Strasbourg le plan ébauché de ses projets plus illusoires que praticables, l’École de Médecine de Paris avait manifesté son avis sur ce genre d’algalies (2). v

Puis , sans recourir à un terme , en quelque sorte hors de notre portée , dans nos recherches sur ceux qui choisirent les voies naturelles pour favoriser la sortie de la pierre hors de la vessie, qui ne se rappelle l’histoire du reclus de l’abbaye de Cîteaux (5) ? qui n’a retenu le nom du général Martin (4)?

(1) Précis de la Médecine-Pratique , Paris, 1776, tom. I, pag. 588,

(2) Lassus enseignait flans ses cours cette méthode de cathétérisme, qui fut reproduite en 1810 dans la thèse inaugurale du docteur Montagu.

(5) Ce moine, qui était calculons, se servit d’une tige d’acier, terminée eu biseau à son extrémité inférieure, il eu conduisait le saillant sur sa pierre, de laquelle il détachait des morceaux, eu frappant légèrement sur le bout extérieur de son instrument.

(4) Claude - Martin , natif de Lyon, d’abord colonel et ensuite major-général au service de l’bonorable compagnie des Indes orientales (au Bengale) , s’est rendu célèbre par h; moyen singulier dont il fit usage pour se délivrer d’une pierre qu’il portait dans la vessie.

11 pulvérisa ce calcul par les froissemens réitérés d une lime couibc

Ces données suffisent pour prouver que la pensée originaire de la Lïthotri tie ne repose pas dans la théorie spéculative et inculte du médecin bavarois; qu’eu outre^ si des antécédens épars, et pour ainsi dire perdus, ont pu jalonner la route qui a conduit notre docteur français , M. Civiale , à son nouveau procédé , il n’en est pas moins constant que celui qui, par ses savantes combinaisons et l’heureux emploi de sa méthode^ a eu l’initiative dans sa mise en œuvre et dans les succès qui en sont provenus, mérite la première place pour une découverte perfectionnée qui lui appartient.

Considérations sur les moyens opératoires à employer dans les maladies de l’ utérus.

Maladies de V utérus et opérations qui s'y rapportent. C’est une chose remarquable que tandis qu'on pourrait reprocher aux accoucheurs de laisser leur art

(ju il conduisait jusque sur Je corps étranger à travers le canal d une soude creuse.

Ce n est pas seulement au fait ingénieux et hardi qu’un nom devenu cher à l’humanité doit son illustration , et les vrais amis d’une philanthropie effective consacreront dans tous les temps un digne souvenir à la mémoire de celui qui, à sa mort , légua à sa ville natale une somme de deux millions pour un établissement de bienfaisance. H mourut le icr. janvier 1800 à Luknou (3oo lieues de Calcutta). Ces deux dernières villes reçurent chacune de lui un semblable legs, pour le même objet.

la neveu du général Martin est aujourd’hui lieutenant-colonel du 1 a i< gimenl d infanterie légère, où il jouit de l’utlnohement doses suboi donnés autant que de l’estime de tous ceux qui le connaissent.

( iS* )

Stationnaire (mais peut-être a-t-il atteint ses dernières limites) , les divers états contre nature de l’utérus, autres que ceux qui dépendent plus ou moins immédiatement de la gestation, ont excité à un haut degré ]e zèle des observateurs et le génie des praticiens. Tout n’est point fait assurément ; mais une heureuse impulsion a été communiquée, et déjà nous en recueillons les fruits.

Il ne se pouvait guères que la Section de chirurgie ne reçût pas communication de quelques-uns des principaux faits qui ont servi à l’avancement de la science sur ces différentes maladies, et que quelquesunes des nouvelles ressources de l’art ne fussent pas soumises à son examen et à sa sanction. Parmi les choses de ce genre sur lesquelles son attention a été appelée , il faut distinguer surtout les modifications apportées par M. Guillon et par M. Ri que à l’instrument connu sous le nom de spéculum uteri, et les nouvelles observations de M. Lisfranc sur l’amputation du col de l’utérus ; les remarques de 1VL Hervez de Chégoin sur ceux des corps fibreux de l’utérus qui proéminent dans la cavité de cet organe et s’y montrent sous la forme de tumeurs à pédicules ou à base étroite.

Donnant plus d’extension aux premières vues d une daane qui, parmi les personnes de son sexe, tient en ce moment le sceptre dans l’art des accouchemens , j’ai nommé madame Boivin. M. Guillon et M. Rique ont eu l’idée de faire du spéculum uteri un instrument dilataloire : ils l’ont disposé de telle sorte qu apres qu’on l’a fait pénétrer jusqu’au col utérin, on peut s’en servir pour dilater momentanément le vagin, pour

en développer la paroi sans trop fatiguer les parties extérieures, ce qui permet d’apercevoir et d’examiner le col de l’utérus et successivement les différons points de la surface interne du vagin beaudoup mieux qu’on ne peut le faire avec un spéculum non brisé. L’instrument de M. Guillon, comme celui de M. Rique, se compose en effet de plusieurs pièces mobiles susceptibles d’être, ou rapprochées de manière à former ensemble un corps long d’un assez petit volume , ou graduellement écartées les unes des autres de manière à former un cylindre creux d’un diamètre assez considérable, ou même un cône évasé vers la partie la plus élevée du vagin. L’idée fondamentale de ces deux instrumens est la même. Us sont destinés l’un et l’autre au même but , et peuvent procurer les mêmes avantages; et comme ils ont été présentés en même temps , nous leur avons accordé les mêmes éloges sans rechercher si l’un des deux n était qu’une imitation de l’autre.

Mais ce qui appartient à M. Guillon, c’est l’idée d’un instrument qu’il nomme et qu’il destine à remplacer les différentes sortes d’airigne , pour exercer une traction douce sur la matrice et l’amener le plus près possible de la vulve , lorsqu’on doit agir sur le col et surtout lorsqu’on doit faire l’amputation de cette partie.

Quelle soit une opération tout-à-fait nouvelle, ou simplement renouvelée , combien cette amputation du col de l’utérus n’a-t-elle pas occupé les esprits! Aucune autre inspiration de la chirurgie moderne naeté 1 objet de plus de préventions ou favorables ou contraires : les uns la rejètent absolument, moins

encore à raison de son caractère grave , et des dangers auxquels elle peut exposer, que parce qu’étant surtout recommandée pour une affection qui doit être bien rarement une affection purement locale, et qui doit tendre à la récidive , comme y tendent les affections cancéreuses , quelque part qu elles se développent, on ne peut en espérer qu’un bienfait précaire et des avantages passagers. D’autres , au contraire , la préconisent à outrance , et la pratiquent à la moindre indication et pour peu aussi que dans les cas graves d’altération organique du col de l’utérus il y ait encore possibilité d’y recourir. Le vrai et le bon doivent se trouver entre ces extrêmes. Toutefois , à côté de ces pensées divergentes , il est un fait incontestable^ c’est que, bien que pratiquée sur un organe doué à-la-fois d’une sensibilité exquise et d’une grande susceptibilité , centre ou foyer d’irradiations sympathiques des plus vives et des plus variées, organe si important par lui-même et qui confine avec tant d’autres plus importans encore, l’ablation du col de l’utérus n’est pas en soi ou par elle-même aussi dangereuse qu’on a pu le penser et que quelques personnes le pensent encore : nul doute que cette opération que tant de chirurgiens ont pratiquée depuis vingt ans n’ait réussi un assez grand nombre de fois, et que beaucoup de femmes n’y aient survécu, assez long-temps du moins pour que leur mort , quand elle est survenue plus tard , dut être attribuée plutôt à sa récidive ou aux progrès ultérieurs du mal qui avait nécessité l’opération , qu’à l’opération ellemême.

Un zèle des plus louables a perlé M. Lis franc a

saisir quelques occasions qui lui ont été offertes de pratiquer l’amputation du col de l’utérus et de concourir ainsi à éclairer l’opinion encore flottante et incertaine des praticiens sur l’utilité de cette opération. Plusieurs fois, dans le cours des années i8a5, 1026, elle a été faite par lui dans des circonstances assez variées, et chaque fois M. Lisfranc nous a fait le récit, tant des particularités que l’opération elleinêrne pouvait avoir présentées, que de ses suites immédiates et de 1 evenement définitif , quelquefois malheuieux , mais Peureux dans le plus grand nombre des cas; et s il m était permis d’anticiper sur une autie période de notre carrière académique, je dirais^que plusieurs autres communications du même genre ont été faites par M. Lisfranc dans le cours de l’année qui vient de finir. Toutes ensemble forment une masse de faits qu’on peut invoquer en faveur de

I amputation du col de l’utérus : et dans le nombre des cas heureux que M. Lisfranc a fait connaître , il n en est pas de plus remarquable que celui d’une femme qui devint enceinte peu de temps après avoir eu le col de la matrice excise, et qui, parvenue au terme naturel delà grossesse, eut un accouchement des plus heureux : à quoi l’on peut ajouter qu’antérieurement à sa maladie, celte femme avait eu une première couche fort difficile.

Parmi les autres affections organiques de l’utérus,

II ,U/ SU,tout distinguer celles qui ont leur siège au co de cet organe, soit quelles ne doivent jamais s’éteo re au-delà, soit qu’abandonnées à elles-mêmes, elles tendent à envahir l’utérus en totalité. Et de ces affectons du col de la matrice il n’en est pas de plus

1020. Mécanique et Instrumens. ,/

fréquentes que celle qu’on a coutume de considérer comme une dégénération squirrheuse ou cancéreuse et dans laquelle il y a tuméfaction , engorgement d’une partie du col de l’utérus ou du col en totalité, avec ou sans induration , avec ou sans ulcération , avec ou sans développement de végétations ou de fongosités. C’est pour cette affection qu’on a proposé l’amputation partielle ou totale de la partie de l’utérus qui proémine dans le vagin , opération dans laquelle il est possible de porter l’instrument jusques sur le corps de l’organe, sans craindre de pénétrer dans l’abdomen , puisqu’ainsi que l’a très-bien observé M. Lisfranc , le vagin ne se confond par son extrémité supérieure avec le col de la matrice qu’à une certaine distance au-dessus du col. Ce n’est pas l’instant d’examiner si c’est Osiander qui a conçu le premier le projet hardi de porter des instrumens au fond du vagin pour retrancher une portion de la matrice j ou s’il a seulement fait revivre et remis en laveur une opération déjà pratiquée dans des temps anciens, et qui semble en effet assez expressément indiquée dans Tulpius : ou plutôt le temps ne me permet pas d’agiter ici cette question dont 1 examen ne serait toutefois pas déplacé au sein d une académie qui, tout en s’occupant de ce qui peut réellement concourir aux progrès de notre art, doit aussi compter au nombre de ses devoirs la juste appréciation des litres de chacun à la renommée.

Loin de moi l’intention de déverser le blâme sut ceux qui s’efforcent d’en appeler à l’expérience pour connaître exactement les avantages qu’on peut retirer de l’amputation du col de 1 utérus, opeiation

que moi-même fai pratiquée un certain nombre de lois et dans quelques cas avec succès. Je blâmerais plutôt la prévention qui porte beaucoup de praticiens à la rejeter sans examen ; mais mi excès de zèle peut avoir de graves conséquences. Y avait-il réellement dégénéralion squirrheuse ou cancéreuse du col de l’utérus toutes les fois qu’on a fait l’amputation de cette partie ? Et en supposant qu’il n’y ait jamais eu erreur de diagnostic, et que jamais non plus on ne s’en soit laissé imposer par les apparences, on se bâte trop peut-être de donner aux faits qui concernent l’excision du col de l’utérus une grande publicité, et surtout de présenter comme définitifs des succès qui peuvent n’être que momentanés. ( Extrait d’un rapport fait à L’ Académie de Médecine par M. le professeur Roux. )

AMPUTATION Du Col de la Matrice.

. ‘ . TT r; I h : r

Procédé de M. Colomb at.

L hystérotome y dont le nom vient des mots grecs t>cTîpa, matrice , et t ip-vtiv, couper, est un instrument peu compliqué et d’un emploi très-facile ; les pièces qni le composent sont les suivantes :

Un tube cl’acier AA, de trois lignes de diamètre et ne six pouces de longueur, terminé à l’une de ses extrémités par une airigne double BB dont les branches se rapprochent de manière à saisir fortement le

col au moyen d’une lige CG destinée à faire avancer le coulant mobile D, qui doit serrer ou écarter les branches à coulisses de l’airigne BB. La lige CC, qui traverse le tube AA dans toute sa longueur, traverse aussi le manche d’ivoire E qui est terminé par un bouton F, par lequel on fait mouvoir la lige CC à laquelle il est fixé. Au milieu de l’instrument est un cylindre de cuivre G , terminé inférieurement par une espèce de poulie H, sur laquelle sont le ressort I et le crochet L, qui lient élevé le levier M, qui appuie sur le rendement N du cylindre G qui sert de rappel à la lame O, destinée à couper le col de la matrice. Ce levier M , qu’on élève en pressant sur son extrémité P, reste fixé au crochet L. C’est ainsi monté, et tel qu’on le voit (planche xi j ) , que Y hyslérotome doit être introduit dans le spéculum.

Description de /* opération.

La malade doit être couchée sur le dos, et placée sur le bord de son lit; deux aides doivent maintenir les membres abdominaux fortement écartés, et fixer le bassin de manière à ce qu’il soit immobile. Les jambes doivent être fléchiessur les cuisses, et celles-ci sur le bassin. Il faut faire en sorte que le siégé soit élevé et dépasse un peu le bord du lit.

Tout étant disposé comme je viens de 1 indiquer, l’opérateur procède àl introduction du spéculum utei i , qu’on a eu soin de chauffer un peu et d enduire de cérat pour rendre plus facile son entree et diminuer la douleur que son introduction peut causer.

Lorsque le spéculum a franchi la vulve, et qu’il est déjà avancé dans le vagin, on le debarrasse de son

embout. L’ embout retiré de l’intérieur du vagin , on termine l’introduction du spéculum, dont on écarte un peu les branches à mesure qu’il pénètre. La membrane muqueuse qui fuit devant lui forme quelquefois un bourrelet circulaire qui ressemble au col, il faut prendre garde de s’y méprendre et enfoncer doucement le spéculum , de manière à ne pas heurter le museau de tanche, et à ne pas lui faire éprouver une pression douloureuse. On peut éviter cet accident en dilatant les branches de telle sorte quelles puissent recevoir dans leur écartement le col même volumineux de la matrice. Arrivé au fond du vagin , afin de voir toute l'étendue du mal , on doit, avant d’opérer, nettoyer avec une petite éponge ou des bourdonnets de charpie toutes les mucosités qui ont été chassées devant l’orifice utérin, que l’on pourra explorer parfaitement au moyen d’une bougie que l’on met entre l’orifice du vagin et une espèce de miroir métallique , concave et poli , appelé kystêroscope , imaginé pour donner une grande clarté au fond du spéculum. Les rayons de la bougie qui se portent sur le miroir étant réfléchis par celui-ci, foremnt, en convergeant, un cône lumineux dont le sommet se trouve au col , et la base sur le miroir même ; on est sûr par ce moyen d explorer parfaitement l’organe malade. Enfin , apres avoir confié Je manche du spéculum à nn aide , et s être bien assuré que le museau de tanche est dans la circonférence inférieure de cet instrument, et après avoir retiré le miroir qui devient mutile, on introduit Y kystérotome et on pousse la tige CC qui lait rapprocher les branches et les crochets de 1 airigne BB , qui saisit le col plus ou moins avant.

selon que le mal s’étend davantage. Continuant de pousser la tige CC , le cylindre de rappel G porte , au moyen du levier M, la lame 0 au-devant des ai lignes; lorsqu’on presse sur les deux détentes P et Q, cette lame qui est fixée au levier tombe subitement sur la partie que l’on veut couper; alors en faisant faire un mouvement de rotation au cylindre G, le levier M tourne autour du col, qui est amputé circulairement par la lame O.

Avant de lâcher les détentes P et Q , il faut avoir soin de tirer un peu la matrice pour que le tissu tendu de cet organe puisse être plus facilement coupe.

On relire ensuite l’instrument à l’extrémité duquel est fixée la partie du col qui vient d’être enlevée, et après avoir sorti le spéculum on remet la malade dans son lit.

Tous les spéculum qui ont le diamètre nécessaire pour laisser passer /’ liyslérolome , peuvent servir pour pratiquer l’amputation du col d apres mon procédé; cependant je trouve préférable le spéculum brise que j’ai modifié, parce qu’il se dilate facilement a son extrémité utérine sans se dilater à la vulve. Comme d est introduit sous un petit volume , lorsque ses branches sont rapprochées, son introduction est facile et peu douloureuse. Pour cacher et protéger la membrane muqueuse du vagin , qui pourrait passer entie l’écartement de ses branches, j’introduis dans la ciiconférence de celui-ci un autre spéculum d acier excessivement mince et cylindrique qui a le diamètre qu’il faut pour laisser passer l’ hystérolome ; c’est seulement après celle dernière introduction qu il fuit pratiquer l’opération.

Procédé de M. Hatin.

Les instrumens nécessaires pour l’opération sont au nombre de trois.

Le premier sert à dilater le vagin et à découvrir le col de la matrice : c’est un spéculum uteri à trois branches, susceptibles d’un degré considérable d’écartement.

Le second sert à fixer la matrice et son col dans une position favorable à l’opération.

Le troisième sert à opérer la section de la partie qu on veut séparer.

Description des instrumens propres à l’opération.

Du Spéculum Uteri.

Le spéculum uteri dont je me sers est un peu moins long que ceux dont on fait journellement usage ; il est peu volumineux quand il est fermé ; mais il est susceptible d acquérir un très-grand développement. Il est d ailleurs composé de trois branches mues par une vis de rappel , qui forme en partie le manche de 1 instrument, (je spéculum est en acier, ce qui lui dorme sur ceux d étain 1 avantage de moins céder à la pression qu’exercent sur lui les parties qui tendent à reprendre leurs dimensions naturelles. Lavis qui meut les branches oflre sur le spéculum à charnière (je veux parler de celui dont le corps est divisé en deux moitiés 3 < pii s écartent par la pression qu on opère sur le manche ) cet avantage , qu’une fois produit, l’écar-

le ment est invariable et non .soumis à la force, à la dextérité et à l’attention de l’aide qui est chargé de cet instrument; enfin, il a sur le spéculum à charnière ce troisième avantage , que la cavité qui résulte de l’écartement de ses trois branches est presque cylindrique , tandis quelle est ovalaire dans le spéculum à charnière.

De l'Instrument propre à fixer la matrice.

Cet instrument se compose de trois tiges creuses, qui se reçoivent mutuellement et se meuvent l’une sur l’autre.

La plus intérieure offre à son extrémité utérine deux petites branches, qui, parallèles l’une à l’autre quand l’instrument est fermé , s’écartent par le moyen de deux autres petites branches , qui deviennent transversales lorsqu’on meut la yis qui sert à ouvrir l’instrument.

A trois lignes environ au-dessous de l’articulation de ces petites branches, existe, dans l’étendue d’un pouce environ, une virole en bois, destinée à empêcher que le tranchant de Yutérotome ne porte sur le fer.

A l’extrémité opposée de cette première tige , existe une vis qui ouvre et ferme l’instrument, selon qu’on fait monter ou descendre une autre tige pleine, qui remplit exactement sa cavité ; en dessous de cette môme extrémité existe un manche pour tenir 1 instrument.

La seconde tige emboîte exactement celle que nous venons de décrire, et se meut sur elle avec facilité. A son extrémité utérine , elle présente trois crochets

ouverts, qui, lorsqu’ils sont fermés, fixent le col de la matrice et servent à le tendre sur son corps. J’expliquerai , en décrivant l’opération, comment s’opère cette tension du col de la matrice. A son extrémité opposée, cette seconde tige présente un anneau pour la mouvoir , et un ressort pour la fixer, quand on a obtenu le degré de tension désiré.

La troisième tige, ou la plus extérieure, emboîte la précédente. Son extrémité utérine , lorsqu’on la fait monter, ferme les crochets , destinés à fixer et à tendre le col de la matrice. L’extrémité opposée présente deux saillies latérales destinées à la mouvoir, et un ressort pour la fixer.

De rUtérotome.

L 'utêrot’ome se cômpose de deux branches séparées qui se réunissent par une articulation à-peu-près semblable à celle du forceps. Au milieu de cette articulation existe une ouverture pour le passage de l’instrument qui fixe la matrice. L’extrémité utérine des branches présente deux croissans qui s’entre-pegardent et coupent en se rapprochant et en sciant. Ces croissans sont articulés avec le reste de l’instrument , de manière à pouvoir être changés à volonté, selon que le col offre plus ou moins de volume. Le manche de l’instrument n’offre rien de remarquable , si ce n’est deux petites lames, dont le but est de faire connaître l’instant où la section du col est complètement opérée.

AAA. La cavité du corps de la matrice.

BB. L instrument développé dans cette cavité, qu’il remplit exactement.

1828. Mécanique cl Jnstrumens. i5

C. Une virole en bois , sur laquelle portent les tranchans de l’utérotome quand la section du col est opérée.

DD. Crochets destinés à fixer le sommet du col ; ils sont enfoncés dans son épaisseur, et marquent les limites du mal.

EE. les croissans de l’utérotome.

FF. L’articulation de Futérotome.

GG. Deux petites plaques qui touchent la tige médiane, quand la section du col est complète (1).

Description de l' opération.

Position d© ta malade.

La malade doit être placée sur le bord de son lit, couchée sur le dos, la tête élevée , les membres abdominaux fortement écartés l’un de l’autre, les jambes fléchies sur les cuisses , et celles-ci sur le bassin ; le siège doit être élevé et dépasser un peu le bord du lit.

Position des aides.

Deux aides sont chargés de maintenir les membres \ dans la position indiquée plus haut ; un troisième doit fixer le bassin de manière à ce qu’il soit immobile.

Premier temps de l’ opération.

Introduction du spéculum pour découvrir le col utérin et 1 isoler de» parties qui l'environnent.

La malade et les aides étant convenablement disposés, l’opérateur procède à l’introduction du spe-

(1) Planche xi j .

culurn uteri , qui a dû être à l’avance chauffé et enduit d’un corps gras pour en faciliter l’entrée. L’extrémité de cet instrument doit être présentée d’abord un peu obliquement ; mais à mesure qu’elle pénètre on la redresse, et on la dirige dans le sens des deux axes du bassin. Arrivé au fond du vagin, le spéculum doit être ouvert ; et pour cela , l’opérateur tourne la vis qui produit l’écartement de ses branches. Lorsqu il a obtenu le degré d’ouverture convenable, il confie le manche de l’instrument à un aide , qui doit le tenir dans une situation fixe.

Deuxième temps de V opération.

Introduction de l’instrument qui sert à maintenir le corps et le col de la matrice dans une position favorable à l’opération.

Le spéculum étant placé , et le col de la matrice mis à découvert, l’opérateur procède à l’introduction de cet instrument; il présente son extrémité uterine à l’ouverture du col, et la fait pénétrer en tournant. Lorsque cette extrémité est arrivée au fond de la matrice, le chirurgien presse sur la vis qui doit opérer le développement de ses branches dans 1 inrieur même de l’organe ; cela fait , il dirige les crochets de la seconde tige sur l’extrémité du museau de tanche ; il les fait pénétrer dans son tissu, en faisant monter la tige extérieure ; puis, attirant à lui la tige qui est armée de crochets , au moyen de l’anneau placé en sa partie inférieure, il opère ainsi la tension du col de l’organe sur son corps , qui , maintenu par les branches développées dans sa cavité, ne peut suivre la direction qui est imprimée au col. Quand on a obtenu le degré de tension voulu, on presse sur un

ressort qui fixe à l’instant la tige et les crochets. Le col étant ainsi fixé et tendu, son tissu ne peut manquer d’être coupé avec une extrême facilité. L’instrument étant placé , un aide le saisit , et exerce sur lui une traction suffisante , pour que le col face une certaine saillie dans le spéculum, et que tout ce qui est malade puisse être bien vu et facilement emporté.

Troisième temps de T opération.

Introduction de 1 utérotonie , et Section du col de Ici matrice.

Les branches qui composent cet instrument doivent être introduites l’une après l’autre ; mais on commence de préférence par celle qui s’articule en dessous, afin qu il soit plus facile de joindre cet instrument à celui qui fixe la matrice : l’opérateur, en introduisant ces branches, doit avoir soin de longer la paroi correspondante du spéculum ; il s’assure ensuite des limites du mal et de l’endroit où doit porter l’instrument; puis, pressant sur le manche de ce dernier, et lui imprimant un mouvement de rotation, il opère ainsi la division du col-

11 est averti que la section est complète par la rencontre des deux petites lames que présente le manche de l’utérotome , avec l’instrument qui fixe la matrice.

Ce dernier instrument est alors fermé et retiré en même temps que la portion du col qui a été séparée : on ôte ensuite le spéculum, on replace la malade dans son lit, et on s’occupe des soins consécutifs.