A PROPOS DES PLAIES INFECTÉES

l'ulcération de ce vaisseau et déterminer une hémorragie secondaire, ce qui s'observe beaucoup plus rarement avec les mèches.

Autre point important : ne pas laisser les mèches ni les drains trop longtemps dans les plaies : j'ai vu des plaies qui s'éternisaient des semaines et des mois, uniquement parce qu'à chaque pansement on remettait une mèche ou un drain; on entretenait le trajet; la présence de la mèche ou du drain agissant comme corps étranger entretenait un écoulement séreux et même séro-purulent. La suppression de cette mèche ou de ce drain suffisait à tarir cet écoulement; le trajet se comblait en un ou deux jours et la cicatrisation se faisait rapidement.

3° A propos des plaies infectées. — (Se rapporte à la page 222.)

Voici le Traitement que je fais en pareil cas : Je débride largement, j'excise les bords cutanés souillés et déchiquetés. Après avoir débridé la peau et l'aponévrose, on trouve fréquemment une vaste cavité résultant d'un véritable éclatement des muscles, cavité souvent disproportionnée avec l'orifice d'entrée et parfois avec le volume du projectile. — Cette cavité est remplie de tissu musculaire meurtri, effiloché, déchiqueté (et même, pour ainsi dire, haché) de caillots de sang, de débris vestimentaires, de corps étrangers (terre, cailloux, paille, etc.), entraînés par le projectile.

Il importe d'ouvrir largement cette cavité, de la mettre bien à nu, afin de pouvoir la nettoyer d'une façon parfaite jusque dans ses moindres replis.

Cette toilette se fera à la curette ou par un grand lavage au sérum très chaud, qui ramènera tous les débris libres et tous les caillots. Mais cela ne suffit pas; il faut, aux ciseaux, détacher avec soin tous les lambeaux musculaires, déchiquetés, contus, infiltrés de sang, qui pendent dans la cavité et qui sont voués au sphacèle.

Il faut se garder cependant, sous prétexte de vouloir enlever tous les débris, de produire des délabrements trop grands en enlevant, en même temps, des parties musculaires incontestablement saines, qui ne demandent qu'à vivre; il est des chirurgiens qui n'hésitent pas à réséquer de la sorte des muscles entiers et même des groupes de muscles; vous devinez aisément ce que peuvent être plus tard, après cicatrisation, ces membres qu'on a ainsi « décharnés ». Mieux vaut courir le risque d'un peu de suppuration, qui laissera finalement une fonction meilleure, que de consentir d'emblée à de pareilles mutilations.

Quant aux débris osseux, aux esquilles, vous avez indiqué au chapitre X comment on doit les traiter. S'il faut se garder de « décharner » les blessés, il faut se garder encore plus de les « désosser ».

J'enlève les poussières d'os qui viennent au lavage; je cueille, volontiers, les esquilles libres, mais ces esquilles vraiment libres, les esquilles absolument détachées du périoste sont beaucoup plus rares qu'on ne croit. Je respecte d'une façon absolue toutes les esquilles qui ont encore conservé une attache, même infime, au périoste; ces esquilles, après lavage et purification, sont susceptibles de se nourrir, de vivre et de se souder Jl est certain, et vous l'avez bien mis en relief, que trop souvent le chirurgien ne sait pas résister à la tentation; il ne veHt d'abord retirer que les esquilles libres, mais il en enlève bientôt une qui tient à peine, puis une qui tient un peu plus, ensuite une qui adhère très fort

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ti'ésquilleotomie sous-périostée, cette opération qui consiste, sous prétexté de supprimer ions les tissus qui peuvent être souillés et de faciliter le drainage, à dénuder à là rugine ei à enlever toutes les esquilles adhérentes, tout en respectant le périoste, qui servira à la réparation osseuse, est plus théorique que pratique : la restauration osseuse par un périoste dilacéré, irrégulier, souvent recroquevillé sur lui-même et disposé dans tous les sens, est toujours problématique et se fait plus ou moins bien). Quand, par exemple, il y a un fracas «tendu d'une diaphyse osseuse et qu'on a, par ce procédé, extrait toutes les esquilles, libres ou adhérentes, courtes ou longues, il restera une perte cto substance trop grande, et si la consolidation se fait, ce ne sera qu'nvee un raccourcissement parfois considérable.

Tout compte fait, j'estime comme vous qu'il y a beaucoup plus à perdre qu'à gagner à faire IVsquilleclomie, même sous-périostûo.

Vous avez bien raison d'insister sur la nécessité d'enlever tous les débris vestimentaires, tous les corps étrangers, tous les caillots.

Quant aux projectiles, s'ils sont bien repérés, pas trop éloignés, faciles à enlever sans risque aucun, s'ils sont assez gros, je les enlève immédiatement, car ils entraînent souvenl avec eux des débris vestimentaires, qui seront hoc cause d'infection.

Une fois la plaie soigneusement détergée et ébarbée comme il a été dit, je fais encore un lavage à l'eau oxygénée qui, en moussant, entraînera les derniers petits caillots qui peuvent rester, et je me débarrasse de cette mousse par l'éther. L'on obtient de cette façon une plaie nette, rosée, d'un très bel aspect. Je mets un gros drain ou bien j'introduis, sans la tasser ou en la tassas t très légèrement, une mèche de gaze imbibée d'éther ou de votre liquide : créosotegaïacolé, etc.( suivant la formule de votre livre), et je laisse la plaie largement ouverte.

Résultat de ce traitement. — Très souvent ces plaies ainsi traitées et qui paraissaient (tant elles étaient souillées) vouées à la suppuration, ne présentent pas la moindre suppuration les jours suivants (à condition que le traitement ait été précoce, ail été appliqué dans les 6 à 10 premières heures). Elles évoluent rapidement vers la gnérison, et assez fréquemment on peut faire une suture secondaire vers le i5? ou le 20e jour, pour encore gagner du temps.

Quand il y a suppuration, elle est due à un nettoyage insuffisant ou trop tardif. Celte absence complète île suppuration a son importance, surtout quand il s'agit de plaies avec fractures.

3° Sur Hèmpfoi de /" méthtidé Càrrel et des grande* pluies. — Dans les fractures et |e< lésions d'une articulation importante (le genou, par exemple) impossible, a-l-on dit, d'immobiliser dans nu appareil plâtré circulaire et d'appliquer, en même temps, la méthode Carre 1.

Cela n'esl pas exact, COm nOUS allons le dire, mais supposons que cela

soit. H u'\ a pas d'hésitation permise : l'immobilisation très précise dans un plâtre doit primer tout, c'est là la condition primordiale, et je n'Hésite pat à

sur l'emploi de la méthode de carrel avec LES GRANDS PLATRES 271

l'affirmer : du jour où tous les chirurgiens voudront bien immobiliser très exactement les foyers de fracture et les articulations lésées (le genou en particulier), de ce jour-là le pronostic souvent si sombre de ces blessures sera complètement changé.

Sans doute, l'irrigation des plaies par la méthode Carrel constitue un excellent moyen (certainement l'un des meilleurs moyens) de désinfecter les plaks, mais ce n'est pas le seul. Personnellement j'emploie la méthode Carrel, mais j'emploie aussi, depuis plus d'un an, les lavages et les pansements à l'éther (après naturellement débridement, ébarbement et nettoyage très minutieux des plaies); parfois j'injecte par le drain, toutes les 3 heures, 10 ce. d'éther. Et ce traitement m'a donné les résultats aussi bons que ceux que j'ai obtenus par la méthode Carrel.

Donc il n'y aurait pas à hésiter s'il fallait choisir entre l'immobilisa-tion très précise dans un plâtre et l'irrigation au liquide de Dakin.

Mais les deux ne sont pas incompatibles. Le Dr Rouvillain (i) a très bien montré que même dans ses fractures et ses lésions articulaires immobilisées dans un plâtre, il arrive, par un dispositif assez simple, à pratiquer la méthode Carrel (ire manière) l'irrigation continue avec aspiration.

A plus forte raison, est-il possible de pratiquer dans ces cas la méthode Carrel (2e manière), c'est-à-dire l'irrigation intermittente sans aspiration. 11 est très facile, puisqu'on n'injecte qu'une dizaine de centimètres cubes toutes les 2 heures, de protéger le plâtre; il suffit de disposer des lanières vaselinées d'ouate ordinaire sous les montants de la fenêtre pour empêcher le liquide de s'infiltrer sous le plâtre (voir technique donnée pour empêcher Te plâtre d'être souillé, et la fig. Ik5, page i3G).

(i) Le Dr Rouvillain, chirurgien-adjoint de l'Hôpital du Louvre, assistant du D3 Pauchet d'Amiens, a écrit :

ce II est actuellement acquis, après l'expérience de deux ans de chirurgie de guerre, que l'appareil plâtré bien fait est le seul appareil qui convient aux grandes fractures de guerre. L'immobilisation absolue des fragments en bonne position par un grand plâtre classique et fenêtre (comme le confectionnent Calot et ses élèves), est le facteur essentiel non seulement d'une bonne réduction, mais, dans les infections graves par suppuration du foyer de fracture, il est la condition nécessaire et le plus souvent suffisante pour la guérison de la septicémie. Le plâtre doit être bien moulé sur toutes les aspérités du membre, englobant l'articulation au-dessus et l'articulation au-dessous du segment osseux intéressé, empêchant tout mouvement au niveau du foyer de fracture, non seulement par l'immobilisation absolue des chamièr'es anatomiques mais aussi par Vulirutissement musculaire qui annule les contractions involontaires et pathologiques des groupes de muscles. Bien fenêtre, il permet la surveillance étroite des plaies, la cooptation et la récupération de toutes les esquilles vivantes : il est encore le meilleur moyen thérapeutique, j'allais dire le seul que nous ayons à notre disposition contre la douleur, la suppuration, la fièvre. Il y a cependant des cas, en particulier dans les fractures articulaires du genou, ou même après une arthrotomie bien conduite, on est obligé de lui associer une désinfection énergique cl continue du foyer, à cause de la grande surface de résorption de la séreuse.

« Un reproche fait à l'appareil plâtré, c'esl de priver le blessé du bénéfice de l'irrigation continue. Nous croyons que si ces deux traitements étaient incompatible-, il faudrait donner la préférence au plâtre. Mais il n'en est pas ainsi : dans nuire service, il nous arrive constamment de combiner ces deux méthodes -in- ■ I plâtre soil souillé ou que la peau macère dans le désinfectant. >

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Pour plus de précautions, on peut refaire le pansement plusieurs fois par jour (c'est-à-dire tout simplement changer le coton hydrophile et les carrés de gaze qui sont imprégnés de liquide). Le renouvellement de ce pansement ne présente pas d'inconvénient, puisque cela peut se faire sans choc, sans douleur . t sans dommage aucun pour les blessés qui sont très bien immob;lisés dans leurs plâtres. (,Dr Fouchet, de Berck.)

> te = c