INTRODUCTION

Bien que, dans le traitement des difformités, la chirurgie prenne chaque jour de l'importance aux dépens de l'orthopédie proprement dite, il n’en est pas moins certain que les appareils orthopédiques ne sont pas près d’être abandonnés. A vrai dire, la chirurgie et l’orthopédie se prêtent mutuellement leurs ressources et sont bien souvent inséparables. L'on dit maintenant : « La chirurgie orthopédique » etnon plus « | orthopédie », mais l’idée ne viendra à personne de nier les résultats obtenus par les appareils. Aussi, ne voulons-nous pas ici étudier les indications de leur emploi dans les difformités classiques, et faire en leur faveur un plaidoyer dont ils n’ont pas besoin, mais nous voulons montrer quelle peut être leur utilité dans les paralysies consécultires

aux Seclions nerveuses.

ER C’est là un point du traitement de ces paralysies sur lequel l'attention n'a guëre été attirée en ces dernières années. Et cela n’est pas étonnant, si l’on songe que les appareils en usage alors ne se recommandaient guère par leur simplicité. Leurs auteurs, par trop imbus de l « Harmonie des Antagonistes » de Duchenné, avaient souvent dépassé le but croyant remplacer artificiellement le tonus des muscles paralysés pour permettre le libre jeu des antagonistes, ils avaient multiplié les ressorts, les bandes élastiques, etc., oubliant trop que les « muscles artificiels », ainsi qu’ils les appelaient, prennent une tension d'autant plus forte que le mouvement antagoniste est plus complet, et opposent ainsi à l'exécution de ce mouvemeni une force nuisible. De plus, tous ces ressorts rendaient les appareils lourds, encombrants, difficiles à dissimuler. Ces défauts n'avaient pas peu contribué à faire abandonner le traitement des paralysies ; aussi les chirurgiens, devenus plus hardis avec les progrès de l’antisepsie, ont-ils imaginé des méthodes ingénieuses, telles que l’arthrodèse, les anastomoses tendineuses, etc. Ces procédés sont susceptibles de rendre de grands services dans certains cas; mais, malgré leur élégance, bien en rapport avec les tendances actuelles de la chirurgie, ils ne sauraient répondre à la majorité des cas, et c'est alors que l’orthopédie permet seule l’utilisation du membre paralysé. Ce sera souvent un moyen palliatif, car la suture nerveuse, seule, a produit, dans quelques cas trop rares, le rétablissement complet des fonctions.

Lu

tee Malheureusement, la suture n’est pas toujours possible ; et quand elle l’est, la régénération du nerf est longue à obtenir, incertaine; aussi rendrons-nous service au malade en le mettant en état de se servir de son membre, soit pendant la phase d'attente, soit après que l’on aura perdu toutespoir de régénération. Ce sont ces considérations qui nous ontengagé à rassembler, en ce travail, les principaux appareils utiles dans les paralysies traumatiques des nerfs. Tous ne sont pas parfaits, évidemment, mais nous essaierons de montrer que les plus simples suffisent pour l'obtention de bons résultats.

Nous diviserons ce travail en deux parties.

Dans une première, nous apprécierons les procédés opératoires les plus employés et nous essaierons de montrer que. chez un malade n'ayant pas été amélioré par la suture nerveuse, l’orthopédie reste seule.

Dans une deuxième partie, nous décrirons les principaux appareils employés jusqu'ici dans les principales paralysies traumatiques des membres. En même temps nous présenterons les appareils imaginés par M. le professeur agrégé Gangolphe, bien que par leur simplicité, ils puissent mériter une place à part. Nous y joindrons les observations cliniques relatives à leur application.

Avant d'aborder notre tâche, nous tenons à remercier M, le professeur agrégé Gangolphe d’avoir bien voulu nous confier ce travail. C’est un honneur au

the quel nous sommes très sensible. Nous en exprimons toute notre reconnaissance à ce Maître aussi dévoué qu'éminent, auprés duquel, dès le début de nos études, nous avons appris, avec les devoirs de notre profession, les principes chirurgicaux de l'Ecole lyonnaise. |

Qu'il nous soit aussi permis de témoigner à M. le professeur R. Tripier, notre gratitude pour nous avoir intéressé à son enseignement si précieux, tant au point de vue clinique qu’au point de vue scientifique.

Nous tenons à remercier tous ceux qui ont dirigé nos études médicales, soit à la Faculté, soit aux hôpitaux,et parmi eux,en particulier M.le professeur agrégé Bouveret, médecin des hôpitaux; M. le professeur Lépine: M. le professeur agrégé Nové-Josserand, chirurgien des hôpitaux; M. le professeur agrégé Paviot, médecin des hôpitaux ; M. le docteur Mouisset, médecin des hôpitaux. Enfin, nous n’aurons garde d'oublier M. le docteur Duplant, chef de clinique médicale, en qui nous avons toujours trouvé un guide bienveillant.

Quelques considérations sur le traitement des paralysies par section nerveuse, particulièrement des paralysies invétérées. De l'utilité du traitement orthopédique.

Les lésions traumatiques des nerfs sont de plusieurs sortes. On les classe ordinairement ainsi: compression, cContusion, écrasement, distension, piqûre, section. Les accidents reconnaissent différents mécanismes, sur lesquels nous n'insisterons pas. Rappelons simplement qu'ils ne proviennent pas toujours d’un agent extérieur, et nombreux sont les cas signalés dans lesquels ils reconnaissent pour cause, soit une luxation, soit une fracture, soit un cal, soit enfin une tumeur.

Au point de vue thérapeutique qui seul nous intéresse ici, nous considérerons deux sortes de Cas

1o Ceux où il n'y a pas de solution de continuité | du nerf. |

90 Ceux dans lesquels le nerf a été sectionné.

Parmi les premiers faits, il importe encore de distinguer entre la simple contusion et l’écrasement; autant la première est bénigne, en général, autant le second est grave, car il laisse bien peu de ressource au traitement, et ce que nous dirons plus loin à propos des sections nerveuses, peut s’appliquer à lui. Quant aux diverses contusions, compressions, lentes ou rapides, leur traitement consiste essentiellement à supprimer tout d’abord la cause (béquilles, par exemple), à réduire la luxation ou [a fracture, ou à reséquer le cal, à enlever la tumeur. Et alors, à moins d’un traumatisme bien intense, tel que celui qui fait l’objet de notre deuxième observation, il est très rare que la guérison ne survienne plus ou moins vite. Les troubles moteurs et sensitifs s’amendent, dans la plupart des cas, dans un temps assez court, surtout si l’on à eu soin de prévenir l'atrophie musculaire par le massage, les mouvements et l’électrisation.

Moins bénignes, certes, sont les plaies des nerfs, surtout les coupures, qui sont très fréquentes. Dans ces cas, la paralysie est complète dans le territoire du nerf sectionné, et si l’anesthésie n’est pas tou- Jours absolue, à cause de la sensibilité récurrente (Arloinget Tripier) (1), les troubles sensitifs n'en sont pas moins très marqués. C’est dans ces formes que les troubles irophiques ne sont pas rares. La réaction de dégénérescence est alors bien nette et

(1) ARLOING et TRIPIER. — Arch. de Physiologie, 1869.

on ne peut avoir qu'un faible espoir de guérison.

Si les deux segments du nerf sectionné sont en contact, ils se réunissent bientôt l’un à l’autre, et la continuité du cordon nerveux paraît vite rétablie, mais il ne faut pas s'attendre à voir les fonctions aussitôt récupérées, l'expérimentation et de nombreux faits cliniques sont là pour le démentir. Cependant, il n’en est pas moins vrai que, dans des cas très favorables, chez un sujet jeune et vigoureux, un travail de régénération actif s’établira à partir du bout central vers la périphérie, le long de l’ancien nerf dégénéré servant de conducteur, pour aboutir,au bout d’un temps souvent très long, à une réparation à peu près complète du nerfet des forctions auxquelles il présidait.

C'est pour cela que l’on a ch?rché à maintenir en contact des deux bouts du nerf sectionné,et ie meilleur moyen est certainement de pratiquer la suture. Plus elle sera précoce, plus elle aura de chance de succès. Nous n’insisterons pas sur la suture nerveuse, ni sur son historique, ni sur ses procédés opératoires , nous ne parlerons pas davantage de la suture à distance d’Assakv, ni de la transplantation nerveuse d'Albert, Robson, etc,, ni de l’interposition d’un raccord de catgut (Glück).Tous ces procédés tendent au même but : rétablir la continuité du nerf. afin de procurer un guide la régénération. Ils ont donné des résultats indiscutables, surtout la suture nerveuse proprement dite. Nous citerons, en particulier deux cas récents, rapportés par M. Nové Josserand, à la Société de Chirurgie de Lyon, dans

— 14 — , sa séance du 14 février 1901.11 n'en est pas moins vrai que les cas de restauration fonctionnelle vraie sont très rares, eu égard surtout au grand nombre de neurorraphies pratiquées, et que l’on ne publie point parce que le résultat n’est pas favorable. De plus, cette opération n’est pas toujours possible.

L'on à alors affaire à une paralysie qu’on peut considérer comme invétérée, à moins de compter sur une restauration bien problématique du nerf. Alors, queconvient-il de faire ?

Nous avons le choix entre plusieurs méthodes de traitement, qui, suivant les cas particuliers, peuvent avoir des indications plus ou moins nettes. Citons d’abord le traitement orthopédique, car il est le premier en date; nous lui réservons un chapitre spécial plus loin. Nous citerons ensuite la {énotomie, le raccourcissement des tendons, l’anastomose des tendons sains avec les tendons des muscles paralyses ; enfin l’arthrodèse.

T'énotomie. — Cette méthode trouve le plus souvent ses indications dans les contractures réellement pathologiques, ce qui n’est pasle cas dans les paralysies traumatiques des nerfs, au moins à la périoderelativement précoce où l’on s’en occupe, dans lesquelles lacontraction des antagontstesest un fait purement physiologique. Et même, dans les contractures, l'emploi de cette méthode n’a pas été sans soulever de vives polémiques. Malgaigne déjà s'élevait contre l’abus que l’on en faisait à son époque. Pour notre part, nous ne voyons pas son uti-

lité dans les paralysies traumatiques, où elle ne ferait qu'’ajouter une nouvelle paralysie à l’ancienne. Il peut n’en être pas de même à une période avancée où la contracture a pu s'établir, et alors son emploi peut être justifié en tant qu'opération préliminaire à l’arthrodèse, au traitement orthopédique.

Raccourcissement des tendons (Davy, Little, Willett, Walsham (1), Gibney, ete.). Cette méthode a été appliquée au tendon d'Achille surtout, dans certains cas du pied bot talus, provenant d’une paralysie infantile. Elle pourrait vraisemblablemert être employée avec un certain succès dans la paralysie du triceps sural consécutive à une section du sciatique poplité interne. Il ne nous semble pas que amélioration puisse être de longue durée, si on ne lui associe un appareil orthopédique, car le mouvement de flexion du pied, pendant la marche. n’amènera-t-il pas bien vite un nouvel allongement du triceps, ce qui obligerait à intervenir de nouveau ? Les expériences de Judson (2) ont montré quelle était la puissance de la traction exercée par le poids du corps sur le tendon d'Achille atrophié, pendant la marche; aussi cet auteur pense-t-il que lélongation secondaire du tendon est inévitable. Gibney, il est vrai, suture le tendon à la peau, pour déterminer des adhérences destinées à résister aux tiraille-

(1) WaLsHAM. — Four cases of talipes calcaneus of paralytic origin, treated by excision of à portion of the tendo Achillis (Brit. Med. Journ., 1882).

(2) Jupson. — Revue d’'Orlhop., 1891.

CU — ments. Mais cela doit être fort gènant et douloureux pour l'opéré, et nous ne voyons pas pourquoi la peau elle-même ne se laisserait pas distendre ?

Les anastomoses tendineuses constituent un procédé employé pour la première fois par Missa (greffe latérale) (in Velpeau, méd. opérat, t. T. p.512), qui « ayant affaire au tendon du médius, réunit le tendon supérieur de ce tendon à celui de Pindicateur, et la portion digitale à celui de l’annulaire, si bien que les muscles de ce dernier durent servir à mouvoir le doigt blessé... »

Tillaux a préconisé la suture par anastomose et la greffe à boutonnière. Et plus récemment, Nicoladoni a proposé dans le pied bot talus paralytique, de greffer les tendons actifs, voisins du tendon d'Achille, sur l’extrémité inférieure de ce tendon avivé latéralement (greffe des péroniers’ latéraux). Nous renvoyons pour les indications et le manuel opératoire, à l’article de M. le professeur agrégé Rochet (1) et à la thèse de Vidal (2).

La méthode, nous semble-t-il, peut rendre de grands services, dans les cas de paralysie localisée à un très petit nombre de muscles (un ou deux au plus), entourés de muscles sains possédant les mêmes propriétés. Mais le procédé ne nous semble pas applicable aux paralysies par section d’un nerf, qui innerve généralement la totalité des muscles

(1) Lyon Médical, 22 août 1897.

(2) Th. Lyon 1897-1898, no 102.

doués de la même fonction. Les défenseurs de la méthode reconnaissent eux-mêmes qu’à côté de cas « spécialement favorables », il y en a de « difficiles » : ceux où les tendons à anastomoser sont éloignés les uns des autres, et d’autres où le procédé n’est pas applicable, par exemple les pieds bots ballants, où la paralysie a atteint et anéanti tous les muscles CEE NATAL D. 29);

Nous n’ajouterons rien à cette appréciation, et nous ne demanderons à l'opération de Nicoladoni pas plus qu’elle ne peut donner : donc, indications assez rares dans les paralysies traumatiques des cordons nerveux.

Arthrodèse. — Ici, nous avons affaire à une méthode toute différente. Cette opération, pratiquée pour la première fois par Albert, de Vienne, en 1878, n'est connue en France que depuis une dizaine d'années. Elle a pour but l’'ankylose d'une articulation saine, dans l'intention de donner à un membre paralysé la fixité nécessaire à son utilisation.

Elle est constituée, d’une façon générale, par l’ouverture de l'articulation, l’abrasion des cartilages articulaires et l’immobilisation. L'étude des nombreuses observations publiées en fait une opération généralement bénigne et, par conséquent, on ne saurait tirer d'objection du fait de la gravité. Mais il importe de se demander, si, dans bien des cas, le traitement orthopédique n'aurait pas suffi : c'est ce que nous allons essayer de démontrer.

Les promoteurs de cette méthode reconnaissent

Fine.

que,dans les cas de paralysie,il convient de n’opérer que si l’on n’a plus d'espoir de guérison par régénération.

Les avis différent sur le temps qu'il faut attendre, mais il est toujours très long; et les cas de régénération tardive (de plus en plus fréquents), ceux de suture secondaire du nerf,suivie de succès,imposent, en effet, au chirurgien le devoir de temporiser longtemps. «Il faut donc renoncer, au moins temporairement, à l’arthrodèse, et recourir aux divers agents capables de réveiller l’action musculaire, en s’aidant au besoin d'appareils employés pour la suppléer temporairement » (Defontaine, in Th. de Remailly, yon 1891);

Il faut donc avoir recours aux appareils orthopédiques, au moins péndant la période de régénération nerveuse. Mais quand on a attendu un an, et plus, que convient-il de faire ? Il est évident que si le malade ne se plaint pas de son appareil, si le travail est possible dans une mesure que ne permettrait pas l’arthrodèse, il vaut mieux s'abstenir. Il est impossible de formuler de règle générale, et d'autre part, trop généraliser nuit, en médecine plus qu'’ailleurs. Tout dépend du cas particulier, et il appartiendra au chirurgien de peser minutieusement les indications dans un sens ou dans l’autre. Elles dépendront de plusieurs facteurs :

19 De la paralysie elle-mème. Si l’arthrodèse peut être proposée dans certains cas de paralysie fotale d’un membre, de « membre ballant », elle ne saurait convenir à la majorité des paralysies traumatiques,

Re qui nous occupent ici, dans lesquelles, généralement, une seule fonction du membre est supprimée. Pourquoi, dans une paralysie des extenseurs, par exemple, se priver du concours des fléchisseurs, quand on à les moyens orthopédiques de les utiliser ?

2) De l'appareil employé. En effet si l'on a eu recours à un de ces appareils lourds et encombrants, munis de tracteurs puissants, ressorts à boudin, articulations compliquées, tels que ceux des constructeurs primitifs, le maladelui-même demandera à en être débarrassé. Aussi convient-il de les rendre aussi légers que possible, et c’est à cet égard que les appareils au Dr Gangolphe, que nous présentons plus loin, constituent un véritable progrés.

90) De la condition sociale du malade. Pour plusieurs raisons : a) au membre inférieur surtout, les appareils orthopédiques lourds amènent une gêne notable à l’accomplissement des travaux pénibles. b). Les mêmes appareils sont chers, demandent assez souvent à être remplacés ou réparés; considérations, il est vrai, qui ne sauraient s'appliquer aux appareils simples, qui sont d’un prix relativement peu élevé, demandent peu de soins, ne fatiguent pas. Nous ajouterons, qu’à la rigueur,la question de prix est tout à fait secondaire, depuis que les lois d'assistance ont permis aux gens les moins fortunés de recevoir les soins les plus complets. Quant aux riches, la question ne saurait les atteindre, car ils feront aussi bien les frais d'un appareil

Eee que d’une arthrodèse... Mais, nousle répétons, en pratique, tout dépend du cas particulier.

En général, donc, les indications de l’arthodèse se réduiront aux cas de paralysies définitives et très marquées, avec impossibilité de la station, de la marche, impotence complète des membres supérieurs. laxité articulaire prononcée (membres ballants), ou impossibilité pour le malade, dans certains cas, de supporter de lourds appareils.

Nous croyons avoir montré qu'il est toujours utile de s'adresser aux appareils, même si la suture a été tentée, ne serait-ce que pour permettre l'usage du membre paralysé pendant la phase d'attente. Et nous pensons aussi que, lorsque la suture n’est pas possible, pour des raisons quelconques, ou n’a pas donné les résultats qu'on attendait d'elle, l’orthopédie constituera alors le traitement définitif.

Dans le chapitre suivant, nous allons nous occuper de ce traitement orthopédique. Nous étudierons

Successivement les principales paralysies du membre supérieur et du membre inférieur, et montrerons quels appareils ont été employés contre elles.

Il est plusieurs de ces paralysies qui jamais n’ont été l’objet d’un traitement orthopédique ; nous n'essaierons pas de suppléer à cette insuffisance, ce serait au-dessus de nos forces, et nous pensons qu'il appartient à chaque observateur, dans un cas particulier, de chercher à construire un appareil qui réponde non seulement aux données physiologiques, mais encore aux données cliniques. L'on ne

ee réussira peut-être pas tout d'abord, il faudra faire telle ou telle correction ; mais tout cela ne sera rien pourvu que le but soit atteint.

Notre travail contiendra donc de nombreuses lacunes : que l’on n’en accuse pas l’orthopédie, elle ne saurait répondre à toutes les paralysies, il y en à d’incurables, demandons-lui seulement d'améliorer la situation d’un grand nombre de malades, ce qui n'est pas déjà si mal.

Les aäppareils prothétiques pour les paralysies traumatiques des nerfs

Nous étudierons successivement les appareils utilisables dans les paralysies des nerfs suivants :

lo Rameaux des plexus brachial et cervical. Br. externe du Spinal.

(1 observation relative au nerf du trapère).

do Circonflexe.

30 Musculo-cutané.

4° Radial.

(2 observations, IT et IT.

00 Médian.

60 Cubital. 70 Sciatique et ses branches.

(l'ObServ A1);

10 BRANCHES COLLATÉRALES DES PLEXUS BRACHIAL ET CERVICAI. — BR. EXTERNE DU SPINAL — N. DC TRAPÈZE.

Les traumatismes de ces nerfs, quoique fréquents, ne sont ordinairement pas graves, car l'agent vulnérant atteint rarement plusieurs filets nerveux, et la paralysie, quand elle se produit, se localise alors à des faisceaux musculaires facilement suppléés par leurs voisins, encore innervés. En outre, les muscles les plus importants de la région (sternocléido-mastoïdien et trapèze) sont innervés à la fois par des branches rachidiennes (plexus cervical) et par des branches bulbaires (spinal).

Néanmoins, la paralysie du grand dentelé et du rhomboïde, par exemple, peuvent causer des troubles importants, et l'observation que nous relatons plus loin (n° 1) montre quelle peut être la gravité d’'untraumatisme atteignantplusieurs filets nerveux.

Nous n'avons pas l'intention de passer en revue la paralysie de tous les muscles moteurs de l'épaule innervés par des filets provenant du plexus brachial ou du plexus cervical. Les plus fréquentes atteignent le nerfdu grand dentelé (branche descendante du plexus brachial), qui est fort exposé, le nerfsusscapulaire (branche postérieure du plexus brachial) qui innerve les muscles sus et sous-épineux. Notre observation se rapporte à une paralysie du trapèze

noue (spinal et branches du plexus cervical), accompagnée de paralysie du nerf sus-scapulaire.

Nous ne parlerons que pour mémoire des paralysies du sterno-cléido-mastoïdien, cette affection trouvant sa place dans l’étude du torticolis, et le traitement de celui-ci ayant été l’objet d’un grand nombre de publications.

Le nerf du grand dentelé, où thoracique inférieur, est remarquable par son volume et son long trajet sur la paroi thoracique. C’est pour cette raison qu'il est fort exposé aux traumatismes. Sa paralysie, isolée, n’amène pas de déformation permanente de l'épaule, mais cause des troubles fonctionnels assez marqués : le bras ne peut s'élever au-dessus de la position horizontale, et l’omoplate manque de force dans le mouvement en avant et en dehors (comme dans l'acte qui consiste à pousser quelque chose en avant avec le moignon de l'épaule). Toutefois, le trapèze peut suppléer dans une certaine mesure au défaut d'action du grand dentelé, en fixant l'omoplate. En somme, c’est une lésion qui n’occasionne de gêne que dans certains mouvements ou certaines attitudes assez rarement utilisés. Aussi n’y a-t-il pas lieu d’insister.

Il n’en est pas de même de la paralysie portant sur les muscles rotateurs de l’'humérus en dehors (Sous-épineux, innervé par le sus-scapulaire) et petit rond (VW. Circonflexæe), qui amène, à droite, de grands troubles dans l'exercice de certaines professions, celles qui exigent l'emploi de l’aiguille ou de l'écriture. Il est heureusement rare’ qu'un trauma-