CHAPITRE XX

une sorte de fluctuation derrière la lèvre supérieure et dans la région des gencives. Par une ouverture qui fut faite en ce lieu , il s'écoula une assez grande quantité d'une substance lymphatique très-gluante, et semblable à celle qui sort des grenouillettes , et l'opérateur put reconnaître la présence d'une dent canine qui s'était développée dans le sinus.

D'après ce qui précède , il est facile de concevoir à quel point le diagnostic de l'hydropisie du sinus maxillaire es;t dilEcile à bien établir, puisque les symptômes sont, pourja plupart, fondés surl'ampliation de cette cavité et la saillie extérieure de ses parois , signes communs à toutes les maladies qui, ayant le même siège , produisent les mêmes désordres. Tels sont en particulier les polypes , les sarjoomes et les congestions purulentes. Cependant, il peut être utile de rappeler, en semblable occurlence , que celles-ci sont précédées de symptômes inflammatoires et accompagnées de douleurs sourdes , et que ceux-là manifestent leur présence par l'apparition de quelque prolongement polypeux , soit dans la narine, soit dans un alvéole vide, soit enfin au grand angle de l'œil.

De toutes les maladies dont le sinus maxillaire peut être affecté, l'hydropisie est la moins grave, parce qu'efle ne suppose aucune altération manifeste à la membrane pituitaire , mais elle demande souvent un temps très-long pour sa guérison.

L'indication qui se présenteleplus naturellement dans le traitement de cette hydropisie, est de don-

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lier issue à la matière retenue , en rétablissant la voie par laquelle le mucus s'écoulait dans la fosse nasale. C*est ce qui fit proposer par Jourdain , dentiste de'Paris, de sonder là' cavité par son ouverture naturelle, comme nous avons déjà eu occa- ■^îori de le dire. Les con'imissaires, nomrhés par l'Académie royale de chirurgie pour examiner ce procédé, le proscrivirent en raison des difficultés qu'ils rencontrèrent dans son exécution , et le temps •a confii'niè leur jugement; Et en effet, outre que la disposition anatomique des parties Oppose de très-grands obstacles à l'instrument qui doit pénétï-er dans une cavité, dont l'oiifice est probablement oblitéré, le mucus a acquis une telle consistance, qu'il devient impossible de l'entraîner au dehors au mo3 en des injections. On est donc obligé de perforer la tumeur dans un lieu et dans une étendue convenables , et cela, suivant toutes lès règles exposées ci-dessus au sujet des abcès de l'antre 'd'Hyghmor.

Une circonstance particulière seulement se pré- 'seiite ici. Si les délits sont saines et solidement maintenues dans leurs alvéoles, on fera d'abord, à la partie inférieure de la tumeur, une incision courbe , dont la conca;vité sera tournée en haut, et, avec de forts ciseaux , on emportera le lambeau résultant de cette incision , ce qui procurera une ouverture avec" perte de substance. L'expérience a effe tive'ment appris qu'une simple incision ne suffisait "point , parce que ses bords ne tardant point

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à se réunir, la tumeur reparaissait bientôt. Cette manière d'opérer est préférable à celle où l'on emploie le perforatif, parce qu'en général dans l'hydropisie du sinus maxillaire les parois de la cavité sont bien plus amincies et bien plus soulevées que dans ses abcès.

Dans quelque endroit et de quelque manière, au reste, qu'on ait ouvert le sinus ,:il s'écoule une matière visqueuse, séroso-muqueuse', filante et jaunâtre. Après sa sortie , il faut remplir la cavité avec des bourdonnets liés qu'on ne ^retire qu'au bout de vingt-quatre heures, pour faire des injecr tionsavec le decoctum d'orge miellé et panser de nouveau, et ainsi de suite. Les parois reviennent peu à peu sur elles-mêmes , l'ouverture se rétrécit; mais ce n'est qu'après un temps très-long qu'elle se ferme, et que la difformité produite par la maladie disparaît entièrement. La guérison n'est véritablement complète que quand la communication du sinus avec le nez est rétablie; jusque-là, on ne peut se soustraire à cette alternative d'avoir une nouvelle collection ou une fistule.

7° Des polypes et des tumeurs du sinus maxillaire. , La membrane du sinus maxillaire , de même que celle qui revêt les cavités olfactives., peut donner naissance à des polypes vésiculeux ; p.uysch (i) et plusieurs autres observateurs en fournissent des

(1) Observ. 77.

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exemples. Mais les sarcomes de l'antre d'Hyghmor sont bien plus fréquens que ses polypes simples : ils sont, en général, durs et rougeâtres , solides et d'une apparence charnue. Ce sont eux seuls qui nous occuperont ici.

Les causes des diverses tumeurs qui peuvent végéter sur la membrane qui tapisse cette cavité, et le mode de leur développement sont, au reste, encore moins connus que ceux des polypes des fosses nasales proprement dites. Elles naissent cependant communément à la suite de fluxions répétées sur la membrane du sinus , et souvent aussi, selon Desault, dés coups peuvent en occasioner le développement. Tant que les tumeurs sarcomateuses du sinus sont petites, elles ne décèlent leur existence par aucun symptôme. Les premiers signes qui la manifestent sont communément une douleur ou plutôt une gêne constante dans une des joues, un sentiment incommode de pesanteur et de tension , des hémorrhagies répétées par la narine correspondante, et un écoulement habituel d'une sanie fétide du même côté. Plus tard , l'étroite cavité du sinus étant rcmphe , ses parois se déforment , la joue devient saillante, la bouche se tord, la voûte du palais s'abaisse , les dents du côté malade chancellent et tombent , le globe de l'œil se déplace , la fosse nasale est oblitérée partiellement , un épiphora se déclare, et enfm, une portion de la tumeur s'échappe , soit au travers de l'orifice naturel du sinus, soit par l'alvéole vide d'une dent, soit

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par quelque ouverture accidentelle, qui se remplit d'excroissances fongueuses.

• Ou a vu de ces fongus se faire jour du côté de la tubérosité maxillaire derrière la dernière dent molaire ; on en a vu sortir par la partie antérieure du sinus détruite, percer la joue et développer sur les tégumens leurs hideuses ramifications^ Si les progrès de la tumeur s'étendent jusqu'à la base du cerveau , ce viscère est comprimé , et la mort en est le résultat immédiat.

Rien de plus fréquent que de voir les fongus dont nous parlons dégénérer en cancer, soit par l'elïét d'applications imprudentes , soit même spontanément. La tumeur devient alors le siège de douleurs lancinantes ; il y a de fréquentes épistaxis ; un ichor fétide s'échappe par les fistules. La mem^ brane muqueuse de la fosse nasale voisine s'enflamme et s'ulcère; tous les os de la- face se gonflent , se ramollissent et se détruisent par portions : ils s'ouvrent , ils s'écartent , et le cancer est à découvert; la fièvre s'allume; elle prend le caractère de la fièvre lente , et le malade périt dans l'état le plus aâ"reux.

Telle est la marche que suivent dans leur développement les tumeurs du sinus maxillaire.

Une fois la présence d'une semblable tumeur bien constatée, quelle que soit sa naturey on doit l'attaquer et l'extirper avec des tenettes à polypes , introduites par une ouverture fistulcusc agrandie ou par une voie artificielle pratiquée à

-JjS OSl'HKÉSIOLOGIE.

la méthode de Dracke et de Méibomius , ou à la manière de Desault, suivant le lieu dans lequel le polype fait une saillie, et où il a usé davantage les parois osseuses. Dans tous les cas,' il convient que l'ouverture soit assez large pour offrir un passage aisé aux instrumens et permettre de porter sur la racine de la tumeur les médicamens qui la doivent détruire.

Un polype du sinus maxillaire doit être arraché avec les mêmes précautions que celles que nous avons recommandées pour les polypes du nez , et lorsqu'il est enlevé , on porte le doigt dans la cavité pour reconnaître l'endroit où il était implanté, et s'assurer de son éradicalion plus ou moins entière. On peut encore ainsi distinguer si le polype était unique ou accompagné de plusieurs autres végétations du même genre , comme Lassus dit que cela s'est vu. Si une portion considérable de la tumeur avait échappé à l'action de l'instrument , il faudrait introduire de nouveau les pinces pour en faire l'extraction. S'il n'en restait que quelques parcelles, on lés détruirait au moyen des caustiques, ou mieux encore avec le fer rouge , c'est-àdire avec des cautères de diverses formes, olivaires, lenticulaires , portés sur des tiges droites , sur des tiges recourbées , etc. Telle est la méthode que suivit Desault dans un cas très-grave dont M. Plaignaud nous a conservé les détails (i).

(i) Journal (te médecine ^ par Bacheu, tom. 87, p. mai 179».

CUAriTRE XX.

Celte opération réussit bien rarement ; un chirurgien prudent ne doit y recourir que lorsqu'il reconnaît la possibilité d'enlever complètement la tumeur, autrement la térébration du sinus détermine un carcinome incurable et mortel. Il s'abstient également de la pratiquer lorsque l'affection des parties molles s'est communiquée aux os , et que les parties environnantes sont elles-mêmes malades et squirrlieuses , car il ne ferait que rendre la mort plus certaine et plus prompte. Comment n'en serait-il pas ainsi , quand il arrive souvent qu'après une opération qui promettait le plus heureijx succès , on voit le mal reparaître plus terrible que jamais, et cela malgré raction réunie du fer, et du, feu ?

La suppuration qui s'établit toujours autour des tumeurs sarcomateuses du sinus maxillaire et qui s'écoule par les fistules, est quelquefois assez, abondante pour procurer l'utile résultat de détacher le fongus. Dupont a communiqué à l'ancienne Académie royale de Chirurgie un exemple de cette heureuse terminaison ( i ) . Bordenave rapporte aussi une observation de Chastanet (2) , curieuse par la manière dont Je mal fut arraché. A la suite d'un coup sur la face, avec violente ecchymose, tension et dou-

(1) Mémoires de l'Acadc'inie royale de chirurgie, tom. 5, pag. 235.

(2) Ibidem.

Kl-

nl^O OSrHKÉSlOLOGIE.

leur, il survint une tumeur qui , après avoir carié l'os maxillaire supérieur, laissa couler du pus dans la bouche vers les dents canines. Au bout de deux ans, les accidens les plus graves s'étaient manifestés; toute la partie inférieure des os maxillaire et palatin tomba, et, avec elle, le chirurgien emporta un énorme fongus qui avait déformé la face et qui s'était développé dans la fosse nasale , quoique sa racine fût implantée dans l'antre d'Hyghmor.

8° Des Fistules du siiius maxillaire. Nous connaissons déjà les causes de ces fistules, et la manière dont elles së forment. Quelle que soit la place qu'elles occupent, on ne les guérit qu'en donnant, par un point déclive , une issue facile aux matières contenues dans le sinus. En vain on voudrait employer les incisions et les caustiques pour détruire les callosités qui bordent leur oriiice. Elles repulluleraient sans cesse.

Parmi ces fistules , il en est une espèce qui mérite une mention spéciale. On ^oit quelquefois effectivement l'avulsion d'une dent déterminer la destruction du fond de l'alvéole , et établir une communication entre celui-ci et le sinus, ce qui donne lieu à une fistule par laquelle une liqueur muqueuse et salée s'écoule dans la bouche. Des observations prouvent que l'on a quelquefois à tort pris cet écoulement pour purulent, et en conséquence , on doit être en garde pour prononcer sur l'existence d'une suppuration dans le sinus maxillaire d'après un simple flux par un'alvéole.