LEE

une phase de congestion, dans la pratique, quand on intervient, on se trouve toujours en présence de suppuration de tous les éléments osseux.

Dans nos deux observations, il existait une collection suppurée super ficielle, formant une volumineuse poche dans un des cas. Le pus était épais, crémeux, jaunâtre, bien lié; au fond de l’abcès, on trouve l’os dénudé et on peut découvrir l’orifice de trépanation spontanée du périoste qui a permis l'issue du pus. Le périoste est décollé et épaissi, et ce déccilement qui se poursuit plus ou moins Join, pourrait, dans certains cas, intéresser toute une diaphyse. Au-dessous du périoste, la coque diaphysaire est nécrosée «et le pus infiltre le tissu spongieux et le canal médullaire. Et, point important, il n’existe aucune limitation, dans de canal médiullaire et l'infection peut ainsi gagner de proche en proche.

Parfois, il existe dans l’os de vastes cavités pleines de pus et, en effet, dans notre observation IT, nous trouvons une gosse caverne aw dessus de l’épyphyse. ;

Le tissu spongieux de l’épyphyse participe souvent à l’inflammation; ses aréoles sont dilaté»s, pleines de pus,

cuelquefois détruites, maïs cependant l'infection tend toujours bien plus à se propager du-côté de la diaphyse,

et nous avons vu, en effet, que du côté de l’épyphyse, on tombait rapidement sur du tissu sanglant, alors que vers la diaphyse l’évidement devait se prolonger haut. Dans l'observation I le condyle externe du fémur pouvait cependant être partiellement détruit.

Enfin, la moelle centrale est toujours atteinte. Elle nous à apparu jaunâtre, véritable foyer purulent, et si parfois elle peut n'être que congestionnée, il n’en reste pas moins vrai que chez l’adulte, elle participe toujours à l’inflammation et donc qu'il faut en déduire la trépanation systématique de l'os au cours des interventions.

RE TR IT ÿ * % 9 tt ; ‘De: plus, assez fréquemment, puisque nous l'avons

observé dans les deux observations, l'articulation voisine est atteinte secondairement. Dans l'observation Ii cett: pyarthrite était consécutive à l'ouverture de la cavité ar!i eulaire par un orifice de trépanation spontanée de la coque condylienne interne au niveau de la réflexion de la synaviale. Dans l'observation I le même mécanisme ne peut être invoqué et il est probable que l'infection a

gagné l'articulation par continuité.

Sanit, 4 fe À cette forme d'infiltration purulente de l’os, d’ostéophlezmon, on peut opposer la forme de nécrose diaphysaire de l’os, telle que rous avons pu l’observer dans \ notre observation IV.

La suppuration est ici minime. L’os est frappé de mort d'emblée : il est blanc, mât. H se produit un séquestre puis plusieurs séquestres qui représentent la presque totalité de la diaphyse à l'exception des extrémités. Au moment de l'intervention, les séquestres étaient encore incomplètement détachés, mais il y avait déjà en certains ! endroits une réaction périostique quise traduisait par la formation d'os nouveau, de telle sorte qu'il a été facike de décoller Le périoste avec les couches d’os nouveau, de.

l’ancienne diaphyse en grande partie nécrosée.

Tout différent est l’abcès intra-osseux rencontré dans

- notre observation IIT,4u niveau du fémur et de l’huméî TUS. | : ; “ Au premier abord, l'os apparaît normal, il n’est pas 2 déformé’: le périoste à sa coloration habituelle, il n’y a pas de collection sous-périostique. Mais si on trépane l'os — et nous insisterons ici sur l'utilité localisatrice de la

‘radiographie, — on lrouwve, en plein centre de l'os, une cavité de volume variable, pleine de pus et contenant

parfois des séquestres. Le processus d’ostéite raréfiante a

Vo

été ici plus accusé, creusant une véritable caverne, limitée par une coque épaisse formée de couches osseuses condensées et éburnées. Cette cavité est souvent indépendante du canal médullaire, bien limitée. D’autres fois, au contraire, elle siège en plein canal médullaire, mal limitée en haut et en bas: Ces abcès n’ont, le plus sou- ‘vent, aucune tendance extensive vers l'extérieur; ils siè-

gent dans la profondeur de l'os et restent profonidis.

Plus rarement cependant, ils sont plus superficiels, tel l’abcès du tibia de l’observation IT. La radiographie que nous reproduisons montre bien que de cette cavité centrale, le pus a gagné l’extérieur formant une collection sous-périostique, puis perforant le périoste par un orifice de trépanation circulaire.

Telles sont les formes anatomiques de l'ostéomnyélite de l'adulte. Leur évolution ne présente‘rien de vraiment caractéristique.

Il ne nous a pas été donné d'observer de guérison spentanée, mais après intervention, ainsi que dans l’observation IV, après l’ablation de toutes les zones suspecies et de plusieurs séquestres, nous avons pu observer Ja régénération de toute la partie moyenne d’une diaphyse cubitale. Cette réparation se fait par néoproduction osseuse due à la prolifération des cellules de la couche médullaire sous-périostée. à ro |

En dehors de l'intervention et parfois malgré elle, l’évo- :

-lution normale se fait vers l’ostéomyélite chronique. L’ostéite s'étend, comme chez notre première malade, progressivement à toute la diaphyse. Actuellement, les radiographies du fémur de cette malade nous le montrent eonsidérablement augmenté de volume et déformé, creusé de cavités. Parfois, le nouvel os peut apparaître perforé de cloaques invaginant des séquestres qui entretiennent indéfiniment la suppuration et s’éliminent de temps

ent être Ha mises à a se bles très ee

ch 5e

. . ans ae r intervention, la cavité du ur

Pronostic

Le caractère pyodhémique et le peu de tendance à la guérison définitive de l’ostéomyélite de l'adulte mous conduisent à reviser le pronostic favorable qu'avait pu émet. tre Blanchon dans sa thèse. On peut, en effet, admettre avec lui que le pronostic immédiat est moins sombre que chez l'adolescent. Les fonmes suraiguës sont exceptionnèlles, les complications viscérales plus rares. Mais, par contre, le pronostic éloigné est très réservé. On conçoit, en effet, que la persistance d’une septicémie, pour si atténuée qu’elle soit, n’aille pas sans une grande diminution de la résistance de l'organisme, et si nous n'avons pas observé de complications si propres aux SUEpurations chroniques, telle que Ja dégénérescence amyloïde des reins, nous avons vu, dans le cas le plus ancien, ‘la mort survenir par suite des progrès de l'infection chez une malade affaiblie d'autre part par des métrorragies importantes. Le malade I était arrivé également dams un état de cachexie impressionnant et illest certain que seule une intervention radicale, ici l’amputation de la cuisse, a modifié une évoluton qui s'annonçait fatale.

Il nous paraît deme que la constatation d’une de ces formes pyohémiques impose un pronostic toujours gra- La disparition complète dela staphylococcémie permet seule de parler de guérison définitive. Nous avons vu que sa constatation est presque impossible à réaliser

Diagnostic

Le diagnostic de l’ostéomyélite et des ostéites chez l'adulte présenterait souvent de grandes difficultés si l'on. n'avait à sa disposition la radiographie d’une part, l’exe men bactériologique d'autre part.

Au cours de nos observations, on s’est heurté aux prin. cipales difficultés de diagnostic. Chez notre première me&lade, ion à vue que la maladie avait débuté par une période de douleurs, variables comme localisation et CcommE£ intensité et tandis que la fièvre montait pour atteindre 39°, qu'une angine apparaissait, les douleurs se sont localisées sur une articulation: l’articulation était en ein de volume; la peau était tendue, rouge, chaude et l'on conçoit que, dans ces conditions le premier diagnostic porté fut celui de rhumatisme articulaire aigu. Et, de : fait, lé traitement salicylé fut, institué sans d’ailleurs apporter aucune amélioration. Bien aw contraire, les lé-

sions d’arthrite s’accentuèrent et bientôt le diagnostic

d’arthrite suppurée s’imposait. Ultérieurement, devant Ja persistance des symptômes malgré l’intervention, on pensa à une ostéomyélite sus-jacente et ceci montre que ce serait une faute en présence d’une pyarthrite de s’en tenir |

à un diagnostic d’arthrite suppurée primitive; car quoi- que secondaire à une ostéomyélite, elle peut dominer la scène au point de laisser totalement dans l’ombre le foyer osseux sur lequel il est cependant indispensable d’inter venir.

Au cours des formes subaiguës le problème diasgnosti-

que est tout autre. Dans notre observation IL on s’est en

effet trouvé en présence d’une collection énorme, déformant toute la cuisse, ayant évolué lentement, sans gros phénomènes fébriles, respectant la peau qui présentait une coloration normale. De plus, dans les antécédents du malade, par ailleurs d'aspect cachectique, on relevait

un pseudo-rhumatisme chronique, il était question.

d’une spondylite, et on pouvait se demander s’il ne s'agissait pas d’un abcès froid en rapport avec une lésion

osseuse tuberculeuse, et de fait, c’est un peu aveo cette idée que l’on intervenait. Avant l’incision, on fit cependant une ponction de l’abcès et l’aspect du pus fit rejetr-

le diagnostic de tuberculose. L'examen bactériologique de ce pus montrait ultérieurement qu’il s'agissait de stéphy” locioque.

Quand on se trouve en présence de fistules anciennes, quand l’examen: du pus ne peut, par suite, apporter de renseignements idécisifs, on conçoit que les difficultés soient encore plus considérables, et alors bien plus que

. l’examen physique, l’étude des antécédents, l'absence de

lésions viscérales, et surtout la radiographie permettront de conclure.

Au contraire, chez notre note malade, le peu d’in-

tensité de la suppuration, l’évolution absolument chronique, sans aucun mouvement fébrile, le siège diaphysaire

avec épaississement de l’os pouvait faire penser à une.

syphilis tertiaire du cubitus, et encore ici, bien plus que sur l’absence d’antécédents syphilitiques, on s’est basé, outre les commémoratifs de panaris sur l’examen radiographique des (lésions.

Enfin, une fois reconnue l'existence d’une ostéomyé-

“lite à staphylocoques, il faut se demander si elle est réelle-

ment primitive et chercher dans les antécédents des malades s’ils n’ont pas déjà présenté dans l’adolescence ou

dans l’enfance une poussée si fruste soit-elle d’ostéomyé-

lite. Chez un de ses malades âgés de 40 ans et présentant une ostéomyélite suppurée du fémur, M. Mocquot put

retrouver dans les antécédents plusieurs poussées d’osti \ ex: \ n x Le téite dont les premières rembntaient à l'adolescence et, __ qui ne donnèrent jamais de suppuration. CA

La

Le problème thérapeutique d’ostéomyélite de l’adulte |

est complexe et il ne semble d’ailleurs pas qu’à l'heure

actuelle il soit parfaitement résolu.

__ Ita, en effet, pour but, non seulement la guérison du foyer osseux en évolution, mais encore, et pourrait-on : dire, surtout Ta disparition totale de la staphylococcémie.

Le traitement du foyer osseux esl essentiellement chi-

-ruroical, et si (la descri tion des nombreux procédés ch:- 8 P

rurgicaux qui visent l’ostéomyélité, principalement dans ses divérses localisations, soxtirait du cadre de notre sujet, nous énoncerons cependant les principes généraux qui

guident l'intervention chirurgicale. fs relèvent avant

tout de la notion de la forme anatomique en cause.

S'il s agit d’un os téophlegmon, dès qu'il est manifeste

que le foyer osseux ne peut être mis en doute, il faut tré-

paner l'os de toute urgence. IF ne nous semble pas, en

effet, que comme chez l'enfant, on puisse observer de

simples collections sous-périostiques sans participation de

Ja moelle centrale. Le début de l'infection nous est apparu

toujours central. Dans toutes nos observations, la moelle était infectée, jaunâtre, puriforme. Aussi, comme dians

notre observation I, doit-on trépaner l’os,-enlever à la

+ pince-g gouge tout'le tissu osseux suspect. mettre autant que po La cavité à plat et surtout ouvrir la cavité

A qe

médullaire aussi haut que remonte l’infiltration purulente. Na

S'il coexiste une arthrite suppurée, comme chez notre malade, elle sera traitée par une arthrotomie le plus souvant double, avec mettoyage soigneux de l'articulation. Nous n'avons jamais rencontré de lésions épyphysaires

- telles que l’on ait dû discuter la résection des épyphyses.

Parfois, ce {traitement ne suffit pas, et comme dans notre observation Il, en présence de lésions osseuses considérables, d’une pyarthrite, de l’âge du malade, de son état général extrêmement précaire et de la longue durée de l'affection, on doit se résoudre à l’amputation du. membre. Il semble en effet que, dans ce cas, cette opéra-

tion radicale est la seule chanice de salut du malade.

Dans le cas d’abcès intra-osseux, la trépanation de l’os et l'ouverture de l’abcès sont aussi le seul traitement. Mais il sera indispensable, avant d'intervenir, de pratiquer des radiographies pour la localisation de ces abcès d’une part,

. pour le choix de la voie d'accès d’autre part, l’os gardant,

comme dans notre observation II], une apparence tout à fait normale,

Enfin, dans le cas de nécrose diaphysaire très étendue, voire totale, le seul traitement est la résection de la diaphyse. Mais il faut bien prendre garde de respecter autant que possible le périoste, facteur de régénération de l’os. On a vu que notre malade à régénéré parfaitement sa dia

physe cubitale, mais il faut reconnaître qu'il s'agissait

d’un cas favorable, le radius formant attelle, véritable tuteur, et que le problème serait beaucoup plus délicat si la lésion siégeait sur le fémur ou sur l’humérus.

Nous ne nous étendrons pas sur le traitement Chirurgical de l’ostéomyélite chronique. Il est d’ailleurs assez

décevant, comme nous avons pu l'observér chez notre 4 première malade : incision des abcès, ablation des séques- < tres, curettages, souvent limités par l’étendue des lésions et le devoir de respecter da solidité du membre. Nous laisserons aussi de côté le traitement.des larges brèches osseuses consécutives aux évidements dont Bardon s’est spécia= lement occupé dans sa thèse.

$ Mais, par contre, le problème de la bactériothérapie

nous intéresse au plus haut point. On connait son prin-

cipe, elle a pour but, par l’inoculation de microbes tués 3 qué l'organisme utilise et assimile mieux, car ils ne se défendent pas, de favoriser la formation d'anticorps spé-