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il ne nous à pas été donné de suivre plus loin l’évolution spontanée, l abcèdation de la peau avec issue de pus et . d’esquilles. .

Qüand la trépanalion se Fe au niveau du repli de !

synoviale articulaire ou plus rarement quandl il se Seçe. e-

E* loppe une pyarthrite par propagation, on constate tous * -les signes d’une arthrite suppurée. On a pu voir que dans

notre observation I l’arthrite suppurée a même été la

: lésion dominante, laissant dans l’ombre l’ostéomyélite.

Ce n’est que devant la persistance des phénomènes géné-

raux, devant l'extension d gonflement de la cuisse, que l’on a été conduit à suspecter la lésion sus-jacente primifive : l ostéomyélite (du fémur.

Lee Il est exceptionnel que la guérison spontanée se fasse. Dans la règle, on assiste à l’évolution d’ une ostéomyélite chronique : fistulation avec suppuration indéfinie, élimi-

nation de séquestres, formation de nouveaux abcès, dont

De Va. description sort du cadre de notre travail, de née que

les complication viscérales propres à la staphylococcémie

et qui Dour chez l’adulte, aucun caractère particulier.

FA

Lt différente est la deuxième forme de l’ ostéomyélite de l'adulte : la forme subaiguë réalisée dans notre | observation II. ' 7 Le début peut apparaître aigu, la fièvre s’allume, l’état À général est fortement touché.

| Mais sans nous arrêter aux accidents de spondylite que nous n'avons pas constaté et dont la’ radiographie ne montre pas de trace nette, il est-certain que ce début n’est que le début apparent et que ces accidents aigus ont éclaté au cours d'une pyohémie subaiguë dont le début remonte à deux ans auparavant, au moment de la pneumonie: qui paraît avoir été la porte d'entrée de la: staphylococcémie. En effet, depuis ce moment, la malade a présenté deux manifestations suppurées sous-cutanées, puis des douleurs, douleurs à localisation variable il est vrai, étique-

AP te

tées rhumatismes, mais nullement influencées par les traitements anti-rhumatismaux habituels, y compris les cures thermales, d'autant plus qu’à [l'entrée ilne présente aucune des déformations du rhumatisme chronique. Enfin, les douleurs lombaires qui auraient été en rapport . avec la spondylite, précédèrent l’apparition de l’ostéomyélite et d’ailleurs nous avons vu que la malade qui fait le sujet de notre observation [, est entrée dans son ostéomyélite par une période de douleurs mal localisées étiquetées rhumatisme articulaire aigü et l’on peut se de- ‘mander s'il ne s’agit pas de pseudo-rhumatismes infectieux dûs à la staphylococcémie. |

Mais le point important est que la localisation osseuse n’est pas primitive et qu'elle n'apparaît qu'au cours d’une pyohémie dont le début peut remonter à plusieurs années, comme dans notre observation IL. |

Le caractère particulier de cette. forme subaiguë, c’est que les signes généraux sont toujours au deuxième plan; la température dépasse rarement 38°. Les douleurs ne sont pas considérables, l’impotence fonctionnelle est me dérée et l’on conçoit que le développement de collections de volume considérable (dans notre observation, la cotlection de ia cuisse dépassait um litre) avec cette allure su-

baïguë, éveille avant tout l’idée d’abcès froid, de tuber-

culose osseuse. Et, de fait, c’est dans beaucoup de cas l’examen bactériologique, bien plus que l'aspect macroscôpique du pus, qui révèle la nature staphylococcique de Ja lésion. *

Et cependant cette allure subaiguë offre un contraste frappant avec la rapidité de l’évolution des lésions ans. tomiques. Dans notre observation, les lésions du fémrr étaient tellement étendues que, étant donné de plus qu'il

se surajoutait une pyarthrite et que l’état général était médiocre, on düt se résoudre à l’amputation de la cuisse. Il faut donc se garder d'établir le moindre parallèle entre

: 3 Laf

l'allure plus où moins aiguë de l’évolution et l'importance des désordres anatomiques, et il serait imprudent de ne pas pratiquer, quand: on le peut, une radiographie avant de décider de la conduite à tenir.

Non opérées, ces lésions paraissent n'avoir aucune tendance à la guérison spontanée et la fistulation paraît être la règle. |

À cette forme d’ostéophlezmon, évoluant avec une allure plus ou moins aiguë, mais toujours rapidement vers la constitution d’une collection suppurée abondante qui perfore ile périoste, on peut opposer F'abcès intra-osseux. Notre observation III en montre bien les caractères ÉvOlutifs. ir

1} se traduit essentiellement, outre |’ absence de phénomènes généraux et une évolution chronique, par l’apparition de douleurs au niveau d’un membre, douleurs osléocopes à caractère névralgique, augmentant d’ intensité pour devenir intolérables, incessantes et correspondant à la formation du pus sous tension.

À l’examen, on ne constate aucune collection, aucune modification de Fos. Par contre, on peut localiser au niveau de Jos un point douloureux très net et surtout très précis, très limité, et cette constatation doit conduire à pratiquer une radiographie qui montre bien l’existence d’une cavité intra-osseuse. Et lle plus souvent, seule l’ouverture chirurgicale de cet abcès mettra fin à ces douleurs intolérables, car ces abcès ne présentent aucune tendance à la perforation spontanée, comme nous l’avons vw dans l'observation IIT.

Cependant, dans l'observation précédente, nous avons assisté à une évolution différente d’un abcès intra-osseux. Le pus a pu perforer, en effet, sa coque, ét à la période de douleurs a fait suite une période où les douleurs ont disparu, tandis qu'une collection superficielle se dévelop-

pait. Nous produisons les radiographies qui montrent bien et la trépanation spontanée"et la cavité intra-osseuse.

Mais, et c’est ce qui caractérise ces formes aiguës, subaiguës où chroniques, que nous appelons pyohémiques, quoi qu’elles n’évoluent pas avec l’allure habituelle des pyohémies, le plus généralement la lésion primitive opérée guérit assez facilement; la suppuration disparaît après un temps plus ou moins long, et ultérieurement, comme on le voit dans une de nos radiographies, la restauration anatomique paraît complète. Mais quelques jours ou quelques mois après cette guérison, une nouvelle localisation de lä pyohémie va se manifester. Ce peut être une collection sous-cutanée ne paraissant pas avoir d’origine 9sseuse et guérissant le plus souvent assez rapidement. Mais beaucoup plus fréquemment encore, c’est un nouveau foyer osseux qui se développe. Et dans notre observation IT, on à vu se succéder dans l’espace de sept années une ostéite iliaque, une ostéite de l’humérus, une ostéite . du fémur, un réveil de l’ostéite de l’humérus, une ostéite du radius et enfin du sacrum, avec, dans l'intervalle, deux abcès sous-cutanés.

Cette observation est particulièrement intéressante au point de vue du caractère d’ostéotropisme que peuvent présenter certaines variétés de microbes et que nous avons déjà signalées. Dans l’espèce, il s'agissait d’un staphylocoque £itrin, retrouvé dans les lésions à plus de deux ans d'intervalle, et cette persistance d’un microbe par ailleurs assez rare est bien pour nous la preuve de la non dispari-

tion de la staphylococcémie. Nous n’avons, en effet, au-

cun exemple personne! d'hémoculture positive. Maïs tous les travaux qui ont porté sur la staphylococcémie ont bien

montré que le staphylocoque ne circulait pas dans le sang

d’une façon constante, et entre autres Pélissier, dans sa thèse sur les formes pyohémiques de l'adolescent, a mon-

Moy

tré qu’on ne peut le rencontrer qu’au moment des accès fébriles et encore seulement au début de ces accès, car il a disparu avant que la température ait atteint le degré maximum. Or les formes pyohémiques de l’adulte évoluant lle plus souvent sans déterminer d'accès fébriles, on conçoit la difficulté de saisir le moment où se produit la __ décharge microbienne. La seule hémoculture qui ait été pratiquée chez une de nos malades a été négative.

Mais la succession de ces foyers purulents et surtout osseux est bien le témoignage indiscutable de la POSE tance de la pyohémie.

Contrairement à beaucoup die formes pyohémiques de l'enfant, nous n’avons pas constaté de foyers suppurés VISCÉTAUX.

L'évolution de ces formes pyohémiques a également ce caractère paticulier : c’est que, pendant longtemps, l'état. général est relativement peu touché, et dans l'intervalle : des localisations on a toute raison de croire à Ja guérison définitive. Malheureusement, cette guérison définitive paraît rare et de nos trois observations, l° observation III s’est terminée par la mort survenue certainement du fait. de l'infection chronique, quoique peut-être favorisée par des métrorragies abondantes.

Les malades des observations I et IV, présentent une lésion en évolution. Seul le malade II est actuellement en voie de guérison. Mais cette guérison est toute récente et l’évolution générale des formes pyohémiques, telle que nous avons pu l’observer, doit nous faire redouter qu'il s'agisse simplement d’une pose intercalaire et que tô! où tard une nouveau foyer n’apparaisse.

- Si, dans leur ensemble, les lésions anatomiques de l’ostéomyélite de l’adulte rappellent d'assez près celles de l’adolescent, elles présentent cependant certaines particu larités. |

Les os longs des membres sont les plus fréquemment atteints : fémur, tibia avant tout, puis humérus, radius, cubitus. Plus rarement ce sont les os plats : os iliaque, omoplate, ou les os courts : sacrum, calcanéum, corps vertébraux. | |

Mais le caractère particulier est que le début de l’infec-

tion ne se fait plus au voisinage du cartilage dia-épiphysaire, au niveau du bulbe de l’os qui chez l’adulte n'existe plus. Il se fait en un point quelconque de l’os, Le plus

souvent en pleine diaphyse; mais il n’est pas rare que ce

début soit épyphysaire. L’infection gagne ensuite excentriquement les canaux de Havers de l’os compact et le périoste d’une part, le canal médullaire d'autre part.

Il est exceptionnel que l'infection débute sous le périoste et qu’elle y reste localisée. Pour les classiques, le début se ferait parfois au voisinage dis points d’ossification complémentaires, au niveau des apophyses.

La forme observée le plus souvent est l’inflammation

totale de l’os, l’ostéophlegmon, tel qu’il'est présenté dans

nos observations let IT.

Et si, théoriquement, cette inflammation débute par