partie supérieure de l'épiphyse, au milieu de l'os, une cavité

du volume d’un œuf de pigeon. La malade est opérée le 7 avril 1922 . fl n'y aviait pas de colléction souls “périostique. Une trépanation sur la face externe de ie extrémité Het du fémur

er en plein bulbe de l'os sur une cavité du volume d'une , petite noix remplie de pus. La température oscille autour de 37 Sans dépasser 37°4. <

Au mois de mai de la même année, de nouveaux accidents se déclarent au bras gauche dans la région où il y avait eu déià une suppuration osseuse, douleurs vives avec un peu d'empâtement. La radiographie semblait indiquer au-dessous . du foyer ancien marqué par de l'ostéite condensante une cavité &'longée dans l'intérieur de la diaphyse, fermé: à sa partie inférieure et céparée du canal médullaire. ;

Le 13 mai, la malade est de nouveau opérée, on découvre l'humérus sans trouver de collection sous-périostique. On trépane. la face externe de l’'humérus qui ne présente extérieurement rien d'anormal et on ouvre un abcès intra- osseux COntenant du pus et un séquestre. L'examen du pus des deux ‘abcès. avait montré la présence de staphylocoque citrin.- On pratique une série d'auto-vaccins en mai 1922 et la malade sort en juin 1922, la température resiant normæe. Elle revient ensuite à différentes reprises pour la suppuration de l’extrémité inférieure du fémur gauche et l’on peut constater que. la cavité se comble très lentement.

En octobre 1923, la malade va à l'hôvital de Vaugirard faire inciser par le Docteur Quenu deux petits abcès de la cuisse et une radiographie montre une ostéite généralisée du fémur gauche avec Ja trace de Fancienne trépanation de l'extrémité inférieure. = Y A

En mai 1925. Fa malad2 revient voir le Docteur Quenu à l'hôpital de Bon Secours pour un abcès situé à la face postérieure ‘du radius, au voisinage immédiat du bord interoSSeUX, en relation avec une ostéite du radius qui est initisé. En même temps apparaissent des métrorragies abondantes en rapport. avec un volumineux fibrôme.

Un mois après apparaissent des douleurs sciatiques droites très violentes, nécessitant l’emploi de la morphine. Au bout de que'ques jours, on peut localiser un point douloureux haut

Et 28 — :

* situé sur le mé droit du sacrum par le toucher rectal La

* température est à 38°. Un peu nus tard, apparaît un point

douloureux sur 1 face postérieure du sacrum et. avec le Doc-

teur Mocquot, on constate qu'un abcès volumineux Êl est fait jour sur la face postérieure du sacrum. Le 10 juin. 1925, on

opère et on trouve une quantité : importante de pus qui sort

par un trou sacré probablement le deuxième. On trépane et la trépanation montre que la collection: purulente occupe: le canal sacré contre le cul-de-sac dural. On poursuit Île prolongement pelvien par élargissement du trou sacré antérieur et

on draîne. L'examen bactériologique pratiqué par M. le: Doc- :

teur Dumas, de l'Institut Pasteur, révèle toujours la présence

de staphylocoque citrin extrêmement pathogène. Mais. Ja ma-

lade épuisée par les métrorragies DE par. succomber (en août

LOBSERVATION IV

Mme M. à âgée de 28 ans, entre le 19 février 1926 dans le

service pour une colection suppurée de l’avant-bras ‘droit dont.le début remonte au mois de janvier 1926. à Mais auparavant, en octobre 1995, elle a présenté un pana:

ris de la première phalange du médius gauche qui à été incisé.

et guérit en trois semaines. VE

CS

En décembre dela même année Séparieent des dou-.

leurs aù niveau de la cuisse droite diagnostiquées sciatique et ayant entraîné une impotence fonctionnelle absolue. Le trai-

tement salicylé s’est montré inefficace. A peu près en même

temps une petite collection de se développe à l’avantbras gauche. |

C'est à ce moment, au début de janvier 1926 qu'apparais-

sent fes premières douleurs au niveau du poignet droit, puis la main, l’avant-bras augmentent de volume en même temps qu'ils deviennent de plus en plus douloureux, sans modifica-

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tion de la teinte des téguments et sans que la malade ait 60 jamais présenté de grosse élévation thermique. Trois’ injec- - | tions de propidon sont alors pratiquées. Mais peu à peu se

forme une collection fluctuante de l'extrémité inférieure: CO à l'avant-bras qui est incisée par le Docteur Faulong, de Fon- Le

AU tenay, donnant issue à une petite quantité de pus jaune, crémeux, bien lié. À la suite de cette incision l'œdème de la main a diminué mais la lésion continue à suppurer et la malade est

‘envoyés dans le service. fi NOUS LA l'entrée, on constate une augmentation de volume de (As on 54 1} avant- bras qui est œdématié. À la face dorsale, dans le seg- Le

De ment cubitall, incision longue de deux travers de doigts, légè-

. rement bourgeonnante, d’où s'écoule une faible quantité de pus jaune verdâtre. A la palpation, le cubitus- semble aug-

mené de volume dans son segment externe. I] existe. une zone À) \ ÿ empâtée avec un point très! douloureux, à trois travers de | doigts au-dessus de la styloïde cubitale. Le stylet conduit sur

l'os dénudé. L'exploration des mouvements montre que ceux :

du coude ‘sont peu limités, particulièrement dans la flexior: palmaire. Les mouvements des doigts sont possibles, mais réveillent une douleur à la face antérieure du poignet. Les 4 SHC mouvements de:pronation et de supination: sont limités. ©. CU Le

Par ailleurs, l'examen est négatif, les urines rent j

quelques traces d’albumine mais pas de sucre. La malade reste dans le service jusqu’au 6 mars. ARS à La courbe de fla température oscille. entre 37° et 37°6, légèrement subfébrile, L'analyse du pus n’a pas été faite, la collection purulente ayant déjà été incisée depuis trop long- temps, et, par suite, aucune déduction valable ne pouvant être tirée de cet examen quant à la nature microbienne.° On pratique une radiographie le 21 février qui montre une | ostéite de Ja diaphyse cubitale avec raréfaction osseuse et un. petit séquestre du bord externe du cubitus à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur. j La malade sort alors du service sur sa demande, mais pour

être de nouveau renvoyée, le 12 avril, en vue d'une inter-

vention. ne ; ( ë

A ce moment, of constate toujours 1 l'existence de la fistuie qui donne issue à une faible quantité de pus. Deux radiographies montrent les progrès de otéte : elles montrent une ; ostéite diaphysaire, étendue à toute la: partie moyénne ‘dé 1 diaphyse et respectant les - extrémités, ces. ARE revétant « l'aspect de vieux bois rongé de- Vers pe NE

Le 17 avril, la malade est opérée. On pratique. une Large incision sur le bord interne du bras. On décolle soigneus ment le périoste et on enlève à la pincé- gouge et. au ciseau toutes les zones suspectes, ainsi que plusieurs séquestres. | Un, mois après, la malade ressort sur | sa demande et revient: aux pansements. La cicatrisation se fait parfaitement sans fistule. .Une radiographie montre à ce moment la- reconstitution 4 de la. ; diaphyse: cubitale. Sr | 5

Au mois de septembre, lg: malade revient. pour ‘des douleurs : qu'elle présente depuis quelques jours au niveau de la région sacrée : on trouve une collection suppurée. presque indolore à la palpation, n’entraiînant pas d’élévation thermique ete n'obligeant pas. la malade à s'aliter. La collection est incisée ; et aux dires de la md ade, aurait continué à à suppurer jusqu'en novembre pour se HS assez vite après. Ayant fait revenir. la malade pour vérifier son état. actuel, nous avons constaté l'existence d'une fistule de la région sacrée adhérente aux plans profonds et donnant issue à un liquide sérosangninolent peu. abondant. Nous avions pris. rendez-vous avec a malade pour ja faire radiographier d'une: part, et, d'autre part, pour vérifier si la fistule conduisait sur l'os. Malheureusement, ele, n "est pas revenue, mais nous avons = toutes raisons de croire que cette suppuration est d'origine osseuse et consécutive à à une ostéite du sacrum.

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D icones cliniques de l'Ostéomyélite de Loue

- L'étude de ces observations : nous permet done 4 retrouver partout, quoique à des degrés différents, le earactère pyohémique des ostéites at de l'ostéomyélite de - l'adulte, mais l’allure différente de leur évolution nous fait distinguer trois formes :

Une forme aiguë se rapprochant de la forme classique de l'adolescent et réalisée dans notre observation I. à

C'est le début aigu avec élévation de la température à ho°, pouls rapide, altération de l’état général. Puis rapi- - dement apparaissent des douleurs qui, d’abord:imal loca-

lisées au point qu’elles peuvent faire croire à une crise de rhumatisme articulaire aigu, d'autant plus que fréquemment les articulations sont intéressées, se fixent plus ‘ou -moins rapidement sur un membre, Elles augmentent alors rapidement d'intensité, deviennent incessantes, entraînent de l’insominie. À ce stade, l’os apparaît augmenté de volume et surtout extrêmement douloureux à la pal- pation. Tout mouvement spontané est douloureux, et la triade : signes généraux, augmentation de volume de Fos, douleurs localisées à l’os conduit à l'intervention d'urgence. Sinon il se produit une perforation spontanée du périoste, et tandis que les douleurs se calment, que la fièvre baisse, il va se développer une collection superficielle. Il est rare qu’à ce stade on ne soit pas intervenu et

il ne nous à pas été donné de suivre plus loin l’évolution spontanée, l'abcèdation de la peau avec issue de pus et : d’esquilles. | ; Quand” la trépanation se fait au niveau du repli de la synoviale articulaire ou plus rarement quand) il se.déve-:

loppe une pyarthrite par propagation, on constate tous,

les signes d’une arthrite suppurée. On a pu voir que dans notre observation I l’arthrite suppurée à même été la lésion dominante, laissant dans | ‘ombre l'ostéomyélite. Ce n’est que devant la persistance des phénomènes généraux, devant l’extension du gonflement de la cuisse, que

l’on a été conduit à suspecter la lésion os pre

tive : l’ostéomyélite du fémur. :

IF est exceptionnel que la guérison spontanée se anse Dans la règle, on assiste à l'évolution d’une ostéomyélite chronique : fistulation avec suppuration indéfinie, élimination de séquestres, formation de nouveaux abcès, dont la description sort du cadre de notre travail, de même que les complication viscérales propres à la staphylococcémie et qui n’ont, chez l'adulte, aucun caractère particulier.

Toute différente est la deuxième forme de l’ostéomyé-

lite de l'adulte : la te subaiguë réalisée dans notre observation I. FA

Le début peut apparaître aigu, la fièvre s alluines li état général est fortement touché.

Mais sans nous arrêter aux accidents de spondlite que

nous n'avons pas constaté et dont la radiographie ne : montre pas de trace nette, il est certain que ce début n'est que le début apparent et que ces accidents aigus ont éclaté au cours d'une pyohémie subaiguë dont le début remonte

à deux ans auparavant, au moment de la pneumonie qui

paraît avoir été la porte d'entrée de la staphylococcémie. En eflet, depuis ce moment, la malade a présenté deux

manifestations suppurées sous-cutanées, puis des douleurs, douleurs à localisation variable il est vrai, étique-

hr

ah en

; tées rhumatismes, mais nullement os par les

fraitements anti- rhumatismaux habituels, y compris les cures thermales, d'autant plus qu’à l'entrée ilne présente aucune des déformations du rhumatisme chronique. Enfin, les douleurs lombaires qui auraient été en rapport avea la spondylite, précédèrent l'apparition de l’ostéo-

Le myélite et d’ailleurs nous avons vu que la malade qui fait

le sujet de: notre ébservation [, est entrée dans son ostéomyélite par une période de douleurs mal localisées étiquetées rhumatisme articulaire aigu et l'on peut se de-

mander s’il ne s'agit pas de pseudo-rhumatismes infec-

tieux dûs à [la staphylococcémie. A CU Mais le point important ‘est. que la localisation USSEUSE

n’est pas primitive et qu'elle n'apparaît qu'au cours d”\ une

pyohémie dont le début:peut remonter à plusieurs années, comme dans notre observation IL

Le caractère particulier de cette forma subaiguë, c bi que les signes généraux sont loujours au deuxième plan; la température dépasse rarement 38°: Les douleurs ne

sont pas considérables, l’impotence fonctionnelle est mc-

dérée et l’on conçoit que le développement de collections

de volume considérable (dans notre observation, la collection de ja cuisse dépassait un litre) avec cette allure su-

baiguë, éveille ‘avant tout l’idée d’ abcès froid, de tuber-

culose osseuse. Et, de fait, c’est dans beaucoup de cas

l'examen bactériologique, bien plus que l'aspect macros-

copique du pus, qui révèle la nature SR DAN ONCE de

la lésion.

Et cependant cette allure CHbete offre un contraste frappant avec la rapidité de l’évolution des lésions ana. tomiques. Dans notre observation, les lésions du fémrr étaient tellement étendues que, étant donné de plus qu'il se surajoutait-une pyarbhrite et que l’état général était médiocre, on dût se résoudre à F'amputation de la cuisse. Il faut donc se garder d'établir leimoindre parallèle entre

SL ENÉ