CHAPITRE VII

Diagnostic.

Fièvre typhoïde. — Méningite. — Fièvre éruptive. — Rhumatisme articulaire aigu. — Fièvre de croissance. — Ostéomyélite tuberculeuse aiguë dia-épiphysaire. — Ostéomyélite syphilitique tertiaire, suppurée ou non suppurée. — Contusion. — Fracture sous-périostée. — Lymphangite. — Phlegmon diffus. — Ostéite névralgique. — Ostéosarcome. — Ostéite rhumatismale. — Périostite blennorrhagique.

Chez un enfant pris de fièvre, de douleur et d’œdème d’une région, il ne faut pas, en l’absence d'une affection interne, hésiter à faire le diagnostic d’ostéomyélite pour intervenir ensuite le plus tôt possible ; aussi le diagnostic doit-il être aussi précoce que possible. Quand les phénomènes généraux sont prédominants on peut croire à l’existence d’une fièvre typhoïde à cause de l’état typhique ; à une méningite à cause de la céphalalgie interne ; à une fièvre éruptive telle que rougeole, variole, scarlatine, etc. Les cliniciens les plus consommés ont commis cette erreur. Prévenus du fait, il faudra dans les cas suspects examiner attentivement le squelette et surveiller tout point douloureux à son niveau.

L’erreur de diagnostic la plus fréquente et commise souvent dans les services de médecine, c’est de confondre l’ostéomyélite avec le rhumatisme articulaire aigu. Dans ce cas, il faut surtout attacher la plus grande importance à la recherche méthodique de la douleur osseuse. M. Lan-

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nelongue recommande de procéder doucement et avec lenteur en commençant à exercer la palpation loin de la partie malade, on habitue l’enfant à l’examen, on gagne peu à peu sa confiance et l’on arrive directement sur le point lésé. On constate ainsi que le maximum de la douleur répond bien à l’os lui-même et non à l’articulation voisine. D’ailleurs en soulevant le membre, les mouvements imprimés sans douleur permettent d’éliminer le rhumatisme.

Le diagnostic peut parfois être difficile comme dans un cas de rhumatisme avec luxation pathologique de la hanche, rapporté par M. Prengrueber.

Le diagnostic avec la fièvre de croissance est facile, tant que celle-ci reste limitée à des douleurs dia-épiphysaires s’accompagnant de fièvre légère, d’accroissement rapide de la taille, mais sans aucune tendance à la suppuration. Ce qui aidera au diagnostic, c’est que, dans la fièvre de croissance, les douleurs sont généralisées à presque toutes les épiphyses (Bouilly). Et cependant il existe des degrés intermédiaires entre la fièvre de croissance et l’ostéomyélite classique.

L 'ostéomyélite tuberculeuse aiguë dia-épiphysaire présentant tous les symplômes de l’ostéomyélite à staphylocoque est encore à décrire. Cependant M. Poncet (de Lyon), cité par M. Condamin, rapporte l’observation d’un malade qui avait des hyperostoses fémorales consécutivement à une ostéomyélite aiguë de croissance. En opérant le malade on trouva des fongosités que les inoculations démontrèrent tuberculeuses.

L’ostéomyélite aiguë à bacille de la tuberculose est donc très probable. D’ailleurs M. Potherat a présenté à la Société anatomique un cas de tuberculose du périoste du

cubitus sans lésions de l’os, et simulant en tous points une ostéomyélite tuberculeuse.

L’ ostéomyélite syphilitique tertiaire , dont les lésions se développent surtout au niveau du canal médullaire, n’a pas un processus aigu. Si la lésion reste cantonnée dans son lieu d’origine, ou bien elle s’enloure simplement d’une coque fibreuse sclérosée, ou bien elle détermine du côté de la diaphyseun degré variable d’hyperostose. Si l’ostéomyélite prend la forme diffuse, l’os nouveau loin d’ètre éburné, solide, comme celui qui entoure les séquestres de l’ostéite dite de croissance, est envahi par des traînées gommeuses serpigineuses qui le trouent et le perforent en tous sens. La rareté de la nécrose s’explique par l’intégrité à peu près complète du système vasculaire.

Cette rareté des nécroses et cette absence générale de suppuration constituent pour ainsi dire la caractéristique des ostéites syphilitiques. Pour MM. Gangolphe et Condamin, dans les rares cas où l’on a rencontré du pus et des séquestres, on avait alors affaire à une ostéite mixte dans laquelle n’intervenait pas seulement la syphilis, mais encore d’autres agents infectieux qui, trouvant là, de par la syphilis, des conditions favorables de développement, puisqu’il y avait altération du tissu osseux, s’y sont établis et ont évolué, comme partout ailleurs, c’està-dire en produisant du pus et des séquestres.

Les affections syphilitiques pures en général ne suppurent pas. Ainsi, à la Société anatomique, M. Thibierge a présenté les pièces d’un nouveau-né qui avait succombé à une ostéomyélite fémorale, avec décollement épiphysaire. L’enfant était manifestement hérédo-syphilitique et la lésion osseuse était probablement d’origine syphi-

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litique ; le pus contenait d’ailleurs le staphylococcus pyogenes aureus.

Notre excellent maître, le professeur Duplay, nous a plusieurs fois signalé une de ses observations d’ostéomyélite aiguë survenue chez un syphilitique, et que le traitement par l’iodure de potassium améliora et guérit sans aucun doute.

En un mot, l’ostéomyélite syphilitique pure se diagnostiquera facilement. Quand elle sera compliquée par une infection surajoutée, elle renlre dans le cadre de l’ostéomyélite ordinaire. Il en est ainsi pour tous les accidents suppuratifs de la syphilis qui ont été signalés. M. Gangoîphe a rapporté une observation d’ostéomyélite infectieuse évoluant en même temps qu’une ostéomyélite gommeuse chez le même individu. Dans tous les cas, quand la suppuration se produit, le pus est un liquide visqueux et les séquestres parcellaires (Perret).

L’existence d’un traumatisme antérieur pourrait faire croire à une simple contusion ou à une fracture souspériostée. Chez l’enfant, il faudra se méfier, car ce traumatisme peut développer l’ostéomyélite et de bénin le pronostic devient grave.

La rougeur, le gonflement, peuvent faire croire, dans les cas légers, à une simple lymphangite ; dans les cas étendus, au phlegmon diffus. La lymphangite se reconnaîtra à ses réseaux allongés, allant aboutir aux ganglions engorgés; il y a une plaie comme porte d’entrée, d’où part la rougeur. Le gonflement est moins diffus, moins profond, les veines sous-cutanées ne sont pas dilatées.

Dans les phlegmons diffus, la douleur et les phénomènes généraux ne sont que consécutifs à la rougeur et au gon-

flement ; la douleur n’est pas osseuse, elle ne peut pas siéger au niveau de la région dia épiphysaire, il n’y a pas de porte d’entrée, les veines sous-cutanées ne sont pas dilatées, etc. Et cependant, dans le traité de Chassaignac, beaucoup de cas, décrits sous le nom de phlegmons diffus, ne sont que des ostéomyélites (Lannelongue). Inversement l’ostéomyélite peut se compliquer de phlegmons diffus (Lannelongue).

J’élimine, au point de vue du diagnostic, certaines ostéomyélites exceptionnelles, ostéomyélites morveuses, ostéomyélites actinomycosiques, ostéomyélite scorbutique, etc.

L 'ostéite névralgique ne s’accompagne pas d’un symptôme inflammatoire aussi marqué, quelle que soit la nature de la névralgie osseuse : 1° compression des fdets nerveux sains par la moelle hyperémiée, par du tissu osseux nouveau; 2° compression des filets nerveux déjà atteints de névrite.

Nous sommes étonnés de voir plusieurs auteurs vouloir confondre l’ostéite névralgique avec les abcès des os; il existe de nombreux cas et nous en avons observé un, où une trépanation pour ostéite névralgique n’a mis à découvert aucun abcès, ni aucune cavité suspecte ou faux abcès des os.

Dans cette vraie ostéite névralgique, il n’y a ni fièvre, ni phénomènes infectieux ou suppuratifs.

Dans quelques cas d 'ostéosarcome, une élévation de température locale et générale a été observée. Estlander, Verneuil, Girard, en ont rapporté des exemples. Si, en même temps, la peau est rouge, distendue, les veines sous-cutanées dilatées, le membre gonflé par une compression veineuse, subite, faute de renseignements chez les enfants en bas âge, on pourrait croire à une ostéomyé-

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lité aiguë. Mais l’absence d’un foyer de suppuration fera bien vite reconnaître le diagnostic.

V ostéite rhumatismale , admise autrefois, existe-t-elle?

M. Gondamin, résumant le pour et le contre, admet son existence, surtout d’après l’observation de Gadiat. Ce qui la caractérise, c’est l’absence de pus pendant son évolution et l’absence de nécrose. Car les quelques exemples rapportés de rhumatisme, accompagné de nécrose de l’os, sont bien suspects d’ostéomyélite.

La périostite hlennorrhagique , si elle existe, n’aboutit pas à la suppuration, mais à une simple périostose. L’existence d’une blennorrhagie ou d’une uréthrite antérieure chronique fera le diagnostic.

Quant au diagnostic entre les ostéomyélites à staphylocoques avec celles à streptocoques, ou à pneumocoques, nous y reviendrons à propos de la description de celles-ci. Disons, enfin, que nous ne pouvons faire ici le diagnostic qu’exigent les localisations particulières de l’infection osseuse à certains os situés au voisinage de certaines cavités telles que le crâne, le thorax, le bassin. Nous en avons déjà dit quelques mots plus haut.