CHAPITRE IX

Des complications éloignées ou ostéomyélite prolongée ou retardée ou à répétitions.

(lannelongue et combt)

Définition. — Historique. — Anatomie pathologique : hyperostoses tardives, partielles ou générales. — Accroissement de l’os en longueur. — Abcès des os : développés pendant la période aiguë et évoluant lentement ; abcès développés pendant la période chronique. — Faux abcès des os. — Nécrose.

— Ostéo-arthrite chronique plastique ankylosante. — Microbiologie des ostéites prolongées. — Symptômes. — Marche, durée, terminaisons. — Complications locales : fractures.

— Arthrites chroniques ankylosantes. — Complications générales. — Diagnostic : diagnostic rétrospectif. — Exostose de croissance. — Ostéosarcome. — Ostéite hypertrophiante, dia-épiphysaire d’origine médullaire. — Syphilis héréditaire tardive. — Ostéomyélite insidieuse tuberculeuse. — Ostéomyélite traumatique chronique prolongée.

Ce qu’il faut appeler ostéomyélite chronique, c’est la longue persistance des fistules. Celles-ci sont entretenues par une ostéite superficielle et s’accompagnent d’une hyperostose véritable. En ce cas, il se fait peut-être une exfoliation insensible; quelquefois un petit séquestre s’élimine; d’autres fois, c’est un séquestre plus grand, mince et foliacé, ou bien un fragment assez volumineux de la

diaphyse. L’ostéomyélite doit être dite prolongée quand la guérison a été apparente et que plusieurs mois après, ou plus souvent plusieurs années après, une hyperosto^e, un abcès ou une nécrose se développe au même point ou au niveau d’un autre os du squelette.

C’est à juste raison que quelques auteurs donnent le nom d’ostéomyélite retardée à cette forme d’ostéomyélite. Il y a eu en effet assez souvent une première poussée aiguë peu importante, passant inaperçue parfois et c’est plus tard que les vrais accidents d’ostéomyélite apparaissent.

Entrevue par Gerdy, indiquée par Gosselin, c’est le professeur Lannelongue qui en fit une étude complète. Sous le nom d’ostéomyélite prolongée il faut donc comprendre avec ce savant maître, toute une série d’altérations : liyperostoses , nécroses, abcès, cavités, fistules osseuses, etc., qui sont le résultat de l’ostéomyélite aiguë ou d’un travail inflammatoire persistant longtemps après elle (Lannelongue et Comby). Gomme on le voit, ces désordres sont aussi variés dans leurs formes anatomiques que dans leur expression clinique, mais ils ont tous le même lien originel ; tous, ils sont la conséquence de l’inflammation aiguë et de l’effort réparateur qui se manifeste à la suite de cette inflammation. Ces accidents tardifs apparaissent parfois très tard parfois même à 70 ans (Lannelongue), l’affection ou mieux l’infection ayant pour ainsi dire sommeillé pendant plus d’un demi-siècle.

Anatomie pathologique de l’ostéomyélite prolongée.

Hyperostose tardive. — Elle résulte d’une néoformation osseuse et elle est constante et précoce dans l’os-

OTÉOMYÉLITE PROLONGÉE.

téomyélite ; la rapidité de son apparition est telle qu’on voit dans la plupart des observations des productions osseuses nouvelles très peu de temps après la suppuration elle-même. Elle peut être partielle ou générale. (Lannelongue) .

L’hyperostose partielle est tantôt limitée à une région de‘ la périphérie osseuse, tantôt circonférencielle; cette variété est la plus commune. Le plus souvent on la voit occuper la partie de la diaphyse qui confine à l’épiphyse, pouvant progresser, soit vers la tête, soit vers le corps de l’os. La forme de ces hyperostoses est des plus variées; le plus souvent elles sont sessiles, parfois cependant pédiculées et pouvant simuler une exostose de développement par leur forme et leur situation. Quand elles sont irrégulières, ce sont des stalactites, ou des lamelles, ou des plaques plus ou moins larges ou épaisses qui tendent par leur réunion à engainer l’os ancien. Elles sont formées par du tissu compact de dureté de plus en plus grande et pouvant aller jusqu’à l’éburnation.

Dans les ostéomyélites de vieille date, ces hyperostoses partielles ont une large base, leur surface est irrégulière, semée de crêtes et de sillons, criblée d’orifices. Quand elles sont circonférencielles, elles donnent à l’os la forme d’un fuseau dont le renflement est quelquefois séparé de l’épiphyse par un véritable étranglement.

Sur une coupe on trouve des lésions de condensation et de raréfaction osseuse. La raréfaction peut aller en quelques points jusqu’à la formation de cavités régulières ou anfractueuses. Elle est donc éburnée ou spongieuse.

L’hyperostose peut s’étendre d’une façon régulière ou irrégulière à toute la longueur d’un os. En général, elle est inégalement distribuée. L’état vermoulu s’observe

aussi ici ; cet état peut être très marqué et rendre l’os méconnaissable.

Des stalactites osseuses peuvent réunir deux os voisins ; ces stalactites peuvent contourner une coulisse tendineuse et la transformer en canal.

L 'accroissement de Vos en longueur est fréquent et, quand un os voisin ne peut suivre ce développement exagéré, il en résulte des déplacements, des subluxations, des déviations du pied ou de la main, en une courbe sinueuse de l’os trop long. L’état de congestion habituelle du membre malade, l’existence de foyers juxtaépiphysaires latents en clinique, peuvent expliquer cet allongement atrophique. Parfois cet allongement porte sur un os voisin, c’est l’allongement hypertrophique symptomatique ou par congestion active d’Ollier ; « il serait le résultat de l’accélération de la nutrition dans un membre où la persistance d’un foyer inflammatoire sur un de ses segments amène une hyperthrophie partielle ou même générale de son squelette » (Ollier). Ce fait peut expliquer certaines inégalités des membres réputées congénitales.

Le raccourcissement de Vos est plus rare, il peut en résulter des inflexions exagérées, ou des redressements anormaux. Les coupes des hyperostoses générales présentent tous les états de raréfaction et de condensation osseuse. Sur une coupe transversale, si l’éburnation est totale, la surface est lisse et le canal médullaire a disparu. Si l’éburnation est seulement partielle on trouve des cavités plus ou moins irrégulières.

La diminution de résistance de Vos , déterminée par l’inflammation, peut entraîner comme conséquences des décollements épiphysaires, des glissements épiphysaires ,

OSTÉOMYÉLITE PROLONGÉE.

des incurvations diaphyso-épiphysaires et même de véritables fractures.

La médullisation résultant de la propagation de l’ostéite au tissu osseux juxta-épiphysaire mobilise l’épiphyse, si des couches osseuses sous-périostiques sécrétées en abondance ne viennent pas servir d’attelle extérieure. C’est là l’éventualité la plus fréquente, car habituellement cette disjonction n’est que temporaire et une virole périphérique sert à fixer les os (Ollier).

La plupart du temps le siège de l’ostéomyélite à la partie moyenne des os a eu pour conséquence leur allongement; aux extémités elle a produit le raccourcissement (Haaga).

Les parties en connexion avec l’os hyperostosé sont également souvent lésées, le périoste est épais, adhérent à l’os et à la peau, si l’os est superficiel ; le tissu cellulaire, les muscles, les tendons sont également adhérents. Les insertions des tendons et des ligaments sont reportées delà surface de l’os primitif à la surface de l’os nouveau probablement par une ossification lente et progressive de fibres tendineuses. Les masses musculaires voisines sont atrophiées, la peau irritée, les poils très développés, tout le segment du membre présente une atrophie en masse. Le tissu conjonctif sclérosé peut dans certains cas limiter efficacement le processus pathologique. Les muscles, les aponévroses, les ligaments, enflammés chroniquement, peuvent être les premiers scléreux, atrophiés, les seconds épaissis et rétractés. Les vaisseaux, les nerfs sont habituellement respectés; toutefois, la phlébite n’est pas très rare. Les stalactites osseuses péri-articulaires peuvent aller d’un os à un autre et déterminer l’ankylose (Lannelongue).

Les modifications apportées dans la consistance du tissu osseux par le développement des phénomènes inflammatoires sont la cause de déformations bien mises en évidence par Ollier et plus récemment par Oberst1.

Ce dernier auteur a réuni dans son travail des faits de Volkmann, Schede, Stahl, Diesterveg. La pesanteur, les contractions musculaires, peuvent déterminer l’affaissement, la déformation d’un segment du squelette. — Quand il y a eu un décollement épiphysaire il se crée une sorte d'articulation, une amphiarthrose (Ollier) qui permet aux parties disjointes de glisser l’une sur l’autre. — C’est ainsi qu’au genou, par exemple, on peut observer le déplacement en avant et surtout en arrière de l’épiphyse fémorale sur la diaphyse ; l’articulation reste absolument intacte. — L’inclinaison latérale de l’épiphyse peut même simuler jusqu’à un certain point le genu valgum ou le genu varum. Mais dans ce cas il est à noter que les formes, les dimensions et les rapports des surfaces articulaires n’ont pas changé. Le décollement épiphysaire peut parfois donner lieu à ce que Ollier a désigné sous le nom de « double genou », l’extrémité inférieure de la diaphyse fémorale surplombant la rotule.

Dans les os courts, les lésions sont les mêmes; nous retrouvons ici les végétations osseuses, les éburnations superficielles et profondes, les raréfactions, les vermoulures. On ne trouve pas souvent ces grands séquestres, ces cavités purulentes qui se rencontrent dans les os longs, mais la suppuration est fréquente dans le tissu spongieux. Le fait s’observe souvent au calcanéum.

1. Oberst: Ueber Knochenverbiegungen bei akuter Osteomyelitis . Schmidt' s Jahrbücher, 3, 245, 1890.

OSTÉOMYÉLITE PROLONGÉE.

Dans les os plats, l’hyperostose peut être aussi partielle ou généralisée. On la rencontre au crâne, à la face, à l’omoplate, à l’ilium. Au crâne, M. Lannelongue signale des mamelons osseux, le même aspect chagriné, les mêmes états criblés, vermoulus, les mêmes éburnations et raréfactions des tables et du diploé.

Au niveau du maxillaire inférieur, l’hypertrophie limitée à un coté peut doubler ou tripler l’épaisseiir de l’os normal. A l’omoplate, les ostéophytes nombreuses donnent parfois à l’os un aspect madréporique.

Toutes ces hyperostoses restent rarement simples ; elles se compliquent souvent de poussées inflammatoires qui ont pour conséquences la formation d’abcès, de fistules, de nécroses, ce sont les lésions d’ostéite fongueuse.

Abcès des os dans V ostéomyélite prolongée. — Tantôt ils se forment dans la période aiguë, ce sont les abcès précoces déjà étudiés; tantôt, ils surviennent à une époque plus ou moins tardive, au centre des hyperostoses décrites ci-dessus. Les abcès nés dans la période aiguë peuvent s’enkyster et suivre une marche chronique. Ils siègent à peu près au centre de la portion juxta-épiphysaire; quand ils sont volumineux, ils peuvent déterminer des fractures spontanées ou des séparations diaphysaires. Quand l’abcès dure longtemps, les couches osseuses voisines sont condensées ; la surface se hérisse de mamelons, de stalactites, le périoste devient plus épais et plus adhérent; l’abcès, d’abord sous-périostique, devient intra-osseux par la formation de jetées osseuses. Si le malade survit, l’enkystement de l’abcès se fait peu à peu, l’hyperostose s’ajoute à l’abcès qui devient chronique.

Les abcès nés pendant la période chronique sont les

plus fréquents. Ce sont les abcès des os étudiés par David, Brodie, P. Broca, Ollier, Gosselin, Ed. Cruveilhier, Duplay, Golay. Pour P. Broca, ils sont intra-médullaires ; pour Ed. Cruveilhier, ils sont extra-médullaires, c’est-à-dire en dehors du canal. Pour M. Lannelongue, ils peuvent se rencontrer dans tous les points de la diaphyse et des épiphyses.

Il faut évidemment distinguer l’abcès véritable des os formé de collections limitées de toutes parts et les faux abcès qui ne sont que des infdtrations purulentes du canal médullaire du tissu spongieux, décollant les cartilages épiphysaires et envahissant les articulations et les parties molles.

Le siège le plus fréquent, c’est le voisinage de l’épiphyse au centre ou en dehors du canal médullaire. On les observe aussi dans les os courts et plats dépourvus d’épiphyes. Ces abcès dans les os ont un volume variable, le plus souvent il n’y a qu’un seul abcès d’aspect variable. Depuis les abcès à contenu franchement purulent jusqu’aux pseudo-kystes des os, on trouve tous les intermédiaires (Lannelongue). Le pus est souvent très épais, caséeux; il peut renfermer des séquestres. Ces abcès peuvent être déshabités et ne contenir que des fongosités, ce sont les faux abcès (Gosselin) ; les lamelles osseuses périphériques sont raréfiées. Les articulations voisines de ces abcès osseux peuvent être le siège d’épanchements séreux ou suppurés.

L’abcès osseux dans son évolution gagne la surface dé l’os, se vide et une fistule osseuse se produit. L’ouverture cutanée infundibuliforme est souvent entourée par des ostéophytes que l’irritation osseuse de voisinage a fait naître. Les fistules sont simples ou multiples; leur tra-

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jet rectiligne sanieux, quelquefois l’abcès se rétrécit et la fistule se termine en cul-de-sac. Des fractures spontanées peuvent se produire.

L’abcès peut évoluer vers l’épiphyse et déterminer, non plus une trépanation sous-périostique spontanée, mais une perforation du cartilage diarlhrodial, d’où arthrite suppurée secondaire. La propagation articulaire peut se faire par les parties molles, par les culs-de-sac synoviaux.

Ces mêmes abcès se présentent dans les os courts et les os plats avec les mêmes particularités.

Nécrose dans l'ostéomyélite prolongée. — Pour les os longs, la nécrose tardive est fréquente dans l’ostéomyélite prolongée. La forme, les dimensions, le nombre, les rapports des séquestres varient à l’infini. Entre les séparations diaphysaires totales que produit parfois l’ostéomyélite aiguë et la poussière osseuse qu’on rencontre dans les cavités d’hyperostoses, on trouve tous les degrés intermédiaires. Le séquestre peut être épiphysaire, juxtaépiphysaire ou diaphysaire, superficiel ou profond, libre ou adhérent ou invaginé par l’os nouveau. Celui-ci est percé d’ouvertures, de cloaques dans lesquels le séquestre s’engage. Les solutions de continuité des séquestres donnent lieu parfois à des déformations, à des luxations du membre. Le séquestre est entouré par une cavité irrégulière, tapissée de fongosités. Il y a des séquestres étendus qui onf conservé la lorme de l’os dont ils dépendent.

Dans les os plats, le séquestre est souvent ;très irrégulier, la nécrose peut être totale et le séquestre reproduit l’os ancien (maxillaire inférieur), ou bien elle est

partielle ou irrégulière. Il en est de même pour les os courts (Lannelongue et Comby).

Enfin l’os nouveau, mal irrigué, peut s’infecter et se nécroser.

Dans l’ostéomyélite prolongée, comme dans l’ostéomyélite aiguë, les lésions de la septicémie et de la pyohémie peuvent s’observer.

Au point de vue de la physiologie pathologique de toutes ces lésions, tandis qu’il faut reconnaître que tous les éléments de l’os concourent à la réparation, les abcès, cavités et fistules osseuses sont déterminés par des phénomènes inflammatoires et surtout par la persistance de l’infection osseuse. Dans la nécrose, il faut tenir compte des lésions périostiques et de l’infection plus ou moins étendue, car on voit des dénudations osseuses très étendues n’être pas suivies de nécrose.

« Les inflammations aiguës des os ont sur celles des « autres organes le fâcheux privilège de provoquer des « désordres beaucoup moins vite réparés. Faut-il en « chercher la raison dans une organisation impropre à « faire naître une impulsion favorable à la réparation? « Non certainement, car pendant la longue durée de ces « inflammations de très grands efforts se produisent sans « cesse dans ce sens; mais d’autres obstacles d’ordre « mécanique, inhérents au support, à sa texture partieu- « lière, rendent ces efforts impuissants et amènent parfois « un résultat inverse du but poursuivi. Sans ces diffi- « cultés, l’évolution naturelle vers la guérison serait a simple; par elles l’affection prend le caractère d’une « interminable durée » (Lannelongue).

L’ostéomyélite chronique juxta-épiphysaire non suppurée et caractérisée par une éburnation de l’os, peut donner

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lieu à des ostéo-arthrites chroniques, plastiques, ankylosantes, avec déformations des surfaces articulaires, sclérose des ligaments, de la synoviale; ces lésions ont été étudiées par Daniel Mollière, Gosselin, Tillaux, Kirrnisson, Salmon, Lauthier, Wassilieff. Cette lésion articulaire peut très bien simuler une tumeur blanche, par l’hypertrophie des os, mais non par l’existence des fongosités, qui sont peu abondantes. Les douleurs sont très vives et forcent parfois même le malade à demander l’amputation.

Une des conséquences rares de la permanence des trajets fistuleux, c’est la dégénérescence épithéliomateuse de leur revêtement. Les bourgeons charnus deviennent cancéreux et le processus, qui a certainement son point de départ à la surface des téguments, pénètre jusque dans les cavités intra-médullaires. Aucune réaction périostique nouvelle ne vient révéler ce travail néoplasique ; seules la présence d’une sécrétion horriblement fétide malgré les lavages■, l’existence de bourgeons de mauvais aspect, d’une plaie cancroïdale, annoncent cette complication. Si l’on observe l’os malade, on trouve dans son intérieur un ou plusieurs séquestres souvent noirs comme de l'ébène , exhalant une odeur putrilagineuse. L’extension du processus est d’autant plus limitée que l’épithélioina (pavimenteux) s’enfonce dans des cavités intra-médullaires cloisonnées. Dans ces cas, l’amputation dans le segment malade, mais à une grande distance, peut suffire comme intervention radicale (Gangolphe).

Microbiologie de l'ostéomyélite prolongée. — Toutes ces lésions sont évidemment dues à la persistance de l’infection osseuse. M. Jaboulay, dans sa thèse, rapporte

trois cas d’ostéomyélite prolongée, dans lesquels il a pu retrouver le staphylocoque, le cultiver et reproduire expérimentalement une affection analogue à l’ostéomyélite aiguë de l’homme. Nepveu, chez un malade du professeur Verneuil, a noté dans les abcès d’une ostéomyélite prolongée la présence du staphylococcus albus.

Ayant recueilli le pus de vieilles lésions datant de 25 à 50 ans, Rodet a reconnu l’existence du staphylococcus aureus qui a reproduit expérimentalement les lésions de l’ostéomyélite aiguë.

Le staphylocoque doré seul peut d’ailleurs donner naissance à des lésions chroniques dans les autres tissus; il peut déterminer des abcès froids dans le tissu cellulaire (Roger, Walther).

Dans ces ostéomyélites chroniques et prolongées, au microbe causal initial il peut s’en ajouter d’autres par infection, surajoutés et introduits pendant ou par les pansements. Ce serait peut-être là, dans certains cas, la cause de la prolongation de l’infection.

L’hypothèse d’une infection persistante après une première attaque d’ostéomyélite nous paraît plus probable que celle d’une seconde infection.

Symptômes de /’ ostéomyélite prolongée. — Nous avons vu que l’ostéomyélite aiguë se termine très différemment : 1° par la mort; 2° par la guérison incomplète, nécessitant une intervention prochaine; 3° par la guérison avec une ou plusieurs fistules persistantes ; 4° par une guérison définitive en apparence, car pendantune période qui s’étend de quelques mois à 50 ou 60 ans, c’est-à-dire pendant toute la vie, les malades sont exposés à des poussées tar-

OSTÉOMYÉLITE PROLONGÉE.

dives, à des ostéomyélites subaiguës ou chroniques, à des abcès, à des nécroses.

Dans les os longs, on voit se développer ces hyperostoses sur lesquelles nous avons déjà beaucoup insisté à propos de l’anatomie pathologique. A leur niveau les parties molles sont épaissies, œdématiées, adhérentes aux parties profondes, les veines sous-cutanées dilatées, la température locale est élevée, les poils hypertrophiés.

En général l’hyperostose siège au voisinage de l’épiphyse en regard de la lésion primitive, mais elle peut s’étendre plus loin vers la diaphyse et jusqu’à l’extrémité opposée, de sorte qu’on voit tout un segment de membre déformé. Les douleurs sont souvent nocturnes, localisées à un point limité indiquant souvent un abcès intra-osseux.

Celui-ci se traduit par des douleurs intolérables. Brodie, P. Broca, Lée, attribuaient celles-ci à la distension excessive du tissu osseux par la collection liquide épanchée dans une cavité inextensible. Erischsen les attribuait à la distension du périoste par l’os augmenté de volume; mais l’incision de cette membrane ne les calme pas, il faut la trépanation. MM. Ollier et S. Perret invoquent l’étranglement des végétations entre les lamelles osseuses. Gosselin les explique plutôt par une névrite des filets terminaux osseux. Cros, Kolliker, S. Duplay, font jouer un rôle important à la turgescence des vaisseaux variqueux. Les turgescences vasculaires développées par la marche, par la station debout, expliquent les paroxysmes, les battements douloureux et les accès névralgiques. Chez un malade de notre excellent maître, M. Duplay, les douleurs apparaissaient chaque fois qu’il reprenait ses occupations et disparaissaient au contraire quand il cessait de travailler et qu’il prenait du repos.

Nous avons vu que ces abcès peuvent se résorber et il ne subsiste qu’un peu de tissu osseux, plus ou moins altéré et à son centre quelques productions fongueuses. Dans certains cas, il n’y a pas eu d’abcès, mais une ostéite à forme névralgique, sans fièvre, ni phénomènes infectieux ou suppuratifs (Gosselin, Ollier, Condamin); mais on note des masses osseuses, dures, de nouvelle formation. Dans un cas de M. Ollier, M. Renaut trouva en contact avec la cavité une membrane granuleuse, très riche en tubes de Remak en voie de prolifération, c’est-à-dire de la névrite qui explique l’hyperesthésie sous l’influence de la moindre cause, et notamment sous l’influence de troubles vasculaires.

Rappelons en passant que certains de ces abcès des os, à marche aiguë ou chronique, peuvent être tuberculeux; les suppurations tuberculeuses aiguës sont rares, mais elles sont démontrées.

Le pus finalement s’ouvre au dehors, des abcès et des fistules tardifs se montrent quelquefois en un point éloigné du siège primitif sur la diaphyse ou près de l’épiphyse opposée.

Les fistules, dans le cas d’ostéomyélite prolongée, sont déprimées, adhérentes, à bords rigides; elles ne sont pas béantes, fongueuses, à bords décollés. La pression sur le tégument qui les avoisine ne fait pas sourdre des masses caséeuses ni ces fongosités pâles, mollasses, que l’on expulse des trajets ossifluents bacillaires. Les parties molles, en un mot, sont sèches et non infiltrées de fongosités.

Si on donne au stylet la forme nécessaire pour lui faire parcourir les sinuosités du trajet, on arrive sur une surface osseuse dénudée, sèche, immobile ou bien encore

OSTÉOMYÉLITE PROLONGÉE.

dans une cavité intra-médullaire renfermant des débris osseux, durs, irréguliers, mobiles. Ces séquestres, avec leur aspect gothique, se différencieraient aisément des séquestres tuberculeux épiphysaires, blancs, jaunâtres, puriformes et condensés, d’après M. Gangolphe.

‘Les os longs, en même temps qu’ils augmentent de volume, augmentent de longueur; c’est une règle, car le raccourcissement est une exception. L’allongement est dû à l’irritation du cartilage conjugal; le raccourcissement est dû à une déformation, à une incurvation de l’os nouveau, ou à la destruction du cartilage dia-épiphysaire.

Ces hyperostoses sont souvent accompagnées d’hydarthroses rebelles, d’arthrites aiguës séreuses ou purulentes ; puis d’ankyloses ou de raideurs articulaires. Quand les hyperostoses sont creusées de cavités, elles peuvent se fracturer.

Quand l’infection qui sommeille dans l’os donne lieu à de la suppuration, l’hyperostose se complique de fistules; conduisant plus ou moins profondément dans un cul-de-sac ou dans une cavité contenant un séquestre. Le membre peut être criblé d’orifices fistuleux, les uns sont déprimés, les autres bourgeonnants ou couverts de croûtes épaisses. Les cicatrices momentanées adhèrent à l’os.

Les séquestres plus ou moins profonds, périphériques ou centraux (séquestres en grelot) plus ou moins mobiles entretiennent la suppuration.

L’hyperostose peut se compliquer d’abcès ou de faux abcès ; ceux-ci sont quelquefois représentés par des cavités bourgeonnantes. Parfois c’est un liquide séreux albumineux.

Dans les petits os longs, les symptômes sont moins bruyants et simulent d’autres maladies. Aux phalanges,

beaucoup de panaris profonds ne sont que des ostéomyélites (Lannelongue).

Tous ces symptômes sont les mêmes, quand il s’agit d’os courts et d’os plats, avec ou sans épiphyses. Exemple : rotule, etc.

Marche. Durée. Terminaison de /’ ostéomyélite prolongée.— La marche est des plus irrégulières, car les poussées inflammatoires se succèdent à des périodes inégales et justifient le nom d’ostéomyélite à répétition. Dans certains cas, il s’agit d 'ostéomyélites réellement prolongées ; dans d’autres, il s’agit de récidives , de réveil de l’infection. Dans certains cas il y aurait même réinfection en un locus minoris resistentiæ. Kraske, Garré, Deuning, Kohler, Rinne, cités par Gangolphe, admettent cette idée. Pour Gangolphe, ces récidives n’ont pas une grande tendance à la diffusion. La durée peut donc être très longue. La terminaison par guérison définitive est assez rare ; elle est heureuse quand elle consiste en hyperostoses, ankylosés, déformations, déviations, pieds bots, etc. Elle est moins heureuse quand il persiste des abcès, des fistules, des douleurs intolérables, le tout accompagné des symptômes de septicémie.

Les complications peuvent être nombreuses. Au point de vue local, les hyperostoses irrégulières peuvent déterminer des ulcérations artérielles mortelles. Des exemples en ont été rapportés pour le genou surtout (Kirmissou). L’os peut se fracturer, nous en avons observé un cas bien intéressant cette année dans le service du professeur Le Dentu, car cette fracture permit de rétablir la direction normale cTu membre. Le foyer fistuleux peut subir la dégénérescence épithéliomateuse (Poncet, Martel). Le

OSTÉOMYÉLITE PROLONGÉE.

foyer dia-épiphysaire peut déterminer une arthrite plastique de voisinage, c’est l’ostéo-arthrite chronique, variété ostéomyélitique décrite par le professeur Tillaux.

MM. Lannelongue et Comby, dans leur mémoire sur l’ostéomyélite prolongée, avaient déjà indiqué ces lésions chroniques sous forme d’arthrites plastiques conduisant lentement à une ankylosé complète. Les glissements diaphyso-épiphysaires, les fractures spontanées, s’observent également ici.

Au point de vue de l’état général, les complications sont celles de toute suppuration prolongée, septicémie, pyohémie, etc.

Diagnostic de V ostéomyélite prolongée. — Il importe tout d’abord de faire le diagnostic rétrospectif de l’ostéomyélite aiguë qui a précédé les accidents éloignés. M. Lannelongue affirme que lorsque tous ces états chroniques ont eu un début aigu et spontané, lorsque ni* le traumatisme (fracture compliquée, projectile de guerre), ni la syphilis, ni l’intoxication phosphorée ne peuvent être invoqués, ils relèvent d’une ostéomyélite aiguë antérieure.

Pour faire le diagnostic d’ostéomyélite prolongée, il faudra se rappeler que l’hyperostose est souvent considérable ; elle donne à l’os la forme de fuseau, la plus grosse partie se trouvant près de l’épiphyse primitivement malade; l’os est le plus souvent allongé, rarement raccourci, la peau est œdématiée, les poils hypertrophiés, le réseau veineux sous-cutané très dilaté, une ou plusieurs fistules conduisent dans un cul-de-sac ou une cavité contenant un séquestre plus ou moins mobile.

Il faudra se rappeler également qu’avec la croissance,

la cicatrice dia-épiphysaire descend et devient diaphysaire, de même pour les lésions osseuses qui, avec l’accroissement de l’os en hauteur, quittent la région juxtaépiphysaire.

L’hyperostose peut faire croire à une exostose de croissance ; les antécédents, les douleurs souvent, la présence d’un abcès feront reconnaître la nature de cette pseudo-exostose.

L’hyperostose pure et simple sans suppuration peut dans quelques cas faire croire à un ostéosarcome ; nous en avons vu des cas où le diagnostic était hésitant. Ici encore les commémoratifs, la marche de la maladie et, il faut bien le dire, la trépanation exploratrice feront le diagnostic.

Ces mêmes commémoratifs et d’autres troubles nerveux concomitants feront faire le diagnostic avec certaines ostéites hyperlrophiantes dia-épiphysaires d'origine médullaire.

Dans la syphilis héréditaire tardive il peut se former des séquestres dont l’élimination simule l'ostéomyélite chronique et prolongée. Mais le tibia en lame de sabre (tibia Lannelongue), de forme caractéristique, les dents, les cornées, la peau présenteront des traces de lésions spécifiques.

Dans la syphilis héréditaire tardive, quand elle ne donne lieu qu’à des hyperostoses sans suppuration, ce qui est fréquent, celles-ci sont totales et [accompagnées des autres signes que nous venons d’indiquer.

Les périostites , ostéophytes et exostoses de la syphilis acquise se reconnaîtront aisément, de même que le monostéosyphilome hypertrophiant pandiaphysaire et indolent de la syphilis héréditaire tardive (Vincent).

OSTÉOMYÉLITE PROLONGÉE.

Dans Y ostéomyélite insidieuse tuberculeuse (Trélat), il y a d’autres lésions tuberculeuses concomitantes, la lésion a une marche progressive épiphysaire et l’articulation voisine a une tendance à être lésée ; la marche de la maladie est torpide. Les lésions sont néanmoins très étendues. Mais ce ne sont pas là des signes suffisants pour, dans certains cas douteux, affirmer le diagnostic. Aussi, c’est aux recherches bactériologiques qu’il faudra recourir, puisque maintenant il est démontré que le staphylocoque doré peut donner lieu d’emblée à des lésions chroniques1. En présence d’une lésion chronique on est plutôt tenté de penser à la tuberculose; aussi, c’est plutôt contre ce diagnostic facile qu’il faut réagir et voir s’il ne s’agit pas d’ostéomyélite prolongée.

Souvent il faudra faire des inoculations pour s’assurer du diagnostic; et rien n’empêche de supposer que la tuberculose est venue se greffer sur un foyer primitivement ostéomyélitique.

Le diagnostic rétrospectif avec l’ostéomyélite tuberculeuse sera quelquefois difficile, car la tuberculose diaphysaire bulbaire n’est pas rare. Nous nous rappelons avoir observé à l’hôpital Trousseau, en 1892, un cas de luxation ovalaire de la hanche avec fistule où le diagnostic fut bien hésitant 2.

L ' ostéo-arthrite chronique du genou due à une ostéomyélite chronique des condyles du fémur et du tibia remontant à l’enfance ou à l’adolescence, restant latente

1. Walther. Des manifestations tardives de l’infection par les staphylocoques (abcès froids et fongosités). Soc. Anatomique , nov.

2. Jalaguier. Luxation ovalaire de la hanche. Ostéotomie soustronchantérienne. Archives d'orthopédie , 1892.

pendant de longues années et évoluant de nouveau sous une influence quelconque, se reconnaîtra aux commémoratifs, à l’intensité des douleurs, et se distinguera ainsi de la tuberculose épiphysaire. Dans quelques cas cependant le diagnostic sera bien difficile, puisqu’il peut exister de petits foyers suppurés avec séquestres dans cette forme d’ostéomyélite (Trélat).

L' ostéomyélite traumatique chronique (chez les amputés, etc.), et Y ostéomyélite traumatique prolongée (Kirmisson) se reconnaîtront d’après les commémoratifs, et cependant il s’agit là le plus souvent d’une ostéomyélite ordinaire provoquée par un traumatisme, mais indépendante de la croissance.