CHAPITRE X

FORMES ATTÉNUÉES D OSTÉOMYÉLITES A STAPHYLOCOQUES.

Formes subaiguës et chroniques. — Ostéopériostite albumineuse. — Ostéomyélite chronique d’emblée.

Formes atténuées. — Simple hyperostose. — Fièvre de croissance. — Cas des professeurs Trélat et Duplay. — Cas de MM. Berger, A. Broca, Walther rapportés par Éven. — Simple hydarthrose symptomatique d’une ostéomyélite atténuée (Trélat, Lougnon). — D'une forme particulière d'ostéomyélite atténuée : de l'ostéomyélite albumineuse. — Historique. — Synonymie. — Pathogénie très discutée (Redinger, Roser, Nicaise, Ollier, Poncet, Vincent, Duplay, Gosselin, Lannelongue, Terrier, etc.); actuellement on s’accorde à considérer l’affection comme une ostéomyélite atténuée (Roser, Poncet, Le Dentu, etc.). — Preuves bactériologiques. — Étiologie. — Anatomie pathologique. — Symptômes. — Marche subaiguë et chronique le plus souvent. — Terminaison. — Diagnostic. — Pronostic. — D'une autre forme atténuée : ostéomyélite chronique d'emblée. — Historique. Étiologie. — Anatomie pathologique. — Symptômes. — Marche. — Diagnostic. — Pronostic. — Du passage d’une ostéomyélite atténuée à l’état d’ostéomyélite hyper-infectieuse. — Observation de M. P. Berger.

Entre l’ostéomyélite aiguë de la croissance qui aboutit à la forme chronique ou prolongée et l’ostéomyélite paraissant chronique d’emblée, il existe des intermédiaires. Il

n’est pas douteux, en effet, que l’ostéomyélite de développement puisse affecter des formes nombreuses et variées. Depuis la simple hyperostose qui se développe sans réaction générale appréciable , jusqu'aux altérations osseuses qui engendrent des troubles graves , existent tous les degrés qui constituent les anneaux non interrompus d'une même chaîne pathologique. Cette continuité de la chaîne est prouvée par l’étude clinique où nous voyons toutes les transitions entre la simple fièvre de croissance et l’ostéomyélite suraiguë à foyers multiples, pyohémique pour ainsi dire. La diversité des dénominations qui ont été données à la maladie n’est-elle pas une preuve des formes différentes qu’elle peut revêtir (Even).

Par le mot atténué , il faut entendre atténué quant à la virulence et non quant aux lésions, car celles-ci peuvent parfois être assez étendues.

Un premier degré d’ostéomyélite atténuée est représenté par la fièvre de croissance ; c’est un fait non douteux pour tous les auteurs (Bouilly).

L’activité nutritive des régions juxta-épiphysaires pendant la croissance explique les douleurs fixes dans leurs sièges spontanées ou appréciables seulement à la pression. Cette fièvre de croissance serait « apyrétique » le plus souvent, et peut ne se traduire que par de la douleur et l’accroissement de la taille. A cette fièvre de croissance, Ollier rattache certaines inégalités de longueur des os longs, certains arrêts ou hyper-accroissements osseux, et certaines flexions diaphyso-épiphysaires, c’est-à-dire une saillie de l’extrémité inférieure de la diaphyse fémorale au-dessus de l’articulation du genou et formant ce que le savant chirurgien lyonnais appelle le « double genou ».

Une autre forme atténuée est représentée par ce qu’on

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a décrit sous le nom de périostite circonscrite de l’enfance ou de l’adolescence. « Mais il ne convient pas, dit Ran- « vier, de faire l’histoire isolée de la périostite et de l’ostéo- « myélite. La périostite n’est qu’une ostéite superficielle et « l’histologie montre bien que l’ostéite est essentiellement «, caractérisée par les phénomènes qui se passent dans la « moelle des os, de telle sorte que toute ostéite est en réalité « une ostéomyélite. » La suppuration ici est limitée et l’exfoliation est superficielle. « Chez l’adulte, ajoute Ranvier, les conditions de nutrition et de structure histologique du squelette diffèrent à plus d’un titre de celles des os en voie de croissance et on conçoit sans peine que l’ostéite puisse se localiser dans ses effets et être par cela même une maladie infiniment moins grave. »

Les ostéomyélites secondaires sont généralement moins graves que l’ostéomyélite primitive, il s’agit donc encore là de formes atténuées.

Déjà en 1878, le professeur Duplay décrivait une forme particulière d’ostéomyélite subaiguë; il s’agissait d’une ostéomyélite avortée, n’aboutissant pas à la suppuration.

Le regretté professeur Trélat, d’autre part, n’avait pas affirmé que l’ostéomyélite qu’il appelait insidieuse était tuberculeuse. Son élève Francon l’a affirmé; mais, plus tard, Trélat admit des formes insidieuses de l’ostéomyélite classique, non tuberculeuse (Cliniques chirurgicales, tome I, p. 265).

Au point de vue bactériologique, il est actuellement prouvé que le staphylocoque doré n’est pas toujours pyrétogène (Voir thèse de Lemière). Aussi il ne faut pas s’étonner de voir M. Even, étudiant ces formes atténuées, rapporter des observations de MM. Berger, A. Broca, Walther, dans lesquelles le staphylococcus aureus, pur ou

mélangé à Faiblis, a donné lieu à une forme absolument chronique ; on peut donc conclure qu’il ne faut pas attribuer les différences dans l’évolution plus ou moins aiguë à des différences dans le microbe causal, le même agent microbien pouvant, suivant les cas, causer une ostéomyélite aiguë, subaiguë ou chronique. Le fait est prouvé pour le staphylococcus aureus et albus et pour le bacille d’Eberth ; il est également probable pour le streptocoque et le pneumocoque. Il faut donc ici faire intervenir le degré de virulence, plutôt que la variété de microbes.

Dans le cadre de l’ostéomyélite atténuée on doit donc faire rentrer certaines formes atténuées qui sont de simples congestions, plutôt que des inflammations véritables du cartilage de conjugaison. Une hydarthrose survenant dans le jeune âge peut être le symptôme essentiel d’une ostéomyélite, celle-ci étant tellement légère qu’elle n’attire pour ainsi dire pas l’attention. L’hydarthrose, au contraire, qui en est l’expression symptomatique directe, peut seule occuper le malade et les médecins. MM. Lannelongue et Comby avaient déjà signalé ces formes atténuées, évoluant presque en silence, paraissant guérir et donnant lieu tardivement à une ostéomyélite prolongée. Ollier et Trélat ont également signalé ces formes bénignes.

Dans cette hydarthrose post-ostéomyélitique, il est souvent possible de trouver par la pression un point douloureux au niveau des cartilages dia-épiphvsaires de l’articulation malade; par exemple, dans l’hydarthrose du genou c’est le point fémoral qui est le plus douloureux; à ce niveau l’os est également augmenté d’épaisseur. A la longue, cet épanchement articulaire, rarement abondant, disparaît le plus souvent, mais l’hyperostose per-

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siste. Quelquefois sur cet état chronique se greffent des poussées aiguës à la suite d’une fatigue ou d’un traumatisme, même léger (Trélat, Lougnon).

Outre les hyperostoses, hydarthroses et ostéomyélites subaiguës, on peut encore faire rentrer dans le cadre des ostéomyélites atténuées, certaines ostéites névralgiques dues à des ostéomyélites plastiques. Lorsqu’on ouvre, au moyen de la gouge, une extrémité diaphysaire, siège de ces douleurs intolérables, on y rencontre une moelle fibreuse, plus dure qu’à l’état normal, contenue dans des aréoles osseuses irrégulièrement disposées. L’absence de pus avait fait donner à ces lésions l’appellation de faux abcès des os (Gosselin). La cause de ces douleurs réside sans doute dans l’étranglement des filets nerveux intramédullaires, par suite du processus de sclérose ostéofibreuse (Renaut). La trépanation paraît agir par le débridement, la destruction d’éléments nerveux, et par des changements dans la circulation locale (Ollier). Sous le nom de forme sclérosante non suppurée, Garré, cité par Gangolphe, a décrit une forme d’ostéomyélite à début aigu, puis à marche chronique, et qui serait caractérisée par l’épaississement de l’os, sans production de pus.

Certains abcès des os, développés sans suppuration antérieure, sans élimination de séquestres, rentrent également dans les formes bénignes de l’ostéomyélite atténuée. Nous les avons décrites précédemment.

D’une forme particulière d’ostéomyélite atténuée : ostéomyélite albumineuse.

Synonymie : Périostite albumineuse (Ollier, Poncet). — Périostite externe rhumatismale (Duplay). — Ostéo-

dériostite séreuse. — Périostite exsudative (Nicaise, Yerneuil). — Ganglion périostal (Pdedinger).

Historiqtœ. — L’affection, nommée périostite albumineuse par M. le professeur Ollier, fut décrite pour la première fois en 1874 par M. Poncet de Lyon. Plus tard elle fut l’objet d’études particulières de la part de Gosselin, qui l’appela ostéo-périostite albumineuse, de M. Nicaise sous le nom d’ostéo-périostite séreuse, du professeur Duplay sous la dénomination de périostite externe rhumatismale. Enfin, deux thèses de Paris, celle de Takvorian et celle de Catuffe, puis à l’étranger, le mémoire de Riedinger et l’étude faite par Roser sur cette affection, complétèrent la description. Riedinger donna à cette lésion le nom de ganglion périostal. Malgré tous ces travaux, la pathogénie de l’affection est encore douteuse.

M. Condamin, étudiant cette pathogénie, rappelle tout d’abord quelques expériences de M. Vincent d’Alger. Cet expérimentateur détermine chez un animal une lésion osseuse, intéressant spécialement le périoste, et dans une première phase des accidents inflammatoires, observe un épanchement léger, séreux et albumineux. Cet épanchement peut se montrer rapidement, affecter une marche aiguë que l’on retrouve en clinique ; dans d’autres cas, au bout d’un certain temps, il passe à la purulence.

On peut chez les animaux déterminer des abcès tuberculeux à marche lente : on voit encore là que souvent le liquide qu’il renferme, s’il n’est pas absolument clair et citrin, présente néanmoins une transparence relative et surtout une notable proportion d’albumine.

Le siège de la collection albumineuse est variable; les unes sont situées entre le périoste et l’os; d’autres se

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développent ou dans l’épaisseur du périoste, ou bien entre lui et les couches parostales; à ces dernières formes conviendrait mieux le nom d’abcès séreux sous-périostique proposé par M. Nicaise.

Au point de vue de la pathogénie, les uns, avec Ollier, Poncet, Gosselin, Terrier, Cattuffe et Vincent, en font une entité morbide à part, une maladie spéciale qu’ils comprennent du reste d’une façon un peu différente les uns des autres.

D’autres auteurs, Heydenreich, Lannelongue,Riedinger, Roser, font de l’ostéopériostite albumineuse une lésion traumatique simple, ou une lésion inflammatoire infectieuse qui a subi la transformation séreuse. Ces auteurs se basent sur ce fait, que nombre d’épanchements tuberculeux des séreuses commencent par être clairs, limpides, transparents, avant de devenir troubles et purulents.

Ainsi, pour M. Poncet, la cause habituelle est le froid et l’affection pourrait être, par cela même, considérée comme de nature rhumatismale.

Dans les observations rapportées par M. Ollier, le rhumatisme est la seule cause qu’on puisse invoquer.

Le professeur Duplay soutient la même théorie; il est même plus affirmatif que MM. Ollier et Poncet, et fait du rhumatisme la cause essentielle de ces périostites albumineuses, qu’il appelle périostites externes rhumatismales. Pour M. Duplay, l’affection se développe surtout dans les couches externes du périoste. Dans une de ses observations le malade était en puissance de diathèse rhumatismale, et chez lui des attaques articulaires coïncidaient avec des poussées congestives ou exsudatives du côté de la tumeur. Dans son mémoire, le professeur Duplay fait remarquer que dans toutes les

observations déjà publiées, on notait le rhumatisme et le froid comme cause occasionnelle. « D’autre part, « dit-il, si l’on admet la nature rhumatismale de ces « périostites séreuses, on se rend parfaitement compte « des particularités que ces inflammations présentent. « Le rhumatisme étant une maladie ayant fort peu de « tendance à la suppuration, on comprend que cette « inflammation reste au premier degré et ne se dévête loppe avec symptômes de purulence que sous l’in- « fluence de poussées congestives répétées, de trauma- « tismes, etc., etc. Le siège lui-même de cette inflam- « mation a sa raison d’être. Dans la diathèse rhumatis- « male, le tissu conjonctif est souvent pris. Duveney et « Guyon n’ont-ils pas démontré l’existence de certains « œdèmes rhumatismaux qui envahissent un membre « tout entier et qui sont caractérisés anatomiquement « par la diffusion de sérosité dans les mailles du tissu « conjonctif ». En résumé, pour le professeur Duplay, la périostite albumineuse est une manifestation locale de la diathèse rhumatismale. Notre excellent maître dirait peut* être maintenant : a de l’infection rhumatismale » montrant ainsi que les deux maladies sont infectieuses.

M. Nicaise compare ces épanchements albumineux aux épanchements de sérosités développés sous l’influence de l’inflammation dans le tissu cellulaire qu’il appelle abcès séreux. Après avoir démontré que la dénomination de périostite séreuse était plus en accord avec les notions de pathologie générale, il divise ces abcès séreux en deux catégories, suivant qu’ils siègent au-dessous ou en dehors du périoste. Pour M. Nicaise, l’affection est d’ordre inflammatoire, consécutive à un traumatisme ou une autre lésion pathologique, tels que foyers tuberculeux. Dans les

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cas traumatiques on pourrait invoquer le mécanisme signalé par Morel-Lavallée pour les décollements traumatiques de la peau située sur un plan résistant, c’est-à-dire la rupture des vaisseaux artériels, veineux et lymphatiques, laissant transsuder de la sérosité. M. Nicaise n’a pas de tendance à admettre cette pathogénie. Il croit plutôt que dans la majorité des cas, l’épanchement de sérosité est non pas une hémorrhagie séreuse, mais un exsudât inflammatoire ; il insiste, en s’appuyant sur deux observations de M. Lannelongue, sur la concomitance de ces abcès séreux avec des lésions tuberculeuses de voisinage.

Pour le professeur Lannelongue, ces abcès sous-périostiques sont souvent de nature tuberculeuse ; ils sont produits par des fongosités périostales limitant une cavité kystique.

Gosselin fit de la périostite albumineuse une lésion inflammatoire. Il la détache du rhumatisme pour la mettre sous la dépendance de la croissance au niveau des portions osseuses juxta-épiphysaires. Il nomme cette affection pseudo-kyste séreux et il la rapproche des kystes des mâchoires, au voisinage des racines dentaires malades, ou des cavités à contenu séreux des os longs, qu’il nomme faux abcès.

Quant au mécanisme de la sécrétion du liquide, Gosselin la met sous la dépendance de l'écoulement d’une petite quantité de sang, de l’écrasement d’un peu de tissu cellulo-adipeux quand il y a eu trauma et d’un exsudât d’ordre inflammatoire dans les autres cas.

Pour MM. Heydenreich, Poulet, Bousquet, comme pour le professeur Lannelongue, ces abcès sous-périostiques séreux sont des manifestations scrofulo-tuberculeuses, c’est-à-dire une gomme tuberculeuse déterminant d’abord

des douleurs légères, mais persistantes, puis du gonflement. Le liquide séreux précède ou peut suivre l’évolution de la gomme.

Pour Roser, la périostite albumineuse est une sorte de pseudo-ostéite rhumatismale reconnaissant pour cause un agent infectieux. Il cite à ce propos l’observation d’un jeune homme qui présentait une ostéomyélite infectieuse du fémur avec collection purulente, tandis que sur le fémur opposé se développa une collection albumineuse sous-périostée. Schlange rapporta des cas semblables de collections albumineuses avéc séquestres.

Roser ne croit pas que toutes les périostites albumineuses reconnaissent pour cause le staphylococcus, mais il croit qu’il faut aussi faire jouer à la tuberculose et au traumatisme un certain rôle dans la pathogénie de l’affection.

Pour M. Poncet, cité par M. Condamin, ces diverses périostites albumineuses peuvent être divisées en : 1° ostéo-périostite albumineuse rhumatismale ; 2° ostéopériostite albumineuse traumatique, pouvant dans un premier degré être comparée aux épanchements souscutanés de Morel-Lavallée et renfermant à un deuxième degré des cas où le trauma a déterminé pour ainsi dire un cal liquide ; 3° ostéopériostite albumineuse inflammatoire consécutive à une lésion tuberculeuse ou infectieuse.

Le premier groupe de ces ostéopériostites mérite de rester comme entité morbide, ou si l’on veut, comme manifestation du rhumatisme ; le liquide est représenté par une humeur analogue au blanc d’œuf, c’est-à-dire se laissant étirer facilement en filament, lorsqu’on en prend une goutte entre le pouce et l’index et qu’on éloigne lentement et légèrement les deux doigts.

La deuxième catégorie représente à son premier degré

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les épanchements que l’on détermine chez les animaux par une contusion intéressant le périoste sans le rompre. Dans le deuxième degré, on a un véritable cal liquide, ayant peu de tendance à se résorber, pour certaines causes. M. Poncet en rapporta un cas probant. A la suite de la fracture, il se produisit un exsudât qui, au lieu d’avoir des propriétés plastiques, comme dans les cals ordinaires, et de se résorber partiellement, a persisté à l’état liquide.

Ainsi, pour Poncet comme pour Roser, des agents microbiens divers peuvent donner naissance à la périostite albumineuse, qu’il faut considérer, non comme une entité pathologique , mais souvent comme la manifestation symptomatique d'une infection atténuée. C’est ainsi qu’il a vu, chez des ostéomvélitiques atteints d’abcès osseux, d’autres foyers inflammatoires qui ne renfermaient qu’un liquide séro-albumineux.

Dans une clinique récente, M. le professeur Le Dentu a exprimé absolument les mêmes opinions à propos d’un malade de son service. Chez ce malade, la tuberculose était à éliminer.

Dans un travail récent, Dzierzanski considère l’affection comme une modification de l’ostéomyélite aiguë 19 fois sur 24, et comme tuberculeuse probablement 5 fois sur 24.

Plus récemment encore, Berg a réuni 29 cas d’ostéopériostite albumineuse, 4 ou 5 fois les lésions étaient tuberculeuses; dans o ou 4 cas il s’agissait peut-être d’hématomes ; dans 5 cas personnels il a trouvé le staphylocoque doré ou blanc. C’est donc une infection; si celle-ci ne détermine que celte exsudation séreuse ou muqueuse, c’est que le sujet possède une immunité relative contre les bactéries pyogènes, signalée par Reichel

et due à une ostéite purulente antérieure, et que l’infection est peu intense.

Réunissant des faits de Legiehn, Meunen, Jacksch, Schultze, Berg, à 4 observations personnelles, Garré, cité par Gangolphe, trouve que la symptomatologie est celle de l’ostéomyélite infectieuse. Dans 5 de ses observations, Garré trouva le staph. aureus et l’albus, soit purs, soit combinés. Entre Schlauge, qui range tous les faits de périostite albumineuse dans l’ostéomyélite, Vollert et Riedinger, qui les regardent comme des abcès lymphatiques, Lannelongue et Le Dentu, qui admettent pour certains caa une transformation séreuse des abcès froids, Garré est éclectique.

Récemment M. Dor admit qu’il existe dans les adénites tuberculeuses, dans les abcès séreux et dans les périostites albumineuses, des staphylocoques tantôt blancs, tantôt jaunes, qui ne liquéfient pas la gélatine. Avec des cultures de ces microbes, il a pu reproduire par inoculation intraveineuse à des lapins des arthrites déformantes, des périostites diaphysaires avec décollements épiphysaires et collections albumineuses , et des œdèmes dans les parties molles, et par inoculations sous-cutanées à des cobayes des ostéomyélites nécrosantes, se manifestant par des décollements épiphysaires.

Dans certains cas, l’épanchement séreux peut nettement résulter d’une transformation d’une poche purulente (Berg) .

En somme, voici comment M. Gondamin résume cette pathogénie si discutée :

Ollier, Poncet, Duplay : Affection rhumatismale.

Nicaise : Affection inflammatoire d’origine traumatique ou tuberculeuse.

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Gosselin : Affection liée à la croissance et se rattachant aux ostéites congestives.

Lannelongue,LeDentu, Heydenreich: Affection représentant souventune forme de gommes tuberculeuses suppurées.

Roser : Affection pseudo- rhumatismale déterminée par un agent infectieux, staphylocoque ou bacille.

Poncet, Le Dentu, Dzierzanski, Berg, etc. : Ostéomyélite infectieuse, forme atténuée.

On voit que l’ostéopériostite albumineuse n’est pas une entité morbide, puisque sa pathogénie varie probablement suivant les cas.

Étiologie. — L’affection survient surtout chez des sujets jeunes, dont les épiphyses ne sont pas encore soudées. Elle siège surtout sur les os longs.

Anatomie pathologique. — Entre le périoste et l’os, l’exsudât occupe une petite cavité. Quelquefois celle-ci est placée entre le périoste et les parties molles voisines. C’est ce que M. Berger appelait dans ce dernier cas kyste du périoste; dénomination que M. Lannelongue préfère à celle d’ostéopériostite albumineuse.

Les parois de la cavité ne sont jamais recouvertes d’un revêtement épithélial, mais constituées seulement par du tissu conjonctif sclérosé.

L’exsudât est transparent ou à peine trouble, légèrement ambré, de consistance visqueuse et tenant quelquefois en suspension des gouttelettes huileuses qui proviennent sans doute de la moelle osseuse. Il contient des leucocytes et des globules rouges. Entre le liquide transparent et le pus opaque crémeux, on peut rencontrer tous les intermédiaires (Ollier).

M. Hugounencq a eu occasion dans un cas d’analyser ce liquide et insista surtout sur deux points. En premier lieu, le liquide ne renfermait que très peu de phosphate de chaux (contrairement aux analyses de Kôster), ce qui démontre que l’os n’avait pris aucune part dans la formation de l’exsudât. En deuxième lieu, la quantité de matière albuminoïde était de 64 grammes 20 par litre et ses caractères physiques et chimiques la rapprochaient beaucoup de la synovie.

Quant à la mucine que l’on a trouvée parfois, elle proviendrait des corpuscules du pus pour Vollert, ou de la mucine contenue normalement dans le tissu conjonctif (Dzierzanski).

Quelquefois, ce liquide ressemble à du blanc d’œuf. L’os n’est pas toujours dénudé.

Tantôt l’os sous-jacent est sain, tantôt il contient des séquestres.

Au point de vue microbiologique, on a trouvé le staphylococcus aureus et l’albus. Mais si ici il n’y a pas suppuration, cela tient à la faiblesse de l’inflammation ou du virus ou à la plus grande résistance de l’organisme. Peut-être y a-t-il une atténuation par le sérum d’un exsudât d’abord tout à fait purulent (Garré).

Symptômes. — L’affection débute par une douleur plus ou moins aiguë au niveau de l’extrémité osseuse atteinte, généralement au niveau de la portion juxta-épiphysaire et pendant la période de croissance du squelette.

Un gonflement apparaît ; il peut augmenter rapidement et la fluctuation devient évidente. La réaction inflammatoire peut être faible; cependant dans quelques cas, elle peut simuler un phlegmon.

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Si l’on incise ou si l’on ponctionne la collection, on en retire le liquide que nous avons déjà décrit. L’os est souvent dénudé, mais pas toujours. Dans quelques cas rares, de la nécrose peut se produire, de même que la suppuration.

La marche de l'affection est chronique ou subaiguë. La durée est variable.

Quelquefois, sous l’influence d’un traitement peu énergique, un vésicatoire par exemple, l’épanchement disparaît complètement. Parfois cependant la suppuration se produit soit spontanément, soit après une ponction.

Dans un cas de Gosselin, une hyperostose persista après la guérison.

Le diagnostic ne peut être fait que par la ponction, car on peut croire à un hématome ou à un épanchement suppuré.

Le pronostic est peu grave si l’affection est traitée dès son début par l’incision franche. Si un séquestre se forme, il faudra pratiquer la trépanation ou l’évidement de l’os.

Ostéomyélite chronique d’emblée.

A côté des formes atténuées précédentes, il existe encore une autre variété, c’est l’ostéomyélite chronique d’emblée, décrite par Trélat et son élève Demoulin, mais qui n’est pas admise volontiers par M. Lannelongue, en tant que chronique d’emblée. Il s’agit ici d’une infection osseuse qui n’aurait pas été précédée par les phénomènes aigus de l’ostéomyélite aiguë. Nécroses, hyperostoses, abcès, s’y trouvent comme dans l’ostéomyélite prolongée.

Pendant longtemps on ne connut comme ostéomyélite chronique d’emblée que celle qui succède aux trauma-

tisraes osseux, aux suppurations (Valette, Roux). Baker en 1877, décrivit un cas d’ostéomyélite chronique d’emblée. En 1884 M. Demoulin en rapporta plusieurs observations. Tout récemment M. Berger en rapporta un cas siégeant sur l’humérus.

L’étiologie est ici des plus obscures.

Au point de vue clinique le traumatisme est quelquefois invoqué; tous les états infectieux et particulièrement la fièvre typhoïde peuvent donner lieu à l’ostéomyélite chronique d’emblée. Il s’agit donc ici d’une infection soit primitive, soit secondaire, qui va se localiser ultérieurement sur le système osseux.

Au point de vue anatomo-pathologique, M. Demoulin décrit les lésions suivantes : tissu éburné, verdâtre pour la diaphyse ancienne nécrosée, tissu spongieux, rougeâtre à petites cellules pour l’os médullaire. L’os périostique est formé de tissu spongieux, mais plus dur que celui de l’os médullaire. Pas de sillon de séparation entre l’os nouveau et l’os ancien.

Les séquestres sont ici consécutifs ou secondaires, c’est-à-dire qu’ils sont, suivant la définition d’Ollier, le résultat de la mortification d’une portion d’os déjà modifiée dans sa structure par la maladie. L’ossification de la moelle contenue dans les canaux de Havers détermine l’éburnation de l’os ancien. L’ossification sous-périostique détermine l’hyperostose, celle du canal médullaire oblitère celui-ci. Le séquestre est immobilisé par l’os périphérique et par l’os médullaire. L’os périostique dépasse à peine par sa longueur celle du séquestre qu’il entoure et au niveau duquel il se produit seulement. L’os médullaire se continue sans ligne de démarcation avec le tissu spongieux des extrémités de l’os, il a une structure spon-

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gieuse. L’os périostique présente l’aspect du tissu spongieux, mais il est plus dur, moins vasculaire que l’os médullaire.

Les séquestres de l’ostéomyélite chronique d’emblée sont tolérés par l’os nouveau fort longtemps et peuvent l’être probablement d’une façon indéfinie. Des fractures spontanées peuvent s’observer.

Les muscles sont graisseux, atrophiés. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané peuvent être intacts ou suppurés.

L’inflammation lente des os amène l’ostéite productive. La nécrose est due à l’oblitération des canaux de Havers; l’éburnation du tissu osseux amène son anémie et bientôt sa mort par arrêt circulatoire ; un point difficile à élucider, c’est l’absence de suppuration observée dans le cas de séquestre invaginé. 11 faut admettre que les petits séquestres aseptiques sont résorbés ; les grands seuls sont obligés de s’enkyster. L’absence de suppuration ici est peut-être due à l’atténuation des agents infectieux. Dans d’autres cas, au contraire, la suppuration est très abondante (cas de M. Berger).

Les symptômes principaux sont la douleur et le gonflement osseux. C’est la douleur qui ouvre la scène; elle occupe tout l’os atteint ; sourde au début et rémittente, elle se calme par le repos, elle n’a pas de siège précis. Finalement elle devient intolérable.

Le gonflement osseux porte quelquefois sur toute la longueur de la diaphyse, ou bien il est limité. Il est dû à l’os périostique nouveau qui se forme autour de l’os ancien. Ce gonflement n’affecte jamais la forme de gigot de massue qui est la caractéristique des ostéosarcomes. L’os peut avoir doublé de volume, mais sa forme générale

est conservée. Ses crêtes sont disparues, sa surface est peu régulière. La région malade peut offrir une élévation de température; celle-ci n’est pas constante et coïncide avec une poussée de l’inflammation profonde. Celle-ci peut déterminer des collections purulentes (Gangolphe). Le membre serait atrophié (Gangolphe), les muscles voisins contracturés.

L’état général est bon et il n’y a pas de fièvre. Dans une première période une fracture spontanée peut se produire ou bien la suppuration * Des poussées douloureuses se produisent; par contracture le membre peut prendre une attitude vicieuse.

Des phénomènes d’ostéomyélite aiguë provoquent la suppuration du foyer malade. Les articulations voisines peuvent être envahies par la suppuralion.

Dans des cas graves (cas de M. Berger) tout l’os peut être nécrosé, fracturé en plusieurs places et un commencement de gangrène du membre peut nécessiter d’urgence une intervention radicale.

L’observation publiée par notre excellent maître M. Berger, vaut la peine d’être rapportée; il s’agit en effet d’une jeune fille de 16 ans, qui, 6 mois auparavant, souffrit de son bras, puis le vit se tuméfier et devenir très douloureux, mais sanséprouver de fièvre. A son entrée à l’hôpital, la fluctuation était évidente. En incisant M. Berger constata la nécrose de toute la diaphyse ; l’os fut trépané, le canal médullaire ne contenait pas de pus, mais une moelle noirâtre. A partir de ce jour, la fièvre apparut, ne dura que quelques jours, puis réapparut de nouveau; la tuméfaction du membre augmenta, mais nulle part on ne trouva d’accumulation de pus en foyer, le malade était en pleine septicémie et une opération radicale fut néces-

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saire. L’opération montra que l’os était fracturé en plus sieurs places, les muscles infiltrés d’une bouillie grisâtre. La désarticulation scapulo-humérale était nécessaire ; elle sauva la malade.

Ces lésions colossales s’étaient donc produites lentement, sourdement, sans fièvre et avec peu de douleurs; il s'agissait donc d’une ostéomyélite chronique d’emblée ayant déterminé les lésions les plus graves de l’ostéomyélite aiguë.

On peut dire qu’il s’agissait ici d’une ostéomyélite atténuée en ce sens qu’elle n’évolua pas d’une façon aiguë; puis sous une influence tenant soit au microbe, soit à l’organisme, la virulence de l’agent infectieux a subi une soudaine augmentation et a déterminé les symptômes d’une ostéomyélite aiguë.

Il doit en être de même pour toutes les formes atténuées, qui d’un moment à l’autre, peuvent passer à l’état de formes les plus virulentes.

La lésion osseuse chronique d’emblée peut déterminer des troubles articulaires voisins. — Ces ostéo-arthropathies infectieuses chroniques d’emblée ont été décrites par le professeur Tillaux, par MM. Lannelongue et Comby, par Salmon, Wassilieff, Lauthier, élèves de M. Tillaux; nous les avons décrites précédemment. Il n’y a pas de suppuration, mais les surfaces osseuses sont ulcérées, l’extrémité osseuse très hypertrophiée, les muscles péri-articulaires contracturés. L’aspect clinique peut être celui d’une o'stéo -arthrite chronique tuberculeuse non suppurée. Les cas de décollements épiphysaires sans suppuration rapportés par Dor, Garré, et signalés plus loin, sont regardés par Gangolphe comme des ostéo-arthropathies infectieuses chroniques d’emblée.

La marche de l’ostéomyélite chronique d’emblée est essentiellement variable ; elle a pu rester latente jusqu’à ce qu’un accident (fracture) vienne en révéler l’existence. La durée est variable. Les terminaisons de l’affection ont été la suppuration des parties molles voisines, la fracture spontanée, la guérison par hyperostoses.

Le diagnostic le plus important est à faire avec les ostéosarcomes centraux. Les symptômes sont en effet les mêmes. Il faudra penser à une ostéomyélite chronique d’emblée si l’on note une évolution lente dans la marche de la tumeur, une atténuation des douleurs par le repos, un gonflement osseux reproduisant la forme de l’os, une consistance uniformément dure, une surface irrégulière de l’os. Dans les cas où le diagnostic est impossible (cas fréquents), c’est à la trépanation exploratrice qu’il faudra avoir recours.

Une ostéite syphilitique peut également donner lieu à une erreur de diagnostic. Dans ce cas, un traitement spécifique énergique permettra seul d’être fixé.

Cependant il est à remarquer que l’ostéomyélite gommeuse siège ordinairement sur la diaphyse; elle est généralement précédée de douleurs ostéocopes caractéristiques; elle s’accompagne d’une tuméfaction osseuse qui depuis longtemps déjà a éveillé l’attention du malade. L’absence de suppuration de fongosités, de séquestres, en dehors de l’interrogatoire et de l’examen minutieux du sujet, permettra souvent de faire le diagnostic.

L’ostéomyélite insidieuse tuberculeuse est plutôt diaépiphysaire, la marche de la maladie plus rapide, la suppuration plus fréquente, l’atrophie musculaire très marquée. Et cependant dans un cas récent que nous avons observé dans le service de notre excellent maître M. Ber-

OSTÉOMYÉLITES ATTÉNUÉES.

ger, remplacé par M. Poirier, un cas d’ostéomyélite insidieuse du fémur probablement tuberculeuse fut pendant un instant, au cours même de la trépanation, prise pour un ostéosarcome par la plupart des assistants. Les muscles dégénérés simulaient absolument le tissu néoplasique. L’incision exploratrice prolongée plus haut conduisit notre maître, M. Poirier, sur un foyer d’ostéomyélite entouré d’hyperostoses ; alors seulement le diagnostic de tous ceux qui avaient vu le malade fut reconnu erroné. Dans son livre sur la tuberculose osseuse, M. Gangolphe cite un cas analogue (page 505).

Le diagnostic de kyste hydatique des os ne se fera que par la ponction exploratrice si on a des doutes. — Enfin l’actinomycose ne se reconnaîtra qu’à ses grains jaunes caractéristiques.

Le pronostic de l’affection est grave, car. celle-ci nécessite presque toujours le sacrifice du membre malade dans certains cas, mais dans d’autres où la lésion est circonscrite et bénigne la guérison est possible par une opération conservatrice.

Telle est la description de toutes ces formes atténuées qui, répétons-le, sous des influences difficiles à préciser, peuvent devenir des plus virulentes et des plus infectieuses, mais qui néanmoins ont une existence réelle. Après tout, il ne s’agit peut-être que d’une seule et même variété d’affection, mais qui peut présenter des phases différentes.