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l'heure actuelle, nous paraît illogique et qui, demain peut-être, semblera utile à d’autres points de vue.

Néanmoins, si l’on excepte ce problème, nous croyons pouvoir aboutir à des conclusions nettes: comme dans d’autres affections comportant de la décalcification osseuse, lostéose cancéreuse diffuse peut s'accompagner d’une hyperplasie parathyroïdienne réactionnelle généralement modérée. Cet hyperfonctionnement tend à augmenter la déperdition

calcique et nous paraît actuellement illogique.

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Diagnostic de l’ostéose cancéreuse diffuse

Dans la majorité des cas le diagnostic de l’ostéose cancéreuse diffuse est facile. Il s’agit par exempie d’une femme opérée d’un cancer du sein, qui se plaint de douleurs rachidiennes et pelviennes et parfois présente des fractures spontanées. L’on pense immédiatement aux métastases osseuses et la radio-

graphie démontre la dissémination squelettique.

Mais dans d’autres cas, au contraire, le diagnostic est très difficile, le cancer primitif, généralement de faible volume, est ignoré. Il s’agit d’un minime squirrhe du sein, indolore, sans propagation locale, qui n'avait pas attiré, comme dans notre observation, l'attention de la malade.

Parfois c’est un minuscule noyau thyroïdien jusque-là inaperçu. Dans d’autres cas c’est un cancer prostatique, n’ayant pas provoqué de troubles urinaires. Enfin ce peut être un hypernéphrome sans histoire clinique et qui ne sera découvert qu’à loccasion de la dissémination squelettique.

Dans tous ces cas, le cancer primitif passe inaperçu et leurs métastases osseuses dominent le ta-

bleau clinique.

ir

Nous rappellerons que ce dernier se compose de douleurs tantôt modérées, tantôt très vives, siégeant surtout aux lombes et au pelvis, de fractures spontanées, et de troubles de l’état général (amaïigrissement important, anémie généralement à type cancéreux, rarement myéloïde, poussées thermiques dans quelques cas).

Nous insisterons sur l'intérêt de la radiographie, laquelle fournit des renseignements capitaux qui conduiront au diagnostic dans la plupart des cas.

Quant aux signes chinïiques (calcémie, phosphatémie, phosphatase, bilan calcique), ïils sont sans grande importance, car leurs résultats sont variables et se retrouvent volontiers dans les autres affections qui peuvent simuler l’ostéose cancéreuse diffuse.

Sans diminuer la valeur considérable de l'examen radiographique, il est des cas où seule la biopsie a révélé l'affection.

Nous allons en voir l'intérêt dans les cas difficiles.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel est dominé par les caractères anatomo-radiologiques ; il se posera donc différemment dans la forme ostéoporotique et dans la forme condensante.

Forme ostéoporotique.

La première ne ressemble guère au tabès qui donne des fractures spontanées, à l’ostéopsathyrosis

de Lobstein, affection congénitale caractérisée par la coloration bleue des fontanelles, une Jaxité ligamentaire, une-otosclérose et une aplasie périostique.

On éliminera les ostéoporoses thyréogènes, ovariennes, rénales (rachitisme rénal) et saturnine.

En effet, ces affections se caractérisent par une décacification uniforme et jamais on ne constate de géodes claires à lemporte-pièce ni d’intégrité des extrémités des membres.

La xanthomatose du squelette a pu être discutée, non pas le syndrome de Schuller Christian, qui comiporte en outre un diabète insipide et de l’exophtalmie, mais la xanthomatose isolée (Snapper); celle-ci siège généralement au crâne, mais peut intéresser les os longs. À la radiographie l’on constate des taches claires bien limitées ; autour los est intact.

Dans quelques cas très rares l’on peut hésiter avec des kystes osseux multiples qui n’ont pas la localisation du cancer et se voient chez les sujets jeunes ayant un bon état général.

De même les enchondromes généralisés ont pu être discutés. Mais l’âge, la topographie des lésions et les signes généraux diffèrent.

Enfin nous signalerons l’ostéoporose de l’adénome basophile de Cushing, dont nous avons déjà parlé.

En pratique, deux diagnostics sont difficiles :

L'ostéite fibro-kystique de Recklinghausen et sur-

tout le myélome multiple.

Schématiquement la première affection est diffé-

rente.

BOYER

Certes dans les deux cas il existe des douleurs osseuses, des fractures spontanées, mais les images radiologiques ne sont pas identiques.

Dans l’ostéose parathyroïdienne l’on constate une décalcification, mais celle-ci est généralisée et existe aussi bien aux tibias qu'aux fémurs.

La cavité médullaire est élargie. Les trabécules osseuses sont amincies, parfois même floues et difficiles à percevoir. En réalité on parvient généralement à les distinguer, mais elles sont rangées de façon désordonnée. Ce bouleversement architectural fait deviner l'effort de reconstruction osseuse ; mais les travées nouvelles n’ont ni la forme ni la disposition des anciennes.

Au crâne les lésions sont volontiers pagétiformes. L'on constate la disparition des couches interne et externe, coïncidant avec une hypertrophie diffuse. Toutefois, contrairement à la maladie de Paget, les os de la face ne sont pas indemnes, et dans l’ensemble l’irrégularité des lésions est plus importante.

Enfin à une période tardive, la décalcification est telle que les clichés sont très difficiles à prendre, les fractures sont multiples et les os longs très incurvés.

A ces lésions diffuses viennent s'ajouter des signes localisés. |

Il existe des tumeurs fusiformes régulières qui repoussent mais respectent le périoste. Elles sont souvent constituées de plusieurs géodes. En outre l’on constate des kystes, ou plutôt des pseudo-kystes, ar-

rondis, irréguliers, de contour flou, parfois confluents (aux os longs par exemple).

Ces tumeurs et ces kystes sont disséminés sur le squelette et siègent aussi bien sur les fémurs qu'aux métacarpiens. Dans quelques cas ils peuvent manquer. Dans d’autres, toutefois, ils sont l’anomalie radiologique dominante, la décalcification étant minime.

Au contraire, dans l’ostéose cancéreuse diffuse ostéoporotique, les géodes, nous l'avons vu, sont nettes, à l’emporte-pièce, arrondies, sans décalcification à distance. Autour de ces taches les travées osseuses sont respectées. Il n’y a pas de reconstruction osseuse. Enfin les lésions sont très rares aux extrémités des membres.

Il existe, nous lavons vu, une forme intermédiaire, où les lésions ostéoporotiques coexistent avec un effet de reconstruction osseuse. Le diagnostic peut être difficile, mais les géodes sont très régulières, claires, avec un liseré noir de condensation osseuse et s'opposent ainsi au flou de lostéose parathyroidienne.

D'ailleurs la localisation est celle des métastases cancéreuses osseuses qui, nous l’avons vu, est particulière et s'oppose à celle de la maladie fibro-kystique de Recklinghausen.

Dans les cas typiques on peut donc distinguer radiologiquement les deux affections. Mais il est des cas difficiles, où les images radiologiques ne permettent pas d'affirmer le diagnostic qui pourtant doit

être fait sans tarder, car l’ostéose parathyroïdienne nécessite une intervention chirurgicale.

C’est alors que la biopsie s'impose (Lenormant, Wilmoth, Pergola). Elle permettra de constater dans la maladie de Recklinghausen une fibrose osseuse considérable (le tissu fibreux envahissant le tissu osseux décalcifié et surtout la moelle osseuse), une grande abondance de myéloplaxes et çà et là des plages de tissu ostéoïde.

Mais le diagnostic peut être difficile, car, d’une part, il existe des ostéoses parathyroïdiennes avec des lésions osseuses atypiques sur lesquelles ont insisté Oberling et Guérin. L’on constate alors une absence presque totale de myéloplaxes et une faible proportion de tissu fibreux, la décalcification semblant s’opérer par halistérèse.

Mais si, d’une part, les images histologiques de la maladie de Recklinghausen sont parfois atypiques, celles de l’ostéose cancéreuse diffuse peuvent l'être également. Ainsi dans l’observation IV la biopsie trochantérienne avait porté sur une zone très décalcifiée et déshabitée de cellules cancéreuses, et la lésion a été considérée comme une ostéose parathyroïdienne.

On devra dans le doute faire une deuxième biopsie et surtout pratiquer celle-ci dans une zone peu atteinte (Houdard et Mouchet), car dans des lésions trop décalcifiées on ne trouve pas de cellules cancéreuses (Roussy, Leroux, Coste).

C’est à dessein que nous avons omis dans la discussion les analyses chimiques. C’est qu’en effet elles ne peuvent pas servir pour distinguer les deux affections.

Schématiquement dans l’ostéose parathyroïdienne l'on constate une hypercalcémie, une hypophosphatémie, une hypercalciurie et une hyperphosphaturie.

Mais l’hypercalcémie peut manquer dans les cas peu évolutifs. D'autre part la phosphatémie est parfois normale et même peut être augmentée. C’est alors d’un fâcheux pronostic.

Dans l’ostéose cancéreuse diffuse, il peut exister de l’hypercalcémie, mais celle-ci s'accompagne d’hyperphosphatémie.

Toutefois, nous l’avons vu, la réaction parathyroidienne peut se surajouter et augmenter le rapport CAP

Quant à la phosphatase, elle est généralement plus élevée dans la maladie de Recklinghausen ; mais, nous l’avons vu, on a constaté également des chiffres très hauts, même dans les formes ostéoporotiques de l’ostéose cancéreuse et l’on ne saurait s'appuyer sur elle pour le diagnostic.

Ce ne sont pas non plus les troubles urinaires, digestifs, ou cardio-vasculaires de Postéite fibro-kystique qui peuvent apporter des arguments de poids.

Plus important est l’hypoexcitabilité neuromusculaire et l'augmentation de la chronaxie qui est un test important d’hyperparathyroïdie (Bourguignon).

Quant à la formule sanguine, elle est généralement

sans grosse valeur, sauf en cas d’anémie myéloïde, qui doit faire penser à l’ostéose cancéreuse. Mais, nous l’avons vu, c’est un fait rare.

Pour nous résumer, en l’absence de la notion d’un épithélioma primitif, le diagnostic peut être hésitant entre la maladie de Recklinghausen et la forme ostéoporotique de l’ostéose cancéreuse diffuse. Il doit être fait d’une part grâce à l’examen radiologique qui est d’un intérêt capital, et grâce à la biopsie qui

s'impose au moindre doute.

Mais plus difficile encore est le diagnostic entre le myélome multiple et la forme ostéoporotique des métastases cancéreuses diffuses, lorsque l’on ignore l’épithélioma primitif.

En effet, la similitude des deux affections est frappante. Dans les deux cas il existe des douleurs diffuses, tantôt violentes, tantôt modérées, des fractures spontanées, et une altération de l’état général (asthénie, anémie, amaigrissement). Certes, dans le myélome multiple, les douleurs prédominent volontiers au thorax, alors que dans les métastases osseuses elles sont surtout lombaires et pelviennes. Mais c’est là une nuance fragile.

La présence de masses molles faisant corps avec l’os, occupant le thorax ou la région cervicale, est plus souvent rencontrée dans le myélome. De même une splénomégalie est en faveur de ce diagnostic : mais ce sont là des signes très inconstants et sans grosse valeur.

Quant à la formule sanguine, nous l'avons vu, elle est précieuse parfois pour différencier les deux affections, mais le plus souvent elle est banale.

Au point de vue radiologique il existe dans les deux cas des images analogues : mêmes taches claires à l’emporte-pièce, même absence de réaction périostique. Certes le myélome est uniquement ostéolytique, mais il existe de très nombreux cas de métastases cancéreuses sans reconstruction osseuse.

Les os plats (clavicule, sternum, omoplate, côtes) sont plus volontiers touchés par le myélome. Mais c'est là une nuance, car ceux-ci sont souvent le siège de métastases cancéreuses, et, d’autre part, le rachis, le bassin, les épiphyses fémorale et humérale sont parfois atteintes par le myélome.

Les analyses chimiques (calcémie, phosphatémie, phosphastasémie, calciurie, phosphaturie) donnent des résultats analogues dans les deux affections. Seule l’albumosurie de Bence Jones les différencie. Nous avons vu qu’elle avait une valeur de tout premier ordre pour affirmer le diagnostic de myélome multiple. Mais malheureusement elle est inconstante et son absence ne doit pas faire croire à une métastase cancéreuse.

D'où l'intérêt capital de la biopsie, ou mieux, de la ponction sternale (Carnot et ses collaborateurs), qui permettra d'affirmer s’il s’agit ou non de myélome multiple.

Dans certains cas le prélèvement histologique

pourra faire découvrir le cancer primitif (thyroïde : cas cité par Carnot ; rein : cas de Lubarch).

Mais dans d’autres cas la biopsie reste muette sur l'origine de la métastase : il en est ainsi dans l’observation de Welti, Huguenin et Placa, où le point de départ néoplasique reste inconnu.

Il est des cas en effet où l’on ne peut retrouver ni de noyau mammaire, ni de nodule thyroïdien, ni d’anomalie prostatique et rénale. Cet organe, par sa localisation profonde, doit être palpé minutieusement, mais souvent son atteinte n’a pu être vérifiée qu'à lautopsie (Mile Gauthier-Villars et Busser, Swynghedaw et Guénée).

Toutefois signalons que Bizard, Vandendorp et Carlier ont pu par pyélographie trouver l’origine rénale du cancer primitif.

En résumé, lorsqu'on ignore le cancer primitif, le diagnostic le plus difficile de la forme ostéoporotique des métastases néoplasiques diffuses est le myélome multiple. En dehors de l’albumosurie de Bence Jones, c’est la biopsie ou la ponction sternale qui découvrira l'affection.

Forme condensante.

Quant à la forme condensante de l’ostéose cancéreuse diffuse, elle pose en cas de néoplasme primitif ignoré deux diagnostics :

La maladie de Paget et la maladie marmoréenne d'Albers Schœnberg.

C’est la première affection que l’on discutera surtout.

En effet, il s’agit de malades âgés, qui se plaignent de douleurs osseuses. Les os les plus touchés sont les tibias, les fémurs, les clavicules, les humérus, le crâne, mais aussi les vertèbres lombaires et le bassin (Schmorl). Parfois l’on constate une hyperthermie jocale (tibia) avec augmentation de l’indice oscillométrique.

La radio met en évidence un épaississement, un allongement et une incurvation des os longs. Ces derniers sont très flous, comme si le sujet avait bougé. Leur rebord est ondulé, leur architecture est bouleversée. La cavité médullaire est élargie, parfois invisible; dans certains cas la corticale diaphysaire est épaissie en fuseau. Enfin peu d’os sont atteints.

Les examens chimiques ne donnent que peu de renseignements, car habituellement, dans les deux affections, la calcémie est normale et la phosphatasémie élevée. Cette dernière est parfois extrêmement haute dans la maladie de Paget.

Plus importants à considérer sont les troubles de l’état général. En effet, ceux-ci sont beaucoup plus accusés dans le cancer. C’est là un fait capital pour le diagnostic.

De plus, radiologiquement, dans les métastases néoplasiques condensantes,' les os sont moins flous, ils sont éburnés et densifiés, les localisations de leurs lésions ne sont pas tout à fait identiques et notamment le tibia est moins fréquemment atteint.

Enfin on trouve très fréquemment un petit noyau prostatique jusque-là inaperçu, car bien souvent il n’y a pas d'histoire urinaire (Belot, Sicard, Van Bogaert et leurs collaborateurs).

Dans la règle, le diagnostic est donc fait par le toucher rectal, les caractères radiologiques, les troubles de l’état général. Mais dans certains cas ie doute persiste et la biopsie est alors indispensable.

Il nous reste enfin à examiner le diagnostic de la forme hyperostosante de l’ostéose cancéreuse diffuse avec la maladie marmoréenne d’Albers Schœnberg.

Dans la règle, cette différenciation est facile. En effet, cette affection est héréditaire et familiale. Elle s'accompagne d’une opacité extrême des os, à un tel point que leur structure est invisible. Les épiphyses sont déformées en massuc, les os longs ont un aspect rubanné. Les troubles de l’état général ne sont pas comparables à ceux du cancer et l’on voit que ces deux affections sont d’une différenciation aisée.

En résumé, si l’on ignore le néoplasme primitif, le diagnostic de la forme ostéoporotique de métastases cancéreuses multiples est très difficile avec la maladie de Recklinghausen et surtout avec le myélome multiple. |

La forme hyperostosante au contraire est plus aisément différenciable de la maladie de Paget.

Traitement

Nous n'insisterons pas sur le traitement prophylactique des métastases cancéreuses diffuses. Doit-on faire de la radiothérapie après l’ablation d’un cancer du sein? La question a été très discutée. Pour Costes, l'apparition des métastases osseuses semble favorisée par la radiothérapie ultrapénétrante, non influencée par des doses modérées et améliorée par une sorte de tyndallisation rœntgenthérapique.

Leroux et Perrot distinguent des types favorables, dont le squirrhe, et des types défavorables où la radiothérapie est contre-indiquée. Actuellement la question est très controversée et très souvent on s’abstient d’un traitement préventif.

L'action curative de la rœntgenthérapie, lorsque les métastases osseuses sont constituées, a été également très discutée.

Pour certains (Conrad) ce traitement est inefficace et l’ostéose cancéreuse n’est pas plus radiosensible que lépithélioma primitif. Pour d’autres, au contraire, ce traitement donne d’excellents résultats. Béclère signale la disparition des douleurs, la recalcification et une longue survie sous linfluence des rayons, et pense qu’il faut de bonne heure diagnosti-

AICAIE

quer les métastases osseuses, afin de les traiter le plus tôt possible. De nombreux auteurs partagent l'avis de Béclère: Pfahler et O’Boyle, Pancoast, Quick, Holmes, Stern, Souques, Sicard, Haguenau et Costes, Belot, Solomon, Ledoux-Lebard, Coryn et Neumann, Marchal, Mallet, Souliè et Guy Albot, V. Carulla Riéra, ont signalé de grosses améliorations.

Un grand progrès a été accompli par la téléræntgenthérapie, c’est-à-dire par la radiothérapie à longue distance, à large champ, à dose minime. La belle observation de Trémolières et Lucien Mallet en fait foi.

Dans ce cas les douleurs atroces ont disparu ainsi que linsomnie ; la malade, qui était grabataire, a repris ses occupations ; la recalcification radiologique est devenue manifeste et même la tumeur du sein a diminué.

La biopsie mammaire révéla non pas un aspect de cytolyse et de karyolyse comme ïl est habituel d’en rencontrer dans les néoplasmes fortement irradiés, mais une réaction fibro-conjonctive intense avec raréfaction de cellules néoplasiques.

Pour les auteurs, la rœntgenthérapie a non seulement des effets tissulaires, mais aussi glandulaires. Elle doit agir sur l’hypophyse, la surrénale, les parathyroïdes et l’ovaire notamment. En effet, depuis ce traitement, les règles ont disparu et les auteurs pensent que ces troubles glandulaires sont pour une part dans l’amélioration constatée.

Mais les éléments hématopoïétiques sont également touchés par les rayons. Aussi il faut multiplier les

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formules sanguines au cours du traitement pour éviter l'apparition d’une anémie grave aplastique, et on ne négligera pas de lutter contre la déglobulisation par la médication martiale, la méthode de Whipple, de Castle, et même par les transfusions sanguines.

En résumé la radiothérapie curative donne dans certains cas de bons résultats dans les métastases cancéreuses diffuses. Mais il est des formes (lhyperostosante notamment) qui ne sont guère influencées.

La téléræntgenthérapie constitue un progrès, semble mettre les cellules cancéreuses en sommeil sans provoquer des destructions massives et limitées cet agit sur les glandes endocrines.

Mais il faut surveiller la formule sanguine et cesser le traitement à la moindre alerte.

Peut-être pourrait-on instituer cette thérapeutique préventivement, tous les six mois après l’ablation d’un cancer du sein, comme le préconisent de Gennes, d’Allaines et Gally, pour le myéloine multiple.

Radiothérapie du myélome multiple.

Nous ne dirons que quelques mots sur le traitement du myélome multiple par les rayons.

Tous les auteurs insistent sur sa particulière radiosensibilité beaucoup plus grande dans l’ensemble que celle des métastases osseuses épithéliomateuses.

Néanmoins, il est des cas (Carnot) où la mort a été rapide et où la rœntgenthérapie est restée sans gros effet.

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A l'opposé, citons la remarquable observation de de Gennes, d’Allaines et Gally, où le malade conserve un état général satisfaisant douze ans après la première atteinte. Les auteurs préconisent la téléræœntgenthérapie non seulement curativement, mais également préventivement tous les six mois, sans attendre l'apparition d’une nouvelle localisation.

Le myélome multiple est donc dans l’ensemble beaucoup plus radiosensible que les métastases cancéreuses épithéliomateuses et les survies sont dans l’ensemble beaucoup plus importantes.

Conclusions

L'expression d’ostéose cancéreuse diffuse mérite d'être appliquée aux cas de néoplasmes compliqués de métastases en nombre considérable au niveau du système osseux. Il s’agit le plus souvent de cancer du sein ou de la prostate.

L'évolution clinique est parfois marquée de crises douloureuses. L’affection peut aussi être insidieuse et révélée à l’occasion d’une fracture spontanée.

L'examen radiologique est significatif, avec ses multiples images claires ne laissant parfois intact que le contour de l’os, notamment au niveau du bassin, des vertèbres, des fémurs. Les zones distales, pieds et mains, sont respectées.

L'examen chimique du sang révèle généralement une hypercalcémie pouvant atteindre un taux double. On note souvent également une augmentation du taux du phosphore sanguin inorganique.

L’autopsie révèle parfois une hyperplasie parathyroïdienne.

Lésions osseuses, troubles du métabolisme du calcium, hyperfonctionnement des parathyroïdes forment, on le sait, la triade qui stigmatise l’ostéite fibro-géodique de Recklinghausen. Et l’on admet depuis Mandl que les. lésions osseuses sont secondaires

à un adénome parathyroïdien et peuvent guérir après son extirpation. Hyperfonctionnement parathyroïdien, troubles calciques, puis ostéose diffuse, telle est la filiation admise dans cette affection.

Dans l’ostéose cancéreuse diffuse, cette filiation est discutable et un ordre inverse semble devoir être admis. C'est-à-dire que les altérations des parathyroïdes sont vraisemblablement secondaires à des troubles du métabolisme calcique, eux-mêmes succédant aux métastases osseuses.

La connaissance d’une observation complètement étudiée au point de vue anatomo-clinique, s’ajoutant aux quelques rares cas actuellement connus d’ostéose cancéreuse diffuse où les parathyroïdes ont été étudiées, resserre les liens que nous savons exister entre le fonctionnement de ces glandes, le métabolisme du calcium et certaines lésions du squelette.

Comme la maladie osseuse de Recklinghausen, ces cas d’ostéose cancéreuse permettent de discuter à propos de ces divers facteurs la filiation qui les régit, et comme cette filiation est différente pour les deux affections, on peut concevoir entre ces divers facteurs une réversibilité d'influence.

Vu : Vu :

Le Doyen, Le PRÉSIDENT DE LA THÈSE, TIFFENEAU. LEMIERRE.

Vu et permis d'imprimer :

Le RECTEUR DE L’ACADÉMIE DE PARIS,