A TOUS MES AMIS, ETUDIANTS ET EXTERNES

Introduction

C'est en 1844 que Rokitansky signala le premier cas de carcinomatose osseuse métastatique à forme ostéoporotique, et seulement en 1891 que Recklinghausen décrivit la forme condensante.

Les rapports entre les affections osseuses et les anomalies des parathyroïdes n’ont été connus que depuis quelques années. Ces glandes, en effet, n’ont été découvertes qu’en 1880 par Sandstroëm. Gley (1891) et Moussu 1893) abordèrent leur étude physiologique et les différencièrent de la glande thyroïde.

Mais on ignorait encore le rôle des parathyroïdes dans le métabolisme du calcium. C’est tout à fait par hasard, au cours d’une autopsie systématique d’un malade atteint d’ostéite déformante, qu’Askanazy remarqua la présence d’un adénome parathyroïdien (1904). Deux ans après, Erdheïm constata des altérations dentaires chez le rat après parathyroïdectomie. Puis il trouva une hyperplasie parathyroïdienne dans le rachitisme, et la considéra comme une hypertrophie de travail destinée à limiter les lésions osseuses.

La théorie de lhypertrophie compensatrice fut adoptée jusqu’à la retentissante publication de Mandl (1926). Cet auteur rapporta l'observation d’une os-

téite fibro-kystique de Recklinghausen, qui avait résisté à l’opothérapie spécifique mais qui avait été très améliorée par l’ablation d’un adénome parathyroidien. La théorie d’Erdheim se trouva donc détruite, du moins dans les cas d’ostéite fibreuse et de nombreux chirurgiens confirmèrent la communication de Mandi. On aboutit donc à la notion d’une « ostéose parathyroïdienne » (Lièvre) causée par un hyperfonctionnement parathyroïdien guérie par lablation de l’adénome et reproduite expérimentalement chez l'animal par des injections de parathormone de Collip.

Les rapports de la parathyroïde et des autres affections osseuses ont été étudiés, notamment dans le rachitisme, la maladie de Paget, l’ostéomalacie et les cancers généralisés des os.

C’est Klemperer qui, le premier, en 1923, signala la présence d’une hyperplasie parathyroïdienne chez une malade atteinte de métastases osseuses multiples secondaires à un cancer du sein. Barr et Bulger en 1930 firent les mêmes constatations chez une malade atteinte de myélome multiple.

En mars 1935, nous avons rapporté avec M. le Professeur Etienne Bernard, Porge et Mile Gauthier-Villars, l'observation d’une hyperplasie parathyroïdienne chez une femme atteinte de cancer généralisé des os, secondaire à un squirrhe du sein. À la même époque, Welti, R. Huguenin et Placa communiquèrent un cas analogue. Enfin en février 1936, Bérard, Martin, Ponthus constatèrent également une hyperplasie

le

parathyroïdienne et adoptèrent le terme d’ostéose cancéreuse diffuse que nous avions proposé pour désigner ces métastases généralisées au squelette.

Nous allons relater successivement ces observations. décrire l’ostéose cancéreuse diffuse, étudier la physiologie des parathyroïdes et essayer d'expliquer leurs modifications dans cette affection.

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Fig. 1. — Aspect radiolcgique üe l’ostéose cancéreuse diffuse.

(Les clichés 1 à 7 ont été mis obligeamment à notre disposition par MM. Masson et Cie, éditeurs de la Presse Médicale).

Fig. 2, — Ostéose cancéreuse du fémur.

Fig. 3. — Noter l'intégrité du tissu osseux au niveau des zones distales,

Fig. 4. — Biopsie d’un petit noyau sous-cutané pré-mammaire. Epithélioma cylindrique tubulé 5 ç

végétant entre Geux travées conjonctives denses.

Fig. 5. — Squirrhe mammaire ; pièce &’autopsie.

Fis. 6. Métastase osseuse. Nodule métastatique dans un tissu osseux remanié ; noter les nombreux mryéloplaxes et la présence de tissu fibreux.

Fig. 7. — Parathyroïde. Noter la zone d’hyper-

£ À plasie avec cellules claires volumineuses formant un nodule bien limité,

Observations d’ostéoses cancéreuses diffuses avec hyperplasie parathyroïdienne

Nous avons eu la chance d’observer dans le Service du Professeur agrégé Etienne Bernard un cas d'ostéose cancéreuse diffuse avec hyperplasie para-

thyroïdienne dont voici l’observation :

Obs. 1. — Mme Vic, âgée de 74 ans, entre à l’hospice d’Ivry, le 23 octobre 1934, pour une fracture du col du fémur survenue après un traumatisme minime.

Quand nous l’observons, son état de cachexie est tel que son interrogatoire est difficile. Nous apprenons toutefois que depuis « très longtemps » la malade avait remarqué au niveau de son sein droit une petite masse très dure, qui est demeurée indolore et qui ne l’a pas inquiétée. D'autre part, elle se piaignait depuis plusieurs mois de douleurs diffuses, vagues au début, plus vives ensuite et qui ont été surtout marquées au niveau du thorax, des lombes, du sternum, de l’épaule droite, de la hanche droite, enfin, au siège de sa fracture.

Surtout, il s’agit d’une malade pâle, amaigrie, asthénique.

L'examen montre d'emblée, à droite, les signes d’une fracture du col du fémur (raccourcissement du membre, rotation externe, adduction). On constate également une fracture du sternum, marquée par une voussure et une dépression douloureuse au palper. Le thorax semble raccourci (par suite du ‘assement vertébral et du che-

BOYER

rauchement des deux fragments du sternum). La palpation des différents points du squelette permet de déceler des zones douloureuses ; par contre, on ne peut mettre en évidence une altération du relief normal des OS.

Au niveau du quadrant supéro-interne du sein droit, on sent une masse assez petite, mais très dure, mal limitée, rétractant un peu le mamelon, adhérente à la peau, qui présente une ulcération torpide, et à son voisinage, un petit noyau sous-cutané qui sera prélevé pour biopsie. On n’observe aucune adénopathie.

Le foie n’est pas augmenté, un certain degré de ptose permet de sentif son bord inférieur qui est lisse et régulier. La rate n’est pas percutable. Les bruits du cœur sont un peu assourdis et rapides, la tension artérielle est abaissée. Rien à signaler aux poumons et au système nerveux.

Formule sanguine :

Globules rouges (légère anisocytose) ...... 3.250.000 Globules blancs ee ET 6.800 Polÿnuéléatres fMeutropiies er er 59,5 Polynueletireséosimonities mere 2 Granusmononucléaire er cn 2 Moyens mononucléaires 0 30 LYMPROCYIES RARES RARE ETS PAR OR PR EE H) Myélocytes neutrophiles . ......: NOEL 0 1,5

Dosage de la calcémie : 192 mgr. par litre au lieu de 100 chiffre moyen normal.

Dosage de la phosphatémie : 190 mgr. par litre au lieu de 35. Toutefois nous faisons de très grandes réserves sur ce chiffre, le sang n'ayant pu être prélevé que peu de temps avant la mort.

Etude radiologique du squelette :

Sur les clichés l’on constate une ostéoporose impressionnante. Il existe une généralisation d'images claires, arrondies ou ovalaires qui, en de nombreux points, fu-

sionnent. Les zones les plus atteintes sont les vertèbres lombaires, le bassin, en particulier le sacrum, les ailerons iliaques, l'épiphyse fémorale supérieure (fig. 1) ; les trochanters notamment sont ereusés de cavités géantes (fig. 2). Les vertèbres dorsales et les côtes sont presque transparentes. Au crâne l’on constate une dizaine de taches arrondies grosses comme des noisetles. Quant aux zones distales des membres (jambes et pieds, avant-bras et mains) elles sont respectées et l'architecture des travées osseuses y apparaît très normale, sans ostéoporose (fig. 3). La forme des os est respectée.

En aucun point, même aux zones les plus atteintes, l'os n’est ni soufflé, ni déformé. Le périoste est intact. Evolution : Accentuation progressive de la cachexie.

Au bout de trois semaines, la malade meurt après avoir présenté pendant deux jours une élévation thermique et de la toux.

Autopsie : Le 14 novembre 1934.

Foie : petit : 500 grammes. Aspect et consistance normaux. Aucun noyau métastatique.

Rate : 70 grammes, aspect normal; pas de métastase.

Reins : 65 grammes chaque ; aspect normal ; un peu de sable dans le bassinet.

Surrénales : d'apparence normale.

Utérus, ovaire semblent normaux.

Estomac, intestin, pancréas semblent normaux. Aucune adénopathie.

Cœur : 230 grammes, d'apparence normale, pas d’athérome, valvules souples.

Poumons : pas de nodules. cancéreux, aspect de broncho-pneumonie banale à chaque base. Deux petits ganglions trachéo-bronchiques ont été prélevés.

Corps thyroïde : d'aspect normal, enlevé entièrement avec les parathryoïdes.

Lot

Cerveau : aspect normal. Hypophyse normale.

Tumeur du sein : prélevée. Un ganglion axillaire droit, profond et haut situé, a été disséqué et prélevé. On a prélevé également un ganglion axillaire gauche.

Système osseux : On prélève le plastron sterno-costal, on y observe la fracture du sternum, les os sont très friables, surtout par places, donnant l’impression d’être cariés ; çà et là, des zones laissent sourdre un liquide laiteux ; quand on enfonce le stylet, quelques suffusions hémorragiques noirâtres.

Crâne : normal à l’inspection, un fragment est prélevé.

Vertèbres : deux fragments sont prélevés au niveau des vertèbres dorsales.

Examen histologique :

La tumeur mammaire (fig. 5) a été examinée sur un fragment prélevé à l’autopsie. Ce fragment est formé d’un tissu fibreux très dense, limitant les alvéoles de taille variable où subsistent des cellules tumorales plus ou moins rétractées, d'examen difficile du fait de la cadavérisation. En profondeur, une plage de tissu adipeux est envahie par quelques boyaux néoplasiques bien reconnaissables. La topographie générale du squirrhe le plus typique et les caractères cytologiques de la tumeur sont aisément visibles sur un nodule métasfatique, seul fragment prélevé par biopsie au niveau d’un noyau sous-cutané péricostal. On y voit des lobules arrondis ou ovalaires plus ou moins étendus, formés de cellules à cytoplasme clair, à noyau volumineux. Les plus petits de ces lobules sont centrés par une plage claire de type pseudo-glandulaire net ; les plus volumineux sont des amas pleins, à contour irrégulier, végétant dans un stroma fibreux dense.

La comparaison de ces deux aspects, topographique et cytologique, impose le diagnostic d’épithélioma glandulaire du sein, ayant tous les caractères du squirrhe.

Un ganglion lymphatique prélevé dans l’aisselle ne montre pas trace d’envahissement métastatique. Ce caractère négatif appartient également aux divers prélèvements qui ont été faits sur les viscères (foie, rate, pancréas, poumon, intestin) et sur les ganglions médiastinaux ou péri-aortiques. Les lésions notées sur ces divers organes ne méritent guère de mention particulière, sauf la stase œdémateuse et congestive du poumon qui était assez marquée.

Les lésions osseuses (fig. 6) ont été étudiées sur des prélèvements faits au niveau du crâne, d’une vertèbre et d’une côte. De même aspect sur tous les fragments, elles ont les caractères suivants :

Le périoste est conservé partout où il apparaît, audessous de lui quelques lamelles osseuses normales persistent, puis de volumineux nodules néoplasiques remplacent le tissu osseux, ayant les mêmes caractères généraux que la tumeur mammaire. Les cellules tumorales sont incluses dans les alvéoles conjonctives grêles qui, à la périphérie de chaque nodule, sont mal limitées et passent par transition insensible à des zones de tissu osseux très remanié. Dans ces zones c’est le tissu fibreux qui domine ; les lamelles osseuses sont détruites, bordées par de nombreuses myéloplaxes ; on voit aussi quelques lamelles ostéoïdes bien visibles, de contour irrégulier, qui abondent surtout au niveau du prélèvement vertébral.

Le corps thyroïde a été prélevé dans la région des parathyroïdes ; il apparaît creusé de vésicules de taille variable, parfois franchement distendues, séparées par des travées fibreuses denses. Une des parathyroïdes intéressées par les coupes est normale ; l’autre présente une zone d’hyperplasie manifeste. Les cellules glandulaires y sont volumineuses, franchement éosinophiles, creusées de petites vacuoles claires de type spongiocy-

LPMOORE

taire. Cet aspect est très visible en un point dans une zone limitée, sous-capsulaire (fig. 7) ; dans le reste de la glande de petits îlots également éosinophiles alternent avec des cordons cellulaires séparés par des cellules adipeuses. Cette hyperplasie, qui n’est que partielle et ne modifie pas le contour général de la glande, tranche nettement avec l’aspect du parenchyme voisin ; elle manque complètement sur la parathyroïde opposée.

En résumé, l’examen histologique des pièces d’autopsie et de la biopsie nous a montré la présence :

D'un épithélioma mammaire, de type glandulaire, très riche en tissu fibreux comme c’est la règle dans les squirrhes communs ;

De métastases multiples des os, voisinant avec des lésions d’ostéite fibreuse ; x

D'une hyperplasie parathvroïdienne marquée ;

Et l’absence de toute métastase viscérale ou ganglionnaire.

En résumé, il s’agit d’une femme de 74 ans, atteinte depuis longtemps d’un squirrhe mammaire et qui, à l’exclusion d’un petit nodule sous-cutané péricostal et juxta-tumoral, ne présentait que des métastases osseuses. L'absence, constatée macroscopiquement et histologiquement, de toute autre propagation néoplasique, rend très pur ce cas d’ostéose cancéreuse diffuse. C’est, en effet, cette affection qui domine tout le tableau clinique.

Nous soulignons l’hyperplasie parathyroïdienne associée à l’hypercalcémie. Nous regrettons de n’avoir pas pu suivre longtemps la malade, ce qui nous aurait permis d'étudier plus complètement son sang, de répéter les dosages de calcium et dé phosphore, de

one

pratiquer celui de la phosphatase ainsi que le bilan calcique.

Néanmoins nous avons pu fournir une étude anatomo-clinique complète et d’ailleurs nous pouvons en partie combler es quelques lacunes qu’elle comporte

grâce aux cas suivants.

Obs. 11. — Paul Klemperer, en 1923, rapporta la première observation d’ostéose cancéreuse avec anomalie parathyroïdienne.

Il avait suivi une femme de 49 ans qui, dix-huit mois auparavant, avait eu une ablation des deux seins pour cancer et qui se plaignait depuis quelques mois de douleurs diffuses, surtout lombaires. Des radiographies firent porter le diagnostic de métastases osseuses mul-

tiples.

Un examen hématologique donna les résultats suivants :

CHObnleS TONSOSE NET EE LR nette 2.100.000 Homo ioDie ER RAT em ee ere 14 % Glohules bhanese, Re PE tt ent 3.800

Nombreux myéloblastes.

La mort survint au bout de trois mois. A l’autopsie, il constata de nombreuses métastases, surtout pulmonaires. La colonne vertébrale se coupait au couteau comme du cartilage. Sur le fémur droit, il trouva des nodules rétrécissant la corticale et détruisant le tissu spongieux de l’épiphyse. D’autres métastases siégeaient au crâne et au sternum. Les parathyroïdes semblaient normales, sauf l’inférieure gauche qui était remplacée par une tumeur réniforme dense et ferme de 30X5X3 mm. entièrement séparée du corps thyroïde.

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Examen histologique :

Poumon : adénocarcinome.

Os : dans les coupes vertébrales, il existe des zones où la destruction osseuse est presque complète. Le tissu normal est remplacé par des cellules cancéreuses. En d’autres points, il note la présence de nombreuses lacunes de Howship dans lesquelles on voit de nombreuses cellules géantes et cà et là quelques boyaux cancéreux. Enfin il signale également la présence de tissu fibreux assez abondant et de quelques plages de tissu ostéoïde.

Parathyroides :

Les parathyroïdes sont très vascularisées. Leurs cellules, disposées généralement en cordon, sont de deux ordres : les cellules principales, de taille moyenne, avec gros nucléole et zone cytoplasmique étroite ; les cellules éosinophiles (ou de Welsh), plus grandes, avec un large protoplasme rouge sombre et petit nucléole bleu clair.

Ces éléments sont parfois isolés, parfois groupés en alvéoles contenant dans quelques cas une substance colloïde.

Fait important, la tumeur située à la place de la parathyroïde inférieure gauche avait la même structure que les trois autres glandes, si bien que l’auteur pensait qu’il s’agissait d’une hyperplasie plutôt que d’une tumeur proprement dite.

Ovaire et corps thyroïde : métastases cancéreuses.

La pituitaire, au contraire, présentait un envahissement de son lobe postérieur. Son lobe antérieur était intact ; l’auteur remarque à ce sujet l’absence de trouble du débit urinaire.

En résumé : il s’agit de la première observation connue d’ostéose cancéreuse diffuse avec hyperplasie parathyroïdienne, qui se différencie de notre cas par

op. 7

son hypertrophie glandulaire beaucoup plus considérable, par la présence de métastases viscérales et de tumeur du lobe postérieur de l’hypophyse. Toutefois, la diffusion, les caractères de lésions osseuses sont analogues, et principalement les troubles histologiques du tissu osseux qui sont de deux ordres d'une part, infiltration et destruction par des cellules cancéreuses, d’autre part, production de tissu fibreux et ostéoïde, qui justifie, selon l’auteur, le terme d’ostéomalacie carcinomateuse.

Obs. 111. -— En 1930, Barr et Bulger, au cours d’un travail d'ensemble, rapportèrent une observation fort intéressante de myélome multiple généralisé avec hyperplasie parathyroïdienne surtout décelée histo-

logiquement.

Il s'agissait d’une femme de 46 ans, bien portante jusqu’en 1925, et qui à cette date se plaignit de fatigue, d’asthénie croissante, de pesanteur siégeant dans la région lombaire et l’épaule droite. Elle fut traitée trois ans après par des rayons ultra-violets qui améliorèrent sa pâleur, mais non son asthénie.

En 1929, les auteurs constatèrent un état anémique, un amaigrissement important (22 kgs), une forte hépatomégalie sans splénomégalie, une hyporéflectivité tendineuse. Il n’y avait aucune déformation osseuse. Le cœur était régulier et rapide, la tension un peu faible (11 1/2-7). Il n’y avait pas d’artério-selérose périphé-

rique.

La formule sanguine donna les résultats suivants : (IODUlES FTONRES PT PE Re 3.250.000

HÉMOSIDDINOMS PR PR NE En ce 48 %

Globüles blancs me RTE 6.800

Polynucléaires 20m eme à. 48 % Lymphocyies Re EE 32 % ÉOSIROphHeS te SR EM EEE 2 X Formeé-de TAnChÉS METTRE er 2 % Grands MononucCléaires "un. 12.

Enfin, il existait une fièvre oscillant entre 37 et 39° sans tuberculose pulmonaire.

Les radiographies montrèrent une raréfaction ponctuée de toutes les vertèbres lombaires et un aspect aréolaire des os, surtout du rachis. Les autres parties du squelette, sauf les côtes, paraissaient indemnes.

L'on pensa à un cancer généralisé aux os.

La réaction de Bence Jones fut négative.

En 1928 la calcémie s’éleva à 160 mgr. par litre, alors que la phosphorémie était à 37 mgr. La balance calcique fut négative, et l'élimination urinaire exagérée. Peu à peu s'installa une insuffisance rénale. Les urines normales auparavant devinrent albumineuses. L’urée sanguine s’éleva à 0 gr. 70 et lélimination de la phénolsulfone phtaléine fut moins importante dans les deux premières heures.

Huit jours avant sa mort, la calcémie s’éleva à 178 mgr. à la suite peut-être d’une trop grande quantité de calcium ingéré, la cachexie et les troubles cardiaques apparurent. Les auteurs se demandèrent s’ils n'étaient pas dus à l’hypercalcémie. Une tentative d’administration de phosphate neutre de soude, pratiquée en vue de faire baisser la calcémie, resta sans conclusion, car la malade mourut peu après.

A l’autopsie, l'on constata des lésions de bronchopneumonie terminale ; des calculs biliaires, quelques adénomes thyroïdiens.

Sur les trois parathyroïdes découvertes, la plus grande mesurait 11X5 mm. Mais l’examen histologique

en

fournit des renseignements du plus haut intérêt. En effet, la structure glandulaire restait normale, mais les cellules étaient volumineuses et vasculaires. L'auteur conclut à un hyperfonclionnement.

L'examen des os prouva qu'il s'agissait de myélome à plasmazellen.

Fait important, il existait des calcifications métastatiques en trainées surtout périvasculaires dans les poumons et la muqueuse gastrique. Le rein présentait des lésions de dégénérescence chronique avec fibrose. Les dépôts calciques étaient surtout dans la zone pyramidale et parfois le long des vaisseaux.

En résumé, il s’agit d’une malade atteinte de myélome multiple avec hypercalcémie, hyperplasie parathyroïdienne légère, démontrable surtout histologiquement, et avec dépôt calcaire dans les poumons, l'estomac et les reins. Ces derniers étaient atteints de dégénérescence. L'auteur conclut à une réaction parathyroïdienne secondaire à la décalcification néoplasique.

Obs. 1V. -— En mars 1935, A. Welti, René Huguenin et Alex Placa rapportèrent une observation d’hyperplasie parathyroïdienne dans une ostéose cancéreuse.

Il s’agissait d’un homme de 40 ans qui leur avait été adressé en septembre 1934 avec le diagnostic d’ostéite fibro-kystique de Recklinghausen, en vue d’une parathyroïdectomie.

Le début de l'affection remonte à 1932. Il s’effectua par des douleurs, qui s’accentuèrent en automne 1933. A cette date un examen radiologique aurait été négatif.