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chirurgical, il n’y a aucun inconvénient à ouvrir le foyer contus.

Difficultés de l'intervention. — Il est certain que ces opérations-ne sont pas à la portée de tout le monde, et qu’elles ne sont pas prêtes à tomber dans le domaine du praticien de campagne. Elles nécessitent un outillage spécial et un chirurgien rompu à la chirurgie osseuse: Cette objection est bien peu humaine ainsi que le-fait remarquer Lambotte. « Si l’on devait s'arrêter devant une difficulté, il n’y aurait plus de progrès possible; il reste d’ailleurs un moyen bien simple, c’est de s’habituer à la pratique de ces interventions. »

Elle retarde la consolidation. Nous l’admettons, mais si l’on veut bien se souvenir que l'intervention sanglante n'est tentée sauf indication nette qu'après un essai loyal de traitement externe, il faut convenir que ce retard de consolidation est plutôt fictif, et que rien ne prouve qu'il n’aurait pas été plus grand si l’appareillage avait été continué. L'opération réalise d’ailleurs le bout à bout anatomique que nul autre procédé ne peut donner, c’est-à-dire la meilleure condition pour favori ser l’ostéogénèse. :

Ostéite raréfiante et fistules consécutives. — Ces dernières sont indéniables. L'observation X nous montre une suppuration intense qui à persisté plusieurs mois. Ce sont en général des manifestations plus ou moins éloignées de l'infection; cependant 1lest fréquent de constater au niveau des pièces de fixage un œdème plus ou moins marqué avec rougeur des tissus, tenant à la présence d'un corps étranger; ces accidents peuvent survenir longtemps après l’ostéosynthèse. Cette objection est certainement la plus grave, mais s'adresse surtout à la ‘prothèse perdue. De plus, lorsque l'intolérance n’est pas immédiate, les pièces métalliques à demeure créent des lieux de moindre résistance, favorisant la localisation d’une:infeetion banale, et obli: gent, dans un second temps, de pratiquer leur ablation. Le fixateur est partiellement à l’abri de ce dernier inconvénient, car il ne laisse rien au niveau du foyer de fracture; mais nous avons dit « partiellement », car il est fréquent de constater

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au niveau des fiches un peu d'ostéite raréfiante, qui n’est d’ailleurs jamais très intense, et qui provoque tout au plus un peu de jeu au niveau d’une ou deux fiches sans jamais nuire à la fixité de l’appareil.

Cicatrices. — « Je me demande si les dames qui refusent de se faire vacciner sur la peau du bras par crainte de cicatrices seraient bien persuadées de se faire appliquer cet appareil » (fixateur) disait Giordano (1). Il faut avouer que si l’on envisage la question esthétique, on n’hésitera pas entre un raccourcissement avec déformation importante et une cicatrice; on a parlé des dangers de l’anesthésie qui ne sont pas plus marqués que pour une intervention quelconque; on a voulu faire jouer un rôle à l’embolie graisseuse qui est rare après ostéosynthèse.

Résultats tardifs et mauvais. — Ce n’est pas vrai, il faut dire que les résultats sont très inégaux et que dans l'ostéosynthèse, ou bien la guérison est complète, ou bien on aboutit à un désastre; le juste milieu est moins fréquent que dans l’appareillage. Certains auteurs ayant examiné surtout les mauvaises séquelles ont généralisé et appliquent le même pronostic à toute la méthode et à tous les cas; si bien que Delbet a pu dire « Les assureurs belges refusent d assurer ces opérés (d’ostéosynthèse) ce qui peut paraître surprenant puisque Lambotte a été le promoteur du vissage par plaque ». Cette assertion bien vague a été relevée par Lambotte lui-même, et nous ne pouvons mieux faire que de transcrire la lettre du directeur d’une compagnie d'assurance au grand chirurgien belge. C’est le meilleur moyen d’être impartial.

« Quelques cas ont laissé un déchet appréciable, mais il y a lieu de considérer la situation particulière dans laquelle se trouvaient les sinistrés; et mon expérience personnelle en matière d'accidents du travail m’autorise à dire que toute autre méthode n'aurait pas, pour ces cas, procuré un résultat meilleur. D’autre part des invalidités légères ont été reconnues pour liqui-

(1) Congrès belge de chir., Bruxelles, 1902,

OU

der les sinistrés, les intéressés, par suite de leur mentalité spéciale, ne pouvant admettre qu’une lésion grave puisse guérir ». Pour appuyer cette opinion d’une façon plus concrète, Lambotte a donné en même temps sa statistique de 1912 à. 1924. II a traité 7 cas de fracture de fémur en général par la plaque vissée. Il à obtenu :

3 guérisons intégrales, soit ...... 104008 3 guérisons avec 3 à 3,7 % d’L., soit .. 42,885 %; : 1 déficit avec O0 96 -Ssoit222.. 20 14,309:

Cette assertion bien vague, sur, laquelle. on a condamné pendant longtemps l'intervention sanglante, est donc sans fondement, car l’on ne peut pas objecter que ces chiffres sont dus à l’entraînement du chirurgien; d'autres auteurs rapportent des résultats à peu près identiques : Larget cite 50 cas dans lesquels il a eu 23 très bons résultats, 16 avec 10-15 p. 100, 6 médiocres, 5 mauvais.

Ces chiffres se rapportent uniquement aux plaques vissées et au cerclage, et la thèse de Malgat, qui rassemble 100 interventions sanglantes par ces procédés, mène son auteur aux conclusions. suivantes : il ne faut pas dire que les résultats de Fostéosynthèse sont mauvais; il vaut mieux dire qu'ils sont très inégaux, les désastres étant dus à une ostéite raréfiante, prolférante, ostéomyélite, infection postopératoire, retard de consolidation, et que ces opérations, s'adressant aux cas graves, permettent d'obtenir des résultats fonctionnels parfaits chez des blessés qui, sans elles, seraient restés impotents.

Toutes les méthodes de prothèse métallique perdue ont le même inconvénient : laisser en place un corps étranger plus ou moins volumineux nécessitant une seconde intervention pour son ablation. Le fixateur externe évite précisément cet ennui et c’est, à notre avis, ce qui fait sa supériorité. 11 mérite d'être plus répandu, et, surtout il serait heureux de ne. pas. limiter son emploi à la diaphyse du tibia; « il est injuste, dit Frédet, de le voir relégué dans l’oubliette des instruments désuets, comme on tend à le faire, car il permet d'obtenir de beaux succès »,

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Le fixateur externe de Lambotte présente tous les avantages de la réduction sanglante dont nous avons parlé; cependant il est passible d’un certain nombre de reproches que nous allons énumérer.

I n'est pas suffisant pour obtenir la coaptation. En général ce reproche n’est pas fondé, car malgré l’ostéite qui peut se faire autour des fiches, le jeu-de ces dernières ne devient jamais assez marqué pour favoriser un chevauchement secondaire des fragments. Lorsque la radiographie montre à la guérison un léger déplacement, c’est que celui-ci s’est produit après l'ablation de l'appareil (obs. V et VIT). Cependant, chez les adultes vigoureux le tonus musculaire est si fort que le docteur Charbonnei nous a dit avoir vu des fiches, solidement implantées dans la diaphyse fémorale, tordues au niveau de leur corps, maintenant ainsi une correction vicieuse. C’est à la suite de ces constatations qu'il a pris l'habitude d’adjoindre au fixateur soit une gouttière de carton, soit parfois une attelle plus solide, destinée à renforcer la rigidité de l’appareil et à éviter le décalage.

Pendant toute la durée du traitement, il y a un danger constant d'infection de la superficie vers la profondeur, et Alglave, malgré toutes les précautions antiseptiques qu'il put prendre, a toujours constaté des accidents infectieux paraissant se propager de deliors en dedans. Ce risque est réel et l’observation X montre un Cas de ce genre, dans lequel la suppuration n'a jamais été assez marquée pour influer sur l’état général du malade, mais dont la fistule a persisté pendant plusieurs mois. Dans la grande majorité de ces cas, on observe la guérison per primam.

La suppuration devient très rare, si, comme nous le dirons plus loin, on enferme le fixateur, y compris le tuteur externe, dans un grand pansement aseptique. On perd tous les avantages de la mobilisation précoce, mais on évite une grave complication. La présence des fiches, leur contact prolongé avec les tissus, empêche la réunion des lèvres de la plaie et provoque au niveau des muscles un suintement séreux en dehors de

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toute septicité. C'est pour pallier cet inconvénient que Lambotte enferme quelquefois les fiches dans un tube de caoutchouc pour éviter leur voisinage avec les tissus cruentés.

Dans l’idée de son promoteur le fixateur externe devait permettre une restitution fonctionnelle immédiate, non pas en autorisant la marche, mais en rendant possible une mobilisation quotidienne du genou. En pratique ces manœuvres sont douloureuses, car les vis plantées au milieu du vaste externe et du cural les dilacèrent et produisent des tiraillements à chaque mouvement. Pour y remédier, Lambotte mettait la jambe en flexion sur la cuisse aussitôt après l’opération et faisait exécuter des mouvements inverses aux précédents; ceux-ci, moins pénibles pour le malade, pouvaient être continués et ont donné des retours rapides à la fonction.

L'observation IX nous montre que, dans les Jours qui suivirent l'intervention, il y eut une élévation de température persistante dont l’origine est demeurée mystérieuse, car l'examen ne révélait aucun accident de suppuration locale et l’état général était très bon. Cette courbe fébrile, qui a persisté pendant tout le temps que le fixateur était en place pour tomber brusquement avec son ablation, était bien due à la présence de l'appareil.

En dernier lieu, le cal est souvent gros, douloureux, susceptible de diminuer un peu avec le temps. Mais, fait beaucoup plus important, il est encore mou au moment de l’ablation des fiches; il y a bien retard de consolidation, et l’on comprend la nécessité de mettre soit un appareil plâtré, soit une traction permanente pour éviter les déformations secondaires et attendre la guérison complète. Les observations V et VII montrent que, malgré une correction mathématique des déplacements, le résultat définitif donne deux centimètres de raccourcissement, sans incurvation du corps du fémur, mais avec léger chevauchement des fragments. Ce petit accident ne s’est pas produit au moment où le Lambotte était en place, car les fiches, après leur ablation, avaient une rectitude parfaite. Il s’est produit secondairement lorsque le membre fut mis en gouttière, mal

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maintenu. Sous l’action des muscles, il s’est fait un léger télescopage du corps de l’os encore mou en son milieu; et ce raccourcissement ne s’est pas accompagné de crosse, car la déformation angulaire était empêchée par la gouttière.

De la friabilité du cal il faut-tirer une autre conclusion en premier lieu, il ne faut pas essayer de faire un record de vitesse dans le traitement sanglant; et pour cela il ne faut pas faire marcher les malades trop tôt, sinon on produit une déformation en crosse. En second lieu, il faut être prudent dans les mouvements passifs au début, car, en déployant une force trop grande pour vaincre une ankylose du genou, on produit une fracture du cal, comme dans l’observation VI.

Un autre inconvénient, que nous notons dans les cas que nous rapportons, est la fragilité des fiches de Lambotte : un faux mouvement au moment où elles mordent dans l'os suffit à les rompre; aussi certains auteurs ont-ils recommandé de les chauffer au rouge blanc afin de diminuer la trempe de l'acier en même temps que sa dureté. Il faut avouer aussi que l’ostéosynthèse du fémur est une opération pénible, la plus fatigante de toutes les interventions osseuses, car elle est longue et nécessite un effort soutenu. |

Quels sont les résultats? Pour les étudier, nous nous baserons uniquement sur les observations que nous rapportons et sur les cas relevés dans la pratique du professeur Chavannaz depuis 1914. Nous n'avons pas la prétention de juger cette méthode sur une statistique aussi restreinte, mais simplement de dégager les conclusions qui en découlent. Un petit nombre de cas ont été suivis, et il aurait été intéressant de connaître l’ensemble des résultats éloignés pour se faire une opinion définitive. | mr