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la peau, on prépare celle-ci non point par des applications répétées de teinture d'iode qui détermineraient une dermite, mais en rasant le membre et en le lavant quotidiennement à l’eau et au savon stériles puis à l'alcool. On l’enveloppera dans un pansement aseptique. On l’immobilisera avec soin dans une gouttière. Il est préférable durant les 2 jours qui précèdent l'intervention de ne pas employer les appareils à extension continue qui risquent d’excorier la peau aux points d’applicalion des bandelettes adhésives.

L'anesthésie générale est absolument indispensable, on peut employer le chloroforme ou l’éther. Si rien ne s'y oppose, la rachianesthésie a le très grand avantage de donner une résolution musculaire absolue. Elle est souvent à conseiller. de

La veille de l'intervention, première couche de teinture d’iode et pansement stérile. Avant l'intervention, on badigeonnera le membre sur toute sa circonférence et très à distance de la future incision ; il est très recommandable d’entourer la jambe d'un jersey stérilisé, l’aseptie est ainsi plus aisément observée au cours de l'intervention.

On disposera sous le membre entre lui et la table d'opération un imperméable stérilisé à l’autoclave, de cette façonle sang qui imprègne le champ stérile sur lequel repose le membre ne se souillera pas au contact de la table non stérile pour revenir ensuite par capillarité souiller à son tour le champ opératoire. Les opérations décrites dans nos observations ont été faites avec un seul aide. Au bout de la table un aide quelconque

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mais stérile prenait le pied et obéissant à l'opérateur le tirait ou le mettait en rotation convenable.

Après avoir incisé la peau, des champs bordent la plaie. Legrand et Petit collent avec du mastic en solution chloroformée sur les téguments iodés un champ stérile fait d’un taffetas de caoutchouc parfaitement souple, élastique et imperméable. L'incision est faite à travers le taffetas sans difficulté et la peau se rétractant plus que le taffetas, celui-ci vient immédiatement et spontanément border la tranche cutanée, quelques gouttes d'éther suffisent pour décoller le taffetas et faire disparaître toute trace de vernis: Ce procédé donne une sécurité complète au point de vue de Ha protection cutanée.

IncCISION

L'incision sera longue de 15 centimètres euviron, son milieu sera au niveau du foyer de fracture, elle sera exactement antérieure à égale distance des bords externe et interne du membre dans la position où est celui-ci.

Or, comme il est en rotation externe, notre incision devient du fait de cette rotation antéro-interne. Elle se trouve au niveau du bord interne du droit antérieur. On sent très bien la saillie du droit antérieur. Nous incisons sur le bord interr'e de cette saillie.

Si la fracture est basse, l'incision empiètera dans sa partie inférieure sur la saillie du vaste interne qui s’enroule autour du fémur et devient antérieur, mais

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là encore il faut conserver la même direction à l'incision et se tenir sur le bord interne de la saillie du droit antérieur. C’est ce bord qui est le repère.

On tombe sur l’aponévrose d'enveloppe de la cuisse qui est incisée comme la peau, le muscle droit antérieur apparaît ; on voit les fibres charnues décrivant des deux côtés de l’axe du muscle des courbes conceniriques et se terminant sur la face antérieure du l’aponévrose de terminaison du muscle.

On cherche son bord interne, on incise une petite lame aponévrotique qui part de ce bord interne et qui maintient le muscle. Alors il est très facile de mobiliser le droit antérieur sans faire le moindre arrachement musculaire ni le moindre traumatisme, on le récline en dehors et le crural apparaît. On voit son aponévrose de terminaison qui apparait dès le milieu de la cuisse. Elle commence plus haut en dehors qu’en dedans, car en dedans les fibres charnues prennent insertion très

bas sur la face antérieure de l’os. On dissocie le crural ou on incise son aponévrose selon la hauteur, on fait cette dissociation ou cette incision parrallèlement au bord interne du muscle à 3 centimètres environ en dehors de celui-ci. Ça ne saigne pas ou presque pas, souvent iln'y a pas une seule ligature à mettre, on ne coupe pas d’artère importante, car on sait qu'elles n'abordent pas le muscle par sa face antérieure, mais par ses bords et faces latérales, puisque vaisseaux et nerfs sont communs aux vastes et à la partie correspondante du crural. La dissociation musculaire ou l'incision de l'aponévrose se font parfois sans une goulte de sang, il n’y a pas

d'hémorragie en nappe. Après quelques tamponnements l’hémostase est définitive.

La dissociation musculaire faite, on en écarte les deux bords et on voit le foyer de fracture, on le voit bien car il est bien éclairé. Il apparaît à une profondeur minime, on est à son aise pour le voir, &ans une position commode pour regarder et travailler, c'est comme la laparotomie.

Souvent il y a embrochage des muscles par les fragments. C’est le fragment supérieur qui pointe à l’avant et qui .embroche le quadriceps. C’est avec notre incision antérieure qu'on est le plus à l’aise pour y remédier. Ce sera soit en réduisant la fracture avec le davier soit en se servant d’un crochet de Lambotte ou d’une rugine qu'on parviendra à désembrocher les muscles. Dans tous les cas le chirurgien aura à vaincre les difficultés bien moins grandes que celles que la voie externe impose. Il voit mieux les fragments et les muscles qui sont à dégager.

Répucrion ET CONTENTION

La réduction du déplacement constitue dans une ostéosynthèse le temps essentiel mais aussi le plus difficile de l'intervention. Dans les opérations par voie antérieure que nous relatons, il n’a jamais été fait usage du tracteur à levier de Lambotte, la réduction a toujours été obtenue par des daviers et en s’aidant parfois du crochet tracteur de Lambotte. Les daviers les plus utilisés et les meilleurs sont ceux de Lambotte et d'Heitz-

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Boyer. Pour le fémur il faut prendre le grand modèle.

Le foyer de fracture est bien dégagé, les muscles sont réclinés. Il est indispensable d'obtenir un bout à bout aussi rigoureux que possible, c’est là la raison d’être de l’ostéosynthèse, aussi faut-il apporter beaucoup de soins à la réduction.

Les fractures transversales ou légèrement obliques qui sont les plus fréquentes et qui bénéficient le plus de l’ostéosynthèse parce que leur réduction par les moyens orthopédiques est difficile sont généralement compliquées d'un chevauchement plus ou moins marqué. S'il est peu important, on exercera d’abord une traction dans l’axe du membre, puis une des branches du davier faisant office de levier accroche l’un des fragments, et l'amène au contact de l’autre. Un davier coudé mis en place mordant sur l’un et l’autre fragment, maintiendra la réduction pendant le dernier temps de l’opération.

Si le chevauchement est important, on aura recours à la mise en angle ou angulation des fragments. En saisissant chacun d’eux avec un davier, on l’attirera perpendiculairement à l’axe du membre, l'inflexion qui en résulte dans le foyer de fracture permet d'amener les surfaces cruentées de l’un et l’autre au contact, puis en redressant l'angle. d'obtenir la réduction com-. plète, c’est une manœuvre d’une importance capitale.

Dans les fractures transversales avec encoches ou dentelures, on devra avoir le plus souvent recours à la pratique de cette mise en angle des fragments.

Pour la contention de ces fractures transversales le

mieux est de se servir des plaques de Sherman, elles seules assurent une remarquable fixité de la réduction dans les fractures du fémur, elles permettront et aideront dans une certaine mesure le lever et la mobilisation précoce. On se servira de l’instrumentation de Gentile (drille, taraud porte-vis). Il est absolument nécessaire de visser les vis à fond, Dujarier et Robineau ont montré qu'avec un vissage hermétique, il y avait beaucoup moins souvent d’ostéite raréfiante au niveau des vis.

Dans un fémur, il est nécessaire de mettre 6 vis, 3 sur chaque fragment et de placer une longue plaque (15 centimètres).

Dans les fractures obliques, notre incision antérieure nous permettra une réduction facilitée, on veillera avec soin à corriger la rotation externe du fragment inférieur, ces fractures sont maintenues avec plusieurs lames de Putti Parham.

Toutes ces opérations, réduction et contention sont remarquablement facilitées avec notre incision antérieure, la mise en angle des fragments est incontestablement plus facile que si on opère par voie externe. Le chirurgien aura beaucoup plus de force et d'adresse quand il aura à soulever les fragments que s'il devait les attirer en dehors. Le bout à bout est beaucoup plus facilement réalisable, le sommet de l'angle des deux fragments est au niveau des téguments et quand il s'agira de peser sur les daviers pour fermer cet angle et coapter les surfaces osseuses, la manœuvre sera facilitée. Elle sera plus claire et contrôlable directement à la vue.

H'oties

S'agit-il de poser la plaque ? Celle-ci n’a même pas besoin d’être maintenue par un davier, elle repose toute seule sur le plan horizontal de la face antérieure du fémur, il n’est besoin de rien pour la maintenir. Pour driller et larauder, c’est très facile, le chirurgien voit ce qu'il fait, il manœuvre sur une surface horizontale et non pas oblique en bas et en dehors comme quand il travaille par voie externe, le drille et le taraud sont maintenus verticalement, ils ne portent pas à faux comme sur la face externe et il est beaucoup plus facile de faire le vissage hermétique à fond. La plaque adhérera à la face antérieure de l’os bien plus intimement qu'elle ne le ferait sur la face externe.