MÉTHODES ORTHOPÉDIQUES

Réduction, contention, mobilisation telles sont, avons-nous dit, les phases successives du traitement des fractures.

À) Réduction. — Pour toutes les méthodes employées il faut établir d’emblée 3 notions essentielles : la nécessité de la réduction précoce, la nécessité de l’anesthésie, la nécessité de la vérification radiolowique.

a) La réduction précoce est le facteur essentiel pour obtenir un bon résultat. Il ne s’agit plus de temporiser comme jadis quatre à cinq Jours en mettant le membre dans un pansement ouaté pour attendre la diminution de l’æœdème ou la guérison des phlyctènes. Il ne faut plus remettre au lendemain comme on le voit encore trop souvent;au contraire, c’est une réduction d’urgence qui s'impose et chaque fois qu’on le peut elle se pratiquera à la maison de santé ou à l’hôpital. C’est alors que, le traitement étant appliqué dans les heures qui succèdent au traumatisme, on sera surpris de l’aisance de la réduction sur un membre non encore œdématié.

9 eee

b) L’anesthésie est nécessaire, c’est une vérité qui devrait n'avoir plus besoin d’être aflirmée. Il reste encore trop d’infirmes chez lesquels on s’est contentéd’un simulacre de réduction vite interrompu par la trop vive douleur. L’anesthésie générale est le plus souvent indiquée, par les membres inférieurs certains chirurgiens lui préfère la rachianesthésie. Enfin, il reste la locale faite au niveau du foyer de fracture et préconisée Jadis par Quéxu ; elle est simple, sûre, sans danger pouvant faire place dans certaines circonstances à l’anesthésie régionale.

c) Vérifier radiographiquement la réduction d’une fracture est bien, mais il est mieux encore de réduire sous écran. Îl faut voir ce qu’on réduit, comment on réduit. La précision des gestes, le minimum de manœuvres remplacent avec quel avantage l’incertitude des manipulations aveugles ! Cette réduction sous écran doit être faite sans brutalité, entreprise dans le relâchement musculaire le plus complet possible, elle peut être poussée jusqu’au résultat parfait. Celui-ci ne saurait être obtenu qu'après avoir fait disparaître la tension des muscles par le rapprochement de leurs insertions. BünLer dit à ce sujet : « Les résultats ne dépendent pas seulement de la force mise en œuvre mais de la manière dont on supprime les résistances qui s'opposent à la réduction ».

Cette réduction peut se faire manuellement par traction, méthode la plus fréquemment employée car elle ne demande aucun outillage mais qui est aussi la moins sûre. Elle peut s’obtenir aussi par traction

Æwtres

instrumentale : l’étrier en toile de DezBer utilisé par les fractures de jambe en est une modalité. L'usage d’attelles avec vis de traction s’est également répandu ces dernières années et le cadre de BôünLrer avec traction par branche trans-osseuse en est l’expression la plus perfectionnée. On ne saurait trop insister sur l’importance de toutes ces manœuvres visant la réduction parfaite. Sans doute a-t-on vu et publié de bons résultats fonctionnels avec des « boutà-bout » qui n'étaient pas sans reproche, sans doute a-ton vu de mauvais résultats avec des réductions impeccables, mais on voit surtout — et ce n’est pas là l'effet d’une curieuse coïncidence — les meilleurs

résultats avec les meilleures réductions.

B) Contention. — La plus connue, l’une des plus anciennes et certes la plus pratiquée des méthodes est celle du plâtre. Tous les appareils conçus avec cette matière se ramènent à deux types : les gouttières n’embrassant qu’une parte de la circonférence du membre, les circulaires longtemps proscrits. Il semble maintenant que ces derniers appliqués dans certaines positions ne soient pas si dangereux qu’on le disait jadis alors qu’on leur attribuait la production d’escarres et de phénomènes gangréneux — c’est M. Moucuer qui récemment encore nous conviait à revenir de cet ostracisme en montrant notre tort de leur avoir réservé la pathogénie des syndromes de rétraction ischémique de Volkmann. En outre de ces appareils platrés pouvant s'appliquer sous des formes

PQ D Pas

différentes aux fractures diaphysaires de tous les segments de membre, une multitude d'appareils orthopédiques sont nés, plus ou moins ingénieux, pour réaliser cette contention indispensable. Il sort du cadre de cette étude d’en décrire les modalités.

Ainsi, suivant leurs habitudes ou leurs préférences les chirurgiens emploient pour l’humérus des appareils type PouLiQuex ou DELBET Où SÉJOURNET ; pour les os de l’avant-bras ils s'adressent plutôt aux gouttières plâtrées ; pour le fémur l’attelle de Thomas LarDENNoIs, l'appareil de DELBET ont cédé la place à l'extension trans-osseuse par broche dont nous allons bientôt parler ; pour la jambe enfin les gouttières type HerGorr ou Quéxu, le plâtre de marche de DELBET sont encore très employés.

L’immobilisation et la réduction peuvent être aussi réalisées par l'extension continue ; de nombreux procédés ont été ainsi découverts qui eurent un succès variable. L’extension continue à la bande ou aux substances adhésives n’est plus guère employée, 1l se produit un glissement qui nécessite une surveillance journalière. La traction y est souvent trop forte ou trop faible. Pour ces raisons elle est abandonnée au bénéfice de l’extension à la broche ou à l’étrier.

Ces derniers procédés ont l’immense avantage de laisser le membre à découvert, ce qui permet de surveiller la réduction et de traiter, si nécessaire, les accidents cutanés. De ces appareils à extension continue il faut rapprocher ceux à double point d'appui osseux. Une broche au-dessus du foyer de fracture

ms.

eg rs

est reliée à une broche située au-dessous par de puissantes attelles à ressorts réglables. On peut ainsi à volonté modifier la tension de l’appareil, d’où la correction des déplacements. Parmi ces appareils, citons celui de LamBreT, Quénu, Maruareu.

L'inconvénient essentiel des méthodes orthopédiques classiques et en particulier du plâtre, réside dans le fait qu’on agit sur les fragments pour la réduction, comme pour la contention, que par l’intermédiaire des parties molles. Par ces nouveaux procédés avec appui osseux, l’action sur l’os devient plus efficace sans le risque supplémentaire constitué par louverture d’un foyer de fracture.

De même le cerclage sous-cutané proposé en 1933 par Goerze d’Erlanger et qui consiste, après réduction, à passer un fil métallique par deux petites incisions cutanées puis de serrer les fragments réunis, réalise sur les méthodes classiques un progrès incontestable. On retrouve ces avantages de fixation, sans

ouverture du foyer dans l’embrochage sous-cutané évidemment seules les fractures obliques ou spiroïdes sont justiciables de ces procédés élégants. Les broches de Kirschner ou le boulonnage suivant le procédé de M. Mere d'AuBIGNÉ peuvent ainsi rivaliser en donnant des résultats comparables aux

meilleures ostéosynthèses.

C) Mobilisation. — Troisième et dernière phase du traitement, elle est aussi d’une importance essentielle. La radiographie ayant montré l'existence d’un

per

cal solide il n’y a plus de ménagement à prendre. Elle ne doit être ni trop précoce ni trop tardive ; il n’y à aucune règle absolue qui indique le moment convenable de l’entreprendre. L'importance de la fracture, le sujet, l’os à considérer sont autant de facteurs qui interviennent. Par contre, 1l faut savoir que dans les extensions continues et en particulier dans celles qui, transcalcanéennes maintiennent une fracture de jambe, il est bon dès le 17€ jour d'enlever la broche pour lui substituer un appareil plâtré. Celui-c1 restera jusqu’à parfaite consohdation ; celleei étant obtenue et vérifiée chniquement 1l reste au massage, à la mobilisation passive puis active, à la mécano-thérapie de faire retrouver au membre son

activité fonctionnelle.