CHAPITRE IV

Examen préliminaire. — L’étude des commémoratifs dont nous avons parlé au début de ce chapitre nous a déjà renseignés sur les troubles de l’équilibre qui ont pu se manifester dès les premiers moments après l’accident. Cetbistorique a son importance, car il est peu vraisemblable que des troubles marqués existent lors de l’expertise quand le blessé n’a pas présenté de perturbations graves de l’équilibre dans les jours qui ont suivi sa blessure. L’expérience nous enseigne en effet que les phénomènes vertigineux consécutifs aux traumatismes labyrinthiques se manifestent en général avec une intensité relativement grande au début et s’atténuent par la suite.

On aura noté également comment l’homme s’est présenté le jour de son arrivée, comment il va et vient habituellement depuis qu'il est à l’hôpital, de façon à comparer cette manière d’être ordinaire avec les^ troubles qu’il pourra accuser pendant l’examen.

L’interrogatoire porte non seulement sur le passé, mais sur le présent; il importe beaucoup de faire préciser la fréquence, l’intensité, la modalité des crises vertigineuses. Le vertige est une sensation si pénible, si angoissante, si impressionnante pour des sujets même frustes qu’ils trouvent toujours des expressions imagées assez précises et assez vivantes pour le dépeindre de telle manière que nous croyons volontiers à leur sincérité. Le simulateur, au contraire, ne sait préciser ni les sensations qui précèdent la crise, ni sa brutalité, ni sa fréquence, ni sa durée.

L’examen proprement dit Va porter, comme pour l’audition, sur deux ordres de phénomènes : les uns sont dans une certaine [mesure susceptibles d’obéir à la volonté, du patient.

telles la marche et la station debout; les autres sont indépendants de la volonté, ce sont les réflexes de Barany et les réactions électriques àe Babinski.

Étude de la station debout et de la marche. — Les troubles de déséquilibration d’origine labyrinthique obéissent à la loi de Romberg, c’est-à-dire qu’ils sont fortement augmentés par l’occlusion des yeux. La vue, a-t-on dit, sert , de béquille au sens des attitudes. Le malade corrige grâce à elle les impulsionsêrronées venues de son oreille interne et il atténue les symptômes de déséquilibration ; aveugle, il est livré sans défense à son labyrinthe, et il ç haMfiS^

Station debout. — Pour étudier la station debout, l’homme se tient droit, les pieds rapprochés et non les talons joints.

On constate soit l’état d’équilibre normal, soit le chancellement, soit la chute. Cette dernière se fait toujours dans le même sensTëïTgénéral du côté du labyrinthe atteint ou du plus âÙe'int dans une lïïsTon bilatérale^ mais elle varie suivant la position donnée à la tète, c’est-à-dire au labyrinthe, par rapport au tronc. Supposons une lésion du labyrinthe droit. Le corps restant immobile, tournons-lui la tête de 90° vers la droite ; la chute ne se fait plus vers sa droite mais en arrière; en effet le labyrinthe lésé est devenu postérieur. Si maintenant on déplace la tête vers la gauche, la chute se fera en avant.

Cette variation de la chute suivant la position de la tète par' ^ rapport ;ùï"tronc a une grande importance, car elle indique q luTln Te s rôn ~ é gr tSliyfî ri't hiq u e et non’cérébelleuse; dans ce Lfèrn ief chC râcEute est invariable quelle que soi! la position de la tête.

On renouvellera la même expérience, le malade se tenant sur un pied; puis l’on recommencera, le malade ayant les yeux fermés.

Marche les yeux ouverts. — La marche avec les yeux ouverts peut être normale malgré une lésion vestibulaire. Des cas plus accentués se traduiront par un léger entraînement latéral, plus prononcés encore, par la titubation classique dite

EXPERTISE

marche en canard, titubation ébrieuse, avec écartement des jambes; à un degré de plus, enfin, le malade tombe au bout de quelques pas, généralement toujours dans le même sens.

Marche les yeux fermés. Epreuve de Babinski-Weil. —

Nous avons gardé pour la fin l’étude de la marche avec Les yeux fermés, parce que c’est l’épreuve la plus sensible, celle qui découvre les troubles les plus légers de l’équilibre, et qui précise au mieux le sens de l’impulsion pathologique dans les cas atténués, qui sont les plus fréquemment rencontrés par l’expert. La communication de Gestan (1) nous a montré J’importançe fondamentale de cette épreuve, quand on l’applique selon la méthode de Babinski -WqjL

L’expérience a lien^mîs^une pièce longue de cinq à six mètres, large de quatre au moins et dans laquelle le sujet .peut évoluer sans rien heurter. Ce sujet est placé les yeux fermés à une des extrémités de la pièce, rigoureusement dans l’axe de celle-ci ; il a l’ordre de la parcourir dans toute sa longueur en avançant et en reculant sans jamais ouvrir les yeux ■et sans jamais s’arrêter; c’est l’observateur qui doit le retenir à temps pour l’empêcber de se heurter aux obstacles; on lui fait faire ains i dix voyages aller et retour.

Un sujet nor mal ne déviej ms sensiblement, n e dévie surt out .

pas toujours dans le même sens; nous ne comptons pas ■'comme entrâïnémënrpâtbologique les changements de direction dus à une inégalité accidentelle dans le départ, à une hésitation ou un faux pas momentanés.

Le labyrinthique, au contraire, dévie presque toujours d’une ■façon très particulière. Quand il marche en avant, il incline d’une façon constante et presque régulière vers un seul côté, moitié côté droit, et dans la marche arrière il est entraîné en sens inverse, à gauche dans l’exemple pris, si bien qu’au bout •d’un certain temps, on peut le voir marcher selon une ligne perpendiculaire à sa direction première et même finir par •aller en sens inverse du départ.

'(1) Soc, Méd. des Hôp., 1916.

Non seulement cette épreuve est très sensible, mais elle ne sera certainement jamais simulée par un sujet non instruit, «tandis que titubation, cbancellements, balancements sur un pied ou sur deux, sont davantage à la portée de tous.

Cestan, Sauvage et Descomps ont voulu rendre l’éprquve plus sensible en sensibilisant le sujet par un tour sur lui-même des yeux fermés. Il faut tenir compte que cette sensibilisation n’est pas indifférente; elle excite, le labyrinthe en tendant a

EXPERTISE

créer une impulsion vers un certain côté ; si le sujet tourne de gauche à droite il est porté vers la droite; en conséquence cette rotation vers la droite rendra plus sensible une impulsion spontanée droite, mais pourrait’combattre dans une certaine mesure une impulsion spontanée gauche.

Conclusion, si l’on veut faire l’expérience il faut la pratiquer en deux fois : d’abord par un tour à droite, ensuite par un tour à gauche.

Recherche du nystagmus spontané. — Le nystagmus spontané accompagne habituellement une lésion labyrinthique intense et relativement récente; il traduit l’irritation des extrémités du nerf vestibulaire et varie avec elle.

Au cours d’une lésion vestibulaire en pleine évolution il sê décèle facilement en vision directe, le malade regardant droit devant lui; mais à mesure que l’irritation du nerf diminue soit par guérison, soit par destruction de ce dernier, l’équilibre des globes oculaires tend à se rétablir ; il n’est plus alors perceptible qu’en vision oblique et bientôt même il disparaît (1).

Associé aux autres éléments du syndrome vestibulaire, troubles de l’équilibre, vertiges, ce symptôme prend une grande importance ; il y a donc intérêt à le noter soigneusement sur la fiche d’observation en décrivant ses caractères, sa direction droite ou. gauche, sa variété horizontale ou rotatoire, son évolution. Mais il ne présente plus aucun intérêt pour nous à l’état isolé, il devient un symptôme banal de diverses affections nerveuses ou oculaires (Hautant).

Nystagmus provoqué. — Epreuves de Barany. — Nous allons maintenant, par l’excitation artificielle de chaque

(1) Le nystagmus se compose de deux mouvements distincts, l’un, difficilement perceptible entraîne doucement le globe oculaire dans un sens : c’est la secousse lente. L’autre, brusque mouvement derappel en sens inverse, constitue la secousse rapide plus facilement, visible : sa direction désigne en pratique celle du nystagmus. De plus, selon que les globes oculaires se déplacent suivant une lignehorizontale ou un cercle vertico-frontal, le nystagmus est dit horizontal ou rotatoire.

vestibule, évaluer ses réactions depuis l’entraînement latéral du tronc et des membres, jusqu’à l’apparition du nystagmus et du syndrome labyrinthique complet, vertiges et vomissements; à dire vrai, nous n’irons pas volontairement jusqu’à provoquer ces derniers symptômes, car l’expert doit éviter toute manœuvre spécialement désagréable sauf nécessité absolue, cela dans l’intérêt même de l’expertise et afin de s’assurer la bonne volonté du sujet.

Le nystagmus provoqué constitue le symptôme fondamental des épreuves de Barany (1) aujourd’hui classiques ; il présente le précieux avantage d’être sujet à une mesure qui se puisse chiffrer ; on l’apprécie par sa durée en secondes; cette durée étant directement proportionnelle à l’excitabilité de l’organe examiné. Il ne faudrait pas s’abuser sur la valeur relative des chiffres obtenus ni donner aux résultats de l’expérience une précision contraire à la réalité; ces chiffres sont importants à considérer, mais il ne faut tenir compte que des grandes différences entre un sujet et un autre; la durée du nystagmus dite normale pour chaque épreuve n’est qu’une approximation et on ne nommera pathologique que celle qui s’en écartera beaucoup; il n’est pas rare de trouver des chiffres fort différents marqués sur la fiche d’un même sujet par des observateurs successifs; les différences entre les deux oreilles d’une même personne sont plus significatives, surtout si elles se reproduisent régulièrement à deux ou trois reprises. Quoi qu’il en soit, cette

(1) La base physiologique des épreuves de Barany est la suivante : tout mouvement provoqué du liquide endolymphatique dans un canal semi-circulaire excite les terminaisons du nerf vestibulaire, principalement au niveau de l’ampoule, et détermine la production d un nystagmus qui présente les deux caractères suivants : '

1“ 11 est dirigé dans le plan du canal semi-circulaire excité, c est-adire que l’excitation du canal horizontal donne un nystagmus-horizontal; l’excitation des canaux verticaux un nystagmus rotatoire.

2” La secousse lente du nystagmus a même direction que le liquide endolymphatique en mouvement dans le canal semi-circulaire excité. La secousse rapide, 'celle qui caractérise ,en pratique le nystagmus, se fait donc en sens inverse du courant endolymphatique. Nous devons avoir toujours à l’esprit ces deux principes au cours de notre examen vestibulaire. (Voir in Précis de pathologie chirurgicale , t. IL — Bourgeois. Troubles de la fonction d'équilibration, p. 91.)

expertise

possibilité de mesurer Le nystagmus provoqué représente u» tel avantage que cette épreuve ne sera pas délaissée de long-

te ?i P faut cependant savoir së passer d’elle ; le mouvement desglobes oculaires nous a paru impossible à constater chez dessujets ou indociles, ou craintifs, ou inintelligents ; ils refusent de laisser leurs yeux dans la position requise ils clignent lespaupières, ils se raidissent, ils interrompent 1 écoulement de l’eau - bref, il vaut mieux chez eux se (contenter d etudier la déviation de la marche et des mouvements du membresupérieur. L’électrisation galvanique selon Babinski est trèspénible si on pousse jusqu’au nystagmus, nous nous contenterons de l’inclinaison de la tête et du tronc.

\o Enreuve rotatoire. — L’homme à examiner est assis sur un fauteuil spécial qu'une manivelle permet de faire tourner ou plus simplement sur une escarpolette dont on aura enroule dix

fois les cordes l’une sur l’autre.

Il se tient droit, la tète légèrement penchée en avant. On lui place devant les yeux des lunettes dont les verres dépolis l’empêchent, les yeux étant ouverts, de fixer un point déterminé; de cette façon le mouvement des globes oculaires n’est pas influencé.

S’a-it-il d’éprouver le labyrinthe postérieur droit? Un imprime au fauteuil un mouvement régulier de rotation delà droite vers la gauche , par rapport au malade ; on réglé la vitesse de façon à lui faire faire dix tours en vingt secondes .

à ce moment on l’arrête brusquement.

Résultat pour un sujet normal. — Le sujet regardant droit devant lui, à l’infini, on constate de fortes secousses nystagmicrues horizontales, vers la droite ; elles s’atténuent peu a ngn; d urée totale, vingt-cin q à trente secondes.

Eiünémë temps, on pourrait constater la tendance a tomber à gauche dans la position de Romberg, et l’inclinaison à gauche de la marche les yeux étant fermes.

? Commande-t-on de lever les deux bras en avant, perpendi- / clairement au corps, les yeux étant fermés, on constate leur fi inclinaison-rers la gauche.

Faites asseoir le sujet devant vous, les yeux ouverts d’abord, fermés ensuite, et demandez-lui de toucher alternativement votre genou et votre index levé à la hauteur de votre poitrine ; il exécute correctement le mouvement quand il voit, il incline à gauche quand il ferme les yeux.

Donc nystagmus vers la droite, entraînement du eorps et des membres à gauche.

Cette contradiction s’explique, puisque le nystagmus droit correspond à une secousêe brusque destinée à corriger un entraînement lent vers la gauche ; c’est cette contraction lentequi est directement causée par l’excitation vestibulaire, mais comme le nystagmus est dénommé par la secousse brusque on le dit inverse.

En réalité, l’appareil vestibulaire a été mis en mouvement vers la gauche; à l’arrêt brusque, les canaux semi-circulaires sont devenus fixes, le liquide endolymphatique a continué le mouvement et a déterminé une inclinaison vers la gauche des globes oculaires (contraction lente, inverse du nystagmus) ; de la marche lesyeux fermés ; du tronc dans la position de Romberg; des bras; de l’index.

Pour l’examen du vestibule gauche, on fait tourner de „ gauche à droite, les résultats sont exactement inverses.

Résultats à l’état pathologique. — Comme tout réflexe, celui de Barany peut être exagéré ou diminué.

Exagération. — L’exagération se traduit par un nystagmus beaucoup plus durable, mais surtout par l'exagération des phénomènes d ! entraînement qui peuvent aller jusqu’à la chute brusque, et l’apparition d’un vertige intense accompagné de pâleur, sueur froide, nausées et même vomissements.

Cette exagération ne traduit pas forcément un état pathologique ; certaines personnes saines par ailleurs ont un labyrinthe plus facilement excitable que d’autres, et ce n’est point être malade que de ne pouvoir ni valser ni tourner sur un manège de chevaux de tyois.

Un état momentané de nervosisme, de faiblesse irritable pourrait peut-êtrè produire l’hyperexcitabilité labyrinthique- En tout cas, celle-ci se rencontre quelquefois chez les com-

EXPERTISE

motionnés; nous la rapprocherions volontiers de l’hyperesthésie auditive qu’ils présentent si fréquemment. L’hyperexcitabilité nettement constatée constitue un symptôme de présomption en leur faveur quant à la réalité de la commotion ; elle comporte plutôt un pronostic bénin ; toute lésion sérieuse du vestibule entraînant l’hypoexcitabilité.

Diminution ou abolition du réflexe. — Supposons d abord

une lésion bilatérale : totale , elle entraîne l’absence de toute réaction: pas de nystagmus, pas de troubles de l’équilibre, pas de déviation de la marche et des mouvements après rotation; — partielle, elle permettra de constater la diminution ou'l’absence du nystagmus, mais la persistance des troubles de l’équilibre de la marche et des mouvements.

Soit maintenant une lésion unilatérale totale, du vestibule droit par exemple.

Nous commençons par faire tourner notre sujet de gauche à droite, c’est-à-dire que nous cherchons à exciter son labyrinthe demeuré sain.

Nous enregistrons des résultats presque normaux, cependant légèrement inférieurs; un nystagmus gauche de 20", de l’inclinaison, de la déviation de la marche et des mouvements vers la droite.

Attendons quelques minutes et recommençons l’expérience en sens inverse de droite à gauche de façon à exciter le labyrinthe droit supposé détruit.

Les 10 tours terminés, nous arrêtons brusquement et nous -constatons un nystagmus horizontal dirigé vers l’oreille droite ; ce nystagmus est faible et ne dure guère plus de quelques secondes; mais il est net.

On retrouve l’inclinaison du tronc, la déviation de la marche et des mouvements vers la gauche, mais à un degré beaucoup moins marqué qù’à l’examen du labyrinthe gauche (1).

(1) Comment expliquer'que-l'excitation d'un ves tibule détruit puisse encore amener des mouvements réflexes?

C’est qu’en réalité la rotation dans un sens ou dans 1 autre interroge à la fois les deux vestibules, mais cependant d’une façon inégalé. Considérons le schéma (fig. 27) qui représente les deux vestibules .

•Fig. 27.

et les canaux semi-circulaires horizontaux accouplés d’un sujet normal. Lorsque l’on imprime à l’ensemble un mouvement de rotation de droite à gauche, il se produit à l’arrêt, dans l’intérieur des deüx

OTITES.

EXPERTISE

A défaut d’escarpolette ou de fauteuil tournant on peut pratiquer cette épreuve en faisant tourner le malade cinq fois sur lui-même (Grivot) ou autour d’un bâton pris pour axe (Moure).

L’excitation ainsi produite n’amène pas constamment du nystagmus, mais elle agit suffisamment sur la station debout et la marche pour donner une indication utile. Grivot a proposé un graphique intéressant pour inscrire l’intensité de la déviation (1).

Epreuve calorique. — Barany a imaginé de provoquer le nystagmus par un refroidissement ou un réchauffement de l’oreille moyenne, et par son intermédiaire, des canaux semicirculaires. Il pense déterminer ainsi dans le liquide endolymphatique un courant de direction verticale : les particules refroidies s'abaissant, les chaudes s’élevant comme cela sepasse dans un véritable thermosiphon. En réalité les faits sont en conformité avec la théorie, les canaux semi-circulaires

canaux, un mouvement du liquide endolymphatique dans le sens delà flèche..

On admet qu’à droite le liquide arrive à l’ampoule, siège des terminaisons nerveuses excitables, après avoir parcouru toute l’étendue du canal et avec une vitesse plus grande qu’à gauche où l’ampoule reçoit le liquide immédiatement à sa sortie du vestibule. Que ce soit la vraie raison ou non, les excitations respectives de chaque labyrinthe déterminées par un même mouvement de rotation sont d’iptensité inégale, la 'droite étant ici la plus forte ; mais les mouvements réflexes que nous constatons. correspondent à la somme des deux .excitations. . ,

.Si l’on .représente par 20" la durée du nystagmus fournie par Fexcitation du vestibule droit et par 10" celle fournie par le gauche, les chiffres s’inversent si la rotation a lieu de gauche à droite, dans les deux cas, la somme des deux excitations donne un nystagmus provoqué égal de 30".

' Si notre vestibule droit est détruit il devient inexcitable et sa. contribution au nystagmus = 0. La rotation de droite à gauche donne- 0 -f'10" = 10".

La rotation de gauche à droite donne 20" -+■ 0 ='20''.

Ainsi, ce qu’il faut considérer pour les résultats, c’est moins lai. valeur absolue de la durée des phénomènes réactionnels'et en particulier du nystagmus, que la différence entre les résultats obtenus par la rotation dans les deux .sens.

(i) Paris médical, 1916

excités sont ceux qui se trouvent dans le plan vertical au moment de l’expérience.

Celle-ci diffère de l’épreuve rotatoire par la façon de mettre en mouvement le liquide endolymphatique ceci mis à part, les résultats sont identiques. Mais les deux oreilles sont ici interrogées séparément, avantage considérable : il n’en était pas de même par la rotation.

Instrumentation. —

1° Barany employait un bock laveur quelconque, deslunettes dépoliespour les yeux du sujet — on peut s’en passer, — un chronomètre et de l’eau à 27°, qu’on peut refroidir à 20° si le réflexe est peu sensible. Le principe consiste à guetter l’apparition du nystagmuS et à mesurer la durée de l’incubation en secondes.

2° Brünings préfère mesurer la quantité de liquide nécessaire pour produire le réflexe, ce qui est plus commode.

Son oto-calorimètre se compose d’un flacon muni d’un thermomètre et d’un robinet; l’eau qui s’en écoule est amenée au voisinage du tympan par un tube de caoutchouc terminé par une canule auriculaire à double courant qui remplit exactement le conduit auditif. A. la sortie de la canule un second tube conduit l’eau dans un verre gradué situé au-dessous du niveau de l’oreille interrogée. Flacon et verre gradués sont

montés sur une même planchette fixée au mur. L’eau employée est à 27° ou à 20°. Brünings a proposé en outre d’exciter le canal horizontal qui est plus facilement influençable aux différences de température puisqu’il est externe; il suffit de placer la tète du sujet dans une position telle que ce canal horizontal devienne vertical ; l’oto-goniomètre permet de s’assurer qu’il en est bien ainsi.

h'oto-goniomètre est une petite plaque métallique supportant sur sa face antérieure 2 segments de cadran: un b.andeau

A, tige indicatrice mobile qui doit être placée sur le chiflre 30 du cadran vertical. Elle indique la direction du canal horizontal.

B, miroir dont la tige doit affleurer 1^ chiflre 50 du eadran horizontal.

d’étoffe faisant le tour de la tète la maintient sur le front.

Sur le cadran vertical gradué de 0 à 90° se déplace une tige indicatrice, droite : sur le second gradué de chaque côté de 0 à 90° à partir de la ligne médiane se déplace une tige terminée par un petit miroir que l’expertisé fixe pendant l’épreuve.

Examen objectif préalable .— Il ne faut pas irriguer une oreille avant]de s’être assuré qu’aucun obstacle dans le conduit,

cérumen ou autre, n’empêche l’accès de l’eau sur le tympan.

La violente congestiou qui accompagne une otite aiguë s’oppose à la production du nystagmus calorique: l’absence de nystagmus en pareil cas ne permet donc aucune conclusion.

La présence d’une large perforation sèche du tympan expose à une réinfëction de la caisse même en opérant selon les règles de l’asepsie : et si celle-ci est réalisable avec le bock elle ne l’est pus avec l’appareil de Brünings. Il est préférable en ce cas de remplacer l’eau par de l’air froid. Dundas Grant a proposé une instrumentation très pratique qui sera exposée plus loin.

Une large perforation avec suppuration n’est pas une contreindication, mais l’eau arrive directement sur la paroi labyrinthique de la caisse, la réfrigération est beaucoup plus énergique : on ne l’oubliera pas dans l’appréciation des effets produits.

Technique de Barany. — Le sujet est assis, la tète en position droite, on irrigue une oreille avec le bock contenant de l’eau à 27°, on met le chronomètre en marche et on guette l’apparition du nystagmus soit en regardant à travers les lunettes dépolies, soit en faisant fixer le doigt placé à 25 centimètres dans la direction du nystagmus attendu, on note alors le temps nécessaire pour l’apparition du nystagmus; on continue à l’observer pour noter ensuite la durée.

Immédiatement après sa disparition on fait marcher le malade les yeux fermés pour voir s’il dévie dans un sens ou dans l’autre. Si le réflexe est peu sensible avec de l’eau à 27°, on reprend l’expérience avec de l’eau à 20° et même à 15°.

Dans l’expérience ainsi pratiquée, en raison de la position de la tète, c’est le liquide des canaux verticaux qui est mis en mouvement, le nystagmus est rotatoire et dirigé du côté opposé à l’oreille irriguée.

Technique de Brünings. — C’est une méthode quantitative; pour pouvoir comparer les résultats obtenus pour chaque oreille et chaque individu,-Brünings cherche à opérer dans les conditions les meilleures et toujours identiques. Le canal semicirculaire horizontal étant le plus externe et le plus excitable,

EXPERTISE

c’est lui qu’il interroge en donnant à la tête certaines positions «/>ptima » et au regard un degré d’obliquité fixé, conditions favorables pour la production et la mesure du réflexe nystagmique.

Cette position optima est réalisée par deux mouvements :

1° La tète est inclinée à 60° en arrière : le canal semi-circulaire externe normalement incliné de 30° sur l’horizontale devient vertical.

2° La tète étant dans la première position on l’incline de 45° vers./e côté irrigué, le canal semi-circulaire horizontal est dans la position la plus favorable : pour une quantité d’eau donnée le réflexe est deux fois plus fort que dans la position première.

Le malade à examiner est assis la tête en position droite ; on. commence par fixer sur son front Loto-goniomètre ; on place la tige indicatrice mobile sur le cadran.vertical à la graduation 30°. Elle indique dans cette position la direction du canal semicirculaire externe. Quant à la tige terminée par le miroir on la pousse dans la direction du nystagmus attendu jusqu’à la division 50° du cadran horizontal.

On incline alors la tête en arrière jusqu’à ce que la première tige soit devenue verticale, puis de 45° vers le côté irrigué; on commandé'au malade de fixer le petit miroir. On irrigue l’oreille en opérant sur le pavillon une légère traction en haut et en dehors pour donner au conduit auditif une direction rectiligne, on guette l’apparition du nystagmus, et aux premières secousses on arrête l’irrigation. On lit alors sur le verre gradué la quantité d’eau qui a passé, on commande à l’expertisé de se lever et l’on constate ou non la déviation de la marche et des mouvements.

Technique de Dundas Grant. — Elle est réservée au cas où il existe une perforation tympanique sèche. L’appareil se compose d’un tube de cuivre enroulé en spirale et recouvert d’un tissu absorbant. Une des extrémités s’adapte à l’oreille à examiner, l’autre est reliée à une soufflerie de thermocautère.

Immédiatement avant l’épreuve on dirige sur l’appareil pendant quinze secondes le jet d’une ampoule de chlorure d’éthyle,

le refroidissement obtenu par l’évaporation se maintient pendant soixante-quinze secondes. Le nystagmus provoqué apparaît après trente secondes d’insufflation dans les cas normaux.

Epreuve de l'eau chaude. — Le réchauffement est moins employé que l’épreuve à l’eau froide, car il est moins puissant, l’eau injectée ne pouvant dépasser 40 à 42°.

Le manuel opératoire est le même que celui décrit pour l’eau froide, les résultats sont inverses, c’est-à-dire nystag¬

mus dirigé vers l’oreille irriguée, déviation des mouvements sur le côté opposé.

Nous n’en conseillons guère l’emploi que dans les cas d’un nystagmus spontané dirigé vers l’oreille non irriguée; 1 eau froide ne pourrait qu’exagérer le symptôme, l’eau chaude au contraire provoquera un nystagmus opposé au premier, ce qui rendra l’action du réflexe plus manifeste.

Résultats en cas de labyrinthes normaux. — Avec la méthode de Barany et de l’eau à 27° le nystagmus apparaît après trente-cinq à quarante secondes d’irrigation, il est rotatoire, dirigé du côté de l’oreille non irriguée; il persiste pendant cent secondes.

EXPERTISE

Avec la méthode de Brünings le nystagmus apparaît après le passage dans l’oreille de 70 à 75 centimètres cubes d’eau. Il est horizontal. Ici comme dans l’épreuve rotatoire, même déviation des membres, même entraînement du corps dans la station debout et la marche, la déviation est en sens inverse du nystagmus, c’est-à-dire vers l’oreille irriguée.

Résultats à l'état pathologique. — 1° Exagération. Ou voit le nystagmus apparaître plus tôt que normalement, après quinze ou vingt secondes d’irrigation par la méthode de Barany et après le passage de 40 à 50 centimètres cubes d’eau par celle de Brünings. Si l’on va jusqu’à la dose normale d’excitation, la durée du nystagmus est prolongée et on observe des phénomènes réactionnels intenses, vertiges, chutes et vomissements qu’il faut se garder- de déclancher : s’ils existent, on les atténue en replaçant la tète dans la position droite.

2 3 Diminution. Le nystagmus n’apparaît pas avec l’excitation normale, il faut prolonger l’irrigation jusqu’à une minute et quelquefois 300 centimètres cubes d’eau. L’excitabilité labyrinthique étant inversement proportionnelle à la durée de l’irrigation ou à la quantité d’eau employée.

Si avec ces chiffres^on ne peut déclancher le nystagmus, il faut arrêteret rechercherladéviationdutroncoudesmembres.

En cas d’insuccès complet le réflexe est aboli, le labyrinthe est inexcitable.

3° Inversion. Dans certains cas très exceptionnels et dans lesquels les symptômes de déséquilibration sont nets, il y a inversion du sens du nystagmus et de l’entraînement; le nystagmus a lieu dans le sens de l’oreille irriguée à l’eau froide.

Épreuve électrique de Babinski. — Le principe de l’épreuve de Babinski est le suivant: les deux pôles du circuit d’un courant continu étant appliqués au-devant de chaque oreille sur un sujet normal, on note une inclinaison de la tête et du tronc vers le pôle positif quand le courant atteint une suffisante intensité. Cette inclinaison est due à une excitation des nerfs vestibulaires, et les résultats de l’épreuve sont différents en cas de lésions labyrinthiques.

Instrumentation. — L’instrumentation est simple : une batterie de 24 éléments groupés en tension avec un rhéostat permettant d’augmenter ou de diminuer graduellement l’intensité du courant, un milliampèremètre destiné à la mesurer, deux fils conducteurs, deux électrodes ordinaires recouvertes

Fig. 31. — Electro-diagnostic d’après Babinski. Le sujet incline normalement vers le pôle positif.

de peau de chamois, larges d’environ un franc et imbibées d’eau salée au moment de l’expérience.

Manuel opératoire. — Le patient est debout, les pieds joints, les yeux fermés, l’observateur placé en face de lui applique les électrodes au-devant de chaque tragus. L’aide augmente le courant très progressivement en lisant le milliampèremètre, il s’arrête quand l’observateur lui en donne l’ordre

170 EXPERTISE

après avoir constaté l’inclinaison, il ramène ensuite le courant à zéro progressivement.

Babinski a rendu l’éj>reuve plus sensible en étudiant l'électrisation pendant la marche les yeux fermés au lieu de la station debout, il suffit d’avoir des fils conducteurs assez longs, suspendus au plafond. La déviation de la marche traduit l’entraînement latéral avec un.très faible courant.. Cette modification n’est pas indispensable ; il n’y a peut-être pas un avantage réel à sensibiliser ces épreuves à l’extrême, car seules des différences très nettes distinguent l’état pathologique de l’état normal.

Résultat en cas- de labyrinthes normaux. — Le patient incline la tète, puis le tronc du côté du pôle positif, quand l’intensité du courant atteint 6 milliampères environ ; entre 4 et 8 les chiffres peuvent être considérés comme normaux. L’impression éprouvée est celle d’un faible vertige avec une impulsion latérale vers le pôle positif, impulsion à laquelle il serait impossible de résister. Un plus fort courant produirait du nystagmus, mais l’épreuve devient alors fort pénible à .supporter.

Résultats en cas de labyrinthes ■pathologiques. — Les résultats de l’expérience peuvent être altérés soit par diminution •de l’intensité électrique nécessaire, soit au contraire par augmentation, soit enfin par un changement dans la direction de la chute.

L’abaissement du chiffre de milliampères nécessaires pour .produire l’inclinaison traduit l’hyperexcitabilité labyrinthique. Un courant de 1, 2 milliampères suffit alors; on observe même malgré cette faible intensité une impulsion plus brutale et des sensations vertigineuses marquées et durant parfois quelques minutes tandis que le vertige cesse instantanément dans les cas normaux.

Cette hyperexcitabilité existe seule ou coïncide avec une anomalie dans le sens de la chute.

L’hypoexcitabilité ou l’inexcitabilité se manifestent par la ■nécessité d’élever le courant notablement au delà du chiffre normalou par l’impossibilité de produire le moindre vertige par un courant de 15 milliampères.

L’étude des anomalies du sens de' la chute nous a paru extrêmement intéressante. Babinski a établi dès l’origine qu’à l’état normal le sujet était entraîné vers le pôle positif et qu’à l’état pathologique il tombait vers l’oreille malade, ou vers l’oreille la plus atteinte quel 1 que soit le sens du courant. Ultérieurement, il a reconnu que cette formule s’appliquait à la majorité mais uon à la totalité des cas pathologiques.

Notre pratique confirme absolument les publications de Babinski; il nous semble même qu’on peut expliquer le sens de la chute dans les cas pathologiques et nous formulerons la loi de Babinski de la manière suivante: à l’état normal, le sujet incline du côté du pôle positif; à l’état pathologique, il tombe du côté où il a tendance à incliner spontanément.

En effet, en cas de lésion labyrinthique unilatérale nous voyons que le malade marchant les yeux fermés est entraîné presque toujours du côté malade; ceci expliquerait que l’inclinaison galvanique obéisse à la loi de Babinski et se fasse presque toujours dans le sens de l’oreille atteinte ou la plus atteinte. Mais nos observations montrent en mitre que presque toujours le passage du courant produit une chute en arrière quand l’étude de la marche et de la station devant les yeux fermés ont révélé que le sujet titubait en marchant sans incliner plus à droite qu’à gauche et tombait en arrière dans la position de Romberg.

Cette analyse n’éclairé-t-elle pas singulièrement le mécanisme physiologique de l’épreuve de Babinski? A l’état normal le passage du courant produit une inclinaison vers le pôle positif.

A l’état pathologique, l’élèclrisation exagère l’entraînement spontané causé par l’excitabilité anormale d’un labyrinthe lésé. Si le labyrinthe est détruit, il n’y a pas de réaction.

Valeur séméiologique de l'épreuoe. —Babinski a publié ses recherches sur l’électrisation du labyrinthe bien avant que Barany nous eût appris l’utilisation du nystagmus provoqué, il s’en faut cependant que les deux épreuves aient eu le même .succès auprès de^ otologistes. Une grave objection d’ordre théorique a été formulée contre la valeur du signe de Babinski;

EXPERTISE

quant à la pratique nous croyons qu’on s’est contenté d’expériences effectuées sans conviction et en trop petit nombre.

Théoriquement, on a objecté que l’électrisation n’excitait pas spécialement le labyrinthe mais le tronc du nerf et même l’encéphale, et qu’en raison de l’impossibilité de faire la -part de chacun d’eux toute conclusion était suspecte.

Or on peut prouver que l’on se trouve en présence d’une excitation périphérique et non centrale. Quel est en effet l’ensemble et la succession des phénomènes observés? car le vertige n’est pas seul.

Selon l’intensité du courant on note, en dehors de la sensation de picotement transmise par les nerfs de la sensibilité générale :

1° Une sensation gustative salée très nette;

2° Un entraînement latéral avec léger vertige;

3° Un nystagmus avec vertige plus marqué ;

4° Enfin le passage du courant peut produire une sensation sonore.

Donc on n’excite pas les centres nerveux en général ni des modes quelconques de sensibilité spéciale, mais précisément les trois rameaux sensitifs qui traversent le rocher: corde du tympan, nerf vestibulaire, nerf cochléaire.

Cette excitation périphérique d’un rameau sensitif se traduit par un mouvement; n’est-ce pas là la définition d’un réflexe. L’électrodiagnostic électrique de Babinski met en œuvre un véritable réflexe qui a toute la valeur objective des réflexes, qui se mesure en chiffres avec le milliampèremètre et qui est des plus commodes à réaliser et des plus aisés à supporter.

Il est impossible en effet de formuler une objection de pratique : l’expérience est rapide et nullement pénible.

Est-ce à dire qu’il faille la mettre au-dessus du nystagmus provoqué? Nullement.

La rotation est à conserver, car elle représente l’excitation physiologique des canaux semi-circulaires, et l’épreuve calorique reste précieuse, permettant d’interroger séparément chaque oreille et même chaque groupe de canaux.

Mais le « Babinski » est si commode et si net que nous vou-

drions qu’on commençât toujours par lui, afin de savoir en quelques minutes si le système vestibulaire fonctionne normalement ou non; de même pour l’acoumétrie le Lombard nous apprend, avant toute autre épreuve, s’il y a oui ou non surdité labyrinthique organique grave, uni- ou bilatérale.

Nous voudrions montrer la grande valeur du Babinski par le résumé d’une série de douze observations qui représentent l’expérience globale de l’un de nous pendant les trois (jernières semaines où il a dirigé son centre d’otologie.

Douze malades ont été soumis à l’électrisation vestibulaire du 1 er au 20 octobre 1916.

Quatre ont été considérés à tous autres points de vue comme ayant des appareils vestibulaires normaux; ils ont incliné vers le pôle positif avec des intensités de 6, 5, 4 et 6, 7 et 9 milliampères; pour le dernier il s’agissait d’une otite moyenne catarrhale chronique très peu accentuée, rien n’explique cliniquement la légère augmentation de résistance au courant continu.

Un blessé fut complètement inexcitable par 18 milliampères; il s’agissait d’une plaie de tête par projectile ayant provoqué une surdité labyrinthique unilatérale totale.

Quatre commotionnés par vent d’obus étaient hyperexcitables et présentaient tous des troubles de la marche ou de la station après occlusion des yeux.

Chez trois d’entre eux l’entraînement s’opérait non dans le sens du pôle positif mais dans celui de la chute spontanée; la même inversion se remarquait chez un quatrième malade atteint de maladie de Ménière (vertige paroxystique) qui inclinait à droite dans la marche, ne présentait aucun nystagmus ni aucun trouble vertigineux après le passage de 300 centimètres cubes d’eau à 25° dans son oreille droite, et que 4 milliampères entraînaient à droite quel que fût le sens du courant.

Est-ce que l’exemple fourni par ces douze malades non sélectionnés ne corrobore pas nos conclusions? Nous trouvons trois réactions normales sur quatre sujets ne présentant d’autre part aucun trouble d’ordre vestibulaire et chez le quatrième nous ne relevons qu’une certaine hypoexcitabilité; — ;

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