CHAPITRE III

Le nombre des militaires otorrhéiques est important; nous voudrions rappeler aux médecins des régiments et des ambulances les signes sur lesquels ils doivent se baser pour envoyer ces malades aux spécialistes en cas de besoin, et, pour ces derniers, nous préciserons certaines considérations de diagnostic et certaines indications thérapeutiques, en particulier les éléments d’une technique opératoire encore peu connue qui a fait reeemmentTobjet d’un travail de l’un de nous (Sourdille) et qui présente un intérêt actuel.

Diagnostic d’une otite chronique en général. — Trois symptômes conduisent le malade au médecin : l’otorrhée,. la surdité, la douleur.

La suppuration est le symptôme fondamental, elle-est très variable en quantité, influencée par les poussées inflammatoires rhiuo-phàryngées et l’absence de toute hygiène locale. L’abondance n’est nullement en raison de la gravité, certains écoulements à peine visibles sont beaucoup plus dangereux que d’autres qui sont profus. La fétidité et la présence de sang; impliquent l’envoi au spécialiste.

La surdité ancienne ajoutée à un écoulement de pus par le conduit témoigne d’une lésion de l’oreille moyenne; il faut cependant savoir qu’une simple otite externe avec obstruction du conduit réalise momentanément le syndrome.

La douleur n’es't point la vive souffrance d’un furoncle ou d’une otite aiguë, elle affecte la forme d’une sensation du pesanteur dans la région de l’oreille, d’hémicrânie, de crises pseudo-migraineuses ; elle appelle l’attention sur une complication possible, justifie l’envoi au spécialiste qui en appréciera la réalité et -la signification.

Un examen otoscopique rapide permet enfin d’affirmer l’origine de la suppuration dans la caisse du tympan par la constatation d’une perforation de la membrane, après nettoyage, du conduit auditif. C’est perdre son temps et imposer une souffrance inutile au malade que de vouloir opérer ce nettoyage ù sec; lavez d’abord avec la poire à oreilles ouïe bock, puis avec la canule de Hartmann en employant comme liquide la liqueur de Labarraque étendue d’eau bouillie chaude, séchez,, essuyez votre tympan avec un fin porte-coton imbibé d’huile de vaseline. Vous aurez le plus souvent une vue nette de la perforation. Quelques cas présentent cependant une difficulté spéciale.

Une large destruction du tympan avec absence du marteau vous expose à prendre pour la membrane la paroi interne de la caisse: touchez délicatement ce promontoire avec le stylet, il est dur, résistant; recourbez votre stylet, son extrémité coudée s’engage en haut et en arrière derrière le cadre tympanal et bute sur un rebord osseux quand vous la ramenez à vous.

Une perforation dont les bords sont accolés a la paroi interne est inaperçue au premier abord; cela est surtout vrai pour beaucoup de perforations du quadrant postéro-supérieur dont le bord inférieur adhère au promontoire ; le stylet recourbe évite encore toute erreur : essayez de le diriger vers l’aditus : est-il arrêté, il s’agit d’une rétraction simple de la membrane; pénètre-t-il, la perte de substance existe.

Une petite perforation recouverte d’une croûtelle échappe au regard surtout au niveau de la membrane du Schrapnell; ne°vous déclarez pas satisfait avant d’avoir absolument nettoyé ^ tout le fond du conduit avec l’huile de vaseline.

La perforation peut être entièrement comblée par un bourgeon charnu, et même', la lumière du conduit être remplie par un volumineux polype dont la surface a pris l’aspect d’épiderme ; le stylet contourne ce bourgeon, ce polype, il le fait souvent

saigner. „

H n e faudrait pas nier l’existence d’une perforation tympanique à cause de l’absence du « valsalva » : l’orifice de la trompe peut être fermé par l’accolement de ses parois ; des adhérences

OTITES NON TRAUMATIQUES

tympaniques peuvent empêcher l’air de pénétrer dans le conduit.

En résumé ce diagnostic d’otite chronique est facile ; un bon nettoyage, un bon éclairage montreront l’intégrité du tympan quand la suppuration vient seulement des téguments du.

conduit.

Mentionnons, pour ne rien oublier, la fistule mastoïdienne ouverte dans le conduit et dont nous avons déjà énuméré les caractères principaux à propos du furoncle. La mastoïdite ainsi fistulisée, avec intégrité du tympan, est une variété rare de la mastoïdite aiguë. Elle implique une ouverture immédiate de l’apophyse. La fistule coïncidant avec une otite chronique signifie mastoïdite chronique et commande l’opération radicale ou évidement pétro-mastoïdien.

Fig. î. —Fistule de la paroi Diagnostic des diverses postérieure du conduit vari étés selon la localisaet fongosités qui la re- T . ...

couvrent. tion. — L oreille moyenne est une

cavité éminemment complexe et distincte en ses parties; l’évolution et' le - traitement d’une suppuration auriculaire varient du tout au tout selon qu’elle prend son origine dans telle ou telle région de la caisse. Ces diverses modalités d’otite selon la localisation correspondent assez bien aux diverses variétés de perforations tympaniques.

- Suppuration lubo-tympanique. — Perforations antérieure et inférieure. — La partie antérieure de la caisse qui avoisine l’orifice tubaire et la dernière partie de la trompe présentent . de nombreuses glandes muqueuses dont les culs-de-sac sont prédisposés à devenir le siège d’une infection chronique; celleci est entretenue ou réveillée par les altérations pathologiques* du rhino-pharynx qui interviennent à la fois par leur propre " infection chronique ou subintrante et par l’état de congestion qu’elles entretiennent ; ainsi agissent en premier lieu les végé-

tâtions adénoïdes, les queues du cornet, etc...; beaucoup de malades, de jeunes enfants surtout, se mouchent littéralement dans leur oreille.

La perforation est soit antéro-inférieure, soit inférieure, soit

à la fois antéro-inférieure et postéro-inférieure, prenant alors un aspect réniforme dont le hile répond au manche du marteau.

Fig 3 — Perforationtym- Fig. 4. — Perforation tympa-

panique antéro-inférieure. nique réniforme. ■

Le plus souvent elle est antéro-inférieure en regard même de l’orifice tubaire. L’écoulement, autant muqueux que purulent, est chassé do la trompe par chaque effort de valsalva. La membrane est normale ou plus ou moins épaissie ; le fond de la

16 OTITES NON TRAUMATIQUES

caisse, vascularisé, présente parfois quelques fongosités, mais sans lésions profondes. Absence de douleur et de symptômes .généraux. La surdité varie en général avec l’abondance de l’écoulement qui dépend lui-même de l’état du rhino-pharynx.

Suppuration attieo-tympanique. — Perforation postérosnpérieure. — La disposition anatomique (v. pl. I) explique combien précaire est le drainage d’une suppuration de l’attique par la voie tympanique ; les deux cavités communiquent entre elles par une fente étroite, véritable isthme attieo-tympanique, limitée en dedans par la paroi interne de la caisse, en dehors par le corps de l’enclume et la tête du marteau. Le moindre gonflement congestif de la muqueuse produit la stagnation du pus et secondairement ulcération, ostéite, chronicité.

La perforation occupe le quadrant postéro-supérieur ou tout le segment postérieur. Le pus est grumeleux, fétide.

II y a souvent fongosités ou polypes; les fongosités du recessus hypotympanique, multiples et sessiles, peu volumineuses témoignent d’une ulcération de la muqueuse, d’une ostéite superficielle qui est la conséquence de la stagnation du pus venant •d’en haut; les polypes s’insèrent au niveau du bord postérieur du cadre tympanal, bien plus souvent ils viennent de la région de l’aditus et de l’enclume. Le seul traitement des lésions accessibles à la vue pe suffit pas à tarir I’otorrhée ; les lésions du fond de caisse sont-elles cicatrisées que l’on voit encore du pus sourdre de l’attique ou de l’antre; pour le vérifier, on tamponne la perforation avec une petite mèche dont, le lendemain, la face supérieure est seule tachée de pus.

Qui dit suppuration attieo-tympanique dit accidents de rétention possible; un gros polype, un bouchon de pus desséché peuvent déterminer cette rétention, qui se manifeste par de la •céphalée, des bourdonnements, des vertiges. Le pronostic est

Fig. 5 . — Perforation tympanique postérosupérieure.

Par la perforation on aperçoit la branche descen-

.articulation avec l’étrier.

BOURGEOIS et SOURDIIXE.

OTITES.

y’ue de l’étage postêro-supérieur de l'ot tegtnen tympani

A , Antre.

Ad , Aditus.

En , Corps de l’enclume, e, Sa branche descendante.

e', Sa branche horizontale.

P.Le, 'Pli latéral de l’enclume.

moyenne après ablation du

M, Tête du marteau.-

T. m, Tendon du muscle du

r. Son méso muqueux.

Et, F.trier.

ts, Isthme attico-tympanique.

donc plus réservé que pour la forme précédente, et d’autant plus réservé que la suppuration a le plus souvent gagné l’antre mastoïdien.

Suppuration tympanique. — Perforation centrale. Per -

foration totale. — Une semblable suppuration représente l’aboutissant d’une otite aiguë mal soignée. L’infection aiguë a pu être brutale et produire immédiatement de grands délabrements ; mais plus souvent une infection au contraire torpide abandonnée à elle-même a déterminé la nécrose d’une partie considérable de la membrane; telle est l’origine de très nombreuses otorrhées de l’enfance; enfin la membrane est quelquefois d’une texture tellement fragilé qu'on la voit pour ainsi dire fondre sous l’action d’une maladie bénigne.

Une telle perforation indique soit une simple suppuration de la grande cavité de l’oreille moyenne entretenue

Fig. 6. — Perforation tympanique totale.

par une mauvaise hygiène ou une thérapeutique défectueuse, soit des lésions plus complexes avec participation des cavités annexes; le diagnostic sera établi progressivement d’après le résultat de soius rationnels.

Suppuration de l'attique et suppuration attico-antrale. Perforation de la membrane de Schrapnell. — La perforation de la membrane de Schrapnell témoigne d’une suppuration de l’attique à laquelle les dispositions pathologiques ont donné une physionomie particulière. La planche II représenté l’étage attico-antral; nous y constatons des lésions importantes dans l’antre,l’aditus, l’attique externe; la face interne du mur de la logette, la face externe de l’enclume et du marteau sont atteintes d’ostéite; de plus, le rapport des deux attiques est bouleversé: la cloison osseuse formée par le corps de l’enclume et la tête dumarteau estaccolée à la paroi interne de la caisse. De ce fait l'attique interne a disparu , ainsi que l'isthme attico-tympanique ; il n'y a plus de communication entre l’étage supérieur

OTITES.

18 OTITES NON TRAUMATIQUES

et la caisse; le pus se déverse directement <lans | e conduit

auditif externe (pl. II).

La perforation siège directement au-dessus de l’apophyse externe du marteau; elle est parfois recouverte par une croûtelle de pus desséché. La perte de substance empiète souvent sur le cadre osseux et devient alors beaucoup plus grande que la membrane flaccide elle-même. Elle présente souvent un petit polype. Le valsalva ne passe pas. L'aspiration avec le Siegle fait quelquefois sourdre une gouttelette de pus. Le pronostic est réservé en raison de la participation de l’antre, du voisinage des méninges, du drainage défectueux, de l’impossibilité d’accéder aux lésions par les voies naturelles.

Diagnostic suivant le degré et l’étendue des lésions. — Usions de la muqueuse'. — Au premier degré de l’otite chronique, la muqueuse est épaissie et suintante; à un degré de plus elle s’ulcère, elle est alors saignante en un point et plus ou moins végétante; quand une végétation grossit et se pédiculise on la dit un polype.

Ostéite. — La muqueuse ne reste pas longtemps ulcérée sans que l’os sous-jacent ne s’infecte. L’ostéite superficielle se traduit par des bourgeons charnus, le stylet transmet la sensation connue d’os dénudé, exploration très douloureuse-, souvent inutile au diagnostic.

Granulations et polypes. — Une ostéite un peu étendue se présente comme un « lit » de fongosités rouges, sessiles, saignantes; est-elle limitée en un point, le bourgeon charnu devient du fait de la pesanteur un polype inséré par son pôle supérieur, il est quelquefois volumineux. Il y a donc deux sortes de polypes, ceux qui révèlent une simple dégénérescence œdémateuse localisée de la muqueuse, ceux qui témoignent d’une ostéite : ces derniers sont les plus nombreux. Quand l’ostéite reste superficielle, elle conserve cet aspect de surface dénudée, fongueuse; quand l’infection gagne l’os en profondeur, celui-ci se nécrose, il apparaît comme une zone absolument dépouillée et d’un aspect d’ivoire.

Cholestéatome. — La constatation d’une dernière sorte de

lésion comporte une importance considérable : c’est celle du cholestéatome. On appelle ainsi le résultat d’une prolifération épidermique,'sous forme de blocs, ou de parcelles de lamelles ■ nacrées; elles se rencontrent presque exclusivement dans les suppurations attico-tympaniques et attico-antrales. L’épiderme du conduit passant par la perforation envahit la cavité suppurante, recouvre une surface ulcérée; au lieu d’y évoluer normalement, il y prolifère abondamment et desquame continuellement sous forme de lamelles qui s’agglomèrent. Quand les masses ainsi formées ne trouvent pas un chemin pour s’éliminer par le conduit, elles augmentent sur place ^en produisant autour d’elles une ostéite raréfiante; méninges, labyrinthe membraneux, nerf facial arrivent de la sorte à être mis à nu, et toutes les complications des otites s’ensuivent.

Lésions accessibles. — Les suppurations tympaniques et tubo-tympaniques sont accessibles à nos moyens d’investigation, elles n’entraînent en général que des modifications de la muqueuse ou des lésions superficielles de l’os.

Lésions inaccessibles. — Les suppurations attico-tympaniques nous montrent par la perforation postérieure ou postéro-inférieure l’ostéite du plancher, celle du cadre postérieur (massif du facial), et les bourgeons révélateurs de ~ l’ostéite de la longue branche de l’enclume; l’en.clume a pu s’éliminer; nous n’apercevpns pas, mais nous devons prévoir la suppuration de l’attique, de l’aditus, de l’antre mastoïdien; il faut rechercher le cholestéatome dans l’eau ;de lavage.

Perforation de Schrapnell et lésions des osselets. — Les perforations de Schrapnell nous conduisent seulement sur le marteau dénudé, mais nous savons que des lésions de l’attique externe, de l’aditus, de l’antre sont la règle; l’examen oloscopique ne permet pas de déterminer cette extension en profondeur de lésions que peut seule faire prévoir l’abondance de la suppuration; mais, par contre, il nous fournit des données importantes sur l’état de conservation des osselets et la continuité de la chaîne, ce qui est très important pour le p ronostic fonctionnel et l’indication opératoire.

20 OTITES NON TRAUMATIQUES

Les lésions des osselets sont habituellement 'proportionnelles à celles du mur de la logette à leur niveau.

Quatre cas peuvent se présenter :

a) Perforation limitée à la membrane de Schrapnell. — Les osselets peuvent être atteints d’ostéite, mais la lésion est superficielle et la continuité de la chaîne n’est pas rompue.

b) Perforation de la membrane de Schrapnell avec ostéite et élimination de la moitié antérieure du mur de la logette. — Seule la tête du marteau est nécrosée et plus ou moins

Fig. 8. — Perforation de la membrane de Schrapnell avec disparition de la partie antérieure du mur de la logette.

:n place. La suppiila voix basse à

diminuée de volume, la chaîne des osselets est encore continue.

c) Perforation de la membrane de Schrapnell avec élimination totale du mur de la logette, c’est-à-dire atticotomie totale spontanée. — La tète du marteau, le corps et la branche horizontale de l’enclume ont également disparu. La chaîne est rompue. La surdité est devenue grande et irréparable.

d) La disparition de l'enclume, c’est-à-dire de la cloison osseuse qui protégeait la caisse est souvent suivie de l’envahissement de cette dernière par la suppuration, à moins que le tympan ne soit complètement accolé au promontoire; mais dans ce cas, l’ostéite se propageant lè long de la branche descendante de l’enclume gagne la caisse et détermine une

;perforation tympanique postéro 7 supérieure s’ajoutant à la perforation de Schrapnell.

Mastoïdite chronique. — La suppuration de l’atlique révélée par une perforation postérieure ou par une perforation de Schrapnell se complique presque toujours d’une suppuration de l’antre mastoïdien ; nous n’avons aucun moyen de préciser le développement de ces lésions; seules l’abondance de l’écoulement et la persistance de sa fétidité, malgré le traitement, nous permettent de les entrevoir. En cela consiste le gros danger de . l’otorrhée.

Diagnostic de la gravité.

— La place nous manque pour étudier le pronostic et les complications de l’otite chronique. Nous nous contenterons d’énumérer les symptômes d'alarme qui commandent un examen sérieux et souvent une opération immédiate.

La céphalée disparaît après un nettoyage ou l’ablation d’un polype

quand elle témoigne d’une ré- dition de la voix basse à i»5o. tention passagère. Une céphalée

persistante doit être prise en très sérieuse considération.

La fièvre est un symptôme d’extension aiguë de l’infection; il faut intervenir.

L’amaigrissement, l’asthénie sont souvent l’indice d’une atteinte de l’encéphale.

La parésie et la paralysie faciale commandent égalemenl l’intervention.

Les vertiges signifient une irritation ou un envahissement - du labyrinthe : des polypes siégeant au'niveau de la fenêtre ovale suffisent à les produire; une érosion du labyrinthe osseux se manifeste par le signe de la fistule, nystagmus provoqué par compression d’air dans le conduit auditif; la suppuration du labyrinthe membraneux s’annonce par la diminu-

Fig. 9. — Perforation de • Schrapnell et disparition complète du mur de la logette.

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lion, puis par l’abolition du réflexe calorique et rotatoire. L’acoumétrie montre également l’envahissement de l’oreille interne par l’augmentation rapide de la surdité, la latéralisation du Weber du côté sain, la diminution du Schwabach.

Diagnostic différentiel avec l’otite tuberculeuse. — La tuberculose de l’oreille moyenne survient presque uniquement chez les phtisiques avérés; elle est rare : un cas sur deux mille malades examinés par Sourdille dans un centre consacré au triage des bacillaires.

Elle est caractérisée par son indolence, la multiplicité de ses perforations (1), l’abondance de la suppuration, la marche extensive des lésions avec envahissement rapide du canal de Fallope et de l’oreille interne.

Indications thérapeutiques. — Traitement des formes graves. — Les malades qui présentent un des symptômes d’alarme énumérés plus haut, et à plus forte raison les signes d’une complication endoerânienne doivent être opérés immédiatement; l’évidement pétro-mastoïdien est pour eux un minimum.

Traitement des formes bénignes. — Les suppurations tubo-tympaniques et les suppurations tympaniques simples avec large perforation comportent, nous l’avons vu, un pronostic bénin; elles ne doivent pas plus interrompre le service militaire qu’elles n’entravent les occupations de la vie civile. Nous avons-cependant à intervenir soit pour instituer un traitement rapidement curateur, soit pour améliorer un état passagèrement aggravé, soit pour prescrire des conseils d’hygiène auriculaire.

Traitement curateur. — La suppuration est souvent entretenue soit par l’état du rhino-pharynx, soit par une thérapeutique défectueuse.

.Fréquemment il suffira d’opérer des végétations adénoïdes,

(1) Pour plus amples détails, voir Bourgeois : in Précis de Pathologie chirurgicale , t. II. Masson et <?•} éditeurs.

des queues de cornet, de désinfecter un cavum pour sécher l’otorrhée en quelques jours.

La suppression de toute introduction d’eau au cours de-Ia. toilette, de toute irrigation ou instillation soi-disant antiseptique auront le même heureux résultat, à condition d’y joindre une désinfection préalable suivie d’un pansement aseptique sec.

Ces moyens simples peuvent être insuffisants; parfois il y aura des granulations à cautériser ou un polype à enlever, mais cette fois encore la guérison est rapide.

D’autres fois les lésions diffuses de la muqueuse demandent un traitement spécial : bains d’oreille au nitrate d argent à 1 /40, instillations d’alcool boriqué, pansement à la poudre d’acide borique, attouchements avec la solution de chlorure de zinc, autant de moyens qu’il faut tenter selon les cas particuliers.

Traitement palliatif. — Après ces soins, ou bien l’otite se sèche, ou bien elle se modère seulement; l’hospitalisation ne doit pas durer indéfiniment; elle doit même être de très courte durée; on renverra le malade à son régiment avec la fiche otologique figurée à la fin de ce volume et sur laquelle on mentionnera le diagnostic exact et un traitement approprié, tel que nettoyage du conduit à sec suivi d’un bain d’eau oxygénée ou d’une instillation d’alcool boriqué.

Traitement des formes susceptibles de s’aggraver. — Les suppurations attico-tympaniques, attico-antrales comportent un pronostic réservé. Si certaines, très bénignes, très atténuées paraissent compatibles avec le service armé, d’autres plus dangereuses, entraînant une incapacité de tous les instants, demanderaient une hospitalisation quasi perpétuelle et méritent la réforme, conformément aux prescriptions ministérielles..

Beaucoup de ces malades constituent de précieux « auxiliaires », sous la condition d’une surveillance possible et d’un traitement palliatif occasionnel.

Enfin, il est recommandable de guérir chirurgicalement ces malades et de les rendre aptes au service armé. Mais on ne peut les opérer tous; il faut réserver le traitement chirurgical

OTITES NON TRAUMATIQUES

curateur à ceux que leur valeur morale et physique rend propres à faire de bons soldats; il faut encore se souvenir du point de vue fonctionnel et se demander si l’ouïe de l’opéré sera suffisante après guérison de la suppuration.

Nous allons envisager le traitement palliatif et le traitement curateur.

Traitement palliatif. — Bourgeons charnus et fongosités. — La cautérisation chimique des lésions limitées est leur meilleur traitement, et l’acide chromique le meilleur caustique; mais il fuse et doit être manié avec précaution, soit sous forme de perle très petite, soit à l’état déliquescent à l’extrémité d’un stylet boutonné, soit sous forme de solution concentrée sur un fin porte-coton. Le champ opératoire aura été préalablement nettoyé par un lavage à la canule de Hartmann et soigneusement séché. Un autre lavage enlèverait l’excès d’acide chromique si l’on croyait la chose nécessaire pour prévenir des phénomènes douloureux consécutifs.

Pour des fongosités très peu saillantes on peut employer la solution de chlorure de zinc au 1/10 ou la solution formolalcool-glycérine à parties égales; cette dernière est assez efficace, mais douloureuse.

De volumineux bourgeons charnus résistent aux caustiques, on peut les curetter, mais il faut savoir que ce curettage est une opération qui demande de grandes précautions d’antisepsie préalable et d’asepsie pour ne pas entraîner de complications; Luc, depuis longtemps, a montré le danger d’opérations incomplètes en milieu infecté; or, ce curettage par les voies naturelles est toujours une opération incomplète, car des bourgeons multiples, volumineux et récidivants sont toujours symptomatiques d’une suppuration qui dépasse les zones accessibles. Aussi, pour ces malades, nous conseillons plus volontiers la mise en réforme ou l’évidement pétro-mastoïdien selon les cas.

Polypes. — Anesthésie locale, ablation avec le serre-nœud à pédale ou avec la curette visant son pédicule; attouchements consécutifs de la zone d’ostéite sous-jacente avec la solution de chlorure de zinc.

Cholestéatome. — Une lésion limitée, voisiné de l’aditus, donnant lieu à une suppuration quasi nulle, à la production de masses cholestéatomateuses peu volumineuses qui s’éliminent par une perforation suffisante du segment postérieur, est suffisamment traitée par des lavages à la canule de Hartmann qui chassent le cholestéatome, quand besoin en est. Chaque lavage est suivi non seulement d’un séchage minutieux, mais d’une déshydratation effectuée au moyen d’un bain d’alcool. On cautérise la surface d’ostéite au chlorure de zinc, quand le cholestéatome est enlevé.

Dans la perforation de Schrapnell limitée à la membrane du même nom, l’extraction du cholestéatome est impossible parce que la perforation est trop étroite et ne permet pas de diriger le jet dans toutes les directions : l’eau môme que l’on injecte est retenue dans la cavité attico-antrale, d’où insuffisance complète de ce traitement.

Traitement curateur. — Évidement pétro-mastoïdien. — Pour les suppurations attico-tympaniques, il n’y a qu’un seul procédé opératoire ; c'est V évidement pétro-mastoïdien complet, l’évidement partiel est à rejeter dans ces formes.

Nous n’entrerons pas dans le détail de la technique classique, aujourd’hui bien réglée. Nous dirons seulement qu’il faut opérer très largement et abraser le plus 'possible le pied du massif du facial. Enfin, le curettage de la paroi interne de la caisse sera fait d’une main légère.

L’évidé, après guérison, doit être surveillé. L’épiderme qui tapisse la nouvelle cavité mastoïdienne est fragile et s’ulcère facilement. Les soins qu’il réclame sont d’ailleurs très simples, enlever doucement les croûtes qui se forment à sa surface avec un tampon imbibé d’huile de vaseline.

Évidement partiel. —. Les suppurations attico-antrales avec perforation de-la membrane de Schrapnell sont justiciables de l’évidement partiel. L’un de nous, dans un travail récent (1), a essayé de montrer pourquoi l’ossiculectomie,

(1) M. Sourdille, Irepanution mastoïdienne élargie et atticotomie transmastoïdienne. Dom, éditeur, Paris.

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jusqu’ici proposée comme traitement de ces suppurations, était un procédé mutilant incapable d’amener une guérison durable. Ayant constaté que le mode de guérison spontanée de •ces suppurations par atticotomie spontanée entraîne fatalement la rupture delà chaîne des osselets et, par suite, une perte irréparable d’une partie de l’audition, il a proposé de ne. pas attendre cette évolution naturelle et de pratiquer chirurgicalement l'ouverture de l'attique. Ici, comme dans l’otite aiguë, l’ouverture spontanée est l’indice de destruction d’organes essentiels à la fonction auditive, il faut la devancer.

L'atticotomie par le conduit étant pratiquement impossible et dangereuse, il faut l’effectuer par la voie transmastoïdienne, cela revient à faire un évidement partiel type Bondy.

Technique opératoire. — L’opération comprend trois parties : ouverture de l’antre, ouverture de l’attique externe, et traitement des parties molles.

Première partie : Ouverture de l'antre. — Elle se fait de la même façon que dans l’évidement complet; on aura soin de décoller doucement le conduit membraneux pour éviter de blesser le tympan.

Deuxième partie : Ouverture de l'attique externe. — C’est la partie délicate de l’opération; il s’agit d’enlever, sans toucher aux osselets, la paroi externe de l’attique formée non seulement par le mu*r de la logette, mais encore par la voûte du conduit auditif externe. L’épaisseur d’os à enlever depuis le méat jusqu’à l’attique est au minimum de 15 millimètres, sur une hauteur de 5 à 6 millimètres; son ablation doit être méthodique si Ton ne veut pas compromettre le succès de l’intervention.

La technique" que nous avons proposée comporte quatre lemps.

1 er temps : Résection incomplète de la voûte du conduit. — Sans aller à grands coups de gouge elle doit être menée assez rapidement; elle transforme cette paroi osseuse, épaisse et -oblique en une véritable plate-forme mince et plane sur laquelle'la gouge fine travaillera avec précision sans danger d’èchappées (pl. III et IV).

BOURGEOIS et SOURD IL LE. — OTITES.