SON DIAGNOSTIC

A. — Attacher plus d’importance à Vexamen rhinoscopîque qu’aux renseignements fournis par le malade.

OTO-RHINO-LARYNG.

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— Le malade qui vient dire à son médecin : « Docteur, j’ai eu la syphilis il y a 20 ou 3 o ans, sans manifestation depuis le début: mais depuis quelque temps, mon nez est gonflé, se bouche, coule, je crains la syphilis nasale, » un tel malade, qui apporte ainsi un diag-nostic tout fait est introuvable. Ce serait, du reste, la faillite de la médecine. Beaucoup plus fréquent est le type inverse, et le malade qui a oublié ou même nie son avarie, est beaucoup moins rare.

N’attendez pas non plus, le jour où le sujet viendra vous consulter pour un écoulement purulent, accompagné de croûtes grisnoirâtres, avec punaisie et puanteur telle, que l’haleine est repoussante et horrible de fétidité, qu’il laisse partout où il passe la signature de son passage et infecte tous les locaux qu’il traverse. Un tel malade est un ozéneux syphilitique qui a un ou des séquestres dans le nez. Vous n’avez aucun mérite à le diagnostiquer.

La plupart du temps, pour quels symptômes êtes-vous donc consulté> C’est pour une obstruction du nez plus ou moins marquée, avec rhinorrhée, écoulement clair au début, puis mucopurulent, qui tache le linge, expulsion de croûtes, parfois haleine fétide et quelques « névralgies faciales ».

Qu’y a-t-il de spécifique dans ces troubles fonctionnels? Absolument rien, ils peuvent aussi bien appartenir à une sinusite, à un ozène simple.

Il faut absolument prendre le spéculum, puisqu’il est si facile en rhinologie d’apercevoir presque toujours la lésion dans le miroir, et si l’examen est suspect, interrogez alors le malade sur ses antécédents syphilitiques.

B. — Faites le diagnostic par l'examen rhinoscopique.

— La gomme peut atteindre tout le système cartilagineux ou osseux du nez ; os propres, vomer, cornets, cloison, plancher.

Vous soupçonnerez une gomme des os propres, lorsque coexiste avec une obstruction du nez, un gonflement

Fig. 299. — Gomme de la cloison, au niveau de l’os propre du côté gauche.

douloureux, œdémateux, parfois rouge et unilatéral de la racine du nez.

Dans les fosses nasales, le siège d’élection de la gomme est surtout la partie postérieure, osseuse, de la cloison, c’est-à-dire le vomer; mais vous pouvez aussi la rencontrer en avant, sur le cartilage et au niveau du plancher.

Deux points sont à préciser : i" l’aspect objectif de la gomme ; 2“ son évolution.

a. — Caractères de la gomme.

Elle se présente au début sous forme d’un gonflement rouge et diffus de la muqueuse ; vous l’observerez exceptionnellement à cette période, parce que le malade n’est pas encore très incommodé par l’obstruction du nez; ce n’est que lorsque cette gêne se prolonge et s’accompagne d’écoulement, que le sujet vient consulter. C’est donc la gomme déjà ulcérée que vous constaterez le plus souvent.

Quand elle siège sur le cartilage, son diagnostic « crève l’œil » ; à travers, et affleurant le spéculum en quelque sorte, vous apercevez une ulcération absolument classique, c’est-à-dire une perte de substance à bords taillés à l’emporte-pièce, à pourtour rouge, dont le fond cratériforme est comblé par du muco-pus, par des croûtes.

Quand elle siège « loin dans le nez », un premier examen sommaire ne révèle rien. On voit la partie moyenne ou un « fond de nez » bouché, recouvert de mucosités, parfois de croûtes. Après nettoyage, on aperçoit des bourgeons. Appliquez alors à deux ou trois reprises, en l’espace de lo minutes, un porte-coton imbibé d’une solution de cocaïne à I pour 5 o. Peut-être Fig. 3 oo. — Gomme du vomer. Le apercevrez-vous après la stylet perçoit la dénudation osseuse, rétraction de la muqueuse,

le bord antérieur d’une ulcération. Si la vision rhinoscopique n’est pas nette, badigeonnez avec quelques gouttes d’une solution

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d’adrénaline au millième, et cinq minutes après, regardez; vous découvrirez alors les contours de l’ulcération gommeuse^ cratériforme, que je vous ai décrite il y a un instant, et dont la rougeur a disparu sous l’influence de l’adrénaline. ,

Voilà déjà un diagnostic de présomption, en faveur de la syphilis. Le signe de certitude absolue vous sera fourni par l’exploration. Touchez le fond de ce cratère avec la pointe mousse d’un stylet et percevez-vous une dénudation osseuse : hardiment vous pouvez affirmer une gomme syphilitique du nez.

Suivez bien minutieusement cette technique : « le diagnostic est à l’extrémité du stylet ».

b. — Évolution de la gomme.

C’est celle de la syphilis osseuse.

La dénudation de l’os amène une nécrose, puis la formation d’un séquestre, de couleur noirâtre, qui détermine la suppuration et la fétidité repoussante, caractéristique du coryza syphilitique.

L’élimination de ce séquestre est très longue à se faire, et elle met fin à la suppuration. Malheureusement aussi, elle entraîne des ravages et des complications.

Ce sont d’abord des perforations de la cloison, si la gomme atteint le septum, des perforations de la voûte palatine, la fonte des cornets et la volatilisation du squelette du nez.

L’examen rhinoscopique montrera alors une seule cavité nasale, anfractueuse, remplie de débris et de croûtes putréfiées, d’une odeur horriblement infecte.

Ces pertes de substance déterminent une rétraction du tissu cicatriciel de voisinage et le pauvre malade Fig. 3 oi. — Nez termine sa triste odyssée par pig. 302 . — Nez en en lorgnette. des déformations, que ‘pied de marmite, vous connaissez sous le nom

de nez en lorgnette, de nez en pied de marmite, etc., si bien décrites par Fournier.

Voilà où aboutit une syphilis tertiaire du nez, méconnue.

Ce n’est pas tout : à côté de ces accidents intéressant Vesthétique du malade, d’autres intéressent sa vie.

Faut-il rappeler la propagation de l’ostéite, de la suppuration aux cavités de voisinage, les sinusites, les dacryocystites, les complications orbitaires, etc. ; les accidents crânio-cérébraux de la base : méningites, paralysies nerveuses, provoqués par l’extension des gommes de la voûte des fosses nasales et de l’ethmoïde, à la base du crâne. Ils ne sont pas tellement rares.

c. — Cette gomme ulcérée, cette perforation de la cloison sont-elles d'origine syphilitique^

Problème fort important à tous les points de vue.

L’ozène urai. s’accompagne bien de fétidité et de croûtes, mais l’odeur du coryza syphilitique est plus atroce encore; il n’y a Jamais d’ulcération dans l’ozène ; en outre les cornets sont considérablement atrophiés et le stylet ne vous décèle jamais d'os nécrosé. Donc, diagnostic très facile.

Dans les sinusites, il y a du pus, il est vrai, dans le nez; mais c’est un pus blanc, épais, crémeux, c’est le pus d’un véritable abcès. Et d’autre part, le malade seul perçoit une odeur fétide ; c’est précisément un symptôme capital des sinusites connu sous le nom de cacosmie subjective. Jamais la fétidité de l’haleine n’est perçue par l’entourage ou par le médecin.

La tuberculose et le lupus déterminent aussi des ulcérations, mais celles-ci sont superficielles et non profondes comme dans la syphilis; leurs bords sont atones, jaunâtres, et non pas rouges, comme dans l’avarie. De plus l’os n’est pas dénudé. Enfin, elles sont rares.

Supposez enfin, que vous ayez à faire un diagnostic rétrospectif et que vous soyez consulté pour une perforation, un trou dans la cloison, affirmerez-vous qu’elle reconnaît une origine syphilitique? Ce serait une grave erreur. Il faut bien savoir que le lupus peut trouer la cloison, et qu’il existe aussi un ulcère simple, banal, d’origine inflammatoire ou plutôt trophique, qui frappe la cloison cartilagineuse et la perfore, en particulier chez les sujets atteints du prurit de se gratter le nez.

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TRAITEMENT

Il faut faire une thérapeutique « en quatrième vitesse ». Traitement général tout d’abord : mercure et iodure associés. Quatre à six grammes d’iodure de potassium, par jour. Comme mercure : des injections de sels solubles. Injectez le sel dont vous avez l’habitude, mais à doses intensives, soit l’huile grise, soit le bi-iodure, soit le benzoate.

Je recommande volontiers la solution de bi-iodure de mercure à trois centigrammes par centimètre cube (formule Lafay), dont on injecte dans le haut de la fesse un centimètre cube, tous les deux jours. Surveiller la tolérance.

Le « 606 » est indiqué.

Traitement rhinologique.

Désinfectez le nez, pour éliminer les croûtes et le pus, en le bourrant de corps gras : introduction de vaseline plusieurs fois par jour, pulvérisations d’huile de vaseline, lavages du nez bi ou tri quotidiens avec deux litres de solution salée chaude.

Faites enlever les séquestres, quand ils seront mobilisables.

Et énfin, conseillez la correction de la déformation An nez, par une opération autoplastique ou des injections de paraffine.

Surtout pas d’autre traitement local, soi-disant actif.

II. - SYPHILIS HÉRÉDITAIRE DU NEZ- Elle se montre soit chez le nouveau-né, soit plus tardivement.

1" HÉRÉDO-SYPHILIS DU NOUVEAU-NÉ Le praticien a intérêt à la dépister d’une façon précoce, car elle constitue un danger de contagion pour la nourrice, et un danger pour le nourrisson (lésions destructives du nez et complications viscérales.)

On diagnostique la maladie, par le coryza qui en est l’expression clinique. Ce coryza diffère des autres rhinites (aiguës, blennorragiques) de cet âge, par l’écoulement qui est séro-purulent, parfois sanguinolent, et apparaît quelques semaines- après la naissance. Rougeur et fissures entourent les narines et les lèvres.

En réalité, le diagnostic est très difficile et ne se fait guère que par les autres signes concomitants de la syphilis : psoriasis palmo-plantaire, etc.

ÉPISTAXIS. 231

Le traitement consistera :

1“ à mercurialiser la mère ;

2" à soig-ner le coryza de l’enfant, comme toute rhinite des nourrissons ;

3 “ à faire des frictions înercurielles au nouveau-né, avec un gramme d’onguent mercuriel, quotidiennement, tout en surveillant bien son appareil gastro-intestinal.