Difficultés provenant du malade

1° Il a une crainte exagérée et se représente l’examen comme une véritable opération ; rassurez-le, usez de persuasion ; surtout pas d’impatience, ne le mettez pas dehors comme le font quelques-uns. Si la douceur échoue, recourez à divers artifices : faites l’examen sur vous-même avec un miroir différent, en éclairant votre pharynx et montrez bien les divers temps que vous exécutez. ■ Dans une clinique, faites venir un second malade, d’examen facile, et laryngoscopez-le devant le premier.

2“ Il respire mal, il ne sait pas respirer lorsque la langue est tirée hors de la bouche, soit qu’il s’arrête, soit qu’il fasse des mouvements désordonnés; faites alors son éducation respiratoire et quand ses mouvements seront bien rythmés, alors seulement introduisez le miroir.

3 “ Le frein de la langue est trop court, il empêche la traction au dehors. Cet obstacle anatomique est exceptionnel. Dans ce cas, anesthésiez le frein avec une solution forte de cocaïne, à i/io par exemple, ce qui permettra une traction plus énergique, tout en évitant la douleur et la section du filet.

4° Les moustaches trop épaisses forment un obstacle à la vue. Si elles sont à la Vercingétorix, relevez-les à la Guillaume.

5 ° Ouverture insuffisante de/a bouche. — Quelques sujets ouvrent normalement la bouche, mais dès qu’ils prononcent la voyelle é, ils la ferment automatiquement et il est difficile d’introduire le miroir. Ils vous affirment qu’ils ne peuvent faire autrement; ne vous impatientez pas, exécutez la manœuvre

LARYNGOSCOPIt'. 34I

devant eux, recommencez les exercices sans instrument pendant qu’ils prononcent é, écartez doucement les arcades dentaires.

6 ° Contraction exagérée de la langue. — Certains sujets, parfois dans le désir de bien faire, entr’ouvent la bouche démesurément en contractant tous leurs muscles faciaux, masséters, linguaux; — il en résulte que la langue forme une voussure, se contracte en dôme, « fait le gros dos »

(fig. 453), et affleure le palais.

Fig. 453.

Il est impossible de mettre le miroir. Il s’agit habituellement dans ce cas, de névropathes, d’alcooliques ; ici encore, patience et douceur feront plus que traction p. ^5^ exagérée. Expliquez la manœuvre

que vous devez exécuter, recommandez au malade de fermer les yeux, de sortir la langue dou-

MALADIES DU LARYNX

cernent, raisonnez avec lui et surtout pas de violence en tirant la langue avec le mouchoir.

7° Allongement hypertrophique de la luette. — La luette est-elle trop longue et se réfléchit-elle dans le miroir ; prenez-en un grand et chargez la luette en la refoulant en haut (flg. 454).

8“ Hypertrophie des amygdales. *— Il est exceptionnel, sauf dans l’enfance, que le volume des tonsilles empêche l’introduction du miroir. Dans ce cas, employez un n” I ou un n” 2.,

9" Exagération des réflexes pharyngés. — Elle est telle chez certains sujets, qu’elle rend l’examen très difficile. Cependant on peut affirmer qu’il n’est pas de malade dont on ne puisse voir le larynx. Cette réflectivité est due à une irritation et à une congestion du pharynx, elle s’observe principalement chez les hommes, alcooliques, fumeurs, arthritiques. J’ai vu des malades qui ne pouvaient même pas tirer la langue sass avoir de nausées ; cette réflectivité est d’autant plus désagréable chez certains sujets qu’ils s’énervent, déclarent que l’examen sera impossible et dans quelques cas, refusent même de vous laisser continuer. Ne vous acharnez pas alors avec votre laryngoscope, parce que, plus vous continuerez, plus vous augmenterez les réflexes, et en admettant que le succès couronne vos efforts, vous aurez une image fausse du larynx que les efforts de vomissements auront congestionné.

Comment vaincre ce réflexe>

Deux procédés ;

1° procédé élégant, mais difficile, à l’usage des habiles, quand on a la main exercée et rompue aux difficultés de la laryngologie. Voici : introduisez le miroir dans la bouche sans toucher à la luette, au-devant d’elle, pendant que le malade prononce é, voyez rapidement et retirez-le pour permettre au malade de faire une inspiration. Le miroir dans le vide, sans toucher à aucun organe, voilà le * secret » ; il faut beaucoup de prestesse dans les mouvements.

Fig. 455. — Laryngoscopie exécutée avec un petit miroir dans les cas d’hypertrophie des amygdales.

LARYNGOSCOPIE.

2° procédé pratique : cocaïnisation du pharynx. — Badigeonnez le voile, la luette et le pharynx, avec un centimètre cube d’une solution forte de cocaïne à i pour 20 ; vous ne courez aucun danger, en raison du peu d’absorption de la muqueuse. Faites ce badigeonnage toutes les deux minutes, à trois reprises, puis placez le miroir, en ayant soin de prévenir le malade de l’amertume du médicament et de la sensation de constriction qu’il va éprouver et qui sera toute passagère; empêchez-le surtout d’expectorer. Surtout, pas de potion bromurée ni de vains gargarismes. Le billet d’aller et retour qu’a pris le malade pour venir vous consulter, ne lui permet souvent pas d’attendre le résultat de la potion calmante.

Rassurez certains sujets névropathes qui vous déclarent d’emblée, qu’il est inutile d’insister, que jamais on n’a pu voir leur g’orge; ne continuez pas, vous accroîtriez leur mécontentement, leurs réflexes, et vous diminueriez votre chance de succès. Ne dites pas que l’èxamen a été incomplet, remettez une ordonnance et dans la séance suivante vous recommencerez votre exploration avec ou sans cocaïne.

10” Abaissement de l’épiglotte. — Elle est horizontalement couchée sur l’orifice supérieur du larynx chez l’enfant jusqu’à i 5 ans environ. Certains individus conservent cet aspect infantile, il en résulte que la cavité laryngée reste invisible (fig. qSô).

Il y a plusieurs moyens de tourner la difficulté. Le sujet étant assis, placez-vous debout devant lui et faites-lui émettre un son très aigu, ou encore recommandez-lui de ifaire une série d’expirations haletantes ; si vous ne pouvez réussir, le spécialiste devra relever l’épi- Fig. 456.

g-lotte avec un instrument spécial.

11“ Relèvement de l’épiglotte qui est accolée à la base de la langue. C’est l’inverse de la difficulté précédente. La vue des vallécules est impossible; faites avaler le malade à vide plusieurs fois de suite, et en cas d’échec cocaïnisez la base de la langue.

12“ Épiglotte en w. — En pareil cas, examinez le larynx latéralement en faisant incliner la tête du malade. Vous verrez succès-

344 MALADIES DU LARYNX

sivement et non plus simultanément, toutes les parties constituantes du larynx.

/ i 3 " Procidence des ver-

y / tèbres cervicales. — Lais-

X sez le malade assis et placez-

Nl [ ] / vous debout au-devant de lui.

\ 1 l * 4 ° Examen du larynx chez

IJ j/ les malades alités.

\ //>Y Tout malade couché, même

—V \\ ) \\ ,A dans un état grave, peut être

h \ \ \ examiné. Suivre les règles que

■y/ \\.-^ voici : Le faire asseoir, en le

^ rapprochant le plus possible

\ \ ' sera tenue par une personne,

près de l’oreille gauche du sujet et un peu en arrière ; le

Fig. 457.

Procidence des vertèbres cervicales.

laryngoscopie.

Fig. 459. — Une difficulté de l’examen laryngoscopique.

L’épiglotte masque la vue de la commissure antérieure (i). Or il peut y avoir, à ce niveau, des polypes, des granulations tuberculeuses sous-glottiques, etc.

Fig. 460. — Examen de la commissure antérieure.

Fig. 461. — Examen de la région postérieure 4 / \ du larynx.

M' \ Dans certains cas, il est

1=1 impossible de l’apercevoir

nettement, parce qu’elle est verticale et que les rayons lumineux issus du miroir placé à 45* tombent parallèlement à sa surface. En pareil cas, mettre le miroir presque horizontal.

Le malade sera examiné assis, le médecin étant detont au-devant de lui, et le miroir sera appliqué presque verticalement

Fig. 462. — Examen de la région postérieure ou interaryténoidienne. Le malade sera debout et inclinera la tête en avant, le médecin sera as-

MALADIES DU LARYNX

sis, et le miroir placé horizontalement cbmme il a été indiqué (fig. ^6i).

L’examen de cette région est d’àutant plus important qu’elle est l’origine fréquente de la tuberculose laryngée.

médecin s’assoiera commodément' sur le bord droit du lit. (Bien éviter de mettre le feu aux tentures avec la lampe d’éclairage.)

i 5 ° Examen du larynx chez les enfants. — La difficulté de l’examen laryngoscopique chez les enfants tient à deux particularités : r l’appréhension; 2“ la forme de leur épiglotte qui, au lieu d’être verticale comme chez l’adulte, est couchée horizontalement.

En pratique, il faut ranger les enfants en deux catégories : i" Les enfants faciles, bien élevés, dociles; malgré ces qualités, ne vous faites pas d’illusion, vous ne verrez pas leur larynx dans la première séance : il faut de la diplomatie et de la persuasion ; on leur met le miroir en main, on les fait jouer avec l’instrument; on se place le laryngoscope dans la bouche, pour bien leur montrer qu’il n’y a aucune douleur à redouter; on les tapote sur la joue et ils voient que le miroir ne pique pas. Dans une seconde, une troisième séance, on introduira lé miroir dans la cavité buccale en les félicitant, alors qu’on n’a rien vu. Bien entendu, la glace sera chauffée à l’insu de l’enfant, car s’il voit le mouvement, il craindra d’être brûlé. Peu à peu, avec énormément de patience, de flatteries, de promesses au besoin, la coca'ine aidant, avec une pastille surajoutée, vous arriverez bien souvent à faire l’examen laryngoscopique. Pour le réussir, recourez à de nombreux artifices, il faut savoir « prendre l’enfant ».

2° Les enfants indociles, hurleurs, ne céderont jamais un pouce de leur territoire. Ici, pas de temps à perdre : un aide solide, tenant l’enfant sur ses genoux, en

J position opératoire, comme s’il s’agissait d’adéno'ides à cureter : voilà le meilleur persuasif. Mettez l’ouvre-bouche, tirez sur la langue et entre deux cris, vous pourrez quelquefois apercevoir le larynx.

EXAMEN DE LA TRACHÉE Avec une lumière intense, on peut quelquefois apercevoir la trachée, au niva^au de

Fig. 463. — L’axe du larynx ét celui de la trachée sont différents : celui du larynx est vertical, l’axe trachéal est légèrement oblique en arrière et en bas.