OBSERVATION

Mademoiselle Adèle Cercily, pensionnaire de l’Orphelinat de Saint- Mandé, âgée de 20 ans, d’une constitution assez robuste, d’un tempérament lymphatique (1), avait joui d’une santé satisfaisante jusqu’à l’apparition des premiers symptômes qui se manifestèrent , il y a deux ans, par une augmentation de volume de la région hypogastrique, accompagnée de douleurs vives dans cette partie. Ces symptômes s’accrurent peu à peu, et, deux mois avant l’opération, les souffrances étaient devenues tellement violentes qu’elles arrachaient des cris à la malade et qu’elles l’avaient jetée dans une profonde tristesse et un complet découragement. Ces douleurs, qui n’étaient pas d’ailleurs franchement intermittentes et qui siégeaient surtout dans la fosse iliaque droite , avaient résisté à tous les moyens médicaux.

La malade vint me consulter vers le 20 août: ses souffrances lui étaient devenues si insupportables qu’elle était disposée à ne reculer devant l’emploi d’aucun moyen.

Voici les résultats de l’examen auquel je la soumis à cette époque :

Organisme extrêmement débilité ; anémie poussée à un degré avancé : fonctions digestives profondément troublées ; dysménorrhée ; respiration un peu gênée; pas d’œdème, encore un peu d’embonpoint.

La malade, sujette à éprouver des mouvements fébriles et tourmentée par des douleurs névralgiques disséminées, est dans un état d’épuisement déterminé surtout par la souffrance.

(I) Plusieurs de ses frères et sœurs, qui sont au nombre de einq, ont éprouvé des aceidents assez graves déterminés par le lymphatisme héréditaire.

Le ventre , dont le développement est très-peu prononcé dans les liypochondres et la région lombaire, est augmenté de volume au niveau de riiypogastre et présente au milieu de cette région une saillie trèsconsidérable. Cette saillie, dont la surface offre quelques grosses bosselures, est du reste analogue par sa position, son étendue et sa forme à celle que détermine l’utérus gravide dans les dernières semaines de la gestation. La circonférence abdominale mesure 1 mètre 10 centimètres.

La palpation, un peu douloureuse en certains endroits, donne des résultats variables suivant les points': sur la ligne médiane et du côté droit, la fluctuation est très-apparente; au niveau de certaines bosselures, particulièrement du côté gauche, la consistance est plus ferme, solide, et rappelle celle des fibromes.

A la percussion : matité absolue sur toute la surface de la tumeur; perception du flot très-nette dans une grande partie de son étendue ; sonorité évidente sur tout son pourtour, à l’épigastre, à l'hypogastre et surtout dans la région lombaii-e.

La tumeur semble franchement circonscrite sur toute sa périphérie, et en particulier à son contour supérieur. Elle est complètement dépourvue de mobilité.

Le toucher montre intacte la membrane hymen. L’utérus est à l’état normal et semble comme enclavé dans l’épaisseur de la tumeur. Celle-ci l’immobilise, et fait sur ses faces antérieure et postérieure une saillie qui déprime les parois vaginales. La pulpe du doigt perçoit très-nettement la sensation du flot par la pression et la percussion exercées sur l’hypogastre. La consistance plus solide de la tumeur à gauche et en bas donne à supposer qu’elle s’est développée dans l’ovaire gauche ; et la douleur que détermine de ce côté le toucher vaginal fait craindre qu’il n’existe d’assez nombreuses adhérences.

Le 6 septembre 1867, au couvent des sœurs Augustines de la rue de la .Santé, je pratiquai l’opération, assisté de MM. les docteurs Ordonez, G. Désarènes, Gaudin, Morpain, Gossé, et de M.^ Magdelain, qui était alors interne de mon service.

La malade fut rebelle à l’action du chloroforme qui détermina à plusieurs reprises, pendant le cours de l’opération , des vomissements qui furent une sérieuse complication.

Une incision fut faite sur la ligne médiane, de l’ombilic au pubis. Le paroi abdominale, assez épaisse, fut divisée par couches successives; quatre ligatures durent être posées sur les vaisseaux intéressés; le péritoine fut ouvert sur la sonde cannelée, et il ne sortit de sa cavité aucun liquide.

Les bords de l’incision ayant été écartés, la face antérieure de la tumeur apparut, appliquée fortement contre la paroi abdominale et recouverte, dans toute son étendue , par l’épiploon qu’il fut impossible d’éloigner à cause de ses adhérences, et ;\ travers lequel je me résolus à pratiquer la ponction à l’aide d’un trocart de fort calibre.

Celte ponction donna issue à trois litres d’un liquide épais , visqueux, brun-jaunàtre.

La. tumeur ayant diminué de volume, je pus introduire la main dans la cavité péritonéale, et, en la portant en bas, il me fut possible de détacher l’épiploon du bassin et de la tumeur, avec lesquels il était adhérent, à l’aide de quelques tractions, lesquelles ne déterminèrent qu’une effusion de sang qui s’arrêta sans qu’il fût nécessaire d’appliquer de ligatures.

En vain je cherchai alors, du côté de l’ovaire, ii reconnaître la situation du pédicule ou de la base d’implantation du kyste, qui, débarrassé de l’épiploon dont il était recouvert , nous présentait un aspect analogue à celui du tissu utérin : je dus constater, non-seulement qu’il n’y avait pas de pédicule, mais encore que la tumeur était complètement indépendante, dans toute sa partie inférieure, des organes contenus dans la cavité pelvienne. Sachant que des kystes, ayant la plus grande analogie avec ceux qui prennent naissance dans l’ovaire , pouvaient se développer dans le mésentère ou même dans le parenchyme rénal , je portai mon attention de ce côté; mais le résultat de mon examen fut complètement négatif.

L’impossibilité d’amener la tumeur au dehors pour pousser plus loin

l’exploration , rendait nécessaire l’agrandissement de l’incision , et je la prolongeai, sur le côté gauche, jusqu’à quatre travers de doigt audessus de l’ombilic. Je pus alors amener dans l’angle supérieur de la plaie la portion du kyste constituant la poche évacuée par la ponction ; mais elle contenait encore du liquide. Pour la vider complètement, et pour faciliter l’extraction, la partie la plus amincie de la paroi de cette poche fut excisée et je pus l’attirer au dehors.

Nous fûmes alors frappés de l’aspect de ce kyste, de sa couleur insolite, de la nature du tissu qui en constituait les parois, surtout dans les points où elles offraient une grande épaisseur ; mais bientôt nul doute ne fut possible : la recherche des points d’implantation du kyste, recherche qui conduisit la main jusque dans l’excavation diaphragmatique de l’hypochondre gauche, et qui permit de circonscrire la masse charnue constituant la portion supérieure de la tumeur, tout prouva que c’était la rate qui était intéressée; que le kyste placé en avant et en bas s’était développé dans sa masse hypertrophiée, et qu’il se confondait dans son épaisseur sur une étendue considérable.

Le kyste était uniloculaire, et les bosselures, ainsi que les diflérences de résistance des divers points de sa surface, constatées par la palpation, provenaient de la différence d’épaisseur des diverses parties de ses parois , épaisseur qui variait de quelques millimètres à à ou 5 centimètres, les portions épaissies étant situées et dans la partie inférieure du kyste abordable par le loucher, et sur ses parties latérales, en particulier sur celles qui occupaient le flanc gauche.

La surface de la tumeur était sillonnée de vaisseaux , et partagée en arrière par un tronc veineux volumineux, de 1 centimètre 1/2 de diamètre.

Malgré l’étendue donnée à l’incision, l’extraction immédiate de la tumeur en totalité était rendue impossible par sa situation , et je dus songer à l’extraire en plusieurs parties.

Considérant la disposition du système artériel de la rate, qui la divise en départements indépendants les uns des autres, je procédai à la ligature successive des diverses branches de l’artère splé-

nique , de manière à circonscrire et à isoler la portion de la raie qui portait le kyste. La veine volumineuse, étendue sur la face postérieure du kyste, ayant été préalablement liée le plus près possible de son embranchement dans la veine splénique, la partie inférieure de la tumeur fut réséquée, et celte section n’amena, comme nous l’espérions , aucune hémorrhagie.

La partie supérieure , constituée par le tiers environ de la masse totale de la rate hypertrophiée, était dès lors devenue accessible; quelques adhérences intestinales et épiploïques purent être détachées et ne donnèrent lieu qu’à l’ouverture de vaisseaux de petit calibre dont la compression suffit à arrêter l’hémorrhagie. Mais alors même que sa structure n’eût subi aucune altération , l’on n’eût pu songer à conserver cette dernière portion de la rate : la nature de son tissu en rendait la conslriclion impossible dans un clamp , et d’ailleurs ce clamp n’aurait pu être amené au dehors ni maintenu dans l’angle supérieur de la plaie, attendu que la masse qui servait de base était située très-profondément dans la cavité sous-diaphragmatique de l’hypochondre gauche; de plus, la surface de section du tissu splénique à étrangler aurait été trop considérable.

Voici comment il fut procédé à l’extraction de cette dernière portion de la rate ;

Préalablement, quatre ligatures métalliques furent soigneusement placées sur l’épiploon gastro-splénique, aussi près que possible de la rate, dans le court espace qui la séparait de la queue du pancréas et de la grosse tubérosité de l’estomac. Suivant toutes les vraisemblances, ces ligatures devaient comprendre tous les vaisseaux et éloigner tout risque d’hémorrhagie.

Cependant , pour nous tenir encore mieux à l’abri de ce danger immédiat dont nous avions lieu de craindre la gravité , nous ne procédâmes à l’extirpation des portions restantes que par leur destruction successive au moyen de la cautérisation au fer rouge , après les avoir étreintes dans un clamp spécial et conçu en vue d’obtenir par l’étranglement des tissus des eschares linéaires. Ces cautérisations successives

atleignirenl les limites les plus élevées du parenchyme splénique placé en dessous des ligatures , si bien qu’elles en intéressèrent les dernières parties, et qu’il ne resta aucun vestige du tissu de la rate.

Les quatre fils métalliques furent alors coupés ras et laissés dans la cavité de l’abdomen.

La malade n’avait pas perdu 100 grammes de sang par le fait de l’opération. Pendant l’évacuation du kyste, aucune portion du liquide ne s’était épanchée dans l’abdomen ; néanmoins je ne négligeai aucun des soins attentifs que je prends en pareil cas , et , après avoir nettoyé les anses intestinales , j’épongeai à plusieurs reprises la cavité péritonéale. Je fermai ensuite la plaie, et, pour avoir une occlusion complète, je plaçai neuf ligatures métalliques dans les parois abdominales, à une assez grande distance des lèvres de l’incision et intéressant le péritoine pariétal. Cinq sutures entortillées furent établies sur les points qui se trouvaient béants entre ces ligatures.

L’opération, ainsi terminée, avait duré un peu plus de deux heures; elle avait été exécutée sans qu’il y efit eu une perte notable de sang en dehors de celui que contenait en assez grande abondance le tissu même de la tumeur. Pendant toute la durée de l’opération, la malade avait été maintenue dans un état de parfaite insensibilité; l’ivresse chloroformique était si complète qu’il fallut près d’une demi-heure de soins pour la faire sortir du sommeil profond dans lequel elle était artificiellement plongée.

Pendant ta journée et la nuit qui suivirent l’opération , il n’y eut pas de fièvre : le pouls était à 80 ; la respiration était redevenue libre. La malade ne se plaignit que de malaise , et eut quelques vomissements déterminés par l’action du chloroforme. Elle prit du bouillon froid et quelques boissons stimulantes.

Le lendemain , les vomissements revinrent à deux reprises différentes et provoquèrent un peu de douleur du côté de l’hypochondre gauche. Toutefois, le ventre resta insensible à la pression et n’offrit aucune apparence de météorisme. Le pouls était normal et battait 90 pulsations.

Le troisième jour, les vomissements cessèrent. La malade reprit toute sa gaieté: l’amélioration était telle qu’elle pouvait s’asseoir et se retourner dans son lit sans ressentir la moindre douleur; l’abdomen était souple , non douloureux à la pression. Les bords de la plaie étaient parfaitement rapprochés et les épingles des points de suture entortillée furent retirés. — Bouillons, potages.

Le cinquième jour, tous les fils métalliques furent enlevés et remplacés par une suture sèche collodionnée. Ace moment, l’état général de la malade était aussi satisfaisant que si elle n’eût pas subi d’opération; il n’y avait ni fièvre ni douleur, et les fonctions digestives s’exécutaient si bien que l’on permit l’usage des aliments solides.

Dès le huitième jour, la malade put descendre de son lit et s’étendre sur une chaise longue sans qu’aucune réaction fût provoquée. La cicatrisation de la plaie était solide et complète dans toute son étendue.

A cette date, les menstrues qui, jusqu’alors avaient été assez régulières, mais peu abondantes, et dont la dernière époque avait cessé trois jours avant l’opération, apparurent en grande abondance : le sang qu’elles fournirent avait une teinte rutilante beaucoup plus foncée qu’à l’état normal. Cet écoulement dura trois jours et provoqua seulement quelques légères douleurs dans le côté droit de l’hypogastre.

Ce fait de l’apparition anticipée de l’époque menstruelle se produit fréquemment à la suite des opérations d’ovariotomie, et, pour ce qui me concerne, j’ai eu à le constater souvent, et toujours dans de telles conditions que je le considère comme un symptôme des plus favorables.

Au dixième jour, il fut impossible d’empêcher la malade de sortir : on la descendit , et elle remonta seule les deux étages qui conduisaient à sa chambre , après avoir passé quelques instants assise dans un jardin qu’une distance d’une centaine de mètres séparait du corps de bâtiment qu’elle occupait. Elle allait aussi bien que possible.

Le lendemain, elle était dans la cour d’entrée du couvent, lorsqu’elle fut saisie d’une frayeur extrême à la vue d’un cheval qui arrivait sans guide dans sa direction. Cette jeune fille, d’ailleurs extrême-

ment nerveuse, fut tellement impressionnée qu’elle perdit connaissance malgré les secours qui lui furent portés, et qu’elle fut prise d’un tremblement nerveux qui dura trois heures. Elle eut ensuite du délire et quelques phénomènes extatiques.

A partir de ce moment, l’appétit et le sommeil disparurent complètement; le pouls oscilla entre 100 et 120 pulsations. Des douleurs extrêmement violentes se manifestèrent dans l’orbite droit, et provoquèrent du larmoiement et une injection vive du côté de la conjonctive. Cet état dura quelques jours, et produisit un découragement moral et un affaiblissement physique qui inspirèrent d’assez vives inquiétudes. Néanmoins , grâce aux bons soins dont la malade fut entourée , tous ces symptômes disparurent successivement ; la douleur orbitaire et l’injection de la conjonctive furent jugées par une épistaxis. Ces accidents locaux se reproduisirent ensuite à trois reprises différentes, et de huit jours en huit jours. Chaque fois, d’ailleurs, cette crise se jugea par une épistaxis.

Dès le quinzième jour, la malade , qui avait été obligée de reprendre le lit, put le quitter et revenir à l’usage des aliments solides; il lui fut permis de sortir, et depuis lors, elle descendit dans les cours et les jardins , où elle passa la plus grande partie de ses journées.

Pendant ce temps, l’état général de l’opérée ne laissa rien à désirer, ainsi que purent le constater plusieurs médecins distingués qui voulurent bien la visiter, et en particulier MM. les docteurs Blin, Blanchard, Galligo (de Florence), Kœberlé (de Strasbourg), et mon illustre et vénéré maître M. Nélaton, aux savants conseils de qui je dois les succès que j’ai obtenus dans la pratique de l’ovariotomie.

Toutefois, et pour ne rien omettre, il faut mentionner quelques faits qui se produisirent pendant le cours de la convalescence. C’est ainsi que, pendant la troisième et la quatrième semaine , en même temps qu’apparaissaient les douleurs orbitaires et les épistaxis, l’estomac fut affecté de violentes douleurs névralgiques qui cédèrent immédiatement à l’emploi du sulfate de quinine : en outre , les menstrues n’étant pas revenues la cinquième semaine , furent remplacées par des douleurs '

utérines assez vives que calmèrent promptement quelques lavements laudanisés; enfin, pendant la sixième semaine, on vit apparaître une phlébite adhésive de la saphène interne, phlébite accompagnée d’un œdème qui cessa bientôt d’être douloureux , grâce â l’usage de quelques topiques.

La convalescence ne. fut d’ailleurs aucunement entravée par ces symptômes, qui ne laissèrent à leur suite aucun trouble manifeste. Les règles revinrent, la deuxième fois, soixante-quinze jours après l’opération. La respiration recouvra toute liberté; l’opérée prétend pouvoir accélérer sa marche sans inconvénient, ce qui lui était impossible auparavant. Enfin, lors de la présentation de la jeune fille â l’Académie, M. Barth lui ausculta les jugulaires et ne découvrit aucun bruit de souffle, fait extrêmement rare chez les jeunes filles de son âge qui habitent Paris.

Examen de la tumeur. — La tumeur, examinée immédiatement après l’opération , avait une coloration et une consistance analogues à celles des rates hypertrophiées. La masse enlevée dans le premier temps de l’extraction, et constituant l’enveloppe du kyste, comprenait environ les deux tiers de la production morbide : elle pesait l,lZiO grammes.

Les parois du kyste avaient une épaisseur variable : sur certains points elles étaient minces et réduites à une coque, fibreuse; sur d’autres, au contraire, elles avaient deux et même trois travers de doigt d’épaisseur, et elles étaient forfnées par une trame rougeâtre, molle, d’aspect splénique.

La structure de ce tissu fut étudiée par Ordonez. A l’aide du microscope, cet habile et regrettable observateur reconnut qu’il contenait : 1” un grand nombre de globules sanguins non altérés ; 2“ une trèsgrande quantité de glomérules dits de Malpighi, hypertrophiés au point qu’il était facile de les isoler et de les distinguer à l’aide d’une loupe. Aux endroits où la substance était plus amincie, on voyait ces éléments disparaître progressivement et faire place â une trame trèsserrée de tissu fibreux qui constituait seule, par places, la paroi du

kyste. Cette paroi elle-iuême était parcourue à l’extérieur par un grand nombre de vaisseaux sanguins de toutes dimensions.

L’intérieur de la poche était lisse , et recouvert , sur certains points , de plaques très-dures , formées par des carbonates et de? phosphates de chaux et de magnésie.

Le liquide ne différait pas beaucoup, è l’examen , de celui qu’on rencontre dans certains kystes de l’ovaire. Il était épais, d’un brun jq^nâtre, et contenait une proportion très-considérable d’albumine, de leucucytes , de cristaux de cholestérine , de globules sanguins à diffél'ents degrés d’altération , et enfin quelques granulations calcaires.