CONSIDÉRATIONS PATHOLOGIQUES, CHIRURGICALES ET PHYSIOLOGIQUES

Ce cas de splénotomie, au point de vue du succès dont il a été suivi, succès qu’on peut aujourd’hui, deux ans après l’opération, considérer comme définitif, est d’un grand intérêt pour la science à trois titres principaux :

Parce qu’il est une preuve nouvelle de la difficulté du diagnostic des tumeurs abdominales 5

2° Parce qu’il montre combien, en présence d’un cas imprévu, il importe non-seulement de prendre rapidement une détermination, mais encore et surtout d’agir en vue de réserver les chances de succès, si faibles qu’elles paraissent;

3° Enfin parce que d’importantes observations physiologiques doivent, comme conséquences du succès de l’ablation complète de la rate chez l’homme, être fournies à la science qui, jusqu’ici, n’avait eu à exercer sa critique que sur des cas trèsimparfaitement rapportés.

Sur le premier point. — La difficulté que présentait le diagnostic est évidente :

Étant écartée l’hypothèse d’une grossesse, que les antécédents bien connus de la malade eussent rendue inacceptable, et à laquelle la persistance de l’hymen et l’absence complète des signes caractéristiques ne permettaient pas de s’arrêter, les

résultats de l’examen auquel la malade fut soumise portaient à croire que la tumeur s’était développée dans l’un des organes de la cavité pelvienne.

La position que la tumeur occupait sur la ligne médiane de la région hypogastrique; la sonorité de tous les points situés sur sa périphérie, en particulier en haut; la consistance des bosselures plus condensables dans tout le flanc gauche; l’intensité des douleurs plus violentes dans le flanc droit; l’immobilisation complète de l’utérus enchâssé dans la partie inférieure de la tumeur qui faisait saillie dans le vagin; la sensibilité douloureuse à gauche au toucher vaginal ; — tous ces symptômes devaient faire supposer que la tumeur avait pris naissance dans l’ovaire où les kystes sont si communs, bien plutôt que dans le mésentère ou les reins, organes dans lesquels son développement est possible, mais extrêmement rare. Quant à l’hypothèse que le kyste pût dépendre de la rate, c’était bien la dernière de toutes les probabilités auxquelles ces symptômes dussent arrêter l’esprit, surtout en les rapprochant de ce commémoratif, que la tumeur avait apparu d’abord à la partie inférieure de l’hypogastre et qu’elle ne s’était développée que tardivement vers l’ombilic.

Quant à la variété de kyste, les bosselures évidentes à la surface de l’abdomen, la variabilité de consistance des différents points donnaient à penser qu’il était multiloculaire. Ces bosselures, produites par la différence d’épaisseur de la paroi du kyste, constituaient une cause d’erreur de diagnostic importante à signaler, et à l’influence de laquelle il était d’autant plus difficile d’échapper que la percussion, en ne décelant pas, dans tous les points, l’existence du liquide, confirmait les données inductives de la palpation.

La conviction qu’il s’agissait d’un kyste à plusieurs loges

m’empêcha de recourir à la ponction , comme moyen de diagnostic; d’ailleurs, on sait que ce moyen est lui-même dangereux à cause des risques d’épanchements dans la cavilé péritonéale, danger qui eût été imminent s’il est permis d’en juger par l’absence complète de toute trace d’inflammation adhésive dans les points que le trocart eût traversés ; et, lors même que celte ponction eût été faite dans le but de soumettre à l’examen microscopique le liquide extrait par la ponction, le résultat eût été négatif, puisque ses éléments étaient identiques à ceux des liquides que l’on trouve dans un grand nombre de kystes de l’ovaire.

Le diagnostic des kystes de la rate est au reste des plus difficiles, et M. Magdelain, dans son excellente thèse, a réuni une vingtaine de cas où l’erreur a été commise par les chirurgiens les plus exercés. Dans la plupart de ces cas, ce ne fut qu’à l’autopsie qu’on fut exactement renseigné sur la nature et le siège des tumeurs dont il s’agissait. C’est ainsi qu’on a eonfondu avec des kystes hydatiques de la rate, qui sont en effet l’espèce la plus commune, ou encore avec des kystes séreux dont on ne connaît qu’un exemple présenté à la Société anatomique par M. Leudet, soit des tumeurs d’une tout autre nature, telles qu’une simple hypertrophie de la rate, soit des tumeurs d’autre nature et de siège extra-splénique, telles qu’un abcès froid provenant des côtes voisines, un abcès des parois abdominales, une péritonite enkystée, une tumeur épiploïque, une tumeur du bassin, soit encore des kystes dont on avait exactement déterminé la nature, mais qui, ayant pris naissance dans les organes voisins (foie, poumon, rein), avalent, trompé l’observateur sur l’origine et même le siège de l’affection.

Sur le second point. — f.’imporlance de prendre promp-

temcnt un parti en présence d’une complication imprévue, et d’agir, quelque grave qu’elle soit, en vue d’assurer les chances de réussite, si peu considérables qu’elles paraissent, n’a jamais été mise en lumière d’une façon plus évidente que dans ce cas.

Et il n’y aurait pas lieu d’insister sur cette considération, s’il n’était arrivé trop souvent qu’en présence d’une complication sérieuse, et se trouvant aux prises avec des difficultés graves et inattendues, l’opérateur, inspiré par le désir d’abriter sa responsabilité, n’avait purement et simplement abandonné la malade à elle-même, après avoir fermé la plaie et remis le moins mal possible les choses dans leur état primitif. Faut-il dès lors s’étonner des accidents terribles produits par une telle détermination? Or, dans toutes les opérations à pratiquer sur les organes contenus dans l’abdomen, l’imprévu, loin d’être l’exception, n’est-il pas la règle commune?

En présence de cas semblables, le chirurgien doit donc tenir compte de tous les faits antérieurs, et il n’est aucun d’eux qui ne puisse, le cas échéant, servir à guider sa conduite. Je pense donc qu’à ce point de vue, celui que je rapporte a une grande valeur.

Quant à moi, les faits qu’il m’avait' été donné jusque-là d’aborder dans ma pratique particulière m’avaient appris jusqu’où pouvait aller la résistance du péritoine au traumatisme, et m’avaient donné la conviction que l’ablation des kystes de la rate, du rein, ou même du mésentère, ne devait pas être, dans tous les cas, au-dessus des ressources de la chirurgie actuelle (1).

(I) Les réflexions dont M. Kœberlé a fait suivre la publication de son opération dans la Gazelle hebdomadaire, numéro du 25 octobre 1867, prouvent que son opinion est, sur ce point, complètement d’accord avec celle que j’émets ici, et son appréciation a une valeur que personne ne contestera.

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Raisonnons d’ailleurs dans l’hypolhèse qu’il eût été coupé court à l’opération, dans le cas dont il s’agit, dès qu’il fut mis hors de doute que le kyste dépendait de la rate et intéressait son parenchyme dans une grande étendue. A supposer qu’on n’eût pas été arrêté par d’insurmontables difficultés, notamment par la grandeur de l’excision qu’il avait fallu avant tout pratiquer sur la poche, afin de l’amener au dehors et de laisser le champ libre à l’exploration; quand meme les parois du kyste n’eussent été lésées que par une simple ponction, est-ce que l’inflammation qui avait déjà commencé dans le sac ne se serait pas aggravée ? est-ce que le danger qu’elle arrivât promptement à se propager au péritoine n’était pas imminent? est-ce que la certitude d’une péritonite suppurée et promptement mortelle n’était pas encore accrue par tous les risques terribles qu’accumulait contre elle le traumatisme énorme résultant de l’opération ? est-ce qu’il n’était pas, en un mot, évident que les chances les plus heureuses se réduisaient alors à l’espoir que l’opérée ne mourût qu’au bout de trois ou quatre jours de souffrances terribles?

Si l’opérateur, en pareil cas, conserve encore un peu de sangfroid, il ne peut y avoir pour lui qu’une règle de conduite, c’est de chercher un moyen de donner à la malade quelques chances de vie.

Étant donnée une telle situation, il importait que la résolution fût promptement prise; or, dans ce cas, voyons quels étaient les moyens proposables.

11 n’y en avait que trois : l» fermer l’abdomen en conservant la poche kystique, qui eût été tenue en communication avec

l’extérieur et dans laquelle on aurait réservé un moyen d’accès ; 2» enlever seulement la poche et la portion du tissu splénique qui constituait sa base; 3“ extirper la rate entière.

Premier moyen. — Il eût consisté à suturer à la paroi abdominale les bords du kyste excisé, et à fermer la plaie en laissant une sonde à demeure dans l’intérieur de la poche, afin de la traiter par les lavages et les injections médicamenteuses. Ce mode de traitement, qui, dans plusieurs cas de kystes ovariques, m’a donné d’excellents résultats, et qui me paraît digne d’être recommandé, en ce qu’il ne nécessite qu’une simple ponction presque sans danger lorsqu’il existe des adhérences de la tumeur avec la paroi abdominale, n’eût promis ici que de faibles chances de succès, et encore était-il inapplicable à cause de l’étendue de l’excision pratiquée sur le kyste et de l’impossibilité de s’assurer contre toute chance d’épanchement intrapéritonéal.

Deuxième moyen. — Pouvait-on songer à n’enlever que la portion du tissu splénique qui formait la base du kyste? Évidemment non. L’implantation du kyste était placée très-haut dans l’hypochondre gauche, et il eût été impossible d’amener et de maintenir le clamp dans l’angle supérieur de l’incision abdominale ; en outre, cette base était trop large et trop friable pour supporter le clamp, comme Je pus m’en convaincre dans le cours de l’opération au moment où il fallut la lier et la cautériser. Vainement j’essayai .de l’étrangler partiellement à l’aide d’une corde assez forte : je dus renoncer à cet expédient en voyant que la corde, au lieu de comprimer, pénétrait dans la masse charnue et la coupait.

Le seul parti à prendre pour l’opérateur, et, sur ce point, mon opinion fut partagée par tous ceux qui m’assistaient, c’était de recourir à l’emploi d’un moyen plus radical.

Troisième moyen. — Ablation de la totalité de la masse splénique. Un premier procédé opératoire se présentait à l’esprit ;

c’était d’exciser en un seul temps toute la rate. Mais l’incision a'odominale était obstruée par la tumeur, et il était impossible d’aller porter sur l’épiploon gastro-splénique des ligatures assez sûrement placées pour écarter le danger d’hémorrhagie.

Le second procédé opératoire, qui devait consister dans l’ablation en plusieurs temps, était le seul possible à employer.

Et, à cet égard, je crois devoir insister un peu sur la valeur du moyen que je mis en œuvre lorsque j’eus excisé la première portion de la tumeur et que j’eus placé sur l’épiploon gastrosplénique les quatre ligatures métalliques qui me mirent à l’abri de toute effusion de sang. Ces ligatures devaient embrasser tous les vaisseaux ; mais, pour éloigner le plus possible les chances d’hémorrhagie, je résolus, au lieu d’inciser d’un coup, en dehors des ligatures, toute la portion restante de la rate, de pratiquer sa destruction successive. Voici comment je procédai : Entre les mors à bords mousses d’un clamp recourbé, j’embrassai toute la masse que je pus atteindre; puis, la constriction faite assez modérément pour ne pas couper le tissu, j’excisai les portions circonscrites par l’étranglement, après quoi je les détruisis par le fer rouge. A l’aide de ce moyen, toute la portion restante de la rate put être détruite sans la moindre effusion de sang, et le moignon résultant de l’opération consista en une mince eschare située immédiatement auprès des ligatures métalliques.

J’avais la plus grande confiance dans l’emploi de ce procédé, qui m’avait déjà donné un excellent résultat dans un cas d’ovariotomie dont il est utile de rappeler ici les- principaux traits. La malade portait, outre une hernie ombilicale volumineuse qui contenait environ la moitié de la masse intestinale, et dix litres de liquide ascitique, un kyste multiloculaire de l’ovaire gauche du poids de 10 kilogrammes. Dans l’une des loges de

ce kyste, je trouvai les débris d’un fœtus qui s’était développé

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en dehors de la cavité utérine. Les autres loges contenaient des substances de consistances différentes. Il fallut, pour extraire cette tumeur volumineuse, prolonger l’incision au dessus de l’ombilic à travers le sac herniaire et couper deux longs pédicules. Toutes ces manœuvres purent être exécutées sans trop de difficulté ; mais, en procédant à l’évacuation du liquide contenu dans le bassin, je reconnus du côté de l’ovaire droit la présence d’une deuxième tumeur du poids de 4 à 5 kilogrammes qui était coiffée par l’épiploon , dont les feuillets hypertrophiés étaient tellement adhérents qu’il fallut en pratiquer l’excision. Cette section ne suffisant pas à mobiliser la tumeur, je divisai entre deux ligatures un prolongement épais et vasculaire en forme de croissant dont le bord libre allait rejoindre l’un .des deux pédicules du premier kyste. Cette incision donna lieu à un écoulement de sang qui fut arrêté immédiatement par l’application d’un cautère actuel. Je cherchai alors, mais en vain, à attirer la tumeur au dehors, et je reconnus que, dépourvue de pédicule, elle adhérait sur une large surface au fond de la cavité pelvienne, sur les côtés de l’utérus et de la vessie. En présence de toutes ces difficultés imprévues, et craignant de ne pouvoir les surmonter, je songeai alors à ponctionner la tumeur, qui était très-fluctuante, à la vider et à la laisser sur place, dans le cas où le liquide aurait été transparent et peu épais. Mais voyant qu’il ne s’écoulait pas, et que la poche paraissait avoir été le siège d’une inflammation intense, je dus inciser largement cette poche, et, à mon grand étonnement, je trouvai qu’elle renfermait un deuxième fœtus dont les débris, plongés dans un liquide purulent, adhéraient sur certains points aux parois qui commençaient à s’incruster de sels calcaires. Dans l’impossibilité où je me trouvais d’abandonner dans la cavité péritonéale de pareilles matières, je me décidai à exciser toute la paroi libre du kyste aussi près que

possible de la surface adhérente, et à détruire cette dernière par la cautérisation. Je procédai ensuite à la cautérisation linéaire des deux pédicules de la première tumeur, et des surfaces sectionnées du mésentère, dans le but de prévenir toute effusion sanguine ultérieure et de pouvoir replacer toutes ces parties dans la cavité abdominale. Je fermai alors complètement la plaie des parois abdominales, et j’eus la satisfaction de voir qu’au deuxième jour, celle-ci était solidement réunie , et qu’au douzième jour, la malade pouvait se promener dans sa chambre sans qu’il fût possible de l’en empêcher et sans qu’aucun symptôme digne d’être noté se soit produit du côté des organes contenus dans l’abdomen.

Sur le troisième point. — Au point de vue des conséquences physiologiques qui peuvent être déduites du résultat obtenu, la valeur de ce cas chirurgical est évidente.

D’abord, parce que les phénomènes présentés par le sujet permettront d’élucider directement la question de l’importance des fonctions de la rate chez l’homme ;

Ensuite, parce qu’il fournira des éléments sérieux d’appréciation aux physiologistes modernes qui, jusqu’ici, n’avaient à tenir compte que de faits anciens et si incomplets qu’on ne les trouve même pas mentionnés dans les traités les plus récents.

En ce qui concerne l’importance de la rate, les nombreuses expériences faites sur les animaux prouvaient clairement que son ablation est parfaitement compatible avec la vie ; et les vivisections que j’avais moi-même pratiquées avaient si complètement réussi que la possibilité du succès de la splénotomie faite sur l’homme ne me semblait pas douteuse.

Laissant aux physiologistes le soin d’analyser toutes les conséquences à déduire du fait que je publie, je puis déclarer que les résultats Immédiats de l’opération ont confirmé les données

de l’induction, et que l’ablation de la rate n’a apporté aucun trouble sérieux dans la santé de l’opérée.

En eflet, les phénomènes les plus remarquables à relever, entre tous ceux qui se sont produits après l’opération, n’ont qu’une bien faible importance; la nomenclature se réduit à la mention : du fait de la réapparition des règles huit jours

après l’opération et de leur suspension complète à l’apoque suivante ; 2o du retour périodique de douleurs orbitaires jugées chaque fois par une épistaxis ; 3<> de la phlébite du membre gauche. Mais, d’une part, l’apparition anticipée de l’époque menstruelle se produit fréquemment à la suite des opérations d’ovariotomie ; ce symptôme, que j’ai plusieurs fois observé, m’a même, comme je l’ai déjà remarqué, toujours semblé d’un bon augure ; et, d’autre part, l’œdème douloureux est aussi un des accidents que l’on a notés à la suite de l’extraction des kystes de l’ovaire.

En résumé, cette observation ne démontre pas seulement que l’extirpation de la rate est compatible avec la vie, et ne provoque pas dans la santé de l’homme de troubles notables, elle confirme encore cette opinion que j’ai émise depuis plusieurs années, à savoir : que la gastrotomie peut donner à Paris une proportion de succès aussi grande que dans tous les autres pays. En effet, la splénotomie a été tentée quatre fois dans ce siècle sans résultat favorable tant en Angleterre qu’en Allemagne, et même, quinze jours après mon opération, à Strasbourg, par M. Kœberlé, dont chacun connaît l’habileté; pour mon compte, j’avais été assez heureux pour obtenir dès cette époque (sept. 1867), dans l'intérieur de Paris ^ cinq guérisons sur six opérées d’ovariotomie^ proportion qui, bien certainement, ne sera jamais dépassée si l’on tient compte des difficultés immenses que j’avais eu à surmonter chez mes malades.