PREMIER POINT. — DIFFICULTÉS A ÉTABLIR LE DIAGNOSTIC

Lorsque la tumeur a été soumise de bonne heure à l’observation du chirurgien; lorsque, peu volumineuse, elle n’a été le siège d’aucune complication importante;.... il est habituellement facile d’en reconnaître d’une façon précise la nature et les rapports. Mais il peut aussi se présenter, dans les cas contraires, telles difficultés de diagnostic que, malgré les recherches les plus attentives, le chirurgien doit s’attendre à se trouver, pendant l’opération, en face d’obstacles imprévus et vraiment impossibles à prévoir, qui dépendent soit des adhérences que la tumeur a contractées, soit de ses rapports nouveaux, soit de la nature de son contenu, soit du lieu sur lequel elle a pris naissance, soit enfin do la découverte inattendue

d’une production complètement indépendante de celles dont la présence est primitivement reconnue.

Adhérences. — Rapports nouveaux. — On verra que, dans la plupart des cas, en tenant compte des symptômes survenus pendant le cours de la maladie, en m’aidant du palper, de la percussion, de l’observation des troubles fonctionnels, j’ai pu soupçonner par avance que la tumeur était plus ou moins adhérente sur un ou plusieurs points de sa surface, et qu’elle avait contracté tels ou tels rapports importants à connaître avant l’opération. Mais dans d’autres cas, aucune raison suffisante n’a pu être invoquée qui permît de prévoir ni le nombre ni la résistance de ces mêmes adhérences, ni la gravité des nouveaux rapports de la tumeur.

Contenu de la tumeur. — Des difficultés analogues se sont présentées lorsqu’il s’est agi, chez quelques malades, de déterminer avant l’opération, quel était le contenu de la tumeur, de dire par exemple s’il était homogène, liquide ou solide, clair ou visqueux, normal ou altéré. Car bien que dans la plupart des cas, toutes ces circonstances aient été parfaitement prévues, chez certaines opérées, des particularités inopinées se sont présentées. La ponction elle-même qui, aux yeux du plus grand nombre, est considérée comme un moyen excellent pour diminuer, quelques jours avant l’opération, le volume de la tumeur, pour faire disparaître la plupart des accidents les plus inquiétants de suffocation et de compression; pour favoriser le retour des organes déplacés à des rapports moins anormaux ; pour confirmer le diagnostic;... la ponction a été plusieurs fois insuffisante pour renseigner d’une manière rigoureuse sur le contenu de la tumeur; et, bien qu’elle fût faite à l’aide d’un trocart assez volumineux , elle n’a pas toujours permis de

retirer une quantité notable de liquide, lors même que celui-ci n’était pas excessivement épais et qu’il était contenu dans une vaste poche.

Nombre des tumeurs. — On arrive quelquefois, en tenant compte des commémoratifs, en pratiquant une ponction qui montre la nature du liquide et diminue le volume de la masse principale, à dire s’il y a une ou plusieurs tumeurs contenues dans l’abdomen. Mais il n’est pas toujours facile de déterminer à l’avance cette partie du diagnostic, et nous verrons que certaines productions ne peuvent être découvertes que pendant l’opération.

Lieu où la tumeur a pris naissance. — S’il est parfois possible non-seulement de dire que l’implantation du kyste se fait par un ou plusieurs points; qu’elle se fait plutôt sur un point des annexes de l’utérus que sur un autre;... mais encore d’affirmer que le point de départ de la tumeur n’a pas eu lieu dans un organe voisin ou même éloigné de l’ovaire, .. . dans un grand nombre de cas, l’erreur est d’autant plus facile que la tumeur est déjà volumineuse au moment où le chirurgien est appelé à en constater la présence. C’est ce qui explique pourquoi, chez une malade, ce fut seulement à un moment où l’opération était fort avancée, et après une exploration faite à plusieurs reprises avec la main, que l’on reconnut que la tumeur kystique avait pris naissance dans la rate hypertrophiée. Lors donc que le chirurgien est appelé auprès d’une malade qui porte un kyste abdominal d’un grand volume, peut-il affirmer que ce kyste n’a pas pris naissance dans le mésentère ou dans l’un des reins? Quelques auteurs le pensent, bien qu’ils aient eux-mêmes commis des erreurs de ce genre, et que, pour les éviter, ils aient proposé de tenir compte de symptômes locaux

dont la valeui’ nous paraît très-contestable. Peut-être sera-t-il plus facile de dire si le liquide enkysté siège dans la cavité d’un utérus hypertrophié, ou si la tumeur a ‘pris naissance dans l’épaisseur des parois de ce même organe. Dans ce cas, le cathétérisme de l’utérus, son exploration par le rectum et par le vagin, pourraient mettre le chirurgien sur la voie. Mais encore est-il que la solution de toutes ces questions est parfois trèsdifficile; et la meilleure preuve c’est que le diagnostic n’a pu être fait même par des chirurgiens exercés. Tout dernièrement, chez une malade qui vint mourir dans mon service à l’hôpital de l’Ourcine, à la suite de la ponction d’un kyste multiloculaire de l’ovaire, ponction pratiquée quelques jours plus tôt, et qui avait été suivie d’une péritonite suppurée, les nombreux chirurgiens qui avaient vu la malade pendant la vie, avaient cru, après des examens répétés et des plus attentifs, que la portion du kyste qui remplissait le bassin non-seulement était adhérente à l’utérus, mais encore avait pris naissance dans la paroi postérieure du corps de cet organe. Contrairement à ce diagnostic, l’autopsie démontra que le kyste avait pris naissance dans l’un des ovaires, et qu’il avait refoulé et fixé contre la symphyse l’utérus qui, du reste, était complètement libre d’adhérences récemment formées.