PAR LE MORCELLEMENT, SUIVI DE LA CAUTÉRISATION. — GUÉRISON

M“* veuve Faron, âgée de 38 ans, exerçant la profession de couturière, à Paris, me de Grenelle-Saint-Honoré, n° 10, d’une assez bonne constitution, mais très-affaiblie, s’était aperçue, il y avait environ un an, de la présence d’une tumeur siégeant au côté gauche de l’épigastre. Celte tumeur se développait rapidement, lorsqu’elle vint me trouver au mois d’octobre 1867.

A cette époque, la tumeur occupait la partie inférieure de l’abdomen et remontait un peu au-dessus de l’ombilic ; elle était mobile, dure et peu douloureuse à la pression. Le toucher vaginal et le palper hypogastrique permettaient de reconnaître que celte tumeur était constituée par un kyste multiloculaire et avait son siège très-probablement dans l’ovaire droit. Aucun trouble notable n’était encore survenu, soit dans la menstruation, soit dans les fonctions du tube digestif; cependant, la malade éprouvait fréquemment des douteurs abdominales très-vives, qui lui causaient un profond découragement.

En raison de l’accroissement rapide de la tumeur, il était de toute évidence que l’intervention du chirurgien devenait urgente; néanmoins, la ponction elle-même, proposée dans le but d’éclairer le diagnostic, fut repoussée par la malade, et ce ne fut que quatre mois plus tard que, vaincue par les souffrances et par les troubles graves qui s’étaient manifestés du côté des organes digestifs et respiratoires, M“' Faron se décida à venir me consulter de nouveau.

A ce moment, les parois de l’abdomen étaient distendues de tous côtés par une tumeur qui s’étendait, à la partie supérieure, jusqu’au niveau des côtes et du diaphragme qu’elle refoulait dans la cavité thoracique. Il était facile de reconnaître que ta tumeur était bosselée,

molle, bien circonscrite .par des anses d’intestin dont la sonorité ne laissait aucun doute; mais il était presque impossible, au palper ou à la percussion, de découvrir une fluctuation manifeste. Par contre, •le défaut de mobilité et de crépitation perceptibles, .soit du côté du vagin, soit du côté des parois extérieures de l’abdomen, joint à la présence de douleurs vives et de troubles digestifs, constitué? surtout par des vomissements et par une constipation opiniâtre, et survenus à plusieurs reprises, permettaient de craindre qu'il n’y eût, sur plusieurs points de la tumeur, des adhérences épaisses et résistantes.. L’utérus, bien que refoulé par la tumeur qui faisait surtout saillie entre lui et la vessie, avait conservé un certain degré de mobilité, et aucun changement digne d’être noté n’avait eu lieu du côté de ses fonctions.

Mais la malade était pâle, faible, émaciée; le pouls était petit et un peu accéléré ; les envies d’uriner extrêmement fréquentes ; la respiration anxieuse, et, de l’examen de tous* ces symptômes, il résultait que la 'durée de la vie ne devait pas se prolonger au delà de quelques mois, et que l’opération elle-même ne pouvait être exécutée avec quelques chances de succès, si elle n’était pratiquée sans plus de retard.

Toutefois, en raison de la dureté des bosselures perceptibles à la surface de la tumeur, et surtout des lapports intimes qu’elle affectait avec la face antérieure de l’utérus, une ponction exploratrice paraissait nécessaire pour déterminer si la tumeur était uniquement constituée par un liquidé épais, enfermé dans un sac multiloculaire, ou si elle n’était pas accompagnée de la présence d’un fibrome volumineux, situé dans le cul-de-sac utéro-vésical. La malade d’ailleurs s’opposait à l’extraction du kyste et consentait seulement à la ponction exploratrice.

Cêlle-ci fut pratiquée le 15 février 1868, et, conmie il était permis de le prévoir, elle donna issue à un liquide d’abord verdâtre, visqueux, filant, puis ensuite jaunâtre, mélangé de pus et de la matière colo- .rarite du sang. Il me fut ainsi possible de vider en apparence une des poches de la tumeur, qui contenait environ six litres de liquide. La finesse de l’instrument explorateur ne me permit pas d’en extraire une plus grande quantité.

En présence de l’aspect et de l’odeur légèrement fétide de ce liquide, la malade comprit que l’ovariotomie serait l’unique chance de salut, et cela d’autant plus facilement que la seule ponction , comme l’examen du liquide écoulé devait le faire craindre, donna lieu à tous les symptômes d’une péritonite qui paraissait devenir menaçante.

L’opération fut pratiquée le 17 février, clans la Maison de santé des sœurs Augustines, située à Paris, rue de la Santé, 29, en présence de MM. les docteurs Gossé, Gaudin, Desarènes, Bonifas, Hédouin, Adam et Dumas-Aubergier. Le chloroforme fut administré par Ordofiez.

La section des parois de l’abdomen intéressa de nombreux vaisseaux qui furent liés successivement dans le but de s’opposer à l’écoulement de sang qui avait lieu de tous côtés. Cette section comprit la peau, la couche adipeuse sous-cutanée, qui était assez épaisse, les muscles et le tissu cellulaire jusqu’au péritoine.

A ce moment, grande fut notre surprise lorsque, cherchant la surface delà tumeur que nous nous attendions à voir apparaître entre les fentes de l’incision, nous nous aperçûmes que nous étions en présence d’un épanchement intra-péritonéal extrêmement abondant, et au milieu duquel il était impossible de reconnaître la présence d’un corps solide.

Ce fait causa à tous les assistants, non moins qu’à moi, un étonnement d’autant plus vif que je croyais avoir acquis, quelques jours auparavant, par une exploration méthodique, la certitude de l’abseiice complète d’ascite. Convaincu néanmoins qu’une quantité aussi considérable de liquide ne pouvait provenir que d’une des poches du kyste, poche qui se serait vidée dans la cavité péritonéale à travers l’ouverture pratiquée à l’aide du trocart explorateur, et m’expliquant du reste, par cette même circonstance, le retrait de la tumeur, je n’hésitai pas à ouvrir le feuillet pariétal de la séreuse sur une sonde cannelée et à diviser cette membrane dans toute la longueur de la plaie faite aux parois abdominales.

Aussitôt, du liquide semblable à celui qui avait été fourni par la ponction jaillit au dehors, et lorsqu’il s’en fut écoulé plusieurs litres, je reconnus que le kyste, dont le volume avait singulièrement diminué,

faisait à peine saillie au-dessus de l’ombilic et était solidement appliqué au milieu des anses intestinales.

Le péritoine qui recouvrait ces organes était légèrement enflammé, mais les adhérences qui reliaient la tumeur aux parois de la cavité abdominale et aux viscères contenus dans l’abdomen, cédèrent aisément, sans donner d’hémorrhagie, à de légères tractions exercées sur elles à l’aide de la main.

Nous pûmes alors nous convaincre que les plus grandes loges qui composaient la tumeur étalent presque vides, et que leurs parois, flasques, épaissies et très-résistantes, flottaient l’une contre l’autre dans une grande étendue. Quant aux loges qui étaient restées intactes, elles furent ponctionnées à l’aide d’un gros trocart, et la masse principale de la tumeur put être ensuite attirée au dehors à travers la plaie.

A ce moment, j’espérais que l’opération, qui avait duré à peine une demi-heure, et qui s’était passée régulièrement sans présenter d’obstacles importants, se terminerait sans autre difficulté; il n’en fut rien : en examinant le lieu d’implantation de la tumeur, je reconnus qu’elle était retenue, non par un pédicule long et étroit, mais bien par une surface dure, fibreuse et très-étendue, comprenant toute l’épaisseur du ligament large et recouvrant la presque totalité du sommet de la vessie et de la face antérieure de l’ulérus.

Il était évident qu’il devenait impossible d’étreindre celte implantation dans un clamp et de l’attirer vers la partie inférieure de la plaie. Dès lors, je me décidai à diviser la tumeur en plusieurs morceaux, à disposer préalablement des liens de façon à prévenir l’hémorrhagie, à comprimer ces diverses portions à l’aide d’un clamp spécial construit sur mes indications (fig. 22), et à les détruire par la cautérisation qui, dans d’autres cas non moins difficiles, m’avait donné jusque-là des résultats précieux.

Fig. 22. — Clamp à étau, construit sur mes indications par M. M*thied, applicable au morcellement des tumeurs fibreuses.

Les difficultés que présentèrent ces divers temps de l’opération furent telles qu’au dire de l’un des confrères qui y assistaient, je fus obligé d’éteindre successivement plus de 60 cautères pour arriver à détruire la masse énorme formée par la base de la tumeur au niveau de son implantation. Du reste , toutes les précautions nécessaires furent

prises pour éviter le rayonnement de la chaleur qui aurait pu se transmettre aux organes voisins.

Toutes ces manœuvres furent rendues très-délicates et très-laborieuses par la tendance continuelle que présentaient les intestins à sortir au dehors, malgré le soin avec lequel ils étaient maintenus par un des confrères éclairés qui avaient bien voulu me prêter leur assistance.

La surface d’implantation ainsi sectionnée fut loin d’être exsangue, et pour prévenir tout danger ultérieur d’hémorrhagie, plusieurs ligatures métalliques furent appliquées avec méthode sur les vaisseaux de quelque importance qui donnaient du sang.

L’opération ainsi conduite avait duré deux heures.

En raison des dangers que la présence du liquide contenu dans le péritoine permettait de craindre, j’épongeai alors avec le plus grand soin tout le liquide que je pus découvrir, et ce ne fut qu’après m’être assuré qu’aucune trace de sang ou de sanie ne restait enfermée dans la cavité séreuse que je procédai à la fermeture de la plaie.

Cinq points de suture profonds furent faits à l’aide de fils métalliques, et la plaie fut réunie complètement. Sept épingles furent introduites superflciellement pour servir de points d’appui à la suture entortillée. Les nombreux fils appliqués sur les vaisseaux des parois furent dirigés et maintenus au dehors, dans les intervalles des points de suture.

Aussitôt après l’opération, la malade se réveilla facilement et fut portée dans son lit avec les plus grands ménagements.

Dans la journée qui suivit, elle éprouva à peine un peu de douleur du côté de l’abdomen. Il y eut quelques vomissements chloroformiques.

Le pouls était petit et battait 92 pulsations; la respiration était facile, régulière, la chaleuj’ des extrémités à peu près normale, le faciès satisfaisant. Des boissons excitantes et*hlcooliques furent seules prescrites.

La nuit qui suivit fut assez tranquille; cependant la malade, ne pouvant uriner seule, dut être sondée.

Le deuxième jour, la malade eut encore quelques vomissements

chloroformiques, mais ceux-ci, d’abord assez faibles, disparurent ensuite. L’abdomen, souple, presque indolent, était à peine distendu par les gaz, et la plaie, malgré le grand nombre de fils à ligature placés dans son intérieur, présentait une union tellement satisfaisante que je n’hésitai pas à extraire toutes les épingles qui servaient à la suture superficielle et ii remplacer cette dernière par une suture sèche et collodionnée.

La respiration s’exécutait librement, et le pouls oscillait entre 92 et 100 pulsations.

Quant à la mixtion volontaire, elle était impossible ; et môme, pendant les huit jours qui suivirent, le séjour des urines dans la vessie enflammée devint tellement douloureux qu’il fallut répéter plusieurs fois par jour le cathétérisme, sous peine de voir apparaître des contractions vésicales capables d’arracher des cris à la malade. Celte cystite s’explique facilement lorsque l’on se souvient que, pour extraire la tumeur, il avait fallu mettre à nu presque toute la surface qui correspond au sommet de la vessie.

Pour apaiser ces douleurs, on prescrivit des calmants et des diurétiques, et en même temps on soutint les forces de la malade à l’aide de bouillons froids et de quelques liqueurs alcooliques. La surface de la plaie fut recouverte de compresses imbibées d’eau alcoolisée.

Lé troisième jour, l’état de l’abdomen et de la plaie était tellement satisfaisant que je relirai tous les fils métalliques qui formaient la suture profonde. La réunion des lèvres de la plaie, d’ailleurs fort adhérentes, demeura seulement maintenue par la suture superficielle extérieure.

A partir de celte époque, les fonctions digestives s’exécutèrent éi régulièrement que je permis une alimentation de plus en plus solide et substantielle. Le pouls descendit à 72 pulsations et ne s’éleva jamais au delà de 90.

L’embonpoint et les forces reparurent rapidement, si bien qu’au quinzièihe jour, la malade put descendre de son lit et rester assise une partie de la journée. Néanmoins, je l’engageai à s’abstenir de marcher.

à cause des nombreuses ligatures qui restaient encore dans la plaie, et ce ne fut même qu’au vingt-cinquième jour que les quatre dernières purent être retirées.

La présence de ces nombreuses ligatures (on dut en extraire 15 jusqu’à cette époque) avait donné lieu à de petits décollements situés au niveau de la plaie, dans l’épaisseur de la paroi. Cependant ces petites sources de suppuration paraissaient taries, et la cicatrisation semblait complète, lorsqu’au vingt-huitième jour, la malade quitta sa chambre pour aller se promener au dehors ; mais, deux jours après, sous l’influence de quelque fatigue, elle éprouva tout d’un coup, vers la partie inférieure de la cicatrice, des douleurs excessivement violentes. Ces douleurs furent suivies de l’apparition d’un phlegmon aigu qui, au bout de trente-six heures, donna issue à une suppuration qui, pendant une quinzaine de jours, obligea la malade à reprendre le décubitus horizontal. Sous l’influence de ces accidents, les forces tombèrent très-rapidement, et cet accident eût inspiré de véritables inquiétudes s’il n’eût été facile d’en surveiller et d’en diriger la marche. Si peu redoutable qu’elle fût, cette complication démontrait jusqu’à quel point la santé avait été épuisée par les progrès du kyste dont la malade avait été si heureusement délivrée.

Aussitôt que cette inflammation tardive eut cédé , la malade put de nouveau reprendre de la nourriture , et , grâce aux toniques et à une alimentation réparatrice, la santé devint bientôt florissante, ainsi que purent le constater un grand nombre de confrères qui vinrent la visiter.

Depuis lors, M“* Faron s’est trouvée tellement satisfaite de son état, qu’elle vient de se remarier.

Remarques.

Cette observation, comme toutes celles qui ont été précédemment publiées, prouve que l’extraction des kystes ova-

riques peut réussir à Paris, lors même qu’elle est rendue trèslaborieuse par de grandes difficultés. Chez cette malade, en effet, de même que chez l’une des précédentes (M™® LaOoure), nous dûmes recourir à l’emploi de la cautérisation portée sur une large surface au fond de la cavité pelvienne. En outre, la malade occupait une chambre extrêmement étroite, s’ouvrant dans un corridor sur lequel donnaient un très-grand nombre de chambres semblables occupées par d’autres malades. — Il est vrai de dire que ces conditions si fâcheuses en apparence étaient compensées non-seulement par un vaste jardin qui entourait la maison de santé, mais bien plus encore par le zèle des personnes chargées de donner à l’opérée tous les soins qu’exigeait son état. C’est du reste dans cette même maison que nous avions, quelques mois auparavant, pratiqué avec succès l’extirpation complète d’une rate qui était le siège de kystes nombreux et d’une hypertrophie considérable.

ville OBSERVATION.

KYSTE MULTILOCULAIRE DE l’OVAIRE DROIT. — OPÉRATION A UNE PÉ- RIODE TRÈS-AVANCÉE DE LA FIÈVRE HECTIQUE. — ADHÉRENCES VAS- CULAIRES ET GÉNÉRALISÉES. — MORT.

M"' Calvel, demeurant à Paris, 33, rue d’Angoulênie-du-Temple, mère de trois enfants, avait été assez fortement éprouvée par des chagrins qui, depuis son mariage, avaient troublé sa manière de vivre et l’avaient obligée à embrasser la profession de libraire. Cette profession pénible était au-dessus de ses forces. Néanmoins, elle avait résisté aux fatigues qu’elle s’était imposées et n’avait encore été atteinte d’aucune maladie sérieuse, lorsque, vers le mois de mars 1866, elle s’aperçut que son ventre grossissait à vue d’œil et la faisait souffrir. Les douleurs qu’elle y ressentait étaient vives, reparaissaient fréquemment et s’accompagnaient de troubles digestifs et circulatoires qu’une médication appropriée fut impuissante à faire disparaître.

La malade, qui était d’une bonne constitution et qui ne connaissait dans sa famille aucune maladie semblable, se rassura d’abord. Mais l’abdomen augmenta si rapidement de volume, que bientôt la famille, justement effrayée, réclama les conseils d’un médecin.

La présence d’un kyste ovarique fut alors reconnue, et tout aussitôt une médication dérivative fut appliquée. Ce fut en vain, et tous les efforts louables tentés à cette époque réussirent si peu à enrayer les progrès de l’affection, que la malade, voyant d’ailleurs sa santé générale se détériorer rapidement, se décida à réclamer les soins de l’un de nos confrères de Paris les plus distingués, M. le docteur Marchai de Calvi.

Notre éminent confrère trouva l’abdomen tellement distendu, et cette distension accompagnée de troubles digestifs et circulatoires si prononcés, qu’il n’hésita pas à pratiquer sur-le-champ, et d’urgence, une ponction.

Le soulagement fut immédiat. Mais, par malheur, il ne fut pas de longue durée, car le liquide se reproduisit très-vite, et il fallut au bout de douze heures et demie, les accidents les plus menaçants s’étant de nouveau montrés, recourir à la môme opération.

Pendant ce temps, M. Marchai fut frappé de la forme multilobée de la tumeur intra-abdominale et put constater qu’après chaque ponction, malgré l’évacuation d’une grande quantité de liquide, le palper découvrait la présence de deux tumeurs distinctes de la principale. L’une de ces deux tumeurs paraissait contenir un liquide enkysté ; l’autre, profondément située, avait une consistance et une forme analogues à celle d’un utérus distendu par une grossesse déjà avancée.

Bien que le siège et la forme de cette dernière tumeur, les troubles de la menstruation, et surtout l’état du col de l’utérus aient alors singulièrement éveillé l’attention de notre confrère, il était bien plus pj-éoccupé encore des troubles de nutrition qui, malgré les soins les plus actifs et les plus variés, devenaient chaque jour de plus en plus alarmants. A plusieurs reprises, désespérant de l’etTicacité des moyens médicaux, il avait fait part à la famille des craintes qui le conduisaient à la pensée d’une opération plus radicale, lorsque, toutàcoup, la malade accoucha d’un enfant presque à terme.

Après cet accouchement, qui se fit presque sans douleurs, la malade se trouva très-soulagée et tes personnes appelées à donner des soins en l’absence de notre confrère se laissèrent aller, en voyant le volume du ventre si diminué, à penser que tout le liquide retiré jusqu’alors par la ponction provenait d’une hydropysie de l’amnios. On reprit donc grand espoir. Mais bientôt le liquide se reproduisit avec une abondance telle, que six semaines après l’accouchement, M. Marchai fut obligé de pratiquer une nouvelle ponction.

Comme les suites de couches n’avaient présenté aucun trouble notable dans leur évolution, et que d’ailleurs assez de temps s’était écoulé depuis, pour que l’ovariotomie pût à nouveau être proposée, notre confrère usa de toute son influence auprès de la malade et des personnes qui l’entouraient afin de la décider à accepter cette opération qui seule

pouvait lui offrir les cliances de salut que chaque jour passé semblait rendre plus précaires.

Consulté à cette époque, M. Nélaton déclara qu’il fallait sans aucun délai tenter l’opération, qui, bien que pratiquée dans les condi lions les moins probables de réussite, était dès lors la seule ressource. Mais ce ne fut encore que huit jours après celte consultation que la malade se décida à me faire appeler.

Lorsque pour la première fois je vis M“' Calvet, l’état général était si effrayant qu’au premier abord je ne conçus aucun espoir. Pâle, amaigrie, découragée, la malade se tenait assise sui'son lit, pouvant à peine respirer et se plaignant des plus vives douleurs. Le pouls était petit, fréquent et battait 108 pulsations. La peau, moite, odorante, était froide aux extrémités, bien que la malade se plaignît d’une sensation de chaleur tellement vive qu’elle refusait de rester couverte. L’abdomen semblait commencer au-dessous des clavicules et formait un relief presque monstrueux, descendant jusque sur les genoux. De grosses veines dilatées sillonnaient en grand nombre sa surface. Ses parois, audessous de l’ombilic, de même que les membres pelviens, étaient le siège d’un œdème considérable. En outre, du côté des voies digestives, la malade se plaignait d’être en proie depuis plusieurs jours à des douleurs plus vives et à des vomissements plus opiniâtres qu’autrefois. Enfin, un symptôme qui frappa vivement mon attention, ce fut la présence d’une diarrhée fétide et sanguinolente, presque dysentérique.

Les urines, rares et épaisses, exlialaient une odeur nauséabonde, et, par le vagin, s’écoulait un liquide séro-purulent d’assez mauvaise nature.

A l’aide du palper et de la percussion, je reconnus que, conformément aux renseignements qui m’avaient été donnés, la tumeur qui remplissait la cavité abdominale était formée par un kyste multiloculaire dont l’une des loges renfermait à elle seule la presque totalité du liquide. Les intestins étaient refoulés tout au pourtour de la tumeur et de tous côtés avaient contracté adhérence avec elle. L’utérus, abaissé et incliné à droite, était dépourvu de mobilité et semblait, de même

que les autres viscères abdominaux et thoraciques, fortement comprimé par la production morbide.

Ces symptômes, joints aux renseignements que je pus recueillir et qui démontraient clairement que la malade avait eu plusieurs péritonites antérieures, me permirent d’afTirmer que le kyste était adhérent, au moins dans la plus grande partie de son étendue, avec le péritoine viscéral et pariétal au contact duquel il était placé.

Il me parut aussi de toute évidence que la fièvre hectique, qui depuis plusieurs jours minait les dernières forces de la malade, devait être expliquée par la décomposition du liquide contenu dans la poche et par l’inflammation suppurative qui s’était manifestée avec violence.

Je fis part au père de la malade de toutes les craintes qui m’étaient inspirées. Je lui déclarai que sous deux ou trois jours au plus, la mort •surviendrait, et que je n’étais pas disposé A tenter une opération dans de pareilles conditions.

Mais, en présence de la douleur poignante dont ce malheureux père donna le tableau ; en présence des souffrances liorribles de la malade qui conservait toutes ses facultés intellectuelles et qui voyait sa vie près de s’éteindre ; vaincu par l’amitié que M. Marchai portait à la famille, me rattachant enfin à l’espoir donné quelques jours auparavant par mon vénéré maître dont la prudence n’a d’égale que son habileté, je consentis à opérer.

L’opération fut faite sur-le-champ, en présence de M. Marchai, avec l’aide exercée de MM. les docteurs Château, Cessé, Désârènes, Baudin et Ordoüez, qui m’avaient déjà si heureusement assisté dans les opérations antérieures.

La malade ayant été soumise par Ordoüez aux inhalations du chloroforme, je pratiquai sur la ligne médiane une longue incision s’étendant du pubis à égale distance de l’ombilic et de l’appendice xyphoïde. Je divisai successivement les parois œdématiées jusqu’au péritoine, et je liai six vaisseaux assez volumineux situés dans les couches sous-cutanées, de façon à ne laisser perdre inutilement à la malade aucune goutte de sang. Le péritoine fut alors incisé avec précau-

lion el le kyste apparut soudé dans toute l’étendue de sa face antél'ieure à la paroi abdominale par des adhérences extraordinairement fortes et vasculaires.

Je ponctionnai le kyste à l’aide du trocart volumineux que j’ai fait construire par M. Mathieu dans le but d’obtenir une évacuation rapide du liquide, et je constatai que ce kyste contenait, comme nous l’avions supposé, une sérosité épaisse, roussâtre, mélangée à une quantité considérable de gaz fétides, de pus et de globules sanguins décomposés.

Je vidai ensuite et successivement plusieurs loges, et de même je constatai que les liquides qu’elles contenaient étaient non moins remarquables par leur état de décomposition avancée.

Restait à détacher les adhérences fortes el vasculaires qui reliaient le kyste à la paroi abdominale. Je dus pour cela user de la plus grande précaution, sous peine de voir apparaître une pluie sanguine dont l’abondance eût suffi pour provoquer une mort immédiate. A force de patience, en usant tantôt du doigt, tantôt de l’extrémité mousse d’instruments appropriés, je parvins cependant à détacher ces adhérences sans effusion de sang. Mais le défaut de résistance des parois du kyste accrut singulièrement les difficultés de cette manœuvre opératoire. Ces parois presque aussi minces, sur certains endroits, qu’une feuille de papier, et sur lesquelles il fallait cependant prendre point d’appui, sur lesquelles même il fallait de préférence faire porter l’effort nécessaire au détachement des adhérences,— ces parois cédaient à chaque instant, et, par les déchirures qui se produisaient, j’étais incessamment exposé à voir passer dans le péritoine une certaine quantité du liquide septique qui, malgré tous mes soins, séjournait dans l’un des nombreux recoins des vastes loges de la tumeur. Fort heureusement, el grâce à l’extrême habileté des aides, celte dernière complication fut évitée.

Tout en décollant les adhérences, j’eus soin, chemin faisant, de faire comprimer avec les doigts des aides qui renversaient en dehors les parois de l’abdomen, les nombreux orifices des petits vaisseaux intéressés. Seuls, les plus volumineux furent liés avec un fil excessivement fin.

Ce fui avec le même soin ei la même lenteur que je dus procéder au détachement des anses intestinales de l’épiploon, du mésentère, et de tous les organes recouverts par le péritoine pelvien. Mais l’étendue trop grande des adhérences épiploïques et de plusieurs brides qui provenaient de ces divers organes nécessita leur section qui fut faite à l’aide de l’écrasement et de la cautérisation.

Toutes^ ces manœuvres purent être exécutées sans que la malade ait .perdu plus de vingt grammes de sang et sans que je fusse obligé de laisser plus de huit ligatures dans la cavité abdominale. Mais elles /avaient .exigé une heure et demie environ d’un travail excessivement fatigant pour le chirurgien et pour les aides. Je fus cependant aussi satisfait que possible du résultat obtenu en songeant aux ditDcultés effrayantes que nous venions de combattre.

- J’étais arrivé alors au fond du bassin, et, en détachant les dernières adhérences, je fus assez heureux pour constater que le pédicule, bien que très-vasculaire, n’offrait qu’un diamètre de quatre centimètres. Voyant que ce pédicule, implanté sur le ligament large du côté droit, se confondait avec lui, était irès-coui’t et ne pourrait être attiré h l’angle inférieur de la plaie sans qu’un tiraillement dangereux fût exercé, je n’hésitai pas à l’étreindre dans un clamp et à le cautériser. Ce dernier temps de l’opération fut exécuté rapidement et put être fait sans qu’il fût nécessaire d’appliquer aucune ligature.

La tumeur était alors complètement extraite; la surface de section des parties saines fut reportée dans la cavité abdominale, et, avant de procéderai l’occlusion de la plaie, nous eûmes bien soin de nous assurer, en introduisant les éponges jusqu’au fond du bassin, qu’il ne restait aucune trace de liquide.

La plaie fut réunie par six points de suture profonde faite à anses séparées à l’aide de fd métallique, et par cinq points de suture superficielle faite avec des épingles (suture entortillée).

Pendant tout le temps de l’opération, la malade avait eu un sommeil calme et à peine troublé, dans les premiers instants, par quelques vomissements chloroformiques.

Ce jour-là, la respiration fut fort libre ; le pouls, bien que faible, ne s’éleva pas au-dessus de 88 pulsations; des boissons glacées et alcooliques furent prises avec plaisir. L’abdomen, maintenu convenablement, demeura souple et ne fut aucunement douloureux.

La nuit qui suivit l’opération, il y eut quelques vomissements chloroformiques qui déterminèrent à peine quelques douleurs du côté de 1a plaie. Mais comme la miction ne pouvait se faire spontanément, il fallut recourir au cathétérisme qui fut un peu douloureux à cause de l’irritation ancienne qui existait sur la muqueuse vésicale. Ce cathétérisme donna issue à une urine dont l’odeur était repoussante. Il en fut de même le lendemain.

Le deuxième jour, dans la matinée, lorsque je revins, je trouvai la malade pleine de joie et d’espérance, heureuse d’avoir obtenu un soulagement aux douleurs qu’elle avait si longtemps supportées. Au palper, l’abdomen était souple, indolent. Le pouls n’avait pas sensiblement augmenté de fréquence. Mais si la respiration était moins gênée qu’avant l’opération, elle restait un peu anxieuse, et le faciès satisfaisant de la malade tranchait vivement avec la persistance de quelques-uns des symptômes qui m’avaient tant effrayé avant l’opération, je veux parler par exemple de cette sensation de chaleur excessive avec refroidissement des extrémités, sensation dont la malade continuait à se plaindre.

Pendant la journée, elle prit avec plaisir des boissons toniques et un peu de bouillon. Deux sacs remplis de glace furent maintenus sur l’abdomen.

Pendant la nuit qui suivit, il y eut encore un vomissement chloroformique. Mais bien que l’état local fût très-satisfaisant, je notai, non sans regret, l’augmentation de la faiblesse et de la fréquence du pouls; je notai aussi la persistance de la dyspnée.

La gravité de ces symptômes apparut encore plus manifestement le troisième jour, et, comme je l’avais prévu, malgré la conservation complète de la connaissance, malgré le défaut de tympanisme, l’absence de toute douleur du côté du ventre, bien que la miction et la défécation s’exécutassent spontanément et normalement, les troubles de la respi-

ration et de la circulation continuèrent à s’accroître. Bientôt nous vîmes les forces disparaître et la vie s’éteindre sans qu’il fût possible ni aux précautions hygiéniques les plus sévères, ni à la médication tonique la plus empressée, de lutter contre l’intoxication qui, avant même notre opération, avait pénétré cet organisme, épuisé d’ailleurs depuis si longtemps par de continuelles et tei'ribles souffrances.

L’autopsie ne put être faite; mais le corps se décomposa avec une extrême rapidité.

Remarques.

11 suffit de jeter un coup d’œil sur celte observation pour voir que l’opération a été faite dans des conditions de santé tellement mauvaises que le résultat fatal était presque assuré. La malade était sur le point de succomber au moment où je consentis, à mon grand regret, à prêter la main à celte opération, et je ne crains pas d’affirmer que, dans tout autre pays que Paris, les chances de mort n’auraient pas été moins grandes.

IXe OBSERVATION.

KYSTE MULTILOCULAIRE DE l’OVAIRE GAUCHE. — ADHÉRENCES GR.AVES.

— EXCISION DE l’Épiploon et du pédicule par écrasement suivi

DE cautérisation.

M”' Paluel, née en 182A, dans la Savoie, a été traitée à plusieurs reprises, pendant son enfance, pour des accidents qui ont été rattachés à une constitution lymphatique. Depuis lors, elle a eu un rhumatisme de forme goutteuse ou asthénique qui a successivement occupé et déformé plusieurs jointures, et en particulier celles des doigts et de la main.

A partir de l’Age de 18 ans, elle avait toujours été assez bien réglée ; mais, s’étant mariée vingt-deux ans plus tard, elle ne vit plus que deux ou trois jours à chaque époque.

En I86Z1, elle accoucha à terme, mais son enfant mourut en nourrice à deux mois et demi. En 1865, au commencement d’une nouvelle grossesse, elle ressentit dans le côté gauche du bas-ventre une douleur persistante, et, le 12 août de la môme année, une fausse couche eut lieu. Au mois de novembre suivant, après un retard de six semaines à deux mois, une perte se manifesla pour laquelle fut appelé M. le docteur Dupont. Notre confrère ne trouva rien de matériel qui lui démontrât que la perte fût due à une fausse couche, mais il constata, en arrière et un peu audessus du col, une partie dure, résistante, qu’il supposa être l’utérus placé en réti'oversion.

Les règles ne reparurent pas, et, le 6 janvier 1866, il y eut encore des douleurs vives dans le flanc gauche qui persistèrent pendant un certain temps.

Le 12 juillet 1866, les douleurs de l’accouchement se manifestèrent, le ventre étant gros comme celui d’une femme â terme. On constata une présentation du siège et on obtint un enfant mort, âgé de six mois et quelques jours. Après la délivrance, notre confi'ère, trouvant une

tumeur molle et fluctuante qui remplissait le bas-venlre jusqu’à l’ombilic, crut d’abord à la présence d’un second produit; mais l’absence de parties fœtales et de pulsations cardiaques lui fit bientôt rejeter cette hypothèse : il lui fallut reconnaître l’existence d’un kyste de l’ovaire dont l’accroissement pendant 1a grossesse avait été très-rapide. — Le rétablissement de M“* Paluel eut lieu sans accident.

En juin 1867, le kyste avait beaucoup grandi et des douleurs trèsvives reparurent. Appelé en consultation, je reconnus que la tumeur, dont le volume était considérable, était formée de loges extrêmement nombreuses et que l’extirpation seule pouvait être proposée. Cette opinion, acceptée par le médecin de la malade, fut repoussée par elle avec d’autant plus d’énergie qu’un autre confrère venait de lui promettre une guérison prompte et radicale à l’aide de moyens purement chimériques.

Pendant quatre mois, abandonnant son médecin ordinaire qui lui portait un très-vif intérêt, elle perdit un temps précieux; et il ne fallut rien moins que l’accroissement rapide et réellement effrayant de la tumeur, que l’apparition de douleurs excessives, pour faire concevoir à la malade et au médecin qui la trompait le plus profond découragement.

La malade retourna alors chez le docteur Dupont, qui hésita d’abord à songer à la possibilité de l’ovariotomie , tant était grand le développement de l’abdomen. Considérant toutefois que la tumeur, par son volume, allait infailliblement, dans l’espace de quelques jours, conduire la malade au tombeau, il me pria de juger par moi-même de l’état des choses et de voir si l’ovariotomie aurait encore quelques chances de réussite.

La tumeur était tellement considérable que l’abdomen paraissait impuissant à la contenir : en avant, elle amincissait toute l’étendue de la paroi antérieure; en haut, elle soulevait fortement les côtes et les organes sous-diaphragmatiques; en bas, elle tombait au devant des cuisses jusqu’au voisinage du genou. Il en résultait que la respiration était courte, haletante, que l’estomac rejetait les aliments et les boissons

presqu’aussitôt après leur ingestion , que les urines étaient fréquentes, que la station et la marche étaient à peu près impossibles. Les meml)res pelviens étaient œdématiés de même que l’hypogaslre. Des veines dilatées, volumineuses, visibles à travers la peau, sillonnaient les côtés du ventre et du thorax. Les règles avaient à peine paru depuis trois mois. L’émaciation était extrême et les médecins qui virent la malade à celle époque émirent comme moi l’opinion que la moindre perte de sang suffirait pour produire une mort immédiate.

Bien que l’examen le plus superficiel démontrât que la tumeur était composée de loges nombreuses dont la plupart contenaient un liquide trop épais pour être évacué par la ponction, ayant constaté par la percussion qu’il n’y avait dans le ventre aucune trace d’ascite, que les intestins, reconnaissables à leur sonorité, étaient groupés au-dessus de la tumeur et sur ses côtés, et qu’enfin l’une des loges périphériques placées à la partie supérieure et droite de la tumeur contenait une grande quantité de liquide peu fluctuant, je plongeai dans cette loge un trocart un peu plus gros que celui qui sert habituellement à la ponction des hydrocèles. J’espérais, en évacuant le contenu de celte loge et en favorisant sa rétraction, augmenter l’étendue des mouvements respiratoires et peut-être diminuer la longueur de l’incision que je me proposais de faire, peu de jours après, à la paroi abdominale, pour extraire la tumeur.

Voyant que celle ponction ne donnait issue qu’à une très-petite quantité d’un liquide verdâtre, épais et filant comme le macaroni, je relirai la canule et nous remîmes l’opération au surlendemain.

L’opération fut farte le 30 décembre 1867, à la Maison de santé tenue par M'“' Hudde, 8Zi, rue du Cherche-Midi, en présence de MM. les docteurs Amussat, Cartaux, Cossé, Delagrandière, E. Dupont, Gaudin, Ordofiez et Saurel. La malade fut soumise à l’action du chloroforme par Ordonez.

L’incision fut conduite sur la ligne blanche depuis le pubis jusqu’à quatre travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Elle divisa successivement toutes les couches qui recouvraient le péritoine sans qu’il fût

besoin de porter plus de cinq ligatures sur les vaisseaux qui furent intéressés. Mais au moment où j’allais diviser la séreuse, sur la sonde cannelée, la malade fut prise brusquement de vomissements chlorofoiv miques tellement intenses que nous crûmes un instant, malgré tous les soins que iwus prîmes à rapprocher de chaque côté de la ligne médiane les chairs divisées, que le péritoine allait se rompre sous l’influence des contractions diaphragmatiques.

Aussitôt que ces dernières eurent cessé, je divisai le péritoine dans toute la longueur de l’incision, et je fus étonné de voir qu’un liquide assez abondant, semblable è celui que j’avais extrait par la ponction, tendait à s’écouler au dehors, en même temps que la paroi antérieure de la tumeur faisait saillie entre les lèvres de l’incision.

Je ponctionnai alors, il l’aide d’un très-gros trocart, une des principales loges qui me donna plusieurs litres de liquide. J’avais eu soin, pendant ce temps, de faire fixer la tumeur par M. Saurel, à l’aide de pinces à mors larges et dentés, de façon à prévenir toute effusion de liquide dans la cavité abdominale. Lorsque celle poche nous parut vidée, l’ouverture qui lui avait été faite fut solidement fermée, mais il fut assez difficile de l’attirer au dehors, car la tumeur avait peu diminué. Cependant, h mon grand étonnement, le péritoine contenait une très-grande quantité d’un liquide tout à fait semblable à celui que j’avais retiré par la ponction pratiquée deux jours avant l’opération, et je fus forcé de reconnaître que les douleurs violentes, les vomissements et les symptômes de péritonite qui s’étaient manifestés à la suite de cette ponction, étaient dus ii ce que la poche que j’avais explorée avait versé dans la cavité séreuse tout son contenu (six litres environ). Une partie de ce liquide s’écoula spontanément par la plaie, pendant qu’à l’aide d’incisions assez larges pour introduire les doigts, je déchirais et je vidais successivement les loges presque innombrables dont se composait la tumeur.

Lorsque la masse eut été assez réduite pour qu’il fût possible d’examiner facilement les rapports de la tumeur avec les parties voisines, je vis qu’elle était fortement adhérente avec l’épiploon, la paroi anlé-

Heure de l’abdomen au voisinage du foie, et avec quelques anses intestinales. Toutes ces adhérences furent détachées successivement avec le doigt. Mais voyant que quelques-unes d’entre elles nécessiteraient de trop nombreuses ligatures, je les écrasai avec un clamp spécial (fig. 23) et je les détruisis linéairement avec le cautère actuel.

Fig. 23. — Clamp à vis, construit sur mes indications par M. Mathied, pour la cautérisation.

J’arrivai ainsi jusqu’au pédicule qui était implanté dans le ligament

large du côté gauche. Il était fibreux, long de 3 centimètres cl avait environ h centimètres de diamètre.

J’appliquai sur ce pédicule, aussi près que possible de la tumeur, un lien très-serré, au-dessus duquel j’excisai les restes du kyste qui furent ensuite retirés. Mais voyant qu’il serait nécessaire, pour l’attirer vers l’angle inférieur de la plaie, d’exercer sur les organes contenus dans le bassin un tiraillement dangereux, je n’Iiésitai pas à le saisir dans mon clamp recourbé, à le sectionner, et è le cautériser avec le fer rouge. Je replaçai ensuite les parties saines dans le bassin, en ayant soin de placer préalablement une ligature sur un vaisseau qui menaçait de donner du sang à la surface de la section. Puis je retirai, à l’aide d’éponges, les restes du liquide contenu dans le fond du bassin, et je m’assurai, avant de procéder à la fermeture de l’incision abdominale, que l’ovaire du côté droit était sain et qu’il ne restait aucune trace de liquide sanguin ou kystique dans la cavité abdominale.

La plaie extérieure fut fermée complètement <i l’aide de six points de suture profonde et de cinq points de suture superficielle, comme je l’avais fait précédemment.

L’opération avait duré deux heures.

Bien que la chambre dans laquelle avait eu lieu l’opération eût été chauffée, la température extérieure était tellement rigoureuse que la malade avait les extrémités très-froides au moment où nous la reportâmes dans son lit. Aussi toutes les précautions nécessaires furentelles prises pour la réchauffer le plus vile possible.

Pendant le reste de la journée, elle ne se plaignit d’autre malaise que de celui qui provenait du chloroforme. Elle prit quelques boissons excitantes et alcooliques. A plusieurs reprises, elle eut un sommeil paisible qui se prolongea pendant la nuit. La malade d’ailleurs possédait un calme et une résignation qui furent des plus favorables. Le pouls conserva la faiblesse qu’il avait avant l’opération, et donna seulement 8A pulsations.

Le deuxième jour, il y eut du côté du ventre quelques douleurs qui cédèrent à l’application de vessies de glace. Aucun symptôme important, ne se manifesta. La malade prit avec plaisir du bouillon gras au-

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quel on avait mêlé un peu de jus de viande. Le pouls présenta un peu plus de force, sans être plus fréquent que la veille. On enleva ce jour-là les points de suture superficielle.

Le quatrième jour, on retira tous les points de suture profonde et on les remplaça par un grand nombre de points de suture collodionnée. Mais, ce même quatrième jour, les règles apparurent. Cette apparition fut précédée de douleurs assez fortes du côté de l’utérus, et suivie de quelques vomissements alimentaires et d’un peu de météorisme.

Ces derniers symptômes, les seuls d’ailleurs dignes d’appeler notre attention, acquirent au sixième jour une assez grande importance. Le météorisme fut si considérable que le ventre, douloureux et tendu, reprit rapidement un volume presque aussi grand que celui qu’il avait avant l’opération. La respiration elle-même devint gênée. Plusieurs fois il y eut quelques vomissements alimentaires. Le pouls, plus faible encore qu’autrefois, donna jusqu’à 118 pulsations. La miction cessa, pendant quelques jours, d’être facile. Enfin, aucune émission de gaz ne se faisait ni par la bouche, ni par l’anus. Mais, malgré cet état, le moral de la malade était excellent. ^

M. Dupont, qui seul, pendant ce temps, donnait à la malade ses soins non moins assidus qu’éclairés, administra, soit par l’estomac, soit par l’anus, une certaine quantité de sous-nitrate de bismuth, de charbon végétal, de magnésie calcinée, une infusion d’anis qu’il associa méthodiquement à de petites doses de sulfate de quinine et de morphine. Sous l’influence de cette médication, il vit bientôt les symptômes alarmants disparaître. Mais ce fut surtout le 15 janvier que la malade ressentit un bien-être complet à la suite de l’émission d’une quantité considérable de gaz. A cette époque, l’amélioration fut telle que la malade put descendre de son lit et, bientôt après, rester levée la plus grande partie de la journée. Enfin, elle prit une alimentation plus substantielle, les forces revinrent rapidement, et, dès le vingtième jour, elle serait retournée à ses occupations ordinaires si elle n’en avait été empêchée par nos conseils. Depuis lors, aucun traitement spécial ne lui fut prescrit.

Au mois de février, les menstrues ne reparurent pas à l’époque

ordinaire; niais elles revinrent assez fortes le h et le 19 mars suivant, et durèrent plusieurs jours. Elles se montrèrent ensuite le 19 avril et le 19 mai avec la plus grande régularité, et l’état général est aujourd’hui tellement satisfaisant qu’on peut considérer cette guérison comme définitive et comme faisant honneur à la chirurgie.

Il est même remarquer que la malade, qui souffrait fréquemment du côté des jointures, et plus particulièrement aux doigts, qui étaient déformés, de douleurs revenant par crises, dues à la maladie goutteuse ou rhumatismale dont elle est affectée, a ressenti un soulagement considérable dans toutes ses articulations depuis que l’opération a été pratiquée.

Remarques.

Cette observation est intéressante à plusieurs titres. Elle montre : 1<> que l’ablation des kystes multiloculaires est encore possible lors même qu’ils ont atteint le plus grand volume; 20 que la diathèse goutteuse ne ralentit pas sensiblement les progrès de la guérison; 3“ enfin, que les chances de succès sont au moins aussi grandes à Paris que dans les autres villes. En elTet, s’il est vrai que la chambre dans laquelle la malade a été opérée était grande, spacieuse, et donnait sur un petit jardin, par contre la maison de santé désignée dans l’observation est située au centre de Paris, au fond d’une cour étroite et entourée de hautes maisons qui pouvaient, en apparence du moins, empêcher l’air de circuler librement.

Xe OBSERVATION.