REMARQUES

Si l’analyse des faits démontre que cette malade n’était pas, tant s’en faut, dans l’état le plus satisfaisant et le mieux fait pour assurer la réussite de l’opération, les conditions hygiéniques dans lesquelles cette opération fut entreprise, et dans lesquelles la malade resta en traitement, étaient loin aussi de ne rien laisser à désirer.

La chambre que l’opérée habita pendant toute la durée du traitement, et où l’opération a été pratiquée, était petite; elle avait à peine 3 mètres sur 3,50; elle était exposée, à l’ouest, au deuxième étage, sur une rue aérée il est vrai, mais trèsbruyante ; elle n’avait qu’une fenêtre et était contiguë à la seule chambre qui, avec elle, constituait tout l’appartement de la famille, chambre dans laquelle couchaient cinq enfants, où l’on faisait la cuisine, et où l’on séchait (on était en hiver) le linge nécessaire à la malade.

Ile OBSERVATION.

KYSTE MULTILOCULAIRE DE l’OVAIRE DROIT COMPLIQUÉ DE PÉRITONITE SUPPURÉE. — ADHÉRENCES GRAVES. — GUÉRISON.

M”** Daraange, demeurant à Paris, 18, rue Visconli, âgée de trente-huit ans , brune-châtain , d’une taille un peu au-dessous de la moyenne, d’un tempérament bilieux , d’une constitution délicate, ayant eu sept enfants, dont le dernier est âgé de trois à quatre ans, avait reconnu depuis dix-huit mois la présence d’une tumeur située dans l’abdomen , lorsque je fus appelé auprès d’elle. La menstruation était suspendue depuis cinq mois.

Au début, l’affection s’était manifestée par l’accroissement du volume du ventre (accroissement qui s’était d’abord accompli assez lentement), et par l’apparition de douleurs abdominales atroces, revenant ü intervalles et parfois accompagnées de vomissements.

Tous ces symptômes s’étaient singulièrement aggravés , et le ventre s’étdit considérablement développé, depuis quatre mois, sous l’influence d’un traitement électrique par l’acupuncture, subi avec la plus courageuse persistance. Chaque séance d’électricité donnait lieu à des accidents terribles : douleurs atroces, vomissements, prostration extrême.

Au moment où je la vis, la malade était en proie à tous les symptômes d’une péritonite des plus intenses : face grippée, pouls filiforme et impossible à compter; tympanite, douleurs violentes, vomissements verts , sécheresse de la peau , refroidissement des extrémités.

Tous ces accidents étaient brusquement survenus à la suite de la dernière séance d’acupuncture électrique; la malade était depuis trentesix heures dans cet état.

Le volume du ventre était énorme ( le kyste qui le remplissait contenait trente litres de liquide) et sa distension s’étendait jusque dans la région thoracique; ta dyspnée était extrême.

Les membres inférieurs étaient œdématiés et la bouffissure de la face témoignait d’un état anémique parvenu à son dernier degré.

La surface du ventre présentait des bosselures indiquant qu’il y avait un grand nombre de poches dans la tumeur; la fluctuation était facile à percevoir; mais elle se limitait à chacune de ces bosselures, ainsi que le frémissement ondulatoire. La matité était généralisée et ne cessait d’être perçue qu’à la région épigastrique et aux lombes, où la sonorité était évidente.

Au toucher, l’utérus, un peu abaissé et porté à gauche, semblait cloué dans la cavité pelvienne, qui était remplie par la tumeur. Le rectum et la vessie étaient aplatis contre les parois du bassin. Depuis longtemps la constipation était opiniâtre , et la malade était tourmentée de l’envie incessante d’uriner.

Les commémoratifs donnaient à penser que l’ovaire droit était le siège de la tumeur, et la nature des douleurs que la malade avait éprouvées faisait craindre avec trop de raison l’existence d’adhérences nombreuses. Mais, ce qui surtout était grave, c’est que les symptômes locaux et généraux établissaient clairement la présomption d’une péritonite suppurée : certaines parties violemment enOammées de cette énorme tumeur avaient dû s’ouvrir dans la cavité péritonéale.

La mort était imminente.

L’opération fut résolue sur l’heure; le moindre délai pouvait tuer la malade.

Je fus assisté pour l’opération par MM. les docteurs Ordoüez, Hédouin, Saurel et Costalès (juillet 1865).

Le chloroforme ayant été donné avec les plus grands ménagements, je pratiquai sur la ligne médiane une incision étendue du milieu de l’intervalle qui sépare l’épigastre de l’ombilic, jusqu’au pubis. La division successive des couches effectuée suivant les règles, l’ouverture du péritoine sur la sonde cannelée donna issue à plusieurs litres de pus épais , visqueux , mélangé de sérosité, en même temps que paraissait , entre les bords de l’incision , la paroi antérieure du kyste qui n’était recouvert par aucune portion de l’épiploon.

Plus de vingt ponctions successives furent faites dans les différentes bosselures accessibles à l’aide du gros trocart que j’ai fait construire sur mes indications par M. Mathieu (fig. 6) ; toutes les cavités conte-

Fig. 6. — Trocart construit sur mes indications par M. Mathieu. — A Extrémité taillée en bec de tlùte. — BB Pédales qui meuvent les mors cintrés destinés à fixer les parois du kyste.- D Tube en caoutchouc, mobile sur la partie G.

naient des liquides différents d’aspect et de nature : sérosité sanguinolente, sang altéré plus ou moins fétide, de couleur verdâtre, d’odeur alliacée. — A ce moment , il fut facile de constater que la péritonite suppurée était due à l’ouverture d’une de ces poches dans la cavité péritonéale. — Vu l’énorme volume de la tumeur, l’étendue des désordres, la complication des manœuvres, il fut impossible, malgré toutes précautions, de ponctionner un si grand nombre de loges sans qu’une certaine portion de liquide s’écoulât dans la cavité abdominale.

Lorsque la majeure partie des poches fut vidée , on put constater quelles nombreuses adhérences le kyste avait contractées : en avant, avec le péritoine pariétal; à droite, avec le grand épiploon; en haut et en arrière , avec les intestins.

La rupture de ces adhérences, qui nécessita l’emploi d’un grand nombre de ligatures, fut effectuée en partie avec le doigt , en partie avec le bistouri.

En raison de la structure et du nombre considérable de poches que je n’avais pu vider (certaines d’entre elles contenaient un liquide si épais, si dense, si visqueux, qu’il ne s’écoulait pas â travers la canule du trocart), le volume de la tumeur était encore énorme, et il fallut, pour rendre l’extraction possible, prolonger la partie supérieure de l’incision presque jusqu’à l’appendice xyphoïde.

La tumeur ramenée au dehors, on se fera une idée de la difficulté

qu’il y avail seulement à manier et à maintenir une masse de cette nature et d’un pareil volume, en considérant que le poids de la partie excisée , après l’évacuation de la quantité considérable de liquide à laquelle les différentes ponctions avaient donné issue, était encore de treize kilogrammes.

Le pédicule était très-court , mais il n’élait pas très-volumineux ; il fut étranglé dans un lien solide et serré énergiquement ; puis la tumeur fut excisée. Lorsque le clamp eut été posé, je procédai, avec le plus grand soin , au nettoyage des parties ; je débarrassai la cavité péritonéale, en l’épongeant minutieusement, des liquides, pus et sang mélangés de sérosité, dont elle était en partie remplie; je nettoyai les anses intestinales , qui avaient déjà conmiencé à se vasculariser ; j’ouvris un petit kyste développé dans l’ovaire gauche , puis je procédai à l’occlusion de la plaie , après avoir acquis la certitude que pas une goutte des liquides épanchés n’était laissée dans l’abdomen.

Le pédicule, dont la surface de section fut cautérisée avec le perchlorure de fer, fut amené dans l’angle inférieur de la plaie; les ligatures portées à l’intérieur furent renfermées dans l’abdomen ; les ligatures extérieures furent seules ramenées au dehors, et la plaie fut obturée, dans toute son étendue, par une suture composée de neuf anses métalliques, entre lesquelles quelques épingles furent placées, avec la suture entortillée , sur les points où il y avait écartement des lèvres de la plaie : la suture à anse comprenait une portion du péritoine pariétal en même temps que toute l’épaisseur de la paroi abdominale qu’elle traversait, de chaque côté, à une assez grande distance des bords de l’incision.

L’application sur la plaie d’une compresse imbibée d’eau, et l’établissement , à l’aide de serviettes maintenues par un bandage de corps , d’une compression latérale, constituèrent tout le pansement.

L’opération avait duré deux heures. La malade n’était pas trop fatiguée ; elle avait d’ailleurs assez bien supporté le chloroforme et avait eu peu de vomissements.^

Le premier jour, elle eut beaucoup moins de vomissements verdà-

- Ai -

1res; dès le soir, le pouls était meilleur; il battait encore 150, mais il était plus plein, et il était possible de le compter; d’ailleurs, jusqu’au neuvième jour, il ne descendit jamais au-dessous de 120, et il ne décrût régulièrement qu’à partir de ce moment. L’étal dans lequel la malade se trouvait avant l’opération devait faire pressentir que le retour au mieux s’effectuerait avec une grande lenteur. — Dès le soir du premier jour, en même temps qu’il y avait à constater dans l’état du pouls une sensDjle amélioration, la face était meilleure, moins grippée; les douleurs du ventre avaient disparu ; il y avait moins d’agitation , et la dyspnée avait diminué. — La vessie fut vidée avec la sonde , et le lendemain seulement il fallut encore employer le même moyen.

Le deuxième jour, la nuit avait été assez calme; le ventre était moins sensible; il n’y avait plus de vomissements; l’état général était aussi satisfaisant que possible; la malade put prendre des bouillons, en même temps qu’elle continuait les boissons stimulantes qui avaient été prescrites (thé au rhum). Comme il y avait un peu de météorisme, le ventre fut collodionné dans toute son étendue, et, pour vaincre la constipation, on eut recours à l’emploi d’un lavement purgatif.

Le troisième jour, l’abdomen s’était gonflé considérablement : les épingles et la suture entortillée furent enlevées ; puis , pour éviter les déchirures qu’eût entraînées le ballonnement du ventre , je transformai la sutüre métallique à anses, en suture enchevillée, par le procédé que j’ai décrit dans l’observation précédente.

La tympanite , qui s’était ainsi rapidement développée , avait amené une gêne assez considérable de la circulation et de la respiration; la malade était agitée; elle avait les pommettes colorées; elle se plaignait de coliques , de borborygmes ; elle n’avait pas eu de vomissements, mais elle avait éprouv(f des nausées que l’eau glacée calma promptement , et elle avait des éructations fréquentes. Je fis relever la tête de la malade; des applications de glace furent faites sur le ventre, et on continua, contre la constipation, l’emploi des lavements pui-gatifs. — Malgré cette tympanite, qui fatigua un peu la malade jusqu’au sixième jour.

- Zi2 -

elle continua à prendre des bouillons et des potages. Le sommeil était assez bon .

L’aspect de la plaie , qui était pansée avec de l’eau alcoolisée, était satisfaisant ; la suppuration était peu considérable , de bon aspect, sans odeur.

Le quatrième jour, un peu de sérosité légèrement opaque et sera-

blant provenir de la cavité péritonéale, suinta autour du pédicule; ce fait n’eut d’ailleurs aucune importance.

Le cinquième jour, quelques-uns des points de suture semblèrent s’enflammer sous l’effort de la distension des parties ; ils furent le point, de départ de quelques abcès sans gravité qui durent être ouverts plus lard.

Le sixième jour, la lympanite était considérablement diminuée; l’état général était bien meilleur , l’emploi de la glace à l’extérieur fut supprimé ; la malade prit et digéra très-bien quelques aliments solides. Ce jour-là reparurent les règles, qui coulèrent normalement pendant le temps habituel, et, dès ce moment, la menstruation se trouva parfaitement rétablie.

La suture métallique fut remplacée , le septième jour, par une suture sèche, à l’aide de rubans collodionnés.

Le neuvième jour, le clamp tomba , et la suppuration, qui avait été aussi peu abondante que ixtssible et toujours de bonne nature, diminua encore. A partir de ce moment, il se manifesta une amélioration considérable, et la malade marcha rapidement vers la convalescence. Le pouls tomba à 100, l’appétit devint meilleur.

Le dixième jour, la constipation disparut et l’on put suspendre l’emploi des évacuants.

Le douzième jour, le pouls battait à 80; l’appétit était bon, le sommeil satisfaisant; l’état général ne laissait rien à désirer. La plaie était réunie dans les trois quarts de son étendue ; la sérosité qui s’écoulait depuis le quatrième jour, au niveau du pédicule, par un orifice maintenu ouvert à l’aide d’une sonde en caoutchouc, était tarie complètement.

Rien ne compliqua plus la marche de la maladie vers un rétablisse-

ment complet , et nous insistâmes encore sur le régime alimentaire , conçu, pendant toute la durée du traitement, en vue surtout de l’importance qu'il y avait à soutenir les forces.

A partir du quinzième jour, l’opérée se leva et put faire quelques pas dans sa chambre.

Le dix-septième jour, sauf quelques points qui suppuraient encore à l’angle inférieur, la plaie était complètement fermée, et la cicatrice linéaire était réduite à moins de la moitié de la longueur de l’ouverture.

Le dix-huitième jour, aucune considération n’eut de prise sur la malade qui l’empêchàt de sortir; elle se promena pendant trois heures en voiture.

Quelques jours après, la guérison était complète; la cicatrice, linéaire dans toute son étendue, présentait seulement une dépression à son extrémité inférieure.

Lorsque cette opérée fut présentée à l’Académie de médecine (16 janvier 1866), plusieurs des membres illustres qui composent cette Société voulurent bien s’assurer que l’état local et l’état général ne laissaient rien à désirer. Aujourd’hui M'“' Damange a repris de l’embonpoint, et jouit d’une parfaite santé.

La tumeur, examinée après l’opération , était formée par une masse énorme d’un poids de 13 kilog., composée de plusieurs grandes loges et d’une infinité de poches de capacités différentes; la plus considérable des grandes loges avait le volume d’une tête d’enfant. Toute sa masse était criblée de myriades de petits kystes ayant la grosseur d’une tète d’épingle.

Les parois de cette tumeur étaient d’épaisseur variable. Formées par un tissu résistant, criant sous le scalpel, elles étaient très-vasculaires, sillonnées par un réseau de vaisseaux artériels et veineux dont les plus gros troncs se ramifiaient ii la surface de la tumeur. Quelques-uns de ces vaisseaux s’étaient rompus et avaient rempli certaines loges du kyste, de sang altéré et mélangé à d’autres liquides.

L’ovaire était perdu dans la masse du kyste ; la trompe, considérablement hypertrophiée, entourait la tumeur.

- àU -

L’examen microscopique de la tumeur, fait immédiatement par Ordonez, en ma présence, démontra que la paroi externe du kyste était composée d’une couche fibreuse d’enveloppe, tout à fait analogue à celle de l’observation précédente. A la partie interne , existait une deuxième couche fibreuse de laquelle partaient une quantité considérable de bandelettes fibreuses dont l’adossement et la réunion constituaient les cloisons des nombreuses loges situées à l’intérieur de la masse principale. Le nombre de ces cavités kystiques était incalculable. Leur volume variait depuis celui d’une tête d’épingle jusqu’à celui d’une tète d’enfant. Le liquide enfermé dans ces kystes était tantôt clair et limpide comme de l’eau de roche; et tantôt épais , gluant, incolore; tantôt filant et jaunâtre; ou bien couleur chocolat; parfois enfin purulent. Les kystes à liquide clair contenaient une faible proportion d’albumine, reconnaissable seulement au moyen de l’acide nitrique; ceux à liquide filant contenaient une plus grande proportion d’albumine; dans ceux à liquide chocolat on trouvait en outre une quantité considérable de globules sanguins à différents états de décomposition; enfin les leucocytbes abondaient dans ceux qui avaient un aspect purulent.

Parmi les kystes les plus petits, on en distinguait deux variétés principales : ceux de la première étaient constitués par une paroi propre , mince, formée de tissu fibrillaire et parcourue par un réseau sanguin plus ou moins riche; leur contenu était très-fluide, transparent et complètement incolore; ceux de la seconde étaient également constitués par une paroi propre formée de tissu fibrillaire, et entourés d’un réseau sanguin très-riche, mais le contenu était différent des précédents ; pour bien les étudier, il fallait prendre la loupe : alors on voyait un contenu granuleux qu’on vidait en le piquant avec des aiguilles à dissection. Examiné au microscope, ce contenu était formé de petites masses qui mesuraient de un à quatre dixièmes de millimètres, et dont la forme était sphérique ou ovalaire. Cos petites masses étaient les unes transparentes, d’autres finement granuleuses. L’application de l’alcool ou des acides rendait leurs granulations plus apparentes. Elles se dissolvaient complètement dans l’eau distillée et dans l’ammoniaque.

Dans quelques-uns des kystes, on trouvait des noyaux d’aspect mélanique qui étaient formés par une accumulation d’éléments fibro-plastiques mélangés à de la fdjrinc et à des globules de sang décomposé qui donnaient la coloration noire.

Certaines portions de la tumeur présentaient un aspect lardacé analogue au stroma de l’ovaire. Elles étaient constituées par une trame fibreuse ; on y trouvait également quelques leucocytlies et un peu d’albumine reconnaissable aux réactifs.

Dans le grand kyste, la couche épithéliale ne formait pas une couche continue , et sa présence n’était sensible que dans un certain point où l’on voyait des groupes de huit à douze cellules dont l’apparence même ne présentait pas d’uniformité, puisqu’à côté de cellules pavimenteuses on en trouvait d’autres prismatiques avec ou sans cils vibratiles.

Remarques.

Il est inutile d’insister sur ce point, que la malade n’était pas dans les conditions les mieux faites pour assurer le succès de l’opération, puisque sa situation était telle, que les auteurs qui ont écrit sur la matière déclarent que l’opération n’est pas faisable lorsqu’il existe d’aussi graves complications.

Quant aux données hygiéniques du milieu dans lequel fut appliqué le traitement, elles étaient déplorables. — La chambre occupée par la malade était à peine assez grande pour que les confrères qui m’assistèrent pendant l’opération et moi, nous eussions la liberté de nos mouvements. — Placée au deuxième étage d’un hôtel meublé de second ordre, elle était contiguë à un escalier qui servait de dégagement à des odeurs de toutes sortes. Cet hôtel n’était habité que par la classe indigente.

nie OBSERVATION.

KYSTE MULTILOCÜLAIRE DE l’OVAIRE DROIT AYANT DÉTERMINÉ PAR SON EXCÈS DE VOLUME DES ACCÈS D’ANCINE DE POITRINE. — PONC- TIONS ANTÉRIEURES. — ADHÉRENCES PARIÉTALES ET VISCÉRALES GRAVES. — MORT.

La malade, âgée de iO ans, n’avait eu qu’un enfant, et sa tumeur, qui remontait à plusieurs années, n’avait jamais été traitée que par les vésicatoires et la ponction. L’opération fut faite vers le milieu de 1865, dans les circonstances suivantes :

L’émaciation était extrême, l’œdème considérable et l’anémie parvenue au dernier degré.

Au moment où je fus appelé près de cette malade , que je trouvai froide et presque inanimée , le médecin qui la traitait m’apprit que , depuis plusieurs mois, elle était sujette à de violents accès de suffocation présentant tous les caractères d’attaques d’angine de poitrine. Le ventre , distendu outre mesure , avait la dureté du marbre ; la percussion prouvait jusqu’à l’évidence que le foie, les organes thoraciques et le diaphragme étaient violemment refoulés par le liquide contenu dans la cavité abdominale. — La malade était sans connaissance , presque asphyxiée. En présence de la gravité de ces symptômes, je cédai aux instances du médecin et de la famille.

A la moitié de la distance étendue de l’ombilic à l’épine iliaque droite, je ponctionnai la tumeur à l’aide d’un trocart de fort calibre : 18 à 20 litres d’un liquide jaunâtre , épais , excessivement visqueux , mélangé de grumeaux purulents, s’écoulèrent.

La tumeur se trouva alors réduite de moitié ; le soulagement se manifesta promptement , la respiration reprit peu à peu son amplitude ; la malade revint à elle ; le pouls , qui était filiforme et effacé, recouvra de la force ; la chaleur reparut aux extrémités, et, douze heures après, la plus notable amélioration s’étail produite.

Les jours suivants, la malade eut de nouveau quelques crises de suffocation , moins fortes qu’avanl la ponction. Mais de violentes douleurs abdominales se manifestèrent, accompagnées de vomissements.

Les symptômes locaux indiquaient que la poche ponctionnée suppurait et l’état général donnait à craindre qu’il ne s’ensuivît des accidents qui seraient promptement mortels.

Devant l’imminence du danger et quoiqu’il ne me semblât pas possibe de conserver la moindre illusion, bien que toutes les conditions me parussent aussi défavorables que possible , je cédai aux prières réitérées du médecin et des parents , et je consentis à pratiquer l’extraction de la tumeur, seul moyen qui pût encore sauver la malade.

L’opération fut faite suivant les règles : l’incision fut étendue de l’ombilic au pubis; l’ouverture du péritoine donna issue è dix litres environ de liquide. J’acquis alors la certitude que la tumeur avait, par tous les points de sa surface , contracté des adhérences avec les organes voisins.

La poche principale ponctionnée , je cherchai à attirer la tumeur au dehors , en détachant successivement les adhérences ; mais l’impossibilité absolue d’atteindre celles qui immobilisaient la partie supérieure du kyste m’obligea, à prolonger l’incision, que je conduisis presque jusqu’à l’appendice xyphoïde.

Je pus alors constater que le grand épiploon, le foie, l’estomac, le côlon transverse étaient , ainsi que la vessie , fixés à la tumeur par des adhérences très-vasculaires, très-solides, qui devaient être trèsanciennes et qui ne purent pour la plupart être divisées qu’avec l’aide du bistouri.

La dissection de toutes ces adhérences fut tellement minutieuse, qu’elle dura deux heures ; un grand nombre de ligatures durent être posées. Pendant ce temps les vomissements déterminés par le chloroforme , compliquèrent singulièrement les manœuvres , et il fut trèsdifficile de maintenir les intestins.

La tumeur, ayant été détachée néanmoins do toutes ses adhérences, fut attirée en dehors; la quantité de sang que la malade avait perdu

était si peu considérable, que, môme dans l’état d’anémie où elle était, elle ne pouvait pas s’en trouver affaiblie.

Le pédicule, long et mince, fut étranglé dans le clamp, puis placé dans l’angle inférieur de la plaie , qui fut réunie complètement par la suture métallique à anse et quelques points de suture entortillée.

Pendant la journée qui suivit, la malade, qui avait assez mal supporté le chloroforme, n’eut pourtant pas de vomissements ; elle était très-bien ; le pouls ne donnait que 70 pulsations.

La nuit fut bonne, le sommeil calme.

Le lendemain, du côté de la base de la poitrine et à la région précordiale, se firent sentir quelques douleurs vagues, du genre de celles qui précédaient les crises terribles que la malade avait éprouvées antérieurement. Le ventre et la plaie étaient dans un état aussi satisfaisant que possible.

Mais les craintes qu’on avait pu concevoir se réalisèrent promptement; les accidents thoraciques atteignirent bientôt une telle intensité qu’ils firent redouter que la malade ne mourût; et, en effet, malgré les soins éclairés et assidus du médecin qui la soignait d’ordinaire, elle fut enlevée en quelques heures , dans un accès de suffocation.

L’examen nécroscopique démontra que la mort ne pouvait être imputée à aucune complication provenue du traumatisme des organes abdominaux ; car le péritoine et les viscères étaient dans un état qui ne témoignait d’aucune modification inflammatoire.

Par contre , le foie , les poumons et le cœur avaient été tellement refoulés et comprimés ; ils étaient portés si haut dans la cage thoracique , qu’il y a tout lieu de penser que cette angine de poitrine était la conséquence des déplorables conditions subies par ces viscères.

Remarques.

Ce fait démontre que les malades qui, par suite d’une appréhension bien naturelle, se soumettent à une temporisation fautive, s’exposent à voir leur santé compromise par des accidents redoutables qui peuvent devenir pour l’opération ellemême une condition défavorable.

IVe OBSERVATION.

KYSTE multiloculaire DE l’OVAIRE GAUCHE. — ADHÉRENCES PARIÉ- TALES ET VISCÉRALES NOMBREUSES ET RÉSISTANTES. — LARGE

IMPLANTATION DE LA TUMEUR SUR LE FOND DE l’UTÉRUS. — GUÉ- RISON RAPIDE.

iM“' Bonnard, demeurant rue du Tliéâtre, n° 22 (xv' arr.), 38 ans; brune, grande, bien constituée, chargée d’embonpoint; ayant eu deux enfants, le dernier il y a cinq ou six ans;... reconnut il y a dix-huit mois que son ventre prenait un grand développement. Elle crut d’abord à une grossesse, bien que la menstruation ne fût pas suspendue et présentât seulement quelques irrégularités. A cette époque l’abdomen n’était pas douloureux , mais la malade éprouvait quelques troubles digestifs, des nausées, parfois des vomissements, qui pouvaient d’ailleum justifier l’erreur commise par elle sur la réalité de son état.

Mais , depuis plusieurs mois , des douleurs s’étaient manifestées, et les troubles dont elles se compliquaient allèrent bientôt en s’accroissant ; les vomissements devinrent plus fréquents ; le trouble des fonctions digestives augmenta, et l’aggravation de ces symptômes coïncida avec l’apparition d’accidents fébriles intermittents.

Lorsque je vis cette malade, la persistance etl’inlensité des douleurs qui s’irradiaient sur le trajet des deux nerfs sciatiques, la fréquence des vomissements, l’anorexie, l’inappétence l’avaient plongée dans un état d’anémie très-prononcé. Néanmoins, lorsque je l’opérai, son état général était beaucoup moins défavorable que celui des malades précédentes; son énorme cmbonpointseul constituait une sérieuse complication.

Les symptômes locaux étaient les suivants :

Le ventre avait un volume considérable, et mesurait I",û0; la surface en était régulière ; l’épaisseur de ses parois chargées dégraissé, rendait la palpation obscure; on percevait cependant de la fluctuation et

du frémissement ondulatoire, circonscrits par places, et dénotant l’existence de plusieurs loges dans le kyste. La matité s’étendait à toute la surface abdominale, sauf à la région épigastrique et à la région lombaire gaucbe seulement , où la sonorité était évidente.

Au toucher vaginal, je trouvai très-peu d’abaissement, mais une immobilité complète de l’utérus ; le col était dévié à droite. La constipation était opiniâtre depuis longtemps, et la fréquence des envies d’uriner prouvait que la tumeur comprimait aussi la vessie.

La répétition et la persistance des douleurs, localisées surtout dans le bassin et du côté du flanc gauche, faisaient craindre l’existence d’adhérences, et les autres commémoratifs établissaient la présomption que l’ovaire malade était le gauche.

Assisté de MM. les docteurs Ordonez, O. Gaudin, G. Desarènes, Emile et Jules Dupont, je pratiquai l’opération.

Le chloroforme fut bien supporté.

Une incision, étendue de l’ombilic au pubis, divisa sur la ligne blanche la paroi abdominale, qui avait plus de U centimètres d’épaisseur à l’ombilic, et qui en avait au moins 6 vers le pubis. Les vaisseaux intéressés furent liés à mesure.

L’ouverture du péritoine sur la sonde cannelée donna issue à deux litres de sérosité ; la tumeur, recouverte en avant de quelques adhérences épiploïques , apparut entre les lèvres de la plaie. La plus grande loge fut ponctionnée de façon qu’aucune partie de liquide ne tombât dans la cavité péritonéale ; et il s’écoula environ 5 litres d’un liquide épais, visqueux, filant, gris-jaunâtre, louche d’aspect. Ensuite je ponctionnai successivement une quinzaine de loges qui donnèrent une grande quantité de liquide de couleur variable ; quelques-unes contenaient du pus, d’autres du sang altéré; plusieurs étaient remplies de sang presque pur ou de sang mélangé à des gaz.

La quantité de liquide que renfermait la tumeur était de iU ou 15 litres; on en évacua tout ce qu’il fut possible, à l’aide du trocart (fig. 7) et du bistouri.

Fig. 7, — Canule à poinçon mobile de M. Mathieu.

A Ampoule en caoutchouc qu’on insuffle à l’aide de la poire à air B.

E Piston qui fait rentrer le poinçon dans la canule.

G Tube d’écoulement.

Pendant ce temps, le kyste était progressivement amené au dehors, au moyen de larges pinces à mors plats et à érignes , afin d’éviter qu’il ne s’écoulât du liquide dans la cavité péritonéale. En raison du volume de la tumeur, du peu d’étendue de l’incision et de l’épaisseur des lèvres de la plaie, la manœuvre faite pour vider successivement les poches et attirer peu à peu le kyste au dehors, fut très-pénible. Ce qui la compliqua encore, ce furent les nombreuses adhérences qui unissaient la tumeur aux intestins et au péritoine pelvien, et qu’il fut très-difficile de détacher: quelques-unes d’enü-c elles étaient tellement vasculaires

qu’elles durent être comprimées avec, les pinces à pression (fig. 8) ou liées avant d’être divisées.

Fig. 8. — Pince presse-artère. — Un fil solide, qu’on maintient au dehors, sert à retrouver la pince dans les profondeurs de la cavité péritonéale.

Lorsque la tumeur eut été enfin amenée au dehors, je reconnus qu’elle faisait réellement corps avec l’utérus, sur l’angle duquel elle était implantée directement. La base d’implantation ne constituait réellement pas un pédicule : elle était si large et si épaisse, qu’il fut impossible de l’étreindre dans le clamp qui me servait d’ordinaire.

Je passai alors, à l’aide d’instruments de mon invention (fig. 9 et 10),

Fig. 9. — .4 iguille à vis construite sur mes indications par M. Mathieu.

A Partie en forme de lance.

B Trou taraudé pour recevoir les cordes en fil de fer G.

Cette aiguille sert à passer facilement les cordes métalliques, h travers le pédicule des grosses tumeurs.

Fig. 10.— Aiguille à manche, construite sur mes indications par M. Mathieu. Elle est munie d’un chas spécial et sert à faire pas.ser les cordes de chanvre.

un double lien en corde de chanvre à travers la partie du kyste par laquelle il s’implantait sur l’utérus, et j’étreignis solidement cette base

à l’aide de deux anses qui, accolées cl nouées sépai’émenl, interrompirent l«i circulation dans la tumeur, .l’excisai cette dernière à un centimètre plus haut.

Ces deux anses me servirent à attirer au contact de lapaioi abdominale la matrice, qui était considérablement hypertrophiée, et à placer dans l’angle inférieur de la plaie la surface de section du moignon, sur lequel j’appliquai, au-dessus de la ligature, un double clamp (tig. 11)

Fig. 1 1. — Clamp à corde métallique de M. Guéiude.

Après constriclion sulTisantc, on fixe la corde à l’aide de la clef puis on retire le treuil BC. 11 ne reste au niveau de la plaie que la partie A, légère et peu volumineuse.

qui permit d’étreindre le tissu utérin luî-mômc, un peu en arrière des points d’implantation de la tumeur.

Après avoir procédé à un nettoyage minutieux, je passai è l’occlusion de la plaie. Mais cette manœuvre ultime présentait quelques difficultés: l’énorme épaiisscur des lèvres de l’incision créait Timpossibilité d’amener chaque clamp retenu par l’utérus jusqu’à raffletirement de la surface cutanée. J’établis, à l’aide de deux lames de plomb applN

quées sur les bords de la plaie et recourbées, une espèce de cul-de-sac au fond duquel furent laissés les clamps { fig. 12 et 13), solidement

Fig. 12.— C/ampi de M.GuÉniDE.— Longues épm- Fig. 13. Pinces de M.Gdégles pour la suture superflcielle : leur pointe se iude pour tirer sur les cache dans un petit tube de verre construit sur cordes métalliques et mes indications par M. Robeiit. les couper au besoin.

appuyés sur ces lames. En outre, pour assurer encore la solidité du moignon, il fut traversé par deux tiges métalliques prenant, de chaque côté, un point d’appui sur les lames de plomb, et, pour éviter la stagnation , au fond de ce cul-de-sac , des liquides à provenir de la suppuration des parties qui devaient se mortifier, aussi bien que de la cavité péritonéale, deux portions de sonde en caoutchouc vulcanisé furent placées et laissées à demeure, l’une au-dessous, l’autre audessus de la partie étranglée dans les clamps. La surface de section avait été d’ailleurs cautérisée avec le perchlorure de fer.

Puis la plaie fut fermée, suivant les règles, par quatre points de suture métallique à anses, trois au-dessus, et un au-dessous des clamps; quelques épingles, placées dans l’intervalle, rapprochèrent les parties de l’incision restées encore béantes.

Les pansements ne présentèrent rien de particulier; à la suite de l’opération , qui avait duré 1 heure 1/2, une compression latérale fut établie sur l’abdomen. On insista sur les lavages à l’eau alcoolisée, pour empêcher la stagnation des liquides sur les plaques de plomb ; celles-ci furent laissées à demeure jusqu’à la chute des clamps, qui n’eut lieu que le quinzième jour .

Quoiqu’elle eût assez bien supporté le chloroforme , la malade eut quelques vomissements pendant les vingt-quatre heures qui suivirent l’opération ; sauf un peu de soif, d’agitation, d’insomnie, et quelques douleurs, la première journée fut bonne; le pouls battit 90, chiffre qu’il ne dépassa jamais les jours suivants.

Le lendemain de l’opération, il y eut un peu de tympanite accompagnée de douleurs abdominales qui nécessitèrent quelques applications de glace; en même temps, je badigeonnai la surface du ventre avec le collodion, et j’enlevai les épingles de la suture entortillée.

Les deux premiers jours , il fallut sonder la malade; dès le troisième jour, la constipation avait cessé , sans qu’il eût été nécessaire d’employer les évacuants.

Sauf cette tympanite, qui disparut promptement, et une bronchite bénigne , qui commença le deuxième jour et qui céda à l’aide de boissons pectorales, aucune complication ne survint et l’on put insister sur l’alimentation ; dès le cinquième jour, la malade était au régime des convalescents.

Le quatrième jour, les règles reparurent.

Pendant les six premiers jours , la portion étranglée dans le clamp fut cautérisée régulièrement , en vue de la dessécher, à l’aide du perchlorure de fer.

Pour éviter la stagnation des liquides dans les parties déclives et sous les plaques de plomb , des pansements fréquents furent faits avec de la charpie sèche, ainsi que des lavages à l’eau alcoolisée.

Le cinquième jour, la réunion de la partie supérieure de la plaie paraissant parfaite, la suture métallique, qui avait été précédemment transformée, fut enlevée et remplacée par une suture sèche.

Les tubes, surtout l’inférieur, donnèrent issue, pendant quelques jours, à une assez grande quantité de sérosité purulente; le huitiènoe jour, tout écoulement étant tari, ils furent enlevés.

La suppuration , qui avait été presque nulle dès le début dans toutes les autres parties de la plaie , mais qui fut assez abondante autour du pédicule jusqu’à la chute du clamp (qui arriva le quinzième jour), diminua considérablement à pârtir de ce moment.

Le clamp tombé, les plaques furent enlevées; la profondeur de la plaie était de beaucoup diminuée, et huit ou dix jours après, la cicatrisation était complète.

La malade , qui avait repris de l’appétit et qui , depuis le cinquième jour, mangeait très-bien , se leva le quinzième jour ; elle était en pleine convalescence , et , le vingt-cinquième jour, la portion de la plaie d’où s’était détachée la partie embrassée par le clamp était parfaitement guérie.

Aujourd’hui M"' Bonnard jouit d’une santé irréprochable.

Examen de ta tumeur. — Après l’ablation elle pesait 5 kilog. ; lorsqu’elle contenait les liquides extraits, elle devait peser au moins 17 kilog.

Elle était constituée par un kyste multiloculaire à parois très-vasculaires, composé d’un très-grand nombre de poches, quelques-unes considérables. A la surface extérieure du kyste principal étaient accolés une foule innombrable de petits kystes transparents, à contenu tantôt liquide, tantôt granuleux.

La trompe, hypertrophiée et obstruée, embrassait la tumeur dans les deux tiers de sa circonférence.

Quant aux liquides enfermés dans les kystes les plus volumineux, ils étaient aussi variés que ceux de ma deuxième observation.

Dans tes cloisons qui les séparaient on trouvait des nodosités épaisses offrant quelquefois l’aspect du tubercule. Ces nodosités étaient composées de tissu fibreux dont une partie avait subi la régression graisseuse.

A la partie interne des kystes les plus volumineux, on rencontrait des

masses de carbonate ou phosphate de chaux et de magnésie trèsconsidérables et disposées en plaques ou en petits groupes très-sensibles au toucher.

L’ovaire ne faisait pas partie de la tumeur; il était un peu aplati , mais son tissu était normal et parfaitement reconnaissable. Il n’était pas douteux que la tumeur s’était développée en dehors de l’ovaire dans l’épaisseur des ligaments larges. Cette variété de kystes situés en dehors de l’ovaire est loin d’être rare, car j’en ai observé plusieurs exemples et elle a été également constatée sur un grand nombre de tumeurs dites ovariques qui ont été soumises à l’inspection de Ordonez. — Ces kystes extra-ovariques se développent tantôt sur les trompes, tantôt sur divers points des ligaments larges.

Remarques.

Si l’état général de cette malade n’était pas compromis par des complications aussi graves que l’était celui des malades qui font le sujet des observations précédentes, l’énorme embonpoint dont elle était atteinte pouvait, nul ne le méconnaîtra, devenir une aggravation de la situation bien digne d’être considérée sérieusement, surtout au point de vue des difficultés qu’elle devait susciter dans l’opération qu’il s’agissait d’entreprendre.

Et, si les désavantages hygiéniques d’un rez-de-chaussée bas et humide étaient un peu atténués par le voisinage d’un jardinet, on appréciera , du moins, que l’ensemble des conditions qu’il eût fallu pour entourer l’opérée de bien-être et assurer la réussite d’une aussi grave opération, était impossible à réaliser dans une famille qui ne vivait que d’un travail peu lucratif et qui avait eu à subir les conséquences fâcheuses d’une maladie .déjà fort longue.

Ve OBSERVATION.

TDMEUR FIBRO-CYSTIQOE TRÈS- VOLUMINEÜSE DE l/OVAIRE GADCHE , COMPLIQUÉE d’une DOUBLE GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE, d’ASCITE ET d’eXOMPHALE. — ADHÉRENCES TRÈS-GRAVES ET TRÈS-ÉTENDUES. — ABLATION PAR LE MORCELLEMENT SUIVI DE LA CAUTÉRISATION. — GUÉRISON.

M““ Lafioure, âgée de 46 ans, née en Hollande de parents bien portants, directrice d’iine ménagerie ambulante, mère de deux enfants âgés de 15 et 18 ans, n’avait jamais eu de fausse couche. Depuis six ans environ, cette femme, de constitution robuste, avait éprouvé, dans les deux côtés de l’hypogastre, dans les régions lombaires et iléofémorales, des douleurs qui, à plusieurs reprises, avaient cessé complètement pour reparaître sous forme de crises dont quelques-unes avaient été excessivement violentes. A peu près vers la même époque, la malade avait eu tous les symptômes d’une grossesse commençante; puis ces symptômes avaient disparu spontanément au bout de quelques mois, sans éveiller davantage son attention.

Pendant l’année 1865, la malade éprouva tout â coup des accidents qu’il était facile de rattacher à une péritonite pelvienne circonscrite. Ces mêmes accidents se manifestèrent plusieurs fois, à plusieurs mois d’intervalle, et furent suivis d’une augmentation croissante du volume de l’abdomen qui préoccupa la malade et les médecins consultés à cette époque. Cet accroissement devint tellement considérable que la malade qui, jusqu’alors, avait exercé sa profession dans plusieurs villes de France et de l’étranger, vint à Paris, au mois de novembre 1866, pour réclamer les conseils de plusieurs chirurgiens justement estimés.

Quatre d’entre eux furent d’avis que la malade était affectée d’une ascite dépendant d’une cirrhose très-avancée, et ne laissèrent à cette pauvre femme aucun espoir de salut. Un cinquième, il est vrai, proposa de faire une ponction dans le but d’explorer la cavité abdomi-

nale; mais il émit çn même temps l’opinion que cette ponction serait d’un faible secours ; si bien que la malade, abandonnée à elle-même, affaiblie, émaciée, en proie à un profond découragement, s’était résignée à attendre patiemment la terminaison funeste dont elle était menacée et qui ne pouvait se faire longtemps attendre. En effet, dans les premiers jours de décembre 1866, au moment où les souffrances et l’anxiété de la malade étaient tellement vives que tout conseil nouveau paraissait inutile, il ne fallut rien moins que l’avis pressant de plusieurs personnes demeurant dans le voisinage, pour la déterminer à faire appeler le docteur Baldy.

A son arrivée, notre distingué confrère reconnut qu’il était urgent de venir sans délai au secours de la malade et exigea que je fusse immédiatement appelé en consultation.

Quand je vis cette malade, la pâleur et la faiblesse étaient extrêmes; le pouls petit, faible, extrêmement fréquent ; la respiration anxieuse. * Les traits, profondément altérés, annonçaient une grande prostration. Mais c’était surtout du côté de l’abdomen que se présentaient les caractères les plus alarmants.

A l’ombilic, une saillie large, volumineuse, assez régulière, était recouverte par la peau distendue au point de menacer de se l’ompre et même de laisser apprécier facilement, soit à la vue, soit au toucher, la présence d’une quantité considérable d’anses intestinales flottantes au milieu d’un liquide répandu dans la cavité abdominale.

De toutes parts, les autres régions de l’abdomen étaient elles-mêmes distendues par une grande quantité de liquide, et outre les renseignements que donnait la perception facile du flot, la percussion démontrait que les intestins surnageaient à peu près exclusivement dans les régions voisines de l’ombilic et du sternum, et se déplaçaient facilement lorsqu’on engageait la malade à changer le décubitus.

En un mot, il était facile de reconnaître qu’on avait affaire à un énorme exomphale qui, sous l’influence de l’ascite et de l’hypersécrétion incessante du liquide péritonéal, s’était si considérablement accru que la circonférence de l’abdomen mesurait 1 mètre 38 centimètres.

On voyait aussi que les membres inférieurs et les couches souscutanées de riiypogastre étaient en totalité le siège d’une hydropisie très-prononcée.

Au milieu de cette collection liquide qui, jusqu’alors , par son abondance, avait seule appelé l’attention des hommes de l’art qui l’avaient observée, le docteur Baldy m’annonça qu’il avait cru constater, au niveau du flanc gauche, une masse dure qui, en raison de sa mobilité et de la profondeur à laquelle elle était située, paraissait se soustraire au toucher.

Un examen approfondi ne tarda pas à me convaincre que ce diagnostic était exact, et qu’il existait en réalité, chez cette malade, une production morbide dont la forme, la consistance et la situation rappelaient celles des tumeurs aréolaires développées aux dépens de l’un des ovaires. Mais cette opinion fut bien autrement confirmée lorsque le toucher vaginal démontra manifestement que l’utérus, d’ailleurs mobile, était dévié du côté gauche, abaissé, et accolé à deux tumeurs nettement circonscrites, qui faisaient une saillie bien limitée au fond du vagin.

.Malgré les difficultés du diagnostic et la réserve qu’elles commandaient, il me sembla cependant être assez précis pour me permettre de croire que la tumeur ovarique était la cause essentielle de l’ascltè, dont la présence me paraissait menacer immédiatement les jours de la malade.

Je n’hésitai donc pas à proposer tout d’abord une ponction, dans le but de faire disparaître l’anxiété qui se manifestait du côté des organes cardiaques et pulmonaires. Mais celte proposition fut vivement repoussée par la malade elle-même et par la famille, lorsque j’annonçai que ce mode de traitement était purement palliatif et impuissant à mettre la malade à l’abri d’une reproduction assez rapide du liquide ascitique.

Tout me plaçait dans l’alternative effrayante ou bien d’abandonner la malade sans secours, ou bien de recourir à une opération qui permît d’espérer une guérison radicale. Ce fut alors seulement que je dus exposer à la famille que l’unique chance de guéi’ison radicale que la chi-

rurgie p\it offrir était la ponction suivie de l’ablation de la masse en partie molle, en partie dure, qui flottait au milieu des couches profondes du liquide ascitique.

Je fus, à ce moment, péniblement surpris de l’insistance avec laquelle, sans tenir compte des dangers que nous ne cherchâmes pas à dissimuler, la malade, entourée de son mari et de ses enfants, réclama une opération grave et dont jusqu’alors personne ne lui avait laissé entrevoir la possibilité. Néanmoins, le cas nous parut engager tellement la responsabilité du chirurgien, que j’obtins, non sans peine, d’ajourner au lendemain ma décision. Or, il arriva que, dans la soirée et pendant la nuit qui suivirent, les symptômes devinrent si alarmants que le médecin ordinaire, appelé de nouveau auprès de la malade, finit aussi par joindre ses instances â celles de la famille , et vint me prier de pratiquer dès le lendemain une opération qui, seule, lui paraissait offrir quelque chance de guérison.

Je priai donc MM. les docteurs Baldy, Cossé, Gaudin, G. Désarènes, Saürel , de vouloir bien m’assister pendant l’opération. iMon ami le docteur Ordonez, de si regrettable mémoire, fut chargé d’administrer le chloroforme.

Au nombre des raisons qui m’avaient engagé plus fortement à repousser tout d’abord l’opération, la présence de la hernie volumineuse située à l’ombilic était sans contredit une des plus puissantes. En effet, si, d’une part, une incision courte, comprenant toute l’épaisseur de la paroi abdominale, commençant au pubis et s’arrêtant au niveau de la saillie produite par la hernie au-dessous de l’ombilic, nous paraissait suffisante pour donner au liquide ascitique un vaste écoulement, et pour permettre au besoin, après l’issue de ce liquide, de saisir la tumeur, de l’attirer vers la plaie, et de la ponctionner â l’aide d’un gros trocart; d’autré part, nous étions fondés à craindre qu’une incision aussi peu étendue fût insuffisante pour vider une tumeur dont la consistance était en grande partie solide, et dont quelques-uns des lobes seulement paraissaient offrir un contenu liquide.

Or, les faits démontrèrent que ces craintes n’ëtaiènt que trop légi-

tiraes : l’incision , qui d’ailleurs avait été , dans l’espace que nous venons d’indiquer, pratiquée jusqu’au péritoine sans avoir nécessité la ligature de nombreux vaisseaux pariétaux, donna lieu, après l’ouverture de la cavité abdominale, à un écoulement de dix titres environ d’un liquide séreux, légèrement citrin, clair, et qui était manifestement ascitique.

L’abondance de ce liquide fit même croire un instant à quelques-uns des confrères présents qu’il ne restait plus de tumeur dans l’abdomen; mais leur illusion ne fut pas de longue durée, car bientôt apparut entre les lèvres de l’incision une masse jaunâtre, bosselée, qui fut solidement fixée à l’aide de pinces spéciales. Je ponctionnai le lobe qui se présentait à mes regards au moyen d’un trocart volumineux; mais je fus vivement contrarié lorsque, au lieu d’un liquide facile à évacuer, je vis s’engager dans le tube qui faisait suite à l’instrument une matière jaunâtre, épaisse, rappelant la consistance de la graisse fondue, mélangée à des fragments d’os et à des poils longs et enroulés sur eux-mêmes.

Convaincu que celte substance ne pouvait être extraite par une simple ponction, craignant d’ailleurs que des produits semblables ne tombassent dans la cavité péritonéale, je me décidai à inciser largement cette portion de la tumeur et à introduire les doigts dans son intérieur de façon à mieux l’explorer.

Par ce moyen, je pus attirer au dehors les débris d’un fœtus extrêmement altéré, et dont le squelette, incomplètement formé, était plongé au milieu d’une quantité considérable de graisse, de sanie purulente et de poils enchevêtrés et pelotonnés ensemble.

A mon grand regret, l’évacuation de cette poche, qui pourtant était grande, ne parut en rien avoir diminué le volume de la tumeur. Je fus donc obligé, pour aller plus loin, de diviser avec précaution, et dans toute leur hauteur, les téguments minces et flottants qui recouvraient la hernie ; je divisai même au-dessus de l’ombilic la poi’tion de l’anse musculo-fibreuse qui formait le contour supérieur de l’anneau herniaire.

Je fis alors écarter de chaque côté les bords de l’incision, et je

reconnus que toute la masse de la tumeur que je pouvais apercevoii’ était formée par un tissu solide dans lequel le trocart fut enfoncé sur plusieurs points sans donner issue îi la plus petite quantité de liquide. Persuadé cependant que la portion latérale droite de la tumeur était formée par plusieurs loges dans lesquelles j’avais pu, la veille de l’opération, distinguer nettement la fluctuation, je cherchai, dans l’impossibilité où j’étais, malgré la grandeur de l’incision, d’attirer la tumeur au dehors, à la faire pivoter sur elle-même, et son extrême mobilité favorisa beaucoup celle manœuvre.

Je parvins de la sorte à ramener au niveau de la plaie une série de loges dans lesquelles je fis une incision suffisante pour introduire la main et pour rompre avec les doigts les cloisons intérieures qui les séparaient. J’évacuai ainsi cinq litres d’un liquide épais, visqueux, gélatineux, purulent par places, sanguinolent dans d’autres, et, à ma grande satisfaction, le volume de la production morbide fut assez diminué pour permettre de la faire sortir d’un seul coup par l’incision.

Toute cette partie de l’opération, malgré les difficultés qui s’étaient présentées, avait été exécutée en vingt minutes, et sans avoir déterminé le moindre accident digne d’être noté.

Recherchant alors quel était le mode d’implantation de la tumeur, nous vîmes qu’elle était reliée au ligament large du côté gauche, à la partie supérieure de la vessie, et à plusieurs anses d’intestins, par des brides longues, étroites, très-vasculaires, et par deux pédicules allongés, du volume du pouce, dont l’un était formé presque exclusivement par du tissu fibreux, tandis que l’auti’e, un peu moins volumineux , était presque entièrement composé de vaisseaux dilatés. En outre plusieurs brides, non moins vasculaires, étaient constituées par des veines volumineuses de nouvelle formation. Ces pédicules et ces brides furent coupés après que je les eus préalablement étreints dans des ligatures doubles et fortement serrées.

Ceci .fait, les confrères qui m’assistaient s’occupaient, è l’aide d’éponges, à débarrasser l’abdomen du liquide ascitique qu’il renfermait encore, lorsqu’on procédant au nettoyage de la cavité pelvienne, l’un

d’eux, M. le docteur Saurel, m’avertit qu’üne seconde tumeur remplissait toute cette cavité et formait une saillie aussi volumineuse que celle d’une tête d’adulte.

On conçoit que, dans les circonstances graves où nous nous trouvions, cette découverte nous causa une surprise peu agréable; mais beaucoup plus grand encore fut notre ennui lorsque, en examinant attentivement le siège et les rapports de cette nouvelle tumeur, nous reconnûmes qu’elle était coiffée sur toute l’étendue de sa surface libre par l’épiploon hyperlrophié et tellement adhérent qu’il fut bientôt démontré impossible de l’en détacher. Pensant que les adhérences qui recouvraient les faces antérieure et latérales de la production morbide pouvaient rendre compte du défaut absolu de mobilité de cette dernière, je n’hésitai pas à diviser toute la masse épiploïque après l’avoir comprise par portions entre plusieurs ligatures. Mais je demeurai bientôt convaincu que l’immobilité de la tumeur dépendait encore d’autres causes.

Ayant constaté que l’un des deux pédicules, celui qui d’ailleurs était le plus vasculaire, passait au-dessus de la vessie pour venir se perdre, en s’épanouissant, sur la partie la plus déclive de la face antérieure de la seconde tumeur, je pensai que la disposition de ce pédicule pouvait contribuer puissamment à m’empêcher d’attirer cette dernière tumeur qui, par la profondeur où elle était placée, se soustrayait à mon exploration.

Je plaçai alors sur ce pédicule, au côté droit de la vessie, deux ligatures métalliques entre lesquelles je le sectionnai. Mais ces ligatures ^ ayant été insuffisantes, par leur constriction, à prévenir l’effusion sanguine qui, malgré l’application immédiate des doigts, menaçait de se faire en abondance, je dus, sans retard, cautériser fortement cette surface à l’aide d’un fer rouge, pour arrêter l’hémorrhagie.

J’eus soin de protéger convenablement les parties environnantes, et, malgré les difficultés qu’avait présentées ce dernier temps de l’opération i j’avais pu parer au danger sans que la malade ait perdu, à ce moment, plus de deux cuillerées de sang.

Toutefois, je constatai de nouveau que, malgré tous ces efforts

la tumeur restait complètement immobile; mais dès lors, il deveiiiiit facile, <i l’aide de la main conduite sur tout son pourtour, d’explorer toute l’étendue de son implantation et de constater qu’elle adhérait, par une base aussi large que son diamètre, à la vessie, à l’utérus, au rectum et à toute l’élendue du péritoine qui tapissait la portion droite du bassin jusqu’au voisinage du détroit supérieur, du côté correspondant.

Il devenait évident que la tumeur était dépourvue de pédicule et qu’elle était nourrie sur toute l’étendue de sa portion adhérente, par des vaisseaux volumineux. Pour être détachés, ces vaisseaux devaient nécessiter l’application d’innombrables ligatures qui, abandonnées dans le bassin, donneraient infailliblement lieu à une péritonite mortelle. Pour la première fois, je me trouvais en présence de difficultés imprévues et tellement graves que tout d’abord je songeai à reculer devant les dangers que devaient faire naître les méthodes de traitement les plus rationnelles appliquées à l’extraction de cette seconde tumeur. Et cette conduite aurait été d’autant mieux acceptée par la famille et par les personnes qui entouraient la malade, que j’avais, avant l’opération, prévenu tous les intéressés des obstacles que je pourrais rencontrer.

Je considérai néanmoins qu’en présence d’une mort prompte et certaine, il était du devoir du chirurgien de recueillir tout son sangfroid, et de ne pas abandonner la malade sans l’avoir placée dans des conditions telles qu’il restât au moins une chance de guérison. Je songeai d’abord à la ponction, et constatant par la fluctuation que cette tumeur était uniloculaire, je me demandai s’il ne serait pas possible de vider le liquide contenu dans son intérieur, et de laisser à demeure un tube à double courant, sortant par le vagin et favorisant l’écoulement des liquides. Plus tard j’aurais cherché à en tarir la source.

Celte méthode se présentait d’autant plus naturellement à mon esprit que des adhérences épaisses, résistantes, auraient permis d’établir celte communication sans trop de difficulté. J’explorai donc le contenu de la tumeur à l’aide d’un trocart assez fin, mais il ne donna lieu qu’à

un faible écoulement de pus et porta à la main de l’opérateur la sensation d’un corps dur et résistant.

La nature de ce liquide me parut tellement mauvaise que je songeai dès lors au danger qu’occasionnerait le séjour dans l’abdomen d’une tumeur qui déjà était recouverte par les portions sectionnées de l’épiploon et du pédicule.

En face d’un pareil état de choses, je me résolus à inciser largement le kyste. L’incision que je fis permit de constater que la tumeur était remplie par un liquide purulent, mélangé de graisse, et au milieu duquel étaient plongés les débris d’un fœtus du même âge que le premier. Les os qui constituaient autrefois le squelette de ce fœtus étaient altérés et disséminés ; quelques-uns d’entre eux étaient mêlés à des pelotons de cheveux enroulés, d’autres adhérents à la paroi interne du kyste. Cette paroi était elle-même, dans une partie de son étendue, le siège de crétifications dont quelques-unes avaient une assez grande épaisseui’.

Tous ces débris, tous ces corps étrangers, furent extraits avec le plus grand soin, soit avec les doigts, soit avec les éponges, de façon à ne laisser tomber dans le péritoine aucune parcelle dont le séjour pût être dangereux.

J’entrepris ensuite, après avoir vidé le kyste, d’en retirer, par portions, toute la paroi maintenue par des adhérences que le doigt ne pouvait rompre sans danger. Ayant réfléchi, à l’occasion de quelques autopsies faites précédemment, aux difficultés que pourraient susciter de semblables complications, j’avais fait construire, par avance, des écraseurs courbés sur le plat et l'appelant plus ou moins, par leur mode d’action, ceux qui avaient été employés en Angleterre (fig. là, 15 et 16). A l’aide de ces instruments, en allant successivement de

Fig. 14.— Clamp à cauferisalioïi, construit sur mes indications par M.Guériue.

Fig. 15. — Clamp à cautérisation , construit sur mes indications par M. Mathieu. — Ce clamp ne diffère guère du clamp droit de M. Baker Brpwn que par la courbure que je lui ai fait imprimer dans son milieu, pour le porter plus facilement dans la profondeur des cavités.

Fig. 16. — Clamp à cautérisation, construit sur mes indications par M. Guéride.— Cet instrument est remarquable par sa puissance et sa légèreté.

l’intérieiir vers l’extérieur du kyste, et en ayant soin de n’intéresser que lui, je saisis des portions plus ou moins étendues de la paroi, et je pus ainsi, tout en protégeant les tissus sains, écraser d’abord, sectionner et cautériser ensuite toutes les parties du kyste qui étaient alimentées par les nombreux vaisseaux contenus dans ces adhérences, sans qu’il fût besoin de laisser dans la cavité pelvienne plus de trois ou quatre ligatures métalliques qui furent portées au moyen du ligateur automatique du docteur Cintrât (fig. 17 et 18). Il est vrai de dire

Fig. 17. — Pince et ligateur automatique du docteur Cintrât.

Fig. 18. — Disposition des mains de l’opérateur pour manœuvrer l’instrument.

que ce morcellement fut aussi laborieux qu’on peut se le figurer : il ne fallut rien moins qu’une heure et demie de labeurs incessants pour arriver à cette solution. Le travail était pourtant favorisé par le sommeil calme dans lequel était plongée la malade, qui avait eu, seulement au début de l’inhalation chloroformique , quelques efforts de vomissements.

Avant la découverte du second kyste, j’avais pensé ii terminer l’opération en plaçant les deux longs pédicules du premier dans l’angle inférieur de la plaie, et à abandonner, au milieu des intestins, les ligatures que j’avais placées sur plusieurs vaisseaux. En présence de l’irritation qui était à craindre du côté des organes pelviens; en présence surtout de la section de l'épiploon qui, pour être faite dans toute sa largeur, avait nécessité l’application de. plusieurs ligatures métalliques, je pensai qu’il serait plus prudent de sectionner ces deux pédicules et la portion libre de l’épiploon,- de les cautériser ensuite et de les abandonner dans la cavité abdominale, afin de pouvoir fermer exactement la plaie et diminuer les chances d’irritation.

L’occlusion de la plaie présenta de grandes difficultés en raison de son étendue, et surtout en raison de la minceur des téguments qui avaient dû être intéressés sur toute la longueur de la hernie ombilicale. Dans le but de favoriser la réunion de cette peau flasque , ridée, j’affrontai les bords de la plaie, au niveau de sa division, avec dix points de suture profonde, à anses métalliques, séparés l’un de l’autre par un intervalle de 1 centimètre.

Pour réunir la partie inférieure de la plaie, dont les lèvres offraient beaucoup plus d’épaisseur, je plaçai seulement trois points de suture profonde, faits à l’aide de fils d’argent, et trois points de suture superficielle faits avec des* épingles (fig. 19), maintenues par la suture entortillée.

Fig. 19. — Lonijues épingles pour la suture superficielle. Elles sont munies d’une grosse tête en verre sur laquelle le doigt peut presser avec force. Le petit tube de verre dans lequel se cache leur pointe a été décrit fig. 12.

Malgré tant d’efforts, l’opération terminée, il me restait peu d’espoir de voir le péritoine supporter toutes les tentatives qu’avait nécessitées l’opération ; mais j’avais du moins la satisfaction d’avoir essayé, par les moyens que la chirurgie pouvait m’inspirer, tout ce qui était possible pour sauvegarder du même coup, et la vie de la malade et la responsabilité du praticien. Au réveil de l’opérée, son état était satisfaisant* Malgré la rigueur de la saison, la chaleur était restée bonne sur toute l’étendue des téguments extérieurs.

Pendant le reste de la journée, aucun phénomène grave ne se présenta. Le pouls ne s’éleva pas au-dessus de 80 pulsations, la respiration demeura libre, facile, le ventre resta souple, indolent, malgré l’apparition de deux vomissements chloroformiques. La malade demanda un peu de bouillon et prit quelques boissons stimulantes.

La nuit fut calme et amena un sommeil réparateur.

Le deuxième jour, l’état général et l’état local étaient en réalité aussi satisfaisants que possible : non-seulement il n’y avait, du côté de l’abdomen, aucun météorisme, aucune douleur, mais’ encore les mouvements respiratoires et le pouls n’avaient pas augmenté notablement de fréquence. La tranquillité de la malade était parfaite, et elle ne se plaignait que d’un peu de soif occasionnée, non par l’état fébrile, mais plutôt par l’usage des boissons alcooliques dont j’avais conseillé l’emploi. Quant à la plaie , elle était remarqualjle par son bon aspect,

et elle avait tellement diminué de longueur que, sur les téguments qui autrefois recouvraient la hernie, les anses métalliques se touchaient presque. Je dus alors en extraire la moitié, et je transformai au moyen des fils métalliques toutes les sutures à anses en sutures empennées, dans le but d’éviter sur les téguments peu épais toute constriction dangereuse; enfin, des vessies pleines de glace furent placées de chaque côté de la plaie, lesquelles furent renouvelées pendant les cinq jours qui suivirent.

Le troisième jour, l’état de la malade continua à être satisfaisant. Le pouls battait 88. La respiration était libre, facile. La miction, qui jusqu’alors avait nécessité le cathétérisme, put se faire spontanément.

La défécation elle-même s’exécuta librement et je vis avec plaisir repai'altre la menstruation qui, d’ailleurs, avait eu lieu régulièrement quelques jours avant l’opération. Je vis aussi avec satisfaction que, contrairement à ce qui avait eu lieu jusqu’ici chez toutes mes opérées, le ventre ne présentait aucune trace de météorisme et n’était uniquement le siège que de quelques gargouillements qui précédaient la sortie facile des gaz, tant par l’extrémité supérieure que par l’extrémité inférieure du. tube digestif. Itemarquant qu’au niveau de la hernie, l’incision diminuait encore de longueur et que les téguments se rétractaient de plus en plus, je fis de nouveau l’extraction de trois points de suture métallique. Mais pour mieux prévenir l’écartement qui aurait pu, sous l’influence des efforts, se faire entre les lèvres de la division, je plaçai sur la peau, de chaque côté, un grand nombre de points de suture sèche collodionnée.

Le quatrième jour, la plaie était réunie solidement dans toute sa longueur, et, circonstance heureuse, cette réunion par première intention paraissait olfrir une solidité considérable au niveau de la hernie dont il était impossible de soupçonner les moindres traces. Il mè sembla, ainsi qu’au docteur Baldy et à plusieurs médecins qui voulurent bien venir voir cette malade, qu’il était possible de retirer les points de suture métallique qui restaient ; ce qui fut fait. La malade se plaignit seulement ce jour-Ui et les jours suivants de quelques douleurs qui

furent calmées par les applications réfrigérantes. Il était d’ailleurs impossible de proposer à cette femme quelque médicament que ce soit, tant elle avait de préjugés à cet endroit.

En présence de l’élat satisfaisant de la malade, je priai notre habile confrère, le docteur Baldy, de vouloir bien continuer seul à lui donner ses soins dévoués, et lorsque je revins la voir le dixième jour, avec MM. les docteurs Morpain et Mozer, nous trouvâmes, à notre grande satisfaction, la malade gaie, assise sur son lit, prenant des aliments solides et ne manifestant aucune souffrance.

Le douzième jour, la malade put descendre dans sa chambre et s’asseoir pendant le temps nécessaire pour faire son lit.

Vers le dix-huitièm'e jour elle éprouva une constipalion opinitàtre qui donna lieu à un gonflement douloureux de l'S iliaque, gonflement qui disparut bientôt sous l’influence de lavements émollients qu’on parvint à grand’peine à faire accepter à la malade.

A la même époque, elle eut une bronchite qui donna peu de fièvre et qui nè l’empêcha pas de se promener dans sa chambre pendant la plus grande partie de la journée. Toutefois, malgré l’adhésion définitive et très-résistante de la plaie faite aux parois de l’abdomen, les secousses de toux affaiblirent légèrement la cicatrice et il se forma ti nouveau une petite saillie herniaire au voisinage de l’ombilic. Mais bientôt la malade put sortir de sa chambre, si bien que lorsque je la revis deux mois et demi environ après l’opération elle avait pu reprendre ses occupations.

Remarques.

Si cette observation offre quelque intérêt en raison du nombre et de la gravité des complications qui se sont présentées : exompbale volumineuse, ascite assez considérable pour gêner l’exploration rigoureuse des deux tumeurs, difficultés imprévues qui paraissaient tout d’abord devoir être insurmontables.

— cet intérêt doit s’accroître en raison des conditions fâcheuses dans lesquelles, au point de vue de l’hygiène et de la salubrité, se trouvait placée la malade. En effet, la chambre habitée par l’opérée, située dans un hôtel meublé assez mal entretenu, était excessivement étroite et s’ouvrait sur un escalier d’où se dégageaient sans cesse les émanations les plus suspectes. Ce fait, joint à ceux que contient notre première publication, et qui ne sont pas moins remarquables au même point de vue, nous semble être aussi probant que possible et répondre de la façon la moins discutable à la question que nous nous sommes posée au commencement de ce travail.

vie OBSERVATION.

KYSTE ÜNILOCULAIRE DE l’OVAIRE DROIT. — GASTROTOMIE. — INCISION DU KYSTE. — ADHÉRENCES TRÈS-ÉPAISSES ET PRESQUE GÉNÉRALES. — GUÉRISON PAR LA CANULE A DEMEURE.

M™' Jung, née à Paris et demeurant rue Folie-Méricourt, 48, âgée de 27 ans, d’un tempérament lymphatico-sanguin, à peau fine et colorée, mariée à l’âge de 19 ans, ressentit, un mois environ après son mariage, dans le côté droit du ventre, des douleurs aiguës pour lesquelles on dut faire une application de sangsues. Les douleurs disparurent, puis se reproduisirent après quelques mois pour persister sans interruption jusqu’à l’époque ,de l’opération, avec des exacerbations tellement violentes que les médecins qui la virent à cette époque employèrent successivement les sangsues, les vésicatoires, les injections avec la morphine — sans grand résultat. Durant cette période de huit ans, la malade avait eu deux enfants et deux fausses couches ; l’une à trois mois, l’autre à cinq mois et demi.

Au mois de juin 1867, le docteur Baudin, appelé près de M”' Jung dont les douleurs augmentaient sans cesse et rendaient tout repos impossible, reconnut dans le côté droit du ventre une. tumeur arrondie, plus volumineuse que la tôte d’un fœtus à terme, et douloureuse à la pression. Cette tumeur prit, du mois de juin au mois de septembre, un accroissement si considérable (elle fit plus que tripler de volume), les douleurs devinrent si insupportables, que la malade réclamait à grands cris l’opération et menaçait de s’ouvrir elle- môme le ventre si l’on n’accédait promptement à son désir. En même temps, l’amaigrissement allait toujours augmentant et la peau prenait une teinte cachectique. M. Baudin pensa qu’une opération était le seul remède à cet état alarmant. Je fus appelé, et je constatai dans le ventre une tumeur remontant jusqu’à la base du foie, pjus prononcée à droite, mais dépassant

-lo-

in ligne médiane pour s’étendre dans le côté gauche, assez régulièrement arrondie, peu mobile, présentant une fluctuation manifeste en certains points.

Quoique les douleurs si vives et accompagnées de fièvre que la malade avait ressenties à plusieurs reprises dussent faire redouter des adhérences nombreuses, résultats de ces péritonites partielles, l’opération fut décidée et faite le 12 octobre 1867, en présence de MM. les docteurs Ordoiiez, Morpain, Gaudin et Baudin. La malade ayant été soumise aux inhalations du chloroforme, je fis sur la ligne médiane une incision commençant au-dessous de l’ombilic, et allant jusqu’au pubis. Après avoir divisé successivement, sur la ligne blanche, les différentes couches de la paroi abdominale, et lié à mesure les nombreux vaisseaux qui se trouvèrent intéressés, j’incisai le péritoine sur la sonde cannelée. Le kyste apparut entre les lèvres de la plaie, et on put constater immédiatement qu’il était fixé à la paroi abdominale par des adhérences très-nombreuses, très-larges et très-résistantes.

La ponction du kyste fut faite avec un trocart de fort calibre, et donna issue à sept litres et demi d’une sérosité purulente mêlée de grumeaux.

Il devint alors facile de juger de l'étendue et de l’importance des adhérences du kyste avec la paroi du ventre et avec les intestins, adhérences si nombreuses et si fortes que j’acquis la certitude que vouloir les rompre c’était s’exposer à voir succomber la malade dans les vingtquatre heures.

Quoique l’état général de M”' Jung se fût beaucoup altéré dans les derniers temps, cependant l’opération n’était pas faite dans ces conditions désastreuses des premières opérations que j’ai publiées, opérations faites in extremis, et cette considération me parut devoir modifier la conduite à suivre.

J’avais pu d’ailleurs, en introduisant, d’une part, une main dans la cavité péritonéale au niveau de la partie supérieure de l’incision, d’autre part, plusieurs doigts à travers l’ouverture de la ponction

agrandie suffisamment par le bistouri, constater que le kyste, bien que volumineux, était cependant uniloculaire.

Je me décidai, pour toutes ces raisons, au lieu de chercher à enlever ce kyste quand môme, à le faire suppurer. D’ailleurs, la ponction avait été faite à dessein sur un des points où la tumeur avait contracté avec la paroi antérieure de l’abdomen les adhérences les plus fortes. Lorsque j’eus agrandi cette ouverture dans une longueur de Ix centimètres environ, j’introduisis dans la cavité du kyste une sonde de fort calibre que je laissai à demeure pour faciliter l’écoulement du liquide purulent à mesure qu’il se produirait, et je procédai à la fermeture de la plaie extérieure dans tout le reste de son étendue. J’eus soin surtout de disposer les points de suture de façon à adosser les surfaces séreuses assez exactement pour que pas une goutte du liquide morbide ne pût être versée dans le sac péritonéal. Il ne fallut pour cela rien moins que six points de suture profonde à anses séparées en fil métallique et quatre points de suture superficielle.

L’opération avait duré près de deux heures : on avait eu beaucoup de peine à endormir la malade, qui avait été prise de vomissements chloroformiques.

La malade ayant été reportée dans son lit, on recouvrit la plaie avec quelques compresses fréquemment imbibées d’eau fraiclie, et on administra des boissons glacées et alcooliques.

Pendant la journée qui suivit l’opération, la malade m’exprima avec effusion sa reconnaissance pour le soulagement qu’elle éprouvait, et, le lendemain matin, quand je la revis, elle m’assura que, pour la première fois, depuis un grand nombre de mois, elle avait pu goûter un sommeil calme et réparateur.

Cependant, le second jour, comme la malade se plaignait de quelques douleurs abdominales, surtout dans le côté droit, on appliqua sur le ventre des vessies remplies de glace qui calmèrent promptement ces douleurs. Les vomissements chloroformiques, qui s’étaient renouvelés à plusieurs reprises pendant les douze heures qui suivirent l’opération, avaient complètement cessé.

Dès le troisième jour, on donna du bouillon froid et de l’eau rougie.

Le quatrième jour, on put enlever les épingles. Des Injections avec de l’eau tiède additionnée d’alcool et de teinture d’iode étaient faites deux fois par jour à l’aide d’un appareil à courant continu, aspiraut et refoulant (fig. 20) (1).

Fig. 20. — Injecteur à courant continu, en caoutchouc souple, de M. Guéride. — L’ajutage A, qui est disposé en pomme d’arrosoir, peut être remplacé par un ajutage à orifice unique.

L’état de la malade continua à s’améliorer, le pouls ne dépassant pas 90 pulsations dans les jours qui suivirent. On passa à un régime alimentaire plus substantiel, tout en continuant les boissons alcooliques froides.

(tj On peut aussi employer l’appareil représenté par la ligure ci-contre (fig. 21), qui a été eonstruit par M. Mathieu, et qui nous a rendu service en maintes occasions.

Fig. 21. — Appareil de M. Mathieu à air comprime, pour injections.

B Pompe foulante.

C Réservoir d’air.

D Ajutage.

E Canule mobile.

Le septième jour, je retirai les fils métalliques, que je remplaçai par une suture sèche au moyen de fils maintenus à l’aide du collodion.

La malade reprenait des forces, les douleurs avaient disparu, le sommeil était bon, et ralimentation, progressivement augmentée, était trèsbien supportée.

Au bout de cinq semaines, je fis faire à la malade une ceinture pour lui soutenir le ventre, et je fis adapter à cette ceinture une sonde recourbée avec large jiavillon. La malade put alors se lever et s’occuper

de ses affaires; mais, depuis cette époque, les injections ont été continuées, et j’ai eu le plus grand soin de laisser l’ouverture du kyste en communication libre avec l’extérieur , tant que je vis celuici laisser s’engager le stylet ou verser un peu de liquide au dehors. Lorsque je présentai la malade à l’Académie, huit mois après l’opération, l’écoulement était tari depuis plusieurs semaines et la plaie complètement fermée. Le ventre était normal, souple, indolent. 11 était impossible, au palper, de reconnaître aucune trace des débris de cette tumeur, tant la guérison paraissait être radicale et définitive. Quant à la santé générale, elle était tellement satisfaisante depuis plusieurs mois, que la malade avait acquis un véritable embonpoint, et qu’au lieu de paraître ridée et vieillie comme elle l’était au moment de l’opération, elle avait un teint frais et coloré qui aurait pu faire croire qu’elle était de quelques années plus jeune qu’elle ne l’est en réalité.

Remarques.

Bien qn’ici le kyste ovarique, pour la guérison duquel l’opération avait été entreprise, n’ait pas été excisé, nous n’avons pas craint de donner place parmi nos observations à cette gastrotomie qui nous a semblé offrir, au point de vue qui nous occupe, un très-vif intérêt. En effet, en même temps que le succès obtenu met en relief les ressources précieuses que, pour certains cas difficiles où *00 kyste uni-loculaire présente des adhérences dangereuses à détacher , l’ouverture de la poche suivie de pansements appropriés réserve au chirurgien, — ce fait vient s’ajouter à tous ceux que nous avons déjà publiés, pour démontrer d’une façon non moins éclatante qu’à Paris, même dans des quartiers populeux, et les conditions hygiéniques étant en apparence les plus déplorables, il est possible, pour tenter la guérison de vastes tumeurs abdominales , d’ouvrir

largement le péritoine sans faire courir à la vie des malades des chances trop défavorables.

Mme Yung habitait une chambre étroite et difiicile à aérer, qui communiquait avec un atelier dans lequel travaillaient un grand nombre de personnes appartenant à la classe ouvrière.