DEUXIÈME POINT. — DANGER DE LA PONCTION EXPLORATRICE

Nous venons devoir les services que la ponction peut rendre pour éclairer le diagnostic. Aussi le chirurgien est il souvent tenté d'y recourir. Cependant, l'observation m'a démontré que, dans un certain nombre de cas, non-seulement elle ne peut remplir ce but, mais encore qu'elle est dangereuse, même lorsqu'elle est fUile avec le trocart do (In calibre auquel on a donné le nom d'explorateur. Nous vendons, en eflet, qu'elle peut déter-

miner le déversement immédiat et spontané dans la cavité péritonéale du liquide kystique, puis donner lieu à tous les symptômes d'une péritonite menaçante, et favoriser par la suite la formation d'adhérences qui plus tard deviennent un obstacle des plus sérieux.

Cette complication me paraît d'autant plus importante à signaler qu'elle n'a pas été suffisamment mentionnée jusqu'à ce jour. Et il me semble, d'après ce que j'ai vu, que c'est à ce brusque passage du liquide Jcystique dans la cavité péritonéale, bien plus souvent qu'à l'inflammation aiguë de la membrane interne du kyste, qu'il faut rattacher les accidents graves et trop souvent mortels qui ont été observés à la suite des ponctions pratiquées dans le but de compléter le diagnostic. Si donc ces ponctions peuvent rendre de grands services , il importe aussi d'en connaître les dangers, afin qu'une détermination utile puisse être prise à temps, au cas où des accidents graves viendraient à éclater.

b. considérations sur le traitement des kystes de

l'ovaire.

Le seul traitement des kystes de l'ovaire qui mérite d'être pris ici en considération est le traitement chirurgical. Ce traitement varie suivant que le kyste est uniloculaire ou multiloculaire. Il varie encore suivant qu'il existe ou non des adhérences nombreuses, résistantes et vasculaires, suivant le mode d'implantation de la tumeur, suivant qu'on a plus ou moins à redouter les dangers de Vhémorrhagie, suivant enfin qu'on se décide ou non à pratiquer Vocclusion complète de la plaie abdominale.

Kyste uniloculaire, — Quand la poche est uniloculaire et

— la-

que le liquide est linqMde, peu cokm, ci exempi de toute viscosité, la ponction employée seule peut donner une guérison temp(Nraire, conunecelaeut lieu chez une malade qui futcyéiée, en 1858, par M. Nélaton, lorsque j*étais son Interne, à rhq>ilal des Cliniques. — La guérison se maintient plus kmgtemps, et quelquefo ia m ^pr est définitive, lorsque Finjection est suivie de rinject^ndée.

Mais quand le liquide est trouble et visqueux, ces moyens sont insu£Qsants. Us peuvent même être dangereux, l'injection iodée surtout ; et nous avons vu souvent des chirurgiens distingués perdre en quelques jours, à la suite de cette dernière, des malades dont la santé était loin d'être épuisée.

C'est alors que deux ressources se présentent : ou bien pénétrer dans la poche pour y laisser une canule à demeure, ou bien procéder à l'extraction de la tumeur. L'aïqplication du premier moyen peut être faite de plusieurs manières, et pour y parvenir, j'ai eu recours : 1» à la ponction à l'aide du trocart dont la canule était laissée à demeure pour assurer aux liquides un libre écoulement; 2» à l'ouverture de la paroi abdominale et de la paroi kystique au moyen de caustiques appliqués sur un des points d'élection de la tumeur, ou sur deux points suffisamment rapprochés ; 3^ à l'incision plus ou moins large des cavités abdominale et kystique; et, dans ce dernier cas, — ou bien le kyste était peu adhérent à la paroi antérieure de l'abdomen, et il fallut saisir les bords de Touvcrlurc Itystique, les maintenir, soit par compression à Taide do pinces Hpécialcs, soit par suture, en contact assez exact avec les bords do Tincision abdominale pour empêcher les liquides do tomber dans le péritoine, — ou bien la surface externe du Icyslo était tellement adhérente à cette paroi que la pocho pouvait être ouverte très-largement sans qu'il fût

nécessaire de recourir à la suture pour assurer le maintien de la sonde.

Tous ces procédés ont pour but de faciliter Tissoe et la détersion des liquides qui pourraient séjourner et s'altérer, et de diriger le travail suppuratif de manière à modifier l'intérieur de la poche et à en favoriser la destruction. On comprend qu'ils constituent une ressource précieuse pour les kystes qui adhèrent solidement, et dans une très-grande partie de leur étendue, aux parois de l'abdomen et aux organes contenus dans la cavité péritonéale.

Le deuxième moyen, auquel on a donné le nom d^ovarioiomie, consiste à enlever la tumeur. 11 convient surtout lorsque cette dernière n'a pas contracté d'adhérences, ou que celles-ci sont molles et faciles à détacher; et l'on peut dire que son application est relativement commode et beaucoup moins dangereuse que celle des procédés précédents, dans les cas favorables que nous venons de mentionner.

Kyste multiloculaire, — Mais si la tumeur, au lieu d'une seule poche, en présente plusieurs, — ou bien ces loges sont accessoires, petites, peu nombreuses, peu capaces, et semblent faire partie de la poche principale, et alors on peut se conduire comme si le kyste était uniloculaire ; — ou bien ces loges sont très-nombreuses, et séparées l'une de l'autre par des cloisons très-résistantes qui renferment des substances plus ou moins solides (kystes aréolaires), et dans ce cas, il n'est pas moins impossible de faire communiquer ces poches entre elles, que de donner une issue facile au liquide qu'elles contiennent. C'est là que la gastrotomie suivie de l'ablation du kyste se présente comme unique ressource.

Adhérences. — Et toutes les fois que la tumeur menace la

vie de la malade, soit par son grand 'volume, soit par une complication grave survenue dans l'intérieur de la poche (hémorrhagie, suppuration), il est encore indiqué d'extraire la masse morbide lors même qu'elle a contracté des adhérences fermes, résistantes, et vasculaires. C'est à ce prix seulement que la vie de la malade peut être conservée. On verra dans nos observations, avec quelle prudente lenteur il faut alors procéder; à quelle dissection méticuleuse, à quels expédients de ligatures tantôt simples, tantôt multiples, préventives ou définitives, à quels procédés de décollement, d'écrasement, de sections sanglantes ou ignées des brides adhérentes, il faut incessamment recourir; on verra enfin comment il faut ne jamais se lasser d'aller doucement et de poursuivre jusqu'au bout une tâche qui paraît d'abord interminable.

Mais, la tumeur une fois dégagée de ses adhérences, tous les obstacles ne sont pas surmontés : d'autres difficultés se présentent qui proviennent du mode d'implantation.

Mode d'implantation. — Pour triompher du nouveau genre de complications dont je veux parler, j'ai dû recourir à deux ordres de moyens : — tantôt j'ai été conduit à lier le pédicule, à Texciser d'un seul coup , à Tétreindre à l'aide de l'un des clamps construits à cet effet, à l'attirer vers l'angle inférieur de la plaie en ayant soin de l'immobiliser dans cette position et de faire en sorte qu'aucune goutte de pus ou de matière septique ne pût s'introduire consécutivement dans la cavité péritonéale ; — tantôt, quand au contraire les kystes étaient implantés sur les côtés de l'utérus par un pédicule large et court, et qu'ils étaient reliés aux organes pelviens par une partie très-étendue de leur surface, j'ai dû chercher à détruire par portions toute la base d'implantation, et j'ai pu obtenir ce

résultat en me servant d^unclamp spécial, formé principalement de deux valves incurvées et disposées de manière à permettre d'écraser linéairement chacune de ces portions, et de les cautériser ensuite s'il y a lieu.

Ce procédé de morcellement m'a permis d'obtenir plusieurs fois le succès dans des cas en apparence désespérés. — Tantôt il a été favorisé par l'application de ligatures successivement placées sur le pédicule jusqu'au moment où, la totalité de la masse morbide étant détruite, ce même pédicule pouvait être saisi par un clamp, attiré vers le bord inférieur de la plaie et maintenu par plusieurs aiguilles. Des ligatures durent alors être appliquées sur quelques vaisseaux saignants au niveau de la surface de section ; celle-ci fut cautérisée à l'aide du perchlorure de fer, et, pour prévenir le passage du pus dans le bassin, des tubes à drainage furent disposés convenablement dans la plaie. — Tantôt le morcellement a été accompagné de cautérisations successives, jusqu'à ce que le pédicule, complètement détaché du kyste, pût être abandonné dans la cavité abdominale, suivant un procédé que j'ai le premier vulgarisé en France.

Au premier abord, il semble qu'une méthode qui nécessite l'emploi de moyens aussi énergiques que ceux dont il vient d'être question, doit être des plus dangereuses. Cette manière de voir fut d'ailleurs celle qui se présenta la première à mon esprit, et bien que j'eusse déjà antérieurement laissé dans la cavité abdominale, un très-grand nombre de ligatures faites soit avec des fils de matière organique, soit avec des fils métalliques; bien que j'eusse détruit par le cautère actuel quelques adhérences, et que j'eusse entendu parler des résultats heureux produits par la cautérisation de quelques pédicules, il ne fallut rien moins que les difficultés en présence des-

quelles je me trouvais placée pour que je songeasse à un moyen qui, quoique rationnel et seul applicable, ne laissait pas que de m'insplrer quelque effroi.

Mais révénement n'a pas justifié ces craintes : il est même à constater que la proportion des succès obtenus ne le cède en rien à celle qu'eussent donnée des cas plus favorables quant au volume des tumeurs et à la largeur de leur implantation. C'est enfin l'heureux essai que j'avais fait de cette méthode qui m'a permis de sauver la malade chez laquelle j'ai dû pratiquer la splénotomie.

Hémorrhagie. — Grâce aux ligatures métalliques que j'ai eu soin de placer sur les vaisseaux qui, à la surface de section, malgré toutes précautions prises, donnaient du sang, et grâce aux cautérisations, j'ai été assez heureux dans tous les cas pour prévenir toute hémorrhagie; et j'ai été d'autant plus satisfait des moyens que j'ai employés, que je n'ai jamais eu, après mes opérations, de ces hémorrhagies consécutives qui sont notées dans les statistiques comme l'une des causes de mort les plus fréquentes.

Occlusion de la plaie, — Quel que soit le mode opératoire mis en usage pour l'extraction du kyste, j'ai eu soin, chez toutes mes opérées, de fermer la plaie abdominale aussi complètement que possible, et d'empêcher toute communication entre l'extérieur et la cavité péritonéale. Bien que cette pratique ait été vigoureusement combattue par plusieurs chirurgiens, je n'ai eu qu'à me féliciter d'y avoir eu recours, car, dans aucun cas, elle n'a entraîné à sa suite le moindre accident.

Il est même à remarquer que, dans le seul cas de kyste ovarique où j'accédai au désir qui m'avait été manifesté par

quelques chirurgiens, de placer à l'angle inférieur de l§i plaie un tube de verre long de douze centimètres, pénétrant jusqii^'au fojnd du bassin, et i^ecourbé à Texlérieur de façon à offrir une jssue libre aux liquides fournis, consécutivement à l'opération^ par la séreuse péritonéale, — ce corps étranger, loin d'être innocent comme an me l'avait affirmé^ a donné lieu à une péritonite pelvienne des plus regrettables. Ce tube qui, dès les premiers temps qui suivent l'opération, établit une libre et permanente communication entre l'atmosphère et la cavité péritonéale, alors même qu'il n'y aurait aucune nécessité de le faire, puisqu'il peut ne pas y avoir de liquides à évacuer, et qui, lorsqu'il y en a, est incapable de le faire complètement puisqu'il n*offre aux liquides rassemblés au fond du bassin qu'une issue dirigée de bas en haut, c'est-à-dire contre les lois de la pesanteur; cette tige rigide qui, placée à l'angle inférieur de la plaie abdominale, au voisinage du pédicule étranglé par le clamp, peut conduire jusqu'au péritoine des suintements purulents et septiques, m'a toujours paru aussi nuisible qu'inutile. Non pas que rindication se présentant d'évacuer des liquides qui, un temps plus ou moins long après l'opération, seraient versés dans le péritoine, je me refuse à y satisfaire. En pareil cas, mais seulement alors, plusieurs moyens se présentent parmi lesquels je citerai : a. Le sondage temporaire qui consiste à introduire, chaque fois qu'il est nécessaire, par l'incision abdominale désunie à cette intention, une sonde élastique. — b. La ponction pratiquée à l'aide d'un trocart de dimension variable et répétée suivant le besoin, sans que jamais la canule soit laissée à demeure. — c. L'établissement dans le bas-fond du bassin d'une anse de tube élastique et fenêtre de petit calibre dont les deux extrémités conduisent facilement au dehors les liquides collectionnés, soit en leur offrant une issue déclive,

soit en permettant leur aspiration à l'aide d'instruments spé-eiaux.

Pour mon compte, j'admets assez volontiers l'usage du premier de ces moyens, même quand l'exploration est faite le long du pédicule, mais à la condition que cel^ soit pendant les premières heures qui suivent l'opération, avant que des liquides septiques aient pu se former sur le trajet de la plaie; j'admets encore et même plus volontiers l'usage du second de ces moyens, pourvu que les ponctions dont il s'agit, qu'elles soient exploratrices ou évacuatrîces, soient faites sans qu'on laisse de canule à demeure; je ne consentirais à laisser de canule à demeure que si la ponction avait été faite dans un point déclive et favorable à l'écoulement des liquides, comme le fond du vagin par exemple; mais, de ces trois moyens, celui auquel je suis le plus disposé à accorder la préférence, est l'introduction du tube élastique dont j'ai déjà parlé. Assurément, il faut pour que je prenne ce parti, que l'indication soit parfaitement établie. Aussi ne me refuserais-je pas, si le diagnostic était douteux, à une ponction exploratrice pratiquée à l'aide d'un fin trocart. Mais cette ponction affirmant la présence de liquides Collectionnés , j'hésite d'autant moins à placer l'anse élastique dont j'ai parlé, que le manuel opératoire que j'ai imaginé pour Tintroduction du tube, m'oblige pour ainsi dire à une nouvelle exploration. A supposer, contre toutes probabilités , que cette exploration soit négative , il me serait encore possible, et tout au dernier moment, de m'abstenir.

Et maintenant, par quelle voie cette anse douce et flexible doit-elle être introduite ? Sera-ce par la plaie abdominale désunie à cette intention? — Outre que le trajet de la sonde n'offrirait pas aux liquides à évacuer l'issue déclive qu'il faut leur fournir, cette sonde elle-même, comme le tube de verre dont

je viens de parler, pourrait devenir une tige conductrice des matières purulentes et septiques qui sont fournies par la plaie, cela surtout quand le pédicule aurait été étranglé par un clamp et que ce serait près de lui, dans Tangle inférieur de la plaie, qu*on chercherait à placer la sonde évacuatrice. Il me paraîtrait donc préférable d'utiliser, pour cette introduction, le procédé de M. Spencer Wells, si ce procédé, dont le premier, temps consiste à perforer de bas en haut, à Taide d'un gros trocart, le fond du vagin, et à pénétrer d'emblée, de l'extérieur à rintérieur, dans la cavité péritonéale, n'était d'une exécution à la fois difficile et périlleuse ; difficile, parce que le chirurgien opère dans une région où les douleurs éprouvées compliquent les manœuvres ; périlleuse, parce qu'il n'est pas impossible que l'effort nécessaire pour transpercer la cloison utéro-rectale ne pousse le trocart au delà de la résistance vaincue et que la pointe de l'instrument, à l'insu même de l'opérateur à qui il est difficile d'analyser exactement la secousse qu'il ressent, n'aille blesser une anse intestinale ou quelque vaisseau important. Cette analyse critique du procédé de M. Spencer Wells m'a conduit à chercher, pour l'introduction d'un tube élastique et fenêtre, une voie à la fois facile et sûre qui, sans faire courir de nouveaux risques à la vie de Topérée, permît au chirurgien de satisfaire pleinement à l'indication. Or, à l'aide d'une très-petite incision qui a l'avantage d'être exploratrice, et qui n'a pas l'inconvénient de suppurer, puisqu'elle peut être immédiatement refermée, il est facile de porter la pointe d'un trocart spécial (que j'ai depuis longtemps fait construire par M. Mathieu), jusque sur la cloison utero* rectale, et de la perforer, non plus de l'extérieur à l'intérieur, mais de l'intérieur à l'extérieur. Ainsi sont évités les dangers et les difficultés dont je parlais tout à l'heure. Quaût aux der-

niérs temps de l'opération, ils s'exécutent autrement, mais bien plus facilement que ceux du procédé qui appartient à M. Spencer Wells. Voici du reste la description complète da manuel opératoire que je me suis tracé :

Premier temps. — A la région inguinale, au niveau du ligament de Fallope, sur un point assez rapproché des bords latéraux de Tutérus, je pratique d'abord une petite incision qui intéresse toute l'épaisseur des parois abdominales, y compris le péritoine pariétal.

Deuxième temps. — Cette petite incision, qui a, comme je l'ai déjà dit, l'avantage d'être exploratrice, permet l'introduction d'un trocart spécial dont j'ai depuis longtemps déterminé la courbure par des expériences faites sur le cadavre. A l'aide de ce trocart plongé dans le petit bassin, je traverse avec précaution, de haut en bas et de l'intérieur à l'extérieur, le plancher du bassin, au niveau du cul-de-sac postérieur du vagin. Dès que la pointe du trocart apparaît à la vulve, je retire le poinçon en laissant en place la canule par laquelle je fais immédiatement passer un tube élastique et fenêtre de petit calibre. L'un des bouts du tube faisant saillie par le vagin et l'autre par la petite incision inguinale, je retire la canule.

Troisième temps. — J'introduis à nouveau le trocart et traverse une seconde fois, à quelque distance de la première piqûre, le plancher du bassin. Comme la première fois, dès que la pointe du trocart apparaît à la vulve, je retire le poinçon, toujours en laissant en place la canule dans laquelle j'engage l'extrémité inguinale du tube élastique. Retirant ensuite cette canule par le vagin, j'y ramène en même temps cette même extrémité inguinale du tube élastique, qui , ainsi

doublé, vient faire, au fond du petit bassin et à sa partie la plus déclive, une anse dont les deux bouts pendent à Toriflce vulvaire, et conduisent incessamment au dehors les. moindres quantités de liquide déversé dans la cavité péritonéale. — Les choses ainsi établies, je referme immédiatement la petite incision inguinale.

Le mode particulier de cautérisation que j'ai plusieurs fois appliqué est aussi assez différent de ceux qui ont été employés par MM. Claye et Baker-Brown. Tandis en effet que ces chirurgiens, dont Texemple d'ailleurs n'avait pas trouvé en France d'imitateurs, compriment le pédicule pendant 10 à 12 heures et ne cautérisent les vaisseaux qu'après ce laps de temps écoulé, j'ai imaginé non-seulement de maintenir les vaisseaux comprimés dans le pédicule, mais encore de sectionner extemporanément par écrasement les tissus, de façon à les réduire de volume et à les rendre en quelque sorte aussi minces que possible, avant de porter , sur la ligne de section dé ces lûêmes tissus et de leurs vaisseaux, des fers rougis à blanc; et lorsque, pour obtenir ce résultat, le pédicule ou les adhérences étaient trop larges pour que le détachement de la tumeur pût être feit en une fois, je n'ai pas craint de recourir au morcellement; et comme le petit clamp droit, si ingénieusement construit en Angleterre, ne m'aurait permis ni de pénétrer aisément à de grandes profondeurs, ni d'obtenir la puissance de section qui constitue la base du procédé auquel j'ai eu recours, j'ai fait construire par nos habiles fabricants d'appareils, MM. Mathieu et Guéride, plusieurs instruments disposés en forme de tenaille incisive ou d'étau, dont la puissance est vraiment remarquable.

Ce procédé, qui dispense de placer une grande quantité de

ligatures sur les nombreux vaisseaux de la section, n*a jamais laissé mes malades exposés à aucune chance d'hémorrhagie. Il m'a également paru moins propre à favoriser Tapparition des péritonites, que ceux qui consistent à lier en masse le pédicule, puis à le couper, ainsi que les fils, au ras du noeud, avant d'abandonner le tout dans Tabdomen.

La cautérisation, appliquée plus largement qu*on ne l'avait fait avant moi, est, comme on vient de le voir, d'une trèsr grande ressource dans des cas tellement compliqués qu'aucun autre moyen ne permettrait d'obtenir l'extraction des tumeurs dont il s'agit. C'est donc là une méthode qui offre des avantages incontestables, et nul doute que son mode d'application ne puisse encore être l'objet de quelques perfectionnements. On conçoit aussi qu'elle aurait pu être employée avec succès dans la plupart des cas où, après avoir excisé le kyste, j'ai maintenu le pédicule dans l'angle inférieur de la plaie. Cependant j'hésiterais à y recourir si le pédicule était long et peu volumineux. L'une de mes observations démontre même qu'elle serait moins avantageuse dans le cas ou l'utérus et une partie des organes voisins auraient été chassés hors du vagin par l'accroissement de la tumeur, celle-ci remplissant le bassin et abaissant ou refoulant les viscères contenus dans cette cavité. 11 est alors indispensable, après avoir extrait la tumeur, de maintenir les organes hernies complètement réduits, et de disposer le pédicule de façon à prévenir, après l'extraction, un nouveau prolapsus.

Quelle que soit la méthode à laquelle le chirurgien donne la préférence, il est à remarquer combien la guérison peut être obtenue rapidement même dans les cas en apparence les plus

graves. J'ai vu en effet quelques-unes de mes malades reprendre leurs occupations avant même que la pensée me fût venue de les y autoriser.

Notons encore que d'après l'examen des faits que je publie, laguérison est loin d'être impossible même chez des personnes âgées et complètement épuisées par la longueur des souffrances et le développement excessif de la tumeur.

Est-ce à dire pour cela qu'il faille, comme plusieurs chirurgiens Font conseillé et comme je l'ai fait moi-même, attendre que la maladie soit parvenue à sa dernière période pour recourir à l'opération et qu'il faille regarder Tovariotomie comme une ressource in extremis ? En tenant compte des difficultés extrêmes que j'ai éprouvées, des chances défavorables que j'ai assumées et de la proportion insolite de succès que j'ai obtenue dans ces sortes de cas,... je me trouve conduit de plus en plus chaque jour à suivre une ligne de conduite opposée et à opérer de bonne heure, ava nt que des complica-» tions de toutes sortes soient survenues, et pendant que les malades possèdent encore une somme de forces suffisante pour résister au choc ou collapsus qui se produit forcément pendant les premiers jours qui suivent l'opération.

Un dernier mot enfin, en manière de conclusion, sur le pronostic à porter pendant le cours même de Topération. N'estil pas à signaler qu'en face des complications, des difficultés inextricables que plusieurs cas ont inopinément présentées, l'opérateur eût été en droit de se considérer comme désormais impuissant, et qu'il eût pu, pour dégager de son mieux sa responsabilité, renoncer à poursuivre une œuvre dont les chances de succès, même les plus improbables, semblaient irrévocablement perdues? J*ai pris courage cependant, et appelant à

moi toutes les ressources dont je pouvais me faire une arme, j'ai voulu aller jusqu'au bout. Or, le plus grand nombre de mes opérées ont guéri. Quefs regrets n'aurais-je pas aujourd'hui si, en quelque occasion, j'avais manqué de sang-flroid ou de persévérance?

Puissent donc les moyens extrêmes qui m'ont été d'un si utile secours en ces moments critiques, être appelés à rendre de nouveaux services! Trop heureux serai-je, s'ils peuvent agrandir le cadre de la chirurgie, reculer encore les limites de l'art de guérir, et permettre de rendre à la vie un certain nombre de ces malades désespérées qui semblent déjà promises à la mort.

Ire OBSERVATION.

KYSTE SANGUIN DE L'OVAIRE GAUCHE. — UNE PONCTION FAITE ANTÉ- RIEUREMENT. — ADHÉRENCES PARIÉTALES ET VISCÉRALES. — GUÉ^ RISON.

M"* Ferrari, demeurant à Paris, avenue de Glichy, 87; âgée de 30 ans ^ Italienne de naissance; brune, d'un tempérament nerveux, d*une constitution assez fréle; ayant eu cinq enfants;... s'est aperçue, il y a deux ans environ, de la présence, dans la cavité abdominale, d'une petite tumeur mobile. A cette époque , elle eut sa dernière couche , qui avait présenté de graves difficultés, au dire de M"* Mangin, sage-femme qui l'avait accouchée.

Depuis cette époque , la malade avait éprouvé à plusieurs reprises des douleurs abdominales, C(nnpliquées de troubles digestifs, de dyspnée, de fièvre. Ces accidents étaient bientôt devenus de plus en plus graves, et, pendant que le volume du ventre s'accroissait rapidement, ils avaient pris, dans les derniers temps, un tel degré d'intensité, que l'état cachectique qu'ils avaient déterminé , faisait croire à la coïnci-: dence d'une phthisie avancée.

La menstruation, qui s'était toujours bien accomplie, était complètement suspendue depuis six mois.

La marche de ces symptômes n'avait pas été entravée par une ponction qui, pratiquée au mois de septembre 186/i, avait donné issue à quinze litres d'un liquide brunâtre, visqueux et très-épais.

Lorsque je fus appelé près de cette malade, elle était considérée comme perdue; le ventre était énorme ; il y avait de l'œdème de la région hypogastrique et des membres pelviens ; le pouls, excessivement faible, battait 110 pulsations.

L'état d'anémie et d'épuisement de la malade constituait une contreindication sérieuse ; je n'avais nul désir d'engager ma responsabilité et il ne fallut rien moins que la prière 4es parents et la commisération

que m'inspira leur douleur, pour vaincre mes répugnances et me décider à une opération qui présentait, il est vrai, la seule chance de salut, mais qui ne pouvait être tentée qu'en désespoir de cause.

Le ventre mesurait 1 mètre 35 c. de circonférence ; il était considérablement distendu jusqu'aux hypochondres ; sa surface , sillonnée de veines dilatées, était assez régulière; la fluctuation était évidente. A la percussion y la matité et le frémissement ondulatoire se percevaient très-nettement dans toute l'étendue de l'abdomen , excepté dans les régions épigastrique et lombaire, où la sonorité était manifeste.

Au toucher vaginaf, l'abaissement de l'utérus paraissait considérable, et l'on reconnaissait que la tumeur remplissait la cavité pelvienne. Il eût été impossible, autrement qu'à l'aide des commémoratifs qui permettaient de supposer que la tumeur avait pris naissance à gauche, de diagnostiquer lequel des ovaires était atteint; mais la nature dés douleurs éprouvées antérieurement pouvait faire craindre, ajuste titre, qu'il n'existât d'assez nombreuses adhérences épiploïques et intesti* nales.

Assisté de M. le docteur Maurice Raynaud, agrégé de la Faculté, de MM. les docteurs Saurel, Payraud et J. Dupont, je pratiquai l'opération (novembre 186Zi).

La malade ayant été soumise aux inhalations du chloroforme, je fis sur la ligne médiane une incision, commençant au milieu de l'intervalle qui sépare l'épigastre de l'ombilic et s'étendant jusqu'au pubis. Après avoir divisé successivement, sur la ligne blanche, les différentes couches qui forment la paroi abdominale, et avoir lié à mesure les nombreux vaisseaux qui se trouvèrent intéressés, j'incisai le péritoine sur la sonde cannelée. Aussitôt une certaine quantité de sérosité péritonéale, de couleur citrine, s'écoula et le kyste apparut entre les lèvres de la plaie, recouvert par le grand épîploon, qui était enroulé sur lui-même et adhérait inthnement aux faces antérieure et supérieure de la tumeur, dans une grande partie de leur étendue.

La ponction du kyste fut faite avec un trocart de fort calibre (fîg. 1), et la tumeur fut maintenue, à l'aide de pinces spéciales (fîg. 2), pen-

{.riROT

Fig. 1.— Troeart de M, Mathieu, G Poinçon.

D Piston aspirateur.

A Tube évacuateur.

Fig. 2.— Pinces de M. Nélaton.

A Mors plats , striés et à dents

multiples.

B Agrafes pour fixer les branches.

dant qu'elle se vidait, de telle façon qu'aucune portion de liquide ne s'écoula dans la cavité péritonéale. Cette ponction donna issue à environ 10 litres d'un liquide assez homogène, dense, visqueux, couleur chocolat; la tumeur se vida presque complètement; il restait seule* ment quelques kystes très«*petits , développés dans la paroi de la poche principale.

Il devint alors facile de juger de l'étendue et de l'importance des adhérences de l'épiploon, et j'acquis bientôt la certitude qu'il était impossible de les détacher, sans s'exposer à des déchirures qui pouvaient déterminer un épanchement de sang considérable. Or, voici le parti que m'inspira cette complication : au lieu de chercher à lier successivement

— ao -

tous les vaisseaux à mesure que je les aurais trouvés intéressés, je passai, à travers les feuillets de Tépiploon , au voisinage de Tinsertion du colon transverse et dans la partie qui servait, si Ton peut ainsi par* 1er, de base aux parties épiploîques épanouies sur la tumeur, un double fil métallique; j'en ramenai les extrémités en sens opposés ^ de manière à fonner deux anses accolées , dans chacune desquelles j'étreignis la moitié des feuillets épiploîques; la portion adhérente à la tumeur se trouva ainsi séparée du reste de Tépiploon par une double ligature, au-dessous de laquelle je pus exciser sans danger. La portion ainsi liée était tellement volumineuse, que Tune des deux ligatures se trouva insuffisante, et que je dus en appliquer une autre pour arrêter rhémorrhagie.

Le kyste adhérait encore à différentes portions de l'intestin, à l'utérus et au péritoine pariétal. Ces adhérences furent difficiles à rompre, et elles étaient tellement vasculaires que je dus porter une ligature sur chacune d'elles avant de les diviser, ce que je pus faire en partie avec le doigt , en partie avec le bistouri.

Il fut alors possible de contourner la tumeur, devenue ainsi mobile , de la tirer au dehors, de reconnaître et d'étrangler dans un lien serré vigoureusement, le pédicule, qui était court et mesurait à peine un centimètre et demi de longueur. Le clamp (fig. 3) fut ensuite appliqué

Fig. 3. — Clamp de M, Mathieu, — AÀ Cliquets pour articuler les branches BB. Le pédicule serré, on ne laisse en place que la partie CD.

sur ce même pédicule , immédiatement au-dessous de la ligature, et toute la portion exubérante de la tumeur fut excisée.

Ce temps de l'opération présenta de sérieuses difficultés ; à plusieurs reprises, sous Tinfluence des efforts de romissement déterminés par le chloroforme, les intestins s'étaient échappés au dehors, et, à ce moment surtout, leur réduction fut très-laborieuse.

Après Tablation de la tumeur, le sang et la sérosité épanchés dans la cavité abdominale furent épongés avec le plus grand soin ; les anses intestinales furent nettoyées avec la plus minutieuse attention ; puis , conviction m'élant acquise qu'il n'y avait aucun danger d'hémorrhagie et que l'ovaire droit était parfaitement sain , j'attirai le pédicule dans l'angle inférieur de l'incision, et je procédai à l'occlusion de la plaie.

Sauf les fils qui avaient servi à obturer les nombreux vaisseaux ouverts à la surface de la plaie, et qui furent ramenés au dehors, toutes les Ugatures portées sur les vaisseaux appartenant à l'intérieur de la cavité abdominale, ainsi que les anses métalliques qui avaient servi à étreindre l'épiploon , furent laissés dans le ventre, et la plaie fut fermée complètement par six pomts de suture à anses séparées , en fil métalUque. Ces points, passés dans la paroi abdominale à une grande distance des lèvres de la plaie, embrassaient une portion du péritoine pariétal, et, dans l'intervalle de ces points de suture, les parties de la plaie qui se trouvèrent béantes furent fermées à l'aide d'épingles et de la suture entortillée.

La plaie était ainsi close dans toute son étendue, sauf dans la partie inférieure, qu'occupait le pédicule. Celui-ci fut ensuite fixé solidement au dehors par le clamp et maintenu par deux longues aiguilles en fer placées en dehors du clamp (fig. U). La surface de section avait été cautérisée avec le perchlorure de fer à 36*.

Fig. 4. — Aiguille destinée k maintenir le pédicule.

Le pansement n'exigea aucun soin particulier : je recouvris la plaie d'une compresse imbibée d'eau , et une compression fut méthodique-