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teur gastrique et constipation de date récente qui progressivement s’accentue.

L’ictère, apparu insidieusement, est découvert le 15 octobre. La malade se met à vomir, prurit intense. On note quelques frissons. L’ictère a diminué, d’après les parents de . malade. Les selles, d’abord absolument blanches, ont repris une couleur jaunâtre, encore peu marquée. Amaigrissement de 5 kilos.

La malade étant restée une semaine en observation, on ne note pas de poussées thermiques. L’état général reste bon. L’ictère est franc ; les urines et les selles présentent tous les caractères d’une obstruction biliaire, sans autre signe pathologique.

L'examen de l’abdomen montre seulement un point douloureux dans la région pancréatico-cholédocienne.

Intervention le 18 novembre 1924 (M. le Prof. Bérard). — La malade, depuis qu’elle est dans le service, a un ictère qui a un peu pâli, mais pas dans des proportions telles qu’on puisse espérer une rétrocession Spontanée. L’anesthésie est très pénible, malgré une piqûre de morphine préalable. La malade offre une grande résistance et pousse ses intestins hors de l’abdomen. On peut néanmoins explorer la vésicule, qui n’est Pas augmentée de volume, aux parois épaissies, et on ne Constate ni à son intérieur, ni dans le cholédoque, de calculs biliaires. On ne. sent pas non plus d’'induration nette dans la tête du pancréas, ni au niveau du duodénum. Dans ces conditions, on se décide, comme ïl s’agit d’une femme obèse, peu résistante, opérée péniblement, à faire une simple cholécystostomie, Un tube de trois quarts de centimètre de diamètre est placé dans la vésicule et fixé par des fils de soie. Une mèche est glissée au-dessous et la paroi est suturée à trois plans,

Suites opératoires. — Marquées par une Complication pulmonaire greffée sur une bronchite Chronique. Désunion partielle de la plaie opératoire. Suture secondaire le 18 décembre.

L’ictère à diminué rapidement ; l’écoulement biliaire est encore très important lorsque la malade Passé, au début de janvier, dans le service de M. le Professeur Bard, pour un

SOS es

examen du contenu duodénal. Le 9 février 1925, elle part en convalescence. Revue le 3 mars, très améliorée. Elle a repris du poids, a retrouvé ses forces, son appétit et se déclare revenue à l’excellent état de santé antérieur à son ictère. La constipation a disparu, l’ictère n’a pas récidivé, la fistule biliaire est à peu près tarie, reste quatre jours sans souiller le pansement.

Tubage duodénal (D' Barbier). — On fait avaler le tube d'Einhorn à 7 heures du matin. Dès 9 heures, on retire un peu de liquide jaune qui verdit à l’air. Comme ïil est légèrement acide, on attend, craignant qu’il ne s’agisse de bile refluée dans l’estomac. A 11 heures, prélèvement de liquide semblable. À 12 heures, même prélèvement plus abondant.

Une goutte de chacun des échantillons est mise à l’étuve à 56° sur sérum solidifié. Douze heures après, digestion. nette du sérum au niveau de chaque goutte. Donc, le pancréas a sécrété de la:trypsine à 9 heures du matin, à 11 heures, à midi, sécrétion continue, due sans doute à la présence du tube duodénal. Le cholédoque fonctionne donc bien. Le pancréas secrète normalement au point de vue trypsine. L'épreuve semble avoir tari pour quelques jours la fistule biliaire.

Il nous semble d’ailleurs sage de ne pas tenir compte de toute une série d'observations « médicales» où le diagnostic de la pancréatite est fait par différentes épreuves qui, les unes ont perdu toute valeur certaine, les autres sont très délicates et sujettes à erreur. Nous resterons donc dans le cadre étroit que nous nous sonimes tracés et, de ce fait, avons été amenés à rejeter un nombre très important d'observations. Beaucoup d’entre elles étaient sans doute des pancréatites, mais il leur manquait les signes de certitude qu’il est nécessaire d'exiger dans une question aussi controversée et interprétée de façon souvent si contradictoire que

celle que nous étudions.