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tion de la maladie, il est souvent facile d’individualiser, précédant la période d'état définie par l’ictère, une phase de début, déjà riche en symptômes, et qu’il est capital de retrouver dans l'interrogatoire du malade. ;

a) Période de début

Elle est caractérisée par des crises douloureuses abdominales et par des signes progressifs, mais encore discrets, dans leur intervalle.

1° Les crises douloureuses de la pancréatite chronique apparaissent plusieurs années, 1 an 1/2, 2 ans, 8 ans (obs. 47), mais, plus fréquemment, 5 ou 6 mois avant le début de l’ictère. Elles sont d’abord espacées et la première colique peut rester longtemps solitaire. Elles ne manquent, pour ainsi dire jamais, mais leur degré est essentiellement variable.

L'apparition de la crise pancréatique est bien souvent sans rapport avec l’ingestion alimentaire. Un des exemples les plus caractéristiques est donné par l’observation 52, que nous a confiée notre Maître, M. le Professeur Bérard. Ce malade, bien que porteur de lésions de cholécystite chronique (épaississement des parois d’une vésicule distendue), a présenté de la façon la plus nette et la plus pure, le syndrome douloureux de la pancréatite chronique. Dans beaucoup de cas le tableau clinique n’est qu’estompé, mais on retrouve cependant à l’analyse les éléments essentiels du syndrome douloureux pancréatique.

Le siège de la douleur est assez fixe: rarement can-

tonné dans l’hypocondre droit, le maximum de la souffrance est reporté à l’épigastre. Cette douleur au creux de l'estomac diffuse aussi sous le rebord costal gauche. Ses irradiations postérieures sont des plus fixes — et déjà Mayo-Robson avait attiré l’attention sur elles ; exceptionnelles dans l'épaule droite, elles se localisent entre les deux épaules et bien plus souvent encore dans la région lombaire. Cette douleur médiane, à la fois épigastrique et lombaire, cette sensation de transfixion s'apparente à la douleur des ulcères de la petite courbure; certains malades ont été ainsi traités pour une lésion gastrique (obs. 48, 81). La crise dure 2, 3 heures, ou plus, et ceci, surtout lorsque la pancréatite évolue depuis quelques mois. Une crise plus marquée peut s’accompagner de vomissements et d’une poussée fébrile. La majorité des observations ne mentionne, malheureusement pas, la : prise .de la température. Une quinzaine de fois, elle a été notée et dans les deux tiers des cas une ascension nette, à 38°5, a marqué la poussée inflammatoire pancréatique. Parfois s'ajoutent des frissons.

2° Très irrégulières dans leur répétition, les crises laissent souvent après elles un ensemble de signes digestifs et généraux progressifs : dégoût pour la graisse et les viandes, anorexie, nausées. La diarrhée pancréatique est rarement notée; le malade perd ses

forces, maigrit.

3° L’ictère apparait, schématiquement, 5 à 6 mois après la première colique; exceptionnellement, ïl peut être le premier signe, précédant les douleurs. Il peut faire des apparitions fugaces avant de s’instal-

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ler définitivement, mais plus souvent les coliques ont été exemptes des signes de rétention biliaire qui ne se montrent, pour la première fois, qu’au cours d’une crise particulièrement intense et prolongée.

b) Période d'état

1° L’ictère par rétention, intermittent ou progressif, ne se plie à aucune règle fixe. Dans une trentaine de cas seulement son évolution est donnée avec détails et les variations d'intensité ont été notées plus de deux fois sur trois. Tous les degrés sont possibles, depuis l’ictère bronzé, noir, jusqu’au subictère, avec matières incomplètement décolorées. D’une façon habituelle, on note un gros foie; la vésicule est distendue et facilement perceptible dans les formes pures de toute cholécystite.

2° Les douleurs spontanées peuvent persister et chaque crise être alors suivie d’une recrudescence de la jaunisse; plus souvent, elles s’atténuent, sans que l'on comprenne d’ailleurs bien la cause de cette modification. On ne peut, en général, préciser nettement un point douloureux cholédocien. Ce qui est le plus important, c’est la notion même d’une zone douloureuse à l’épigastre ou dans l’hypocondre, et surtout si elle s’objective par une contracture localisée de la paroi, signe de grande valeur.

3° La température est souvent normale; mais, lorsque le tracé thermique a été pris régulièrement, il est rare que l’on ne note pas quelques clochers. Quel-

quefois, des accès fébriles nets entrecoupent, à intervalles de 8 à 10 jours, une évolution, dans l’ensemble, apyrétique.

4° L’amaigrissement devenu considérable se mesure à la reprise de poids post-opératoire, 10, 15 et même 20 kilogs. L’asthénie s’accentue ; cependant certains malades, ne souffrant plus, ont continué à travailler quelque temps encore après l’établissement de l'ictère.

Ro Il = t * 2 Es d . 0 F 2] EXISLE ENCOre une serie de signes ACCESSoires.

1. La fumeur est exceptionnellement reconnue : la contracture de la paroi peut la masquer, aussi conseille-t-on de palper une dernière fois le malade sous anesthésie : on a découvert ainsi une tumeur transversalement allongée au dessus et à droite de l’ombilic (1).

2. De même que la glycosurte, les signes de déficit exocrine sont rares. On ne peut tenir compte d’ailleurs de mesures anciennes dont la valeur est discutable. La méthode d’Einhorn doit remplacer les épreuves indirectes et infidèles et permettra de fixer le déficit digestif. Le pancréas semble conserver sa valeur physiologique, liée à l'intégrité longtemps maintenue du parenchyme secréteur.

L'évolution spontanée de la pancréatite chronique avec ictère paraît progressive, mais longue ; l’ic-

(4) On a cherché récemment à déceler l’existence d'une tumeur pancréatique par l'étude radiologique des variations de l'anse duodénale. Il semble que les images les plus nettes soient données par l'injection directe de baryte par une sonde duodénale.