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tère a persisté chez certains malades 1 an, 14 mois, 2 ans, 4 ans, 7 ans.

Mais les observations nécropsiques que nous avons relatées plus haut montrent, même en l’absence de toute complication locale, le danger possible de l’insuffisance hépatique.

c) Formes étiologiques

1° Cholécysto-pancréatite avec ictère. — Schématiquement, cette forme est caractérisée par la superposition ou mieux la substitution des crises douloureuses pancréatiques aux coliques vésiculaires, installées généralement depuis de longues années. Les pre-

miers signes que l’on puisse rapporter à la pancréa-.

tique chronique sont l’apparition : 1° de crises douloureuses d’une intensité anormale ou répétées avec une fréquence inaccoutumée ; 2° d’un ictère passager ; 3° de frissons et d’élévation thermique faisant parfois songer à des crises de fièvre intermittente.

Ce ne sont en somme que les symptômes d’une lithiase cholédocienne greffée sur la lésion vésiculaire ancienne.

L'état de la malade, et de nombreuses observations le signalent, s’aggrave alors nettement, les troubles digestifs -s’exagèrent, l’amaigrissement, l’asthénie apparaissent; la femme qui jusqu'ici supportait bien sa maladie vésiculaire et menait entre les crises sa vie habituelle, cesse souvent son travail et s’alite.

Ce tableau est surtout celui de la pancréatite compliquant une lithiase vésiculaire. Lorsqu'elle s’asso-

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cie au contraire à une cholécystite non calculeuse, les symptômes de la première phase sont atténués ou absents, ce qui permet de ne pas affirmer la priorité constante de la cholécystite et de penser que l’inflammation du pancréas peut être parfois, non plus l'effet, mais la cause même des lésions infectieuses chroniques de la vésicule.

2° Syphilis pancréatique avec ictère. — I faut noter l’absence ou la grande rareté des réactions thermiques et des frissons, la possibilité de signes de déficit glandulaire externe plus accentués et même de glycosurie, l'existence d’une vésicule dilatée.

B. — Eléments de diagnostic clinique

Tout l'intérêt de l’analyse clinique consiste à découvrir les signes qui permettront de mettre en doute la nature néoplasique de la tumeur découverte à l’in-

tervention.

a) Notion d’un ictère non néoplasique

1° Il est des cas où le seul diagnostic à faire est celui de calcul cholédocien. Nous croyons que l’on peut déceler parfois l'atteinte du pancréas (siège de la douleur), mais il est impossible de dire s’il s’agit ou non d’une réaction autour d’un calcul enclavé.

20 Parfois, au syndrome cholédocien net s'ajoute une grosse vésicule; trop de signes plaident encore en faveur du calcul, que contredit cependant l’application de la loi de Bard et Pic.

3° Les antécédents vésiculaires sont nuls, les crises douloureuses pancréatiques ont été estompées. Il faut fouiller dans l’histoire du malade, le laisser en observation, tenir compte des variations de l’ictère si minimes soijent-elles, chercher le souvenir de frissons, de crises fébriles, surveiller la courbe thermique et les modifications du pouls, noter une contracture localisée de la paroi. Il est rare que tous ces éléments fassent défaut et qu’une réserve ne puisse être faite en faveur d’un calcul cholédocien. L’âge même peut rendre improbable un cancer pancréatique que la clini-

que paraît presque imposer (Obs. 105).

b) Absence de tout signe de certitude de cancer

La connaissance de ces formes « pseudo-néoplasiques » de la pancréatite chronique avec ictère exige donc, pour pouvoir affirmer de façon formelle le néoplasme, des signes de certitude, généralisation hépatique, ascite cancéreuse, hémorragies occultes (signe

de grande valeur, si l’ictère est variable) (1).

L'amaigrissement même ne peut pas être considéré comme un signe formel. Peut-être est-il, dans la pancréatite, moins rapide, moins foudroyant,mais des faits incontestables montrent le degré important qu’il peut atteindre. Le signe tumeur n’est pes non plus caractéristique du cancer.

(1) Cape, sur le diagnostic du cancer de l’ampoule de Vater.

Lyon Médical 1912. CXNIII 338-343.

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c) Epreuves de laboratoire

Elles ne peuvent rien avant l'intervention.

L'évaluation de la valeur digestive du contenu duodénal, recueilli selon la méthode d’Einhorn, ne donne qu'une notion quantitative et non qualitative. Le déficit de la digestion trypsique mesure la surface glandulaire fonctionnellement disparue, que cette lésion soit autonome ou liée à l’existence d’un calcul ou d’un cancer. Les tentatives de Gaulthier, cherchant à différencier cancer et lésion inflammatoire, n’ont plus d’écho aujourd’hui. Il semble bien, pratiquement, en être de même de la réaction dite pancréatique de Cammidge, qui avait le même but.

I importe cependant de déterminer la valeur du suc pancréatique. Sa suppression fonctionnelle signifie : obstacle à l'embouchure ou sur la partie inférieurienne : elle peut justifier une duodénotomie exploratrice. Dans tous-les cas, d’ailleurs, il est utile de connaître le déficit pancréatique avant l'intervention : on pourra suivre, par de nouvelles recherches, lévolution de la maladie.

M. le Professeur Bard nous a signalé l'intérêt que présentait l’analyse du milieu gastrique, l’hypochiorhydrie étant, on le sait, fréquente, dans le cancer pancréatique.

Cliniquement, on fait le diagnostic de lithiase cholédocienne, ou bien on reste hésitant entre l’hypothèse de lithiase et celle de cancer, et cette hésitation

200% même peut orienter vers l'idée d'une pancréatite mais nombreuses restent encore les causes d’erreur et cette association de signes inflammatoires et de signes de cancer peut être en rapport avec les lésions les plus diverses dont nous avons observé un exemple

assez typique, récemment :

Os. M. le Professeur ,BÉRrARD. — Une malade de 49 ans fut opérée le 3 avril 1925, pour un ictère par rétention persistant depuis un mois ; point douloureux dans lPhypocondre droit, grosse vésicule, température subfébrile. On trouva à l’intcrvention une grosse vésicule présentant une tumeur au niveau de son fond, et contenant de nombreux calculs et du pus. La cause de l’ictère résidait dans la compression de la voie biliaire principale par une chaîne ganglionnaire étagée depuis le duodénum jusqu’au hile du foie. Cholécystectomie partielle supprimant la partie dégénérée de l’organe, cholécystostomie. Amélioration passagère, Vlictère diminuant même, Signes progressifs de cachexie deux

mois après.

CG. —— Essai de diagnostic opératoire

Il faut, avant tout, ne laisser passer ni un calcul enclavé dans la traversée pancréatique, ni une lésion de l’ampoule de Vater.

a) Calcul cholédocien enclavé et masqué par une inflammation de la tête du pancréas

C'est bien en réalité tout Le problème de la recherche opératoire des calculs du cholédoque que soulève ce point — capital — du diagnostic de la pancréatite chronique avec ictère. Nous voulons seulement ici préciser certains détails.

L'exploration simple peut, dans certaines formes

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simples, suffire pour écarter l'hypothèse de calcul. Elle peut être complétée par un décollement duodénopancréatique. Signalons les difficultés que peut rencontrer cette manœuvre, dans les pancréas enflammés, très adhérents, et aussi les dangers qu’elle présente, suintement sanguin important, en particulier.

Un moyen plus simple, non dangereux, peut parfois fixer le diagnostic : la ponction de la masse indurée avec une fine aiguille, surtout de mise dans le cas d’un noyau de pancréatite chronique.

Os. 38, LEGUEU, 1903. —— F., 52 ans. Lithiase vésiculaire depuis 27 ans. Il y a six mois, crise intense et prolongée (plus de 12 heures). Douleur ensuite tous les cinq ou six jours. Le 1° avril, ictère par rétention, devenant bientôt très foncé. Violentes douleurs incessantes. A Vichy, elles persistent, l’ictère aussi, et l’amaigrissement s’accentue. Le foie n’est pas gros. Diagnostic : lithiase cholédocienne.

Intervention le 22 août 1899. — Vésicule ratatinée, sclérosée ; on évacue deux calculs. À la terminaison du cholédoque, sur le bord gauche du duodénum, une induration, semblant plus étalée que ne le serait un calcul : une ponction est faite, l'aiguille s'enfonce. Diagnostic : cancer. Cholécystostomie.

Suites opératoires. — « Je fus très étonné de voir se fermer très rapidement la fistule. L’ictère diminuait peu à peu, les matières se coloraient. Je croyais toujours au cancer et l’état général semble en effet, pendant quelque temps, assez peu brillant, mais peu à peu tout est rentré dans l’ordre. Cette malade est encore parfaitement bien portante le 17 juin 1903. »

La pancréatotomie exploratrice parait plus dangereuse, même faite comme Tuffier l’a conseillé, par dissociation lente et prudente. Elle exige une « bonne

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raison » (Barling). Faite en arrière, après décollement, l’incision exploratrice devient une cholédocotomie rétropancréatique.

La cholédocotomie a été pratiquée dans le quart des cas que nous avons recueillis. Elle seule répond bien, parfois, à cette préoccupation salutaire de ne point laisser passer un calcul. Mais sa pratique systématique se heurte à des restrictions importantes.

1. Il est des malades trop gravement touchés, présentant des difficultés opératoires trop grandes chez lesquels un minimum d’exploration est seul possible: on saura ne pas appeler pancréatite chronique ces cas où l’exploration a été volontairement limitée et nous avons dû éliminer, de ce fait, de nombreuses obser-

vations.

2. Ce que l’on sait des sutures cholédociennes montre qu’en principe, la cholédocotomie exploratrice sera le premier temps d’un drainage de la voie biliaire principale; nous en discuterons l’opportunité.

3. L'hypothèse de cancer demande à être formellement éliminée.

Nous avons étudié au chapitre anatomique les renseignements que donne le cathétérisme comme, d’ailleurs, nous y avons précisé les caractères chirurgicaux de la lésion pancréatique.

b) Obstacle au niveau de l’ampoule de Vater

Les trois causes principales de sténose vatérienne peuvent s’accompagner d’une réaction inflammatoire : du pancréas : calcul, cancer, cicatrice,

1. Le calcul de l'ampoule de Vater, souvent non perçu par la face antérieure, devient nettement sensible après décollement. La classique observation de Zeller montra, en 1902, la possibilité, pour un calcul vatérien, gros comme une noisette, de se dissimuler sous une tuméfaction dure, bosselée du pancréas: ce malade, à qui avait été pratiqué une anastomose, mourut au sixième jour et l’autopsie dévoila le calcul enchatonné: Zeller n’avait pas décollé le duodénum. Dans de nombreuses observations, cette manœuvre seule découvrit l’obstacle (Tuffier, Baumgarter, Jourdan, Walther, Michaud, 1), et Quénu insista sur l’insuffisance de l’exploration cholédocienne dans le diagnostic des calculs de l’embouchure vatérienne.

Les calculs sont perçus soit dans l’épaisseur de la paroi du duodénum, — et diagnostiqués facilement, — soit à travers le pancréas. Il faut alors tenir compte des caractères de l’induration et la ponctionner.

Mais Quénu fait plus volontiers, d'emblée, la duodénotomie: il estime la mortalité propre de cette incision à 2,5 % seulement. Et notre maître, M. le Professeur Bérard, insistant sur le danger très réel, quoique moins apparent, qu'offre la manœuvre de Vautrin, lui préfère souvent, en cas de doute, l’incision exploratrice du duodénum. |

2. Le cancer ampullaire peut déjà être soupçonné cliniquement et, en vérité, il s’agit là d’un diagnostic plus rare, car le cancer donne moins de réactions in-

flammatoires de la tête du pancréas. Il convient de (1) B. et M. Soc. Chir. Paris 1912. XXXVIII. 776 782, 815-822,

917-921. — Quenu. Des calculs de l’ampoule de Vater et de la cholédocotomie intraduodénale. Bull. Méd. 1911. XXV. 235-239.

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discuter cette hypothèse dans les indurations localisées le long du duodénum: l’évolution clinique postopératoire comporte en effet quelques facteurs de confusion. |

3. Le rétrécissement cicatriciel sera découvert dans quelques cas précis, par l’ouverture du duodénum ou

par le cathétérisme du cholédoque.

c) Cancer de la tête du pancréas

Une tuméfaction de la tête du pancréas non symptômatique d’un calcul ou d’un obstacle vatérien estelle cancéreuse ou inflammatoire ?

1. Le cancer s'affirme par la découverte, au niveau du foie, de noyaux de généralisation, dont MM. Bard et Pic ont donné une description restée classique, l'existence d’une ascite hémorragique ou l’envahissement des parties voisines.

2. On ne peut affirmer le cancer sur la seule constatation d’une tumeur d’une dureté extrême, bosselée, accompagnée de ganglions, différents caractères qui se voient aussi dans l’inflammation chronique. Si à ces données opératoires s’ajoute la notion d’un ictère progressif sans clocher termique, chez un sujet âgé; le diagnostic du cancer s’imposera. Si le malade, jeune, présente les signes plus ou moins frustes d’une lithiase cholédocienne, il restera incertain.

3. On ne peut nier le cancer sur le vu d’une vésicule lithiasique. M. le Professeur Bard qui a bien voulu nous fixer les rapports de la lithiase biliaire avec le cancer de la tête du pancréas, admet qu’il ne peut exister de relations étiologiques, mais que la cholé-

cystite calculeuse est trop fréquente pour ne pas pouvoir simplement coexister avec un cancer pancréatique. La seule présence d’adhérences lui semble un bien meilleur signe de pancréatite chronique, Dans leur mémoire de 1888, MM. Bard et Pic avaient signalé, à titre de rareté, un cas d’adhérences péritonéales s'étendant jusqu’à l’urètre. Il s’emble s’agir là d’un

fait exceptionnel dans le cancer.

\ 4. On peut affirmer la pancréatite chronique dans

les cas suivants :

1° Ictère évoluant depuis un an et demi;

2° Syndrome ancien du type lithiasique que n’explique pas l’état des voies biliaires ;

3° Inflammation subaiguë massive de la tête du pancréas ;

40 Pancréatite totale symétrique;

5° Biopsie faite en pleine tumeur.

La BIoPsIE est évidemment un élément de différenciation de la plus haute valeur. Nicoll admet même qu’il est impossible de ne rien affirmer sans l’examen microscopique.

Mais elle a contre elle d’abord ses dangers: nous croyons qu’il faut, chez ces malades, opérés souvent dans de médiocres conditions, ne faire que les manœuvres d'exploration indispensables, celles qu’impose la recherche d’un calcul, — mais qu’il convient de réserver la biopsie à des cas bien choisis : il peut être moins grave, souvent, de traiter une pancréatite chronique comme un cancer ou même réciproquement que d'exposer, à la suite d’explorations déjà prolon-