PLANCHE II

Fig 2

Obs. 105. — Les radiographies, prises debout (fig. 2) et en décubitus dorsal (fig. 1 et 3,) montrent la persistance d’une bulle d’air au-dessus du bulbe

duodénal, très nettement dessiné (D).

Service photographique de l'Universilé de Lyon.

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ments biliaires et de l’acide chlorhydrique combiné. — Quatrième prélèvement (5 h. 1): 10 cme. d’un liquide jaune d’or, ne contenant pas d’acide chlorhydrique, mais de l’acide lactique et une très grosse quantité de pigments biliaires. — Cinquième prélèvement (7 h.): On retire un liquide sembla-

ble contenant de l'acide chlorhydrique combiné, et de même

. une très grande quantité de pigments. Les épreuves du lait

et du vin démontrent que l’olive est bien dans le duodénum. On arrête l’épreuve à 7 h. 12: Sixième prélèvement, identique aùü précédent, |

Dans les derniers prélèvements, on trouve la présence de trypsine sur sérum solidifié à 56° pendant 12 heures.

En résumé : 1° La fistule cholécysto-gastrique fonctionne de facon à peu près continente. ÿ

2° Il semble d’autre part que le cholédoque ait retrouvé sa perméabilité et que la bile possède ainsi deux voies d’excrétion, car on note une augmentation nette de la proportion des pigments biliaires dès que l’olive franchit le pylore.

3° La valeur du suc pancréatique est conservée normale.

O8s. 106, M. le Prof. TIx1ER, 1923 (complétée en 1925).

H..., 38 ans. Entré pour ictère chronique le 8 février 1923. 2 frères et 5 sœurs vivants, en bonne santé. Marié, un enfant de 8 ans en bonne santé, femme bien portante, frois faussecouches. Il nie toute spécificité et on n’en découvre aucun

stigmate.

Ne se souvient d'aucune affection antérieure à 1914. Mo-

‘bilisé dans l’armée belge. Blessé en octobre 1914 au bras droit

et au flanc gauche. Hématurie transitoire, pas de fracture. Revient au bout de 6 mois au front, qu’il ne quitta plus. En 1916 ou 1917, colique abdominale siégeant sous les fausses côtes à droite et à gauche. Pas de vomissements, mais que!ques nausées. A la suite de cet épisode aigu, qui reste solitaire, le malade n’a jamais constaté aucun trouble digestif. Pas de dégoût pour les graisses ou les viandes, Pas d’éthylisme. Ne boit que de la bière. N’a jamais été aux colonies.

L’affection actuelle a débuté vers le 15 décembre 1922 par une douleur assez intense au niveau de l’épaule droite, sur-

tout le matin, passant pendant la journée par des alternatives de rémission et de plus grande intensité.

Deux ou trois jours après, une douleur abdominale 1irès vive, assez bien localisée par le malade au creux épigastrique, apparut. Douleur qualifiée de brûlure, durant 1 h. ou 2 h,. violente surtout après le repas.

Le 25 décembre 1922 : apparition d’un ictère d’abord au niveau des conjonctives, puis des muqueuses, de la peau, généralisé dans la journée, de couleur jaune clair. Les urines étaient déjà foncées.

Au début de janvier, le malade semble accuser, mais il est difficile de faire préciser, des vomissements bilicux, peutêtre même alimentaires, qui persistent une huitaine de jours. L’ictère s’accentuant, les urines deviennent de plus en plus foncées, les matières se décolorent.

Le 15 janvier, un urticaire généralisé, extrêmement pénible, avec éruption purpurique,:qui avait envahi toute la surface du corps; il disparut le 20 janvier. Vers la fin de janvier, le malade a présenté pendant 2 ou 3 jours une élévation thermique à 39°, mais la température ne fut pas notée régulièrement. Réapparition des douleurs dans l’abdomen et l’épaule droite. Le malade mangeait peu. Il avait perdu l’appétit, était très constipé et accusait une perte de poids de 10 kilos. Asthénie très prononcée. Il se décide à entrer à l’hôpital.

En interrogeant sa femme, il semble que l’ictère ait été un peu plus foncé qu’actuellement.

Teint ictérique extrêmement marqué; ictère généralisé. Teint olivâtre, bronzé. Malade asthénique et amaigri.

Examen abdominal rendu difficile par une contracture très marquée des grands droits qui, tendus et rigides, dessinent leurs intersections aponévrotiques sous la peau. Il est impossible à la palpation de déterminer l’état du foie, de la vésicule, Puis, sous l'influence de la glace, cette contracture disparaît un peu et l’on peut affirmer que le foie est gros et déborde les fausses côtes de 3 travers de doigt. Pas de vésicule perceptible. Rate non perçue. On ne peut pas préciser l'existence d’un point douloureux à la palpation, pourtant, le jour de l’entrée, la pression détermine une dou-

leur plus vive sur la ligne ombilico-coracoïdienne à quelques centimètres de l’ombilic, mais actuellement la pression, même profonde en ce point, n’est pas du tout sensible.

Pas de points douloureux postérieurs : le malade s’assied sans difficultés.

Rien à l’examen thoracique. Radiographie négative. Ra: dioscopie du poumon droit négative. Examen des urines: Présence importante de bile (acides biliaires, pigments et urobiline). Traces d’albumine, pas de sucre, 19,85 d’urée et 6,60 de NaCI par litre. Selles décolorées. Weber très légèrement positif.

Le 25 février 1923 : L'état général du malade est stationnaire, il a conservé un bon appétit et il semble même que son ictère ait sensiblement diminué d'intensité, surtout au niveau du tronc et des membres. Pas de température, sauf un seul jour: 37°8. Les urines et les matières sont devenues normales.

Le Diagnostic est (Prof. Tixier) : Compression du cholédoque d’origine pancréatique; cependant comme il y a un certain degré de rémission de l’ictère, des matières colorées, une légère élévation de température à 37°8; au même mment, on espère pouvoir se rattacher à la possibilité d’une calculose. :

Intervention, le 27 février 1923 : Incision de Kehr. La vésicule, très volumineuse, distendue à l'extrême, apparaît bleutée, à parois amincies. Le foie est gros et engainé dans un épaississement de la capsule de Glisson qui s’oppose à la luxation en dehors des lobes. On le libère avec peine et on arrive à décoller progressivement la face inférieure de la vésicule qui est aussi enrobée dans les réactions inflammatoires. À ce moment même, on déchire légèrement un peu de tissu hépatique. Toute la zone duodénale et pancréatique est recouverte d’un voile d’adhérences molles et minces. Le cholédoque gros, mince et distendu, va se perdre dans la tête du pancréas, qui est manifestement dure, sur une étendue large comme la phalange du pouce; elle est nodulaire, très épaissie. Est-ce un cancer? une pancréatite chronique? Impossible de rien affirmer. Le fond de la vésicule distendue vient se coller contre l'estomac, vers l’antre prépylorique. Par

expression, on vide doucement une partie du fond de la vesicule que l’on saisit avec un clamp pour rendre flaccide cette portion et la suturer. Une cholécystogastrostomie est rapidement exécutée. Cette suture est délicate en raison de la minceur extrême des parois et les aiguilles et fils ordinaires sont trop gros. Cependant on arrive à rendre étanche l’anastomose. Fermeture totale du ventre.

Le malade est présenté le 15 mars 1923 à la Société de Chirurgie de Lyon :

« Les suites opératoires ont été très simples. Amélioration très rapide de l’état général coïncidant avec la disparition progressive de l’ictère.

« Quelle était la nature de l’induration pancréatique. Naturellement le diagnostic qui s'impose est celui de cancer de la tête du pancréas. I1 me reste cependant quelque espoir qu’il s’agit d’une simple pancréatite chronique : début brus-

que en pleine santé, douleur épigastrique violente, asthénie :

très prononcée, amaïgrissement progressif, considérable, sont des symptômes que j’ai rencontrés chez des malades que j'ai opérés pour des pancréatites hémorragiques latentes, dont je vous ai déjà parlé. Je n’oserais trancher.

« La cholécystogastrostomie s’imposait : .il est certain qu'en quelques jours elle a transformé le malade, C’est une bonne opération, même si elle doit être simplement pallia- -tive. »

Le malade quitte le service le 5 avril 1923. Il a de nouveau un teint naturel et un très bon appétit. Il revient se montrer le 21 avril 1923 et a déjà repris du poids.

Il est enfin revu le 3 mars 1925, sans aucun signe qui puisse faire douter alors du diagnostic de pancréatite chronique.

Il a repris son travail depuis juin 1923, il est menuisier et fait régulièrement 9 heures debout à son atelier, sans avoir dû cesser jusqu’à maintenant. Ses forces resteraient Cependant un peu diminuées. D’autre part, il signale la persistance de quelques troubles digestifs : pas de douleurs, mais des malaises assez vagues, des digestions parfois imparfaites, un certain dégoût pour la graisse, une légère constipation et surtout quelques sensations douloureuses à droite

tes