PLANCHE VII

Fig. 1 Obs. E. — Reflux de laflbouillie opaque dans la vésicule. En dedans du bulbe duodénal D, part, de l'extrémité droite de l'estomac, un diverticule V, net- Y tement limité en bas par une ligne convexe, D se perdant au contraire irrégulièrement

en haut.

Evacuation rapide de l’estomac: violentes contractions péristaltiques, remplissage de l'intestin grèle.

Fig. 2

Service photographique de l'Universilé de Lyon.

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Re vera À

M. le D’ Cotte nous confia l'examen complémentaire de cette malade, qui entra salle B. Teissier.

Examen radiologique (D' Beaupère), le 23 avril 1925.

1° Radioscopie debout. Après remplissage par la baryte, on note : estomac peu déformé présentant une ébauche de forme en J. On assiste à la formation de trains d’onde péristaltiques nombreux et rapprochés et aboutissant au passage de le baryte dans le grêle dès les premières minutes de l'examen. Le bulbe duodénal se voit bien. Sur la petite courbure, dans la concavité, on note une image divertéculaire apparaissant puis disparaissant, mais toujours à la même place. Par moment, cette image semble se séparer de l'estomac.

2° Radioscopie couchée : la malade étant horizontale, on ne voit que les deux amas barytés de la grosse tubérosité et de l’antre pylorique. Si on fait coucher la malade sur le côté droit de façon à faire avec le plan horizontal un angle de 30° à 40°, on voit que la portion médiane de l'estomac est segmentée par de nombreuses ondes lui donnant l’aspect fragmenté d’un gros intestin et provocant un passage rapide dans le duodénum. On note la disparition de l’image diverticulaire.

3° La radiographie en position debout confirme l’existence au niveau de la partie pylorique de la petite courbure d’un diverticule rattaché par un pédicule net. On peut affirmer le

reflux de la baryte dans la vésicule.

Tubage gastro-duodénal le 11 mai 1925 (D' Barbier). Le tube avalé, sans peine, on pratique un premier prélèvement immédiat (0 heure): en amorçant l’extraction avec 5 centimètres cubes environ d’eau, on retire 10 centimètres cubes d’un liquide filant muqueux sans débris alimentaires, noñ teinté. Présence d'HCI combiné. Traces de pigments biliaires. Deuxième prélèvement (1 heure) : {ouiours sans autre injection que 5 centimètres cubes environ d’eau, on retire 19 centimètres cubes d’un liquide muqueux teinté de vert et dans lequel on met cn évidence la présence d'HCI libre et celle de pigments biliaires. Le troisième prélèvement (2 heures), comporte HCI combiné et pigments biliaires en plus

grande quantité à tel point que le liquide ressemble à du liquide duodénal : on en vérifie l’origine gastrique en faisant boire à la malade un liquide coloré (du vin rouge), qui immédiatement peut être retiré par la sonde d’'Einhorn.

L’olive est bien encore dans l’estomac. L'analyse du contenu du duodénal semblant sans intérêt, on interrompt l’examen.

En résumé, il semble que

1° La fistule cholécystogastrique soit à peu près continente en période de repos digestif.

2° L'introduction d’un corps étranger dans l’estomac provoque à la fois la sécrétion gastrique et un début de chasse biliaire. Mais la sécrétion gastrique déborde le flux biliaire puisqu'il persiste de l’'HCI libre non neutralisé.

3° Mais dans un second temps, la sécrétion biliaire augmentant plus que la sécrétion gastrique, le liquide se teinte davantage et on ne trouve plus dans l’estomac que de l'HCI combiné.

O8s. F, PATEL. — H., 61 ans, entré le 24 octobre 1923, pour un ictère par rétention, apparu il y a un mois sans autre symptôme, en pleine santé. Grosse vésicule, pas de point douloureux. Radioscopie négative.

Intervention, 31 octobre 1923. Laparotomie sus-ombilicale médiane. On constate l'intégrité de l’estomac et l'intégrité également de la tête du pancréas. La vésicule biliaire est distendue, à parois minces, sans calculs à l’intérieur. Son volume laisse supposer qu’il n’y a pas d’obstacle réel au niveau du cholédoque. La vésicule venant assez facilement sur la face antérieure de l’estomac, on fait une cholécystogastrostomie à la suture (lincision a été prolongée perpendiculairement à la Rio Branco).

Suites opératoires, apyrétiques.

L'ictère diminue dès le lendemain de l’opération et disparaît complètement au dixième jour. Chaque jour, les urines se sont éclaircies et le malade constatait lui-même chaque jour un progrès, Première selle, le quatrième jour normale-

ment colorée. Ablation des fils le douzième jour. Le quinzième jour, lever.

L’appétit reste encore médiocre, le dégoût persiste pour les viandes. Le malade sort, guéri, le 25 novembre.

Rentré chez lui, il reprend un bon appétit, constate un amaigrissement de 14 kilos depuis le début de l'affection et en dcux mois reprend son poids antérieur (83 kilos).

Il se met au travail le 12 décembre.

Et 15 jours après, le sujet ne se ressent plus de rien et se trouve parfaitcment guéri.

Depuis lors, cette excellente santé ne s’est pas démentie et le 31 janvier, le sujet est vu, âgé de 63 ans, continuant son métier de manœuvre et ne se plaignant plus d’aucun trouble sauf une bronchite et quelques troubles digestifs quil connaissait depuis 30 ans. Pas d’amaigrissement.

Tubage gastro-duodénal le 14 février 1925.

Mise en place du tube d’Einhorn à 9 hcures du maïin. — Premier prélèvement .: immédiat (0 heure), liquide incolo:c acide, pas d’acide chlorhydrique. Pas de bis —- Nenriéi prélèvement à 1 h. 30 : 10 cmc. de liquide teinté jaune cla même réaction acide. Présence de biie (réaction ,egcrement positive). — Troisième prélèvement à 2 heures, liquide jaure foncé, brunâtre, d'aspect de bile pure. Réaction de la bie très positive. Réaction acide plus faible (acide lactique). - A 2 h. un quart, iniection de 3 cmc. de solution saturée.

Bicarbonate de soude, afin de provoquer unc sécrétion gastrique, si l’olive est encore dans l’estomac. Si elle a franchi le pylore, le milieu restera alcalin et l'injection provoquera une chasse biliaire.

Quatrième prélèvement à 2 h. 30, liquide d’apparence semblable, mais un peu moins tcinté et alcalin (rôle du bicarbonate de soude). — Cinquième prélèvement à 2 h. trois quarts, liquide beaucoup moins alcalin (début de la sécrétin acide). — Sixième prélèvement, 3 heures. Réaction fran- Chement acide. — Septième prélèvement, 5 h. trois quarts, liquide semblable. — A 6 heures, injection de 2 cmc. de SO‘Mg saturé. — Huitième prélèvement, à 6 h. un quart, augmentation de la bile. Présence d’acide combiné, mais non d’HCI libre.

Les prélèvements faits à partir de 3 heures contiennent de la trypsine digérant le milieu dans Îles conditions requises.

En résumé :

1° Il semble que la fistule cholécystogastrique existe et fonctionne de façon intermittente: pas de bile au début de la recherche, puis quantité de bile, alors que l’on est certain d’être dans l’estomac.

2° 11 semble qu’il y ait un certain trouble de l’évacuation pylorique, puisque le pylore reste ouvert (sixième, septième et huitième prélèvements) créant ainsi un milieu constamment acide du duodénum.

3° L’injection duodénale de SO‘Mg provoque une chasse biliaire dont on ne peut connaître la voie exacte.

4° Présence de trypsine active.

Examen radiologique : a été pratiqué deux fois, le 14 février et le 18 mai 1925, et a donné les mêmes renseignements. Chaque fois, le malade fut examiné à l’écran debout, puis couché.

1° Examen debout : le malade à jeûn depuis 12 heures, présente un estomac vide avec bulle d’air, ne reposant pas sur un niveau liquide. L’estomac se remplit bien. Ce qui frappe surtout, c’est une déformation dont les éléments sont les suivants:

1° Au niveau de la petite courbure, à la portion moyenne,

il existe une angulation à sommet regardant en haut et à droite.

2° Le segment supérieur se dirige obliquement en bas et à droite, croisant la ligne médiane.

3° Le segment inlérieur décrit à droite de la colonne une anse qui se projett: devant le duodenuim.

4° La grande courbure présente en face de l’angulation, une légère dépression persistante.

. Lévacuation de l’estomac se fait assez rapidement. On n’assiste pas à l’apparition d’ondes péristaltiques nettes, on ne voit pas s’injecter de façon précise le bulbe duodénal, Aucune image de pénétration dans la vésicule.

2° Examen couché, montre ja boulllie barytée tombant 2: À A] , .

dans l’antre pylorique, sans qu aucune image spéciale ne se dessine. 3

3° Radiographie, Deux radiographies sont faites à chacua des examens, l’une debout, l’autre en position couchée. On ne peut en tirer aucun renseignement, le malade ayant chaque fois bougé.

En résumé : l’examen radioscopique seui utilisable, dans ce Cas, n’a pu fixer sur l’état de la bouche anastomotique. Estomac déformé. Evacuation rapide.

Oss. G, M. le Docteur Ph. Rocxer (inédite). — F., 54 ans, souffre depuis 1900. Coliques hépatiques du type cholédocien, qui se succédaient tous les 5 ou 6 mois et ont disparu depuis 1920. Grippe il y a 4 mois, depuis laquelle douleurs épigastriques persistantes et tous les 2 ou 3 jours crises de douleurs intenses s’irradiant dans le bras droit, les lombes, acconpition progressif, sans rémission.

Elle vient au bout de huit jours et on constate un foie un peu gros, pas de vésicule perceptible, pas de point douloureux ni de contracture de la,paroi. ;

Diagnostic clinique : calcul du cholédoque.

Intervention le 7 avril. Vésicule assez grosse, ne débordant pas le rebord äu foie, d’ailleurs hypertrophié. Parois épaissies. Choléeystite certaine. Quelques calculs à la paipation. Taille vésiculaire : muqueuse très hypérémiée, on retire quatre ou cinq calculs à-facettes; afflux biliaire. Le cholédoque très dilaté, bleuâtre, du volume du poucc, parois minces, sans traces d’inflammation. Pas de ca'culs décélables. Une masse du volume d’une petite noix au niveau du trajet pancréatique. Taille cholédocienne sous-duodénalc. La sonde pénètre sans obstacle dans le duodénum. Suture en deux plans de ja brèche cholédocienne, avec reconstitution du petit épiploon. Drain au contact. Cholécystogastrostomie à la suture en dcux

plans : incision de trois centimètres sur chaucun des vis-

cères.

lé tahans.

soit +. las. à | EL EE

Suites opératoires excellentes : lictère disparaît rapidement. Légère suppuration pariétale. Cicatrisation le 6 mai.

La malade passe à cette date dans le service de M. le Professeur Bard, salle B. Teissier. Un fubage gastro-duodénal est à plusieurs reprises tenté par M. le D' Barbier. Il se heurte chaque fois à un spasme osphagiens. L’olive, au bout d’une heure, n’est pas encore dans la cavité gastrique et la malade se refuse à la prolongation de l'épreuve.

Examen radiologique le 7 mai 1925 (D' Beaupère). — La radioscopie ne permet pas de noter l’image anormale, tant dans la position debout que dans la position couchée. Seule, la radiographie prise debout montre une saillie très nette sur la petite courbure, large de 2 centimètres, surmontée d’une bulle d’air. Une radiographie de contrôle faite 24 heures après, est négative. On peut affirmer la perméabilité de la fistule, qui apparait large.

Os. H, M. le Docteur SAnTy (inédite). — K., 63 ans, a eu autrefois des coliques hépatiques. Depuis 15 jours, ictère progressif, apyrétique. Grosse vésicule.

Intervention le 28 janvier 1925. Incision oblique souscostale; le lobe droit du foie est abaissé, volumineuse vésicule renfermant 250 grammes de bile blanche, et 3 gros calculs. Rien dans les voies biliaires. Pancréas dur sans tumeur. Le cholédoque et le cystique énormes avant l’évaeuation de la vésicule, se sont vidés en même temps qu’elle. Cholécystogastrostomie à deux plans à la suture.

Suites opératoires simples. Vomissements bilieux, les deux premiers jours. Le 23 mars, la malade est revue très améliorée; ictère disparu, reprise des forces. Guérison maintenue le 20 mai 1925. ;

Examen radioscopique (D' Santy), le bismuth pris ce matin est toujours dans le gros intestin. Après nouvelle ingestion, on ne voit pas d'image vésiculaire nette, mais un estomac très hypertrophié. Au-dessous du duodénum, petite ombre localisée fixe et deux autres plus bas situées parais-

sant sur le trajet du duodénum. On pense qu’il s’agit de la vésicule.