THÉRAPEUTIQUE

L'incertitude des données pathogéniques peut expliquer pour une part les hésitations de la thérapeutique, Aux yeux de nombreux auteurs, la sclérose pancréatique était justifiable d'un traitement qui selon l'expression même de Desjardins était parapäncréatique. Il est des cas où la pancréalite chronique à bénéficié d'une intervention dirigée contre la lithiase biliaire qui était souvent en cause : la conclusion était trop générale qui tendait à faire admettre une orientation thérapeutique équivoque : les moyens employés pour lutter contre la lithiase et l'infection biliaire ont eu, il est vrai, des effets manifestement heureux sur la pancréatite chronique : Je drainage hépatique et surtout le drainage péripancréatique à une action utile sur la sclérose glandulaire, mais l’ablation d'un calcul arrèté dans la vésicule ou le cholédoque n'entraîne pas falalement la guérison définitive de la pancréatite, L'opinion thérapeutique basée sur la corrélation absolue de la lithiase et de la pancréatite est trop absolue. Il est évident que lorsque la pancréatite évolue avec la cholélithiase, lorsque cliniquement l’état d'infection des voies biliaires est avéré, il est naturel et logique de régler les indications opératoires sur la lithiase biliaire. Il ne saurait en être de mème lorsque la pancréatite évolue indépendamment de toute cholé-

lithiase.

Dans certains cas, la laparotomie purement exploratrice a amené de véritables guérisons ; tel est le cas typique rapporté, il y a quelques années, par M. Leriche, dans lequel la guérison était définitive un an, un an et demi après l'intervention. Ces guérisons inespérées sont à rapprocher de celles qu'on obtient pour les péritonites tuberculeuses. Si le fait clinique de ces guérisons est vérifiable et suffisamment démontré, leur mécanisme est plus difficile à expliquer. La sclérose du pancréas est de nature infectieuse ; à la première période de la maladie, avant que la sclérose se soit définitivement organisée, le parenchyme glandulaire est tuméfié, très congestionné et dur : c'est la pancréatite exubérante de Dieulafoy ; la laparotomie à laquelle on adjoint certaines manœuvres d'exploration manuelle est capable de modifier les rapports vasculaires, le régime circulatoire et l'innervation dans le sympathique. La sclérose peut régresser par une sorte de mécanisme réflexe et la guérison se produit.

Il est permis de conclure de ces considérations que la laparotomie sera d'autant plus efficace qu'elle sera plus précoce. À un stade plus avancé, il conviendra d'agir directement sur le pancréas lui-même comme nous l’indiquerons plus tard en exposant la question de la pancréatotomie.

Avant de tenter une intervention chirurgicale, il serait profitable d'instituer un traitement médical, au simple titre palliatif : le malade sera mis au repos et au lait : les aliments seront surtout riches en hydrate de carbone : on

adjoindra des préparations de poudre de pancréas. Ce

My, FERRS

traitement sera surtout dirigé contre l'insuffisance pancréatique et mettra le malade généralement anémié dans de meilleures conditions opératoires.

Actuellement, depuis que le syndrome pancréaticobiliaire à absorbé l'attention des cliniciens, la chirurgie n'a pas encore orienté ses ressources du côté de la pancréatite chronique, essentielle, non biliaire, et les statistiques faisant défaut, il sera difficile pour nous d'apporter un jugement définitif et de fixer nettement les moyens opératoires suivis de succès.

Pourtant, Mayo-Robson indique dans 46 cas de pancréalite chronique non accompagnée de lithiase biliaire la /

statistique suivante avec 45 guérisons :

Gholécystostomiessimple M: 0. ur 1Q fois ChOLÉCYSI EN TÉPOSNOMIEN LL seen Ne T0) Mibémhondadhérencesr tnt 5... D) Cholécystostomie et gastro-entérostomie .. 5 »

Dans aucun cas, Mayo-Robson n'a cherché à agir directement sur le,pancréas, à le drainer. Sa thérapeutique a toujours été parapancréalique.

Parmi les autres interventions pratiques, nous relevons : S gastro-entérostomies pratiquées par Eloesser (3 fois), Czerny (2 fois), Siegel, Vidal, Sautos (r fois). On comprend difficilement les guérisons amenées par ces interventions qui respectent les voies biliaires et le pancréas ; nous sommes portés à croire que leur succès est imputable à la seule laparotomie. Dans un cas de Vautrin, de pancréatite chronique avec spasme du pylore, la gastro-entérostomie semblait bien indiquée.

Le traitement chirurgical rationnel sur lequel nous atti-

Fe ane

rerons l'attention est la pancréatotomie ou drainage de la région pancréatique.

La pancréatotomie consiste à sectionner la virole de tissu pancréatique qui comprime le cholédoque ou à inciser la portion de tissu sclérosé, quel que soit son siège.

L'incision des téguments varie avec chaque chirurgien ; celle de Kehr en baïonnette est la plus usitée. Czerny préfère l’incision paramédiane ; les auteurs anglais lPincision médiane. Sur l'incision principale se greffent quelquefois des incisions secondaires pour permettre un abord plus facile et un examen commode de l'appareil vésiculaire.

Pour la dénudation de la glande on peut recourir à diverses voies : la meilleure technique à employer est le décollement du duodénum ou sa mobilisation qui permetra l'accès de la face postérieure du pancréas, son explica- Lion facile et son drainage efficace.

La voie antérieure par l’espace gastro-colique ou par la voie transmesocolique est plus incertaine et plus dangereuse à cause du voisinage des artères mésentériques et coliques. Toutefois, l'incertitude du diagnostic justifie parfois une pareille intervention.

Après avoir abordé le pancréas, après isolement par des compresses de toute la zone malade, on dilascérera le tissu pancréatique, et cette partie de l'organe sera drainée avéc des mèches de gaze.

Dans tous les cas, après laparotomie, l'exploration des voies biliaires s'impose et reconnaîtra l'intégrité de la vésicule et du cholédoque.

Vautrin a préconisé le drainage rétro-pancréatique sans pancréatotomie, il mobilise le duodénum et le pancréas,

glisse un drain avec des compresses dans la loge rétro-

duodéno-pancréatique et l'y maintient jusqu'à obtention de la guérison.

La pancréatolomie à été pratiquée par Vautrin, Martina et Czerny, mais pour des cas de pancréatites biliaires.Vautrin emploi le thermocautère pour lutter contre les hémorragies qu'entraîne la section du tissu pancréatique hypervasculaire. Cette opération doit être retenue comme traitement de choix des pancréaltiles non biliaires et nous voulons lui accorder une importance qu'on ne lui a pas encore reconnue.

M. Villard a proposé, en 1910, le drainage pancréatique, le drainage du canal de Wirsung, mais ne l’a utilisé que dans un cas de pancréatite subaiguë biliaire. Il n'est pas douteux que cette intervention puisse être employée avec succès dans les pancréatites chroniques, surtout dans les pancréatites non biliaires.

Nous mettrons cependant la panecréatotomie au premier plan des interventions susceptibles de donner les meilleurs résultats dans le traitement des pancréatites non biliaires : le cas rapporté par MM. Leriche et Savy est instructif à ce sujet : l'intervention consiste à pratiquer le décollement duodéno-pancréatique, l'exploration du cholédoque et du pancréas qui au niveau de la tête est irrégulier, bosselé et dur ; le tissu pancréatique fut incisé et dilascéré à l’aide d’une pince hémastatique et toute cette partie du pancréas fut drainée à la paroï. La pancréatotomie a été réalisée avec plein succès.

Nous nous contenterons d'apprécier la technique relativement simple de cette intervention, ses résultats heureux, regrettant de ne pouvoir apporter pour la défendre

l'appui d’une édifiante statistique.

AE

La pancréatectomie partielle, légitime dans certains cas de cancer, ne saurait convenir à la pancréatile chronique non biliaire ;: sa complexité, son exécution difficile la font rejeter.

L'insidiosité est le caractère dominant de la pancréatite chronique, du moins à ses débuts ; le pronostic opératoire dépendra donc de la précocité du diagnostic.

On a trop insisté, à tort selon nous, sur le rôle du calcul biliaire et pendant trop longtemps la thérapeutique a été exclusivement dirigée contre lui : le calcul n’est lé plus souvent qu'une des conséquences d’une infection primordiale par canaliculite ascendante.

Cette donnée pathogénique nouvelle doit orienter différemment la thérapeutique, le principal souci du chirurgien devant être de faire la cure de la pancréatite chroni-

que en agissant directement sur le pancréas.