Pansement des plaies chirurgicales

Les ylaies chirurgicales, résultat des opérations sanglantes, présentent un grand nombre de différences de forme et d’étendue ; elles présentent aussi des caractères variant avec la nature de l’instrument qui les a produites : l’étude du pansement de ces plaies constitue une des questions les plus intéressantes de la pratique chirurgicale.

Les plaies chirurgicales sont généralement produites par des instruments tranchants ( incisions, amputations, etc.).

Quelquefois, mais bien plus rarement, elles sont

produites par des instruments piquants (ponctions avec le trois-quarts), ou encore elles sont produites par des instruments piquants et tranchants (ponctions avec le bistouri).

Ces différentes plaies chirurgicales par instruments tranchants peuvent consister en de simples sections produisant des divisions des tissus avec ou sans écartement des bords; mais toujours sans perte de substance ( plaies des ligatures, des ouvertures d’abcès, des ponctions thoraciques et abdominales) ; d’autres fois, les plaies chirurgicales par instruments tranchants s’accompagnent de perte de substance, comme cela se voit dans les amputations des membres et dans l’ablation des tumeurs volumineuses

Quelques instruments, fréquemment employés aujourd’hui, produisent des plaies chirurgicales dont les bords sont légèrement contus. Nous voulons parler des plaies produites par Vécraseur linéaire et les variétés de serre-noeuds.

Enfin, la galvano-caustique, X élecù'olyse employées avec tant de succès parM. le professeur Broca, la cautérisation avec la/)«7e de Vienne, le chlorure de zinc, les produisent une dernière forme de plaies cliirurgicales dont le pansement ne saurait être le môme que celui des différentes formes énumérées plus haut.

Les plaies chirurgicales étant inégalement exposées aux complications, sont, par conséquent, plus ou moins bénignes selon des conditions qu’il n appartient pas toujours au chirurgien d’éviter, mais

qui doivent, toujours être présentes à son esprit.

Au nombre des conditions qui influent sur la gravité plus ou moins grande des plaies, nous devons placer le choix plus ou moins heureux du jmnsement ; Vâge de l'opéré; sa constitution; enfin, Yinfluence des milieux [influences nosocomiales)^ et aussi bien certainement les conditions de races^ etc.

Le pansement des plaies a une importance qu’il ne ^ faut ni diminuer ni exagérer ; la connaissance complète et intime de la plaie et de ses phénomènes, telle que nous la possédons aujourd’hui, permet seule d’attribuer sa juste valeur au pansement. En parcourant les nombreux écrits qui traitent de cette question, on est frappé de l’importance que, jusqu’au commencement de ce siècle, les chirurgiens accordent aux divers modes de pansement et du peu d’attention qu’ils portent à ce qu’on pourrait ap[)eler la partie médicale du sujet. En effet, dans les discussions qui tendent à établir la prééminence de tel mode de pansement, ils semblent oublier que le résultat dépend aussi d’intluences générales qui ne sauraient être passées sous silence, 11 faut éviter et cet oubli et cette exagération.

Los j)nnsemcnis les plus irrntionnels, les plusflélétères ont été praliqnés et suivis de guérison; les ressources (le la nature ont été plus fortes rpie les obstacles, ï/inlervention un peu plus ou un peu moins fréquente (le l’art assure moins la cicatrisation, (ju’une constitution saine que le traumatisme n’a pas profondément troublée.

Le pansement d’une plaie peut être défini, avec Pli, Itoyer (i), u une opération cliirurgicalequi a pour but de faciliter sa cicatrisation par l’emploi de différents moyens thérapeutiques». La nature, l’étendue, la iirofondeur, le siège, les complications de la plaie, réoartement, la netteté ou les déchirures de ses bords, fournissent des indications (pii font varier le pansement; maiscelui-ci, quelle que soit la plaie, remplit une indication constante en la préservant du contact de l’air. Examinons donc l’action de Pair sur les plaies. Depuis Hippocrate elle a été considérée comme irritante par la plu[»art des auteurs anciens qui prenaient, en pansant les plaies, des précautions minutieuses pour les préserver de cette influence nuisible. Celte observation vérifiée de siècle en siècle est vraie, mais l’interprélalion (exacte ne pouvait être donnée qu’avec la connaissance de la composition de l’air. Aussi Ambroise Paré, comme Hippocrate, incline-l-il à rapporter l’action irritante de l’air à la basse température qu’il peut avoir relativement à celle des parties vivantes

(I) Du pansement des plaies, thèse de concours, 1842.

Cette influence étnit considérée comme un fait purement physique ; ce n’est qu’à partir de la découverte de Priestley que l’action chimique put être entrevue. Richerand, Boyer, Dupuytren cherchèrent dans leurs pansements à mettre les plaies à l’abri de cette inlluence irritante, qu’ils attribuaient à l’air à titre de gaz, influence que, par une réaction fréquente dans les questions scientifiques, d’autres observateurs, M. Velpeau en tête, diminuèrent et nièrent même complètement. L’influence excitatrice sur tes plaies attribuée à l’air atmosphérique par Monro,Hunter et Thompson, est un fait expérimentalement démontré par les travaux des chirurgiens qui se sont livrés à l’étude des plaies souscutanées ; et M. Jules Guérin a insiste avec raison sur ^ le rôle de l’oxygène comme agent d’excitation des plaies. M. Demarquay a cliniquement et expérimentalement donné la démonstration du fait.

L’influence délétère de l’air a été certainement exagérée, mêmeiiLiand il s’est agi de plaies sous-cutanées. L’air n’a pas sur les sections tendineuses sous-cutanées chez l’homme l’action fâcheuse qu’on supposait. Si, après l’introduction de l’air sous la peau, la piqûre dos téguments vient a se fermer, l’air est absorbé et la cicatrisation s’effectue aisément. MM. Demarquay et Leconte ont démontré, dans des expériences (1) faites sur les animaux relativement à la réparation des ten-

(1) Demarquay et Leconte, Archives de médecine, 5® série, 1869. t. XIII.

(Ions (Ions les ténotomies soiis-cufnnées sons rintluence (le l’air et rtc (litïérenls gaz, fjiie rinlrortiiction (iiiolidiennc rte Tair an (mntact rtn tendon divise ne s’op' pose pas à la réparation, ne la retarde même pas rt’nne manière sensible. Lesinjections(piotirtienncsd’oxygène pnr donnent à la plaie nn mauvais aspect et retardent nn peu la réparation dn tendon. Si l’oxygène n’a pas des effets i)lus nuisibles, il tant l’attribuer an remplacement rapide de la petite rjnantité injectée par de l’acide carbonique. Ses effets sont autrement délétères quand il reste placé en grande quantité au contact des plaies exposées.

«Si sur une plaie simple et de bonne nature chez riiomme, on vient chaque jour mettre de l’oxygène au contact, voici ce qui se j)asse : Lorsque l’oxygène est resté sur la plaie pendant une ou plusieurs heures, on constate que les bourgeons charnus sont mous, rouges, mais avec une tendance à [(rendre un aspect grisfdre, et ([u’ils sont comme revenus sur eux-mêmes; la plaie est recouverte d’une sérosité purulente généra- , leinent peu abondante ; le pus, examiné au niicroscope, ne présente rien de particulier ; mais le lendemain de cette expérience l’excitation peut devenir telle, qu’il faut absolument cesser l’application du gaz. Il est évident que, dans ce cas, il y a eu une action pbysico-ebimique par l’oxygène applifjué, mais quel phénomène chimique s’est accompli au contact de ces bourgeons si vasculaires? C’est là ce qu’il nous est impossible de déterminer malgré l’importance de la question. Y

a-t-il, comme dans le poumon, absorption d’oxygène et -exhalation des autres gaz du sang? En quelle proportion l’oxygène est-il absorbé? C’est ce que nous ne pouvons dire. Mais ce qui est bien certain, c’est que l’oxygène amène dans la plaie un travail réactionnel, qui peut arriver promptement à un véritable travail iudammatoire (1). »

C’est par l’oxygène qu’il contient que l’air est un excitant des plaies; mais dans l’air, l’oxygène se trouve dilué, pour ainsi dire, par l’azote qui ne possède que des propriétés passives et peut être considéré alors, les faits le démontrent, comme un topique actif étendu d’une grande (juantité d’eau. L’intluence excitante de l’air atmosphérique est encore atténuée par ce fait d’observation, qu’au contact des tissus animaux il perd rapidement la presque totalité de son oxygène, que vient remplacer l’acide carbonique; de sorte que la plaie se trouve alors en contact avec un mélange d’azote, d’acide carbonique et d’une trèspetite quantité d’oxygène. L’action irritante de l’air n’en est pas moins un fait démontré par l’expérience journalière et qui s’observe aux différentes périodes de la plaie. Chaque fois que la plaie est exposée à l’air, elle donne lieu à une douleur lancinante qui se dissipe graduellement ou même cesse tout à fait peu après que la plaie a été recouverte. Si on la découvre souvent, ses bords s’enflamment, et elle ne peut plus

(1) Dcmarquay, Essai de pneumatologie, p. 76. Paris, 1866

se cicalriser que par seconde inlenlion. Si elle est parvenue à la période de suppui'alion, le conlacl de l’air est encore une cause de douleur et d’irritation. Celle action physico-cliimiquc est-elle la seule (pie l’air atmosphérique excise sur les plaies? C’est la plus évidente, la mieux eonuuc, la principale peut-être ; mais elle n’atteint que la cicatrisation qu’elle trouble et ralentit. L’air ne peut-il pas atteindre l’économie profondément, intimement, par l’inlernfKHliaire de la plaie? D’un côté, un organe nouveau doué d’une absorption considérable; d’un autre côté, un Iluide tout chargé d’émanations, de corpuscules, de miasmes, agents inconnus, mais réels, 'que la cliimic n’isole pas, et dont l’économie seule est le réactif. La plaie n’est-elle pas la jiorte d’entrée de ces agents morbilîques intangibles? N’est-ce pas ainsi que peuvent se comprendre en partie ces influences nosocomiales • dues sans doute à des miasmes dont l’air est le véhicule, influences dont le chirurgien s’efforce en vain souvent de préserver les plaies et les sujets qui les présentent? iMais sur ces questions la lumière est en(;orc si peu faite, que l’interrogation et le doute sont seuls permis.

L’influence délétère attribuée à l’air sur les |)laies est peut-être la cause la plus puissante qu’on a invofpiée de tout temps pour établir en principe la rareté du pansement. Cotte question de la rareté ou de la fréquence des pansements a constamment divisé les chirurgiens Elle n’a jamais pu recevoir une solution

definitive, et, tantôt négligée, tantôt reprise, elle a subi des alternatives qui reflétaient les différentes idées théoriques à l’égard des qualités du pus, de l’influence de l’air et de l’efficaeité des topiques. Mais l’idée du pansement rare a fini par se dégager de toutes ces discussions et par s’imposer, sinon d’une façon absolue et définitive, du moins avec avantage dans la généralité des cas. Avant d’aller plus loin dans riiistorique de cette question, il convient de s’entendre sur ces termes de fréquence et de rareté des pansements dont la valeur ne peut avoir dans la pratique rien d’absolu. Du temps où les plaies étaient découvertes deux Ibis par jour, Belloste a pu dire (pie le pansement d’une plaie, renouvelé tous les jours, - était un pansement rare. Aujourd’hui on est loin de l’entendre ainsi; et, si difficile qu’il soit de donner une signification positive aux mots rareté et fréquence, puisque leur valeur varie suivant l’affection, les périodes de la maladie et une foule de circonstances, dans le langage clinique on arrive à une vérité de convention ; et, pour les plaies et les ulcères, on appelle pansement ordinaire celui qu’on change chaque jour, pansements rares ceux qu’on renouvelle au bout de deux, trois, quatre jours et plus. Le pansement, comme celui des ulcères par la méthode de Bayton, qui n est renouvelé qu’une fois ou deux pendant la durée un peu longue du traitement, constitue un pansement très-rare. Le pansement rare constitue un progrès en rapport avec une notion plus exacte de la

plaie; et la connaissance des phénomènes physiologiques de celle-eJ ne peut que contribuer à l’établir comme une méthode avantageuse dans un grand nombre de cas.

Si l’on jette un coup d’mil rapide sur l’historique de la question, on voit qu’elle a été soumise à des fortunes diverses. Dans l’antiquile, le rôle du chirurgien est actif et prévaut sur celui de la nature. Comme on en ignore les lois, on croit régir la cicatrisation, au gré de la volonté, au moyen de topiques dont le nombre se multiplie en raison des indications a remplir. Galien surtoul indique les topiques les plus variés pour répondre aux diverses phases de la plaie. Celse les conseille également ; mais, pour les plaies saignantes, il ne lève l’appareil que le troisième jour et ne procède au second pansement (jue le cinquième jour. Dans cette longue période du moyen âge, les idées de Galien dominent la pratique des chirurgiens arabes et des Arabistes, Les lormules de médicaments topiques se multiplient encore. Au lieu de reunir les plaies profondes, on les dilate par des tentes, des boui donnets qui permettent de déposer des médicaments vaiiés jusqu’au fond de la plaie. Avicenne, Albucasis, Guy de Ghauliac insistent sur les émollients, les abstergents, les détergents, les maturatifs, les incarnatifs. La seule circonstance qui, dans les premiers temps de la plaie, oblige parfois au pansement rare, c’est l’hémorrhagie. Ainsi, Galien dit de laisser quatre jours en place le pansement destiné à arrêter une hémor-

rhagie. L'usage des tampons, à la suite des plaies accidentelles, oblige à laisser l’appareil en place ; mais si l’hémorrhagie reparaît, ce qui est assez fréquent, il faut enlever le pansement pour la réprimer par les astringents et les caustiques. La ligature des vaisseaux trouvée, les conditions du pansement sont entièrement changées ; plus d’hémorrhagies à redouter pendant les premiers jours, et x\mbroise Paré peut établir en principe que la levée du premier appareil doit avoir lieu le quatrième jour en été, et le cinquième en hiver. Ambroise Paré adopte et préconise l’usage des aggiulinatifs qui tendait à s’introduire et décrit ce moyen sous le nom de suture glutinative. Mais cette suture et la ligature des artères ne passent pas tout de suite dans la pratique générale; les qualités corrosives, délétères, attribuées au pus, contribuent à maintenir les lavages, les tentes et les topiques, et le pansement rare est ajourné.

Le livre de César Magatus (1) , malgré ses idées théoriques, est une réaction intelligente contre la pratique de son temps, et marque un réel progrès dans l’histoire du pansement des plaies. C’est une étude approfondie de leur guérison, étude qui méritait par son importance d’exercer une plus grande influence. L’auteur a vu juste, malgré la physiologie du temps plutôt faite pour l’égarer. Hippocrate regardait le pus

(1) De rara voluerum curaliom, seu de vulneribus rare tractandis,

comme nuisible par son hiirnidilc; aussi elicreliail-il, au moyen de lotions vineuses, d’éponges l'rëipiemment renouvelées, à séeher la plaie, le sec étant chose avantageuse. Ce n’est pas le topiipic, disait Magalus, e’est la ehaleiir naturelle qui sèehe les plaies: or, elle se perd moins avec le pansement rare. C’était combattre l’erreur par l’erreur ; mais à côté, voici une vérité im[)ortante qui brille. Il s’élève contre cette idée qui domine malheureusement toute la thérapeutique des plaies, que la cicatrice dépend du médicament en partie, en partie de la nature ; il la rap[)orlc entièrement à celle-ci : natura vero formam cicatricia inducat (Lib. 1, t. XXXI V, p. (H). Pour établir, à titre de méthode générale, la rareté du pansement, il s’appuie sur une idée fausse ; le pus ne constitue pas pour lui une substance nuisible, mais un topique utile préparé par la nature pour la réparation. Deu.x idées principales caractérisent le livre : rejet des moyens de pansements usités alors; renouvellement rare. La tendance naturelle des plaies est la guérison ; il faut éviter de l’entraver par les tentes, les bourdonnets et les topiques ; il faut éviter aussi l’ablation du pus, les mouvements qui nuisent à l’agglutination et le contact irritant de l’air. Magatus conseille de couvrir la plaie avec de la charpie et de n’y toucher que tous les trois ou quatre jours ; le pansement rare donne une suppuration moindre, occasionne moins de douleurs et amène une guérison plus rapide.

Très-peu intéressante pour une plaie peu étendue

et peu profonde, cette question de la levée du premier appareil et des pansements consécutifs, très-importante pour une plaie d’amputation par exemple, est pour ainsi dire à l’ordre du jour pendant une partie du xviii® siècle, par suite des progrès de l’art opératoire sous l’inspiration de l’Académie de chirurgie. Malgré Magatus, les plaies en suppuration étaient pansées tous les jours, plusieurs fois même ; les topiques, les tentes, les moyens dilatateurs fréquemment usités dans les plaies profondes. lielloste (1), Pibrac (2) et Lecat (.3) réagirent contre la tendance générale, critiquèrent, dans différents mémoires, comme dangereux et inutile, l’emploi des topiques usuels; le renouvellement fréquent du pansement, comme nuisible par les mouvements qu’il imprime et le froid auquel il expose la partie blessée, et montrèrent que le travail de cicatrisation est suffisamment aidé par les moyens de protection les plus simples, comme la charpie sèche. Pibrac insista sur ce point, que l’intervalle à laisser entre les pansements doit être plus long au commencement et à la fin qu’au milieu du traitement, et doit dépendre surtout de l’étendue de la plaie et de l’abondance de la suppuration. Il conseilla un proeédé mixte, resté depuis dans la pratique ; c’est de laisser la charité qui se trouve en eontact immédiat avec la plaie et

(1) Traité du chirurgien d'hôpital, t. I, chap. xi.

(2) Mémoires de l' Académie de chirurgie, l, IV.

* (3) Prix de T Académie de chirurgie, t. I.

B. ANGER

de ne renouveler que les parties extérieures salies du pansement.

A la suite des travaux de Belloste, de Pibrac et de

rAcadéniie de cliirugie, dit M. Gosselin (1), qui a lait rhislorique complet de celte question, un usage général s’était établi pour le pansement des plaies un peu étendues, de celles surtout qui succèdent aux opérations sanglantes. 11 consistait à lever l’appared le

troisième ou le quatrième jour, puis a lecbangei tous les jours. Telle a été la pratique à peu près uniforme des chirurgiens au commencement du xix* siècle, et particulièrement celle de Pelletan, Boyer, Duj)uylren, qui pansaient d’ailleurs la plupart de leurs plaies comme au temps de l’Académie de chirurgie, sans bourdonnets et sans tentes, mais aussi sans réunion.

« La réunion immédiate, si généralement adoptée en Angleterre après les travaux de J. Hunter, et un peu plus tard en France après les essais de Percy, après les publications de M. Houx et de Delpech, n’a pas changé d’abord cette manière de taire *, elle a changé seulement la raison de la levée tardive du premier appareil. A la suite du pansement sans icuniou, ou voulait attendre que la suppuration tut établie, et que l’imbibition des pièces du pansement en rendit l’ablation plus facile. A la suite de la réunion, il a paru important de laisser les parties dans un repos absolu, afin de ne pas déranger le travail adhésif. Le

(1) Des pansements rares,

thèse de concours. Paris, 1851.

pansement au quatrième jour d’abord, et ensuite tous les jours, a donc continué à être adopté pendant les vingt premières années de ce siècle. »

Larrey (1), s’appuyant sur sa vaste expérience, remit en honneur le pansement rare. Il avait vu des blessés qui, après avoir été amputés sur le champ de bataille, étaient restés quelques semaines sans être pansés, et chez lesquels la cicatrice était achevée lorsqu’on enlevait l’appareil. Aussi donne-t-il le conseil, à moins de circonstances impérieuses, de ne pas lever l’appareil des amputations avant le septième, huitième ou neuvième jour. Cette réaction en faveur du pansement rare fut continuée par Josse (d’Amiens) et par Maréchal (2). Ce dernier proposait de laisser le pre- '•mier appareil pendant douze à quinze jours sans y toucher. Le passage suivant, emprunté aux auteurs du Compendium, résume en quelque sorte les objections qui ont empêché la rareté du pansement de s’établir dans la pratique chirurgicale : « Malgré les résultats encourageants, nous ne pensons pas que la pratique de Maréchal doive prévaloir sur celle qui est généralement mise en usage. Elle n’offre en effet aucun avantage réel, et elle présente plusieurs inconvénients; car si la réunion a réussi, elle est assez solide au quatrième jour pour qu’on ne craigne pas de la détruire, en apportant au pansement les soins

(1) Clinique chirurgicale^ t. I.

(2) Archives de médecine, 1833.

convenables; si, au contraire, elle a échoué, on s expose, en laissant l’appareil pendant quatorze jours en place, à favoriser l’extension de quelque phlegmasic latente, à produire une irritation de la peau par le contact des bandelettes de diaebylon, dont la substance emplastique est altérée à cause du contact du |)us, a laisser s’établir des clapiers, des fusées purulentes, les bandelettes apportant un obstacle mécanique à l’ecoulement du pus, etc.; tandis (lu’en levant l’appareil au quatrième jour, si alors on s’aperçoit que la réunion ait échoué, on est à même de prévenir plusieurs des accidents (jui précèdent, ou de leur porter un prompt remède (1).»

On s’est même élevé contre la rareté du [)anscment après la réunion immédiate des plaies ; ce terme de quatre jours a paru trop long dans ce cas, et Lisfranc

et Blandin, tout en reconnaissant, avec H unter, Delpech,

Serre et tous les cliniciens, l’importance du repos de la partie pour le succès de la réunion par première intention, ont insisté sur la nécessité de visiter la blessure, cl ont conseillé de lever le premier appareil au bout de vingt- quatre heures’. Celle pratique a reçu l’assentiment de beaucoup de chirurgiens.

(1) Compendium de chirurgie, t. 1, p. 226.